Seminario Realizado en residencia medica de ginecologia y obstetricia de la Universidad Católica del Norte. Coquimbo. Chile. Analisis guia perinatal 2015 MINSAL

1. Manejo de la mujer con
cicatriz de Cesárea
Revisión Guía Perinatal 2015
BECADO JORDAN TORRES
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA UCN 2020

2. Generalidades
La tasa de cesárea ha aumentado en los últimos 30 años.
La frecuencia oscila entre un 25 a 40% en los servicios públicos de salud y es mayor al 50% en
el sistema privado.
Mayor morbimortalidad materna, dada por las complicaciones infecciosas, hemorrágicas,
anestésicas y tromboembólicas, además de un período de recuperación y un costo mayor que el
parto vaginal.

3. Las indicaciones más frecuentes:
• Una o más cicatrices de cesárea anterior.
• Registro de LCF alterados.
• Desproporción céfalo-pélvica (DCP).
• Distocia de presentación.
Casi un 30% de las indicaciones de cesárea corresponde a mujeres con una o más cicatrices de
cesárea anterior.
Aproximadamente 20.000 mujeres con cesárea anterior, han sido sometidas a una prueba de
parto; entre un 75 a 82% de ellas han tenido parto vaginal con índice de rotura uterina que oscila
entre un 0,2 a 0,8%.

4. Mujeres en trabajo de parto
Evaluar la vía de parto. Dar opción de parto vaginal a mujeres que cumplen criterios de
inclusión.
◦ Proporcionalidad céfalo-pélvica adecuada.
◦ Presentación cefálica.
◦ EPF no mayor de 4000 grs.
◦ EPF no mayor a 3800 grs. en mujeres con Diabetes gestacional o pregestacional.
◦ Cesárea anterior segmentaria arciforme

5. Contraindicada en:
◦ Embarazo múltiple: electiva a las 37-38 semanas.
◦ Cicatriz uterina corporal o clásica.
◦ Cesárea anterior realizada antes de las 28 semanas sin trabajo de parto.
◦ Antecedente de cirugía uterina con entrada a la cavidad endometrial (ej. Miomectomía o plastia
uterina) o procedimiento endouterino con perforación (legrado; histeroscopía).

6. Se puede inducir el parto en mujeres con
cesárea anterior?
La inducción con misoprostol está contraindicado en mujeres con cesárea anterior.
Recomendación A.
La inducción con ocitocina se puede realizar dependiendo de las condiciones obstétricas.
Recomendación A:
◦ Con buenas condiciones obstétricas (Bishop >7), se puede plantear un RAM + inducción ocitócica.
Reevaluar las condiciones obstétricas luego de 4- 6 horas y si no hay una progresión adecuada, se indica
una cesárea de urgencia.
◦ Con malas condiciones obstétricas (Bishop <7), se programará una cesárea electiva

7. Indicaciones en preparto:
◦ Conducción del trabajo de parto.
◦ Vía venosa permeable (teflón 16- 18 G).
◦ Monitorización electrónica continua de LCF y control de DU (interna o externa).
◦ Rotura artificial de membranas (RAM) y anestesia peridural, idealmente en fase activa.
◦ Aceleración ocitócica sin contraindicación. bomba de infusión. Se debe evitar la polisistolía
(taquisistolía); idealmente mantener DU de 3 a 4 en 10 minutos.
◦ Si no hay progresión adecuada del trabajo de parto, dar prueba de T de P (intervalo no menor de 2
horas para controlar la progresión).

8. Atención del parto
Expulsivo y alumbramiento
◦ evitar el pujo materno excesivo y/o la compresión abdominal del fondo uterino. No debe realizarse fórceps
profiláctico si el expulsivo es rápido y expedito.
◦ No se recomienda realizar revisión digital de la histerorrafia, a menos que presente metrorragia o signos
sugerentes de rotura uterina.
Histerorrafía dehiscente:
◦ Si la dehiscencia es menor de 4 cm, está cubierta por peritoneo, no existe compromiso hemodinámico
materno y el sangrado vaginal es leve, el manejo será expectante, con reposición de volumen. Administración
de retractores uterinos y antibióticos y observación estricta en recuperación por 24 horas.
◦ Si la dehiscencia tiene un tamaño mayor de 4 cm, abierta a cavidad abdominal, con compromiso
hemodinámico materno y/o con sangrado vaginal moderado a severo se debe efectuar una laparotomía
exploradora.

9. Rotura uterina y cesárea previa
Se puede clasificar en:
◦ Completa: cuando existe comunicación de la cavidad uterina con la cavidad peritoneal.
◦ Incompleta: cuando ambas cavidades están separadas por peritoneo (también denominada dehiscencia
cubierta).
Oscila entre 1/1200 a 1/2200 partos.
Factores predisponentes para la rotura uterina:
• Trabajo de parto en mujer con cicatriz anterior.
• Estimulación uterina excesiva con ocitocina.
• Trabajo de parto prolongado.
• Versión externa e interna.
• Extracción en nalgas.
• Fórceps medio alto.
La tasa de rotura uterina en este grupo, es de
0,7-0,8%. El compromiso fetal grave en estos
casos, suele no superar el 20%. La cicatriz
uterina corporal tiene un 8% de riesgo de rotura
uterina.

10. Diagnóstico de rotura uterina
Alteraciones del monitoreo fetal electrónico, dolor abdominal, alteración de la dinámica
uterina o genitorragia.
• Alteraciones del monitoreo electrónico. Es precoz en la detección de rotura uterina y se expresa a
través de la progresión de las alteraciones de la FCF. (NO debe esperarse un registro ominoso).
• Dolor abdominal: lo clásico (pero infrecuente) es la aparición de un dolor brusco en el hipogastrio,
que alcanza su máxima intensidad en el acmé de la contracción, que se irradia al hombro y que
persiste entre las contracciones. El dolor puede ser atenuado por la anestesia peridural, por lo cual la
atención debe ser puesta en la aparición de dolor con ubicación e irradiación atípicas.
• Alteración de la dinámica uterina: la aparición de incoordinación en la dinámica uterina con
tendencia a la polisistolía y/o el aumento en el tono uterino, deben hacer sospechar el diagnóstico.
• Genitorragia La hemorragia externa es habitualmente escasa.

11. Otros signos
• Pérdida del encajamiento de la presentación (al tacto vaginal la presentación, que antes
estaba apoyada o encajada se encuentra fuera de la pelvis).
• Palpación fácil de las partes fetales.
• Hematuria.
• Palpación transcervical del defecto uterino

12. Reparación de la rotura uterina
• Delimitar exactamente la extensión de la rotura.
• Descartar el compromiso vesical y de los grandes vasos uterinos (si existe
un hematoma del ligamento ancho, este debe ser abierto, drenado y
explorado).
• La sutura se realiza a punto separado, idealmente con vicryl del 1 ó 0 y si
no se puede utilizar Catgut cromado del 1 ó 0.
• En caso de que la reparación sea imposible, ya sea por la extensión o por
compromiso longitudinal del útero, debe realizarse una histerectomía
total o subtotal, dependiendo de la experiencia del operador y del estado
hemodinámico de la mujer, con preservación de anexos.

13. MANEJO DE LA GESTANTE CON 2 Ó MÁS CICATRICES DE CESÁREA
ANTERIOR EN TRABAJO DE PARTO
En estas mujeres se debe realizar una cesárea electiva. Recomendación B.
En caso de trabajo de parto avanzado, se debe atender el parto vía vaginal. Recomendación C
Se desaconseja intentar el parto vaginal en estas situaciones, ya que una cesárea electiva en
este grupo de mujeres tiene una morbilidad muy baja.
El riesgo de rotura uterina durante el trabajo de parto en estas mujeres es de 1,7%, con un éxito
de parto vaginal cercano al 75%.
teniendo en consideración los mismos requisitos que en las mujeres con una cicatriz de cesárea
anterior.

14. Se recomienda programar la cesárea entre las 38- 39 semanas. Recomendación C.
Mujer con 3 ó más cesáreas, se programará cesárea a las 37-38 semanas. Recomendación C.
Si la mujer llega en trabajo de parto, la indicación es cesárea por alto riesgo de rotura uterina.
Recomendación B.
En toda mujer con CCA y placenta previa se debe descartar acretismo placentario.
Recomendación C.
Se debe evitar la interrupción en edades gestacionales menores, en mujeres que irán a cesárea
electiva, debido al mayor riesgo de síndrome de distress respiratorio en el recién nacido
En todas las mujeres con cicatriz uterina, pero en especial en el grupo con placenta previa anterior,
se debe tratar de descartar la posibilidad de acretismo placentario, en especial si se ha hecho el
diagnóstico de una placenta previa o inserta en la cara anterior del útero.

15. Referencia
Guía perinatal. Minsal. 2015

16. Manejo de la mujer con
cicatriz de Cesárea
Revisión Guía Perinatal 2015
BECADO JORDAN TORRES
GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA UCN 2020