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EVC Isquémico
- 1. EVC ISQUÉMICO Merino Rivera José Alfonso IP Medicina Interna
- 2. EVENTO VASCULAR CEREBRAL La OMS lo define como “Un sínrdome clínico que se caracteriza por el rápido desarrollo de síntomas y/o sígnos de afección neruológica focal o global de orígen vascular” Episodio agudo de disfunción neurológica causado por isquémia o hemorragia, que persiste por >24 hrs o hasta la muerte. Louis R, Overview of evaluation of stroke, Marzo 2013. UpToDate Stroke 2013 Jul;44(7):2064
- 3. MORTALIDAD POR EVC EN MÉXICO Rev Mex Neuroci 2011; 12(5): 235-241
- 4. ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO • ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO • ”Episodio corto de disfunción orgánica neurológica causado por isquemia cerebral focal o retiniana, con síntomas clínicos de <24hrs y sin evidencia de infarto agudo en las imágenes” • No dejan secuelas, por qué el flujo sanguineo se restablece. • Síntomas frecuentes: Amaurosis fugaz, trastornos motores contra laterales, afasaia y hemianopsia. • Aumentan el riesgo de presentar EVC de un 4 a 10% dentro de las primeras 48 horas. Louis R, Overview of evaluation of stroke, Marzo 2013. UpToDate
- 5. ESCALA ABCD2: EVC DESPÚES DE AIT
- 6. Isquémico 80% Trombosis venosa central 5% Hemorrágico 15-20% Infarto cerebral 80% Hemorragia subaracnoidea 5-7% Indeterminado Isquemia cerebral transitoria 20% Hemorragia intracerebral 10-15% Ateroesclerosis de grandes vasos Cardioembolismo Enfermedad de pequeño vaso Otras causas • Stroke 2013 Jul;44(7):2064
- 7. EVC ISQUÉMICO Lesión en una arteria cerebral donde se produce una interrupción del flujo sanguineo. • Flujo < 40 ml/100gr/ min. • Trombótico • Embólico • Hipoperfusión generalizada Louis R, Overview of evaluation of stroke, Marzo 2013. UpToDate
- 8. EPIDEMIOLOGÍA • Segunda causa de mortalidad • La principal invalidez en adultos mayores de 65 años. • Hombres > mujeres (en jovenes) • Mujeres > hombres (en >75 años) • Más común en gente de raza afroamericana o hispana • 28/100,000 incidencia en México • Mortalidad del 50% en pacientes con hemorragia (México). Louis R, Etiology, classification, and epidemiology of stroke, Junio 2017, UpTodate
- 9. EPIDEMIOLOGÍA • Barinagarrementeria F., Dávila M.L., López M. Neurología elemental. 1° ed. Elsevier; 2014 Incidencia del EVC por cada 100, 000. EDADES INFARTO HEMORRAGIA INTRACEREBRAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA INDETERMINADO <65 años 12 9 4 1 55 – 65 años 82 43 14 11 65-74 años 183 65 26 35 75-84 años 426 75 25 112 > O igual a 85 1199 415 92 184 Global 56 22 8 10
- 10. FACTORES DE RIESGO • Antecedente de ataque isquémico transitorio • Estenosis carotídea • Hipertensión • Infarto al miocardio • Fibrilación auricular • Hipertrofia de auricula izquierda • Tabaquismo • Edad >75a • Síndrome metabólico • Consumo de alcohol • Reistencia a la insulina / Diabetes • Dislipidemias • Obesidad • Uso de anticonceptivos / hormonales Louis R, Overview of evaluation of stroke, Marzo 2013. UpToDateNeurol Arg 2018;10:72-8
- 11. CLASIFICACIÓN DE TOAST Louis R, Etiology, classification, and epidemiology of stroke, Junio 2017, UpTodate
- 12. FISIOPATOLOGÍA Oclusión en una arteria cerebral Zona de infarto Zona de penumbra que permanece viable. Aparición e lesiones. FS< 40ml/gr/min Disminución de glucosa <30mg/dl Louis R, Overview of evaluation of stroke, Marzo 2013. UpToDate
- 13. FISIOPATOLOGÍA La presión de perfusion disminuye y los vasos sanguineos se dilatan. AUMENTA la fracción de extracción de oxígeno para mantener los niveles. La síntesis de proteinas cesa y la utilización de glucosa disminuye Glucolisis anaérobica acidosis láctica. Arshad M, Pathophysiolog of isquemic stroke, Agosto 2016 , UpToDate
- 14. • Trombótico: • Embólico: TROMBOSIS VS EMBOLIA Louis R, Etiology, classification, and epidemiology of stroke, Junio 2017, UpTodate Formación de un trombo en una arteria por flujo sanguineo distal bajo Enfermedad de vaso grande: atero trombosis sistema extra craneal e intra craneal Particulas de desecho que se origina en otro lugar y bloquean la irrigación. Proceso que no es local.
- 15. TROMBOSIS VS EMBOLIA Louis R, Etiology, classification, and epidemiology of stroke, Junio 2017, UpTodate
- 16. RIESGO DE EVC EN 10 AÑOS, EN ADULTOS DE 55 AÑOS Recuperado de Circulation 2016;133:000-000
- 17. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ARTERIA DÉFICIT ACI + oftlálmica Amaurosis fugaz (ceguera monocular transitoria) ACA Hemiplejia (pierna > brazo), abulia, incontinencia urinaria y reflejos primitivos. ACM Hemiplejia (brazo y cara > pierna ); hemianestesia; hemianopsia homonima; afasia si afecta al hemisferio dominante. Apraxia si afecta al hemisferio no dominante. Somnolencia y estupor. ACP Hemianopsia homónima que respeta la macula; alexia sin agrafia. Trastorno hemisensorial contralateral. Vertebral Síndrome de Wallenberg → adormecimiento de la cara ipsilateral y de las extremidades contralaterales, diplopia, disartria, Horner ipsilateral. Basilar Cambios pupilares • Mesencéfalo = dilatadas • Protuberancia = puntiformes Cuadriplejia y perdida sensorial Alteraciones de nervios craneales, disfunción cerebeolsa. Parte superior de la arteria basilar → Síndrome de enclaustramiento Cerebelosa Vertigos (náuseas y vómitos) diplopía, disartria, nistagmo, ataxia de extremidades ipsilaterales. Lacunar (arteriolas) Hemiplejia pura, hemianestesia pura, hemiparesia atáxica, disartiria + mano torpe, sensitivo motor mixto.
- 18. Louis R, Etiology, classification, and epidemiology of stroke, Junio 2017, UpTodate
- 20. ABORDAJE • Buscar FA • Preguntar si el paciente usa insulina o hipoglicemiantes • Buscar FR (tabaquismo, hipertension, DM, arritmias) • Fiebre endocarditis embolismo • Infecciones predisponen a trombosis • Convulsiones para embolismo. Louis R, Overview of evaluation of stroke, Marzo 2013. UpToDate 1. Inicio súbito → clave 2. Síntomas atribuibles a lesión focal 3. Alteración vascular 4. Eventos recientes (EVC, IAM, Traumatismo, cirugía y hemorragia) 5. Concomitantes 6. Medicamentos 7. Migraña 8. Antecedente de convulsión 9. Infección 10. Traumatismo 11. Embarazo
- 22. BE FAST
- 23. EXAMEN NEUROLÓGICO / NIHSS • IA, Nivel de conciencia • IB Preguntas (mes de su cumpleaños, edad) • IC: Ordenes (cerrar los ojos y suje y libere la mano) • 2: Movimientos oculares horizontales • 3. Visual: confrontación de la mirada. • 4. Simetria facial • 5. Brazos: extender brazos 6. Piernas. De pie siempre sostener la pierna en 30 grados 7. Ataxia de una extremidad 8. Sensorio 9. Lenguaje 10. Disartria 11. Falta de atención Louis R, Overview of evaluation of stroke, Marzo 2013. UpToDate
- 24. Score Severidad 0 Sin síntomas 1-4 Menor 5-15 Moderado 16-20 Moderado- Severo 21-42 Severo Louis R, Overview of evaluation of stroke, Marzo 2013. UpToDate
- 25. • Imagenología: – TAC cerebro: para fase aguda• Permite descartar EVC hemorrágico. • Isquemia: Hipodensidades a partir de las 6-24h • Hemorragia: Aparecen inmediatamente como hiperdensidades, revelan topografía, vol de la lesión, repercusión a estructuras vecinas. DIAGNÓSTICO Louis R, Overview of evaluation of stroke, Marzo 2013. UpToDate • Se debe realizar una TAC o RM en los primeros 30 minutos para descartar hemorragia. • Datos que sugieren infarto aparecen después de 6 horas.
- 26. TAC EVC hemorrágico TAC EVC isquémico Jamary, Neuroimaging of acute isquemic stroke Marzo 2013. UpToDate
- 27. TAC Jamary, Neuroimaging of acute isquemic stroke Marzo 2013. UpToDate
- 28. SIGNOS TEMPRANOS DE EVC EN TAC • Hallazgos hiperagudos (<6 hrs) • Normal 50-60% • Arteria cerebral media hiperdensa 25-50% • Oscurecimiento de los núcleos lentiformes Jamary, Neuroimaging of acute isquemic stroke Marzo 2013. UpToDate
- 29. SIGNOS TEMPRANOS DE EVC EN TAC • Arteria cerebral media hipersenda 25-50% • Transitorio • Mal pronóstico • Específico de infarto Jamary, Neuroimaging of acute isquemic stroke Marzo 2013. UpToDate
- 30. SIGNOS TEMPRANOS DE EVC EN TAC • Oscurecimiento de los núcleos lentiformes • Indica infarto de arteria cerebral media • Oclusión de arterias lenticuloestriadas Jamary, Neuroimaging of acute isquemic stroke Marzo 2013. UpToDate
- 31. • RMN encefálica: Mejor definición de isquemia y territorios vasculares afectados. • Eco Doppler de sist carotídeos yvertebrales • Arteriografía cerebral DIAGNÓSTICO Louis R, Overview of evaluation of stroke, Marzo 2013. UpToDate
- 32. • Estudios hematológicos: en <45 años • Examen CV DIAGNÓSTICO Louis R, Overview of evaluation of stroke, Marzo 2013. UpToDate
- 36. ABORDAJE • ABCDE • Proporcionar oxígeno (SpO2 menor a 94% o cuando no conoces la saturación) • Establecer una vía IV • Checar la glucometría • Tomar tensón arterial • Hacer el examen neurológico de la NIH • TAC • ECG • Tomar laboratorios (Plaquetas, INR) Louis R, Overview of management of stroke, Marzo 2013. UpToDate
- 38. HIPERTENSIÓN Jamary, O. Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack, Marzo 2013. UpToDate
- 39. FIBRINOLÍTICO • Fibrinolíticos → rtPA (0.9 mg/kg máx 90 mg) • A las 3 horas o las 4.5 horas en ciertos pacientes. Criterios de exclusión a las 3 horas relativos •Embarazo •Síntomas espontáneos de EVC •Convulsiones o síndrome postictal •Cirugía mayor en 14 días previos •Hemorragia gastro intestinal o urinaria (21 días previos) •IAM en menos de 3 meses Criterios de inclusión •Diagnósticos de EVC isquémico con déficit neurológico •Inicio de los síntomas con duración menor a 3 horas •Mayor de 18 años. Jamary, O. Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack, Marzo 2013. UpToDate
- 40. FIBRINOLÍTICO Criterios de exclusión a las 4.5 horas •> 80 años •EVC severo > 25 puntos NIHSS •Tomar un anticoagulante oral •Antecedente de DM o EVC Criterios de exclusión a las 3 horas absolutos •Trauma significante o EVC en 3 meses previos •Síntomas sugerentes de hemorragia subaracnoidea •Punción arterial en 7 días previos •Historia de hemorragia intracraneal •Presión arterial elevada (sistólica > 185 o diastólica > 110) •Hemorragia interna activa •Plaquetas < 100,000. •Heparina en menos de 48 horas. •INR > 1.7 o PT > 15 •Uso de inhibidores del factor X •Glucosa < 50 mg/dl •TAC con infarto multilobar Jamary, O. Antithrombotic treatment of acute ischemic stroke and transient ischemic attack, Marzo 2013. UpToDate
- 41. INTERVENCIONES ENDOVASCULARES • TROMBECTOMÍA MECÁNICA • Se recomienda que si los pacientes no son aptos para fibrinolisis, dar 325 mg de aspirina. • INDICACIONES • Tomografía con nucleo de infarto pequeño y excluye hemorragia • Angiografia oclusión próximal de la arteria grande la circulación anterior • Paciente con déficit neurológico peristente y potencialmente incapacitante • Se puede iniciar 24 h despues de la última vez que se ve que está bien. Jamary Oliveria, Mechanical thrombectomy for acute isquemic stroke , Junio 2018 UpTodate
- 42. PREVENCIÓN • ANTIHIPERTENSIVO • Se recomienda dar un IECA + Tiazida para el tratamiento. • Si el paciente es diabético se recomienda un IECA o un ARA. DIABÉTICOS • META HBA1C <= 7% ANTIPLAQUETARIO: Aspirina 325mg ESTATINAS LDL de 110 Meta de 70 mg/dl en personas con múltiples factores de riesgo o cardiopatas ISRS Inicio temprano, mejora la recuperación motora y reduce la dependencia. ANTICOAGULANTES INR de 2 a 3 Louis R, Overview of management of stroke, Marzo 2013. UpToDate
Notas del editor
- Amaurosis fugax por oclusión de la arteria central de la retina o estenosis carotidea.
- Biomarcadores, dieta como sodio, grasa, >1 huevo por dia, alto cafe y te.
- Ateroesclerosis de grandes arterias: Estenosis carotídea Cardioembolismo: FA Enfermedad de pequeño vaso (FR HAS): infartos lacunares principalmente arterias perforantes (sitio principal son los ganglios basales y el puente). De otra etiología: geneticos por ejemplo De etiología a determinar: protocolo de estudio
- Hipotensión y aumento de la tasa metabólica: zona de penumbra en necrosis → aumenta el tamaño del infarto.
- El tejido cerebral recibe el 20% del gasto cardiaco total. Este no cuenta con una reserva en casos de isquemia La zona dañada tendrá daño irreversible (núcleo) alrededor existira una zona llamada como zona de penumbra. (tejido potencialmente inestable)
- EL 10% PUEDEN PRODUCIR EDEMA QUE OCUPA ESPACION Y ES LO SUFICIENTEMTE GRAVE PARA PDORDUCIR PRESION INTRA CRANEAL ELEVA.
- Trombóticos los síntomas fluctuan. Oclusiones arteriales suelen desarrrollarse en un periodo de horas a dias Embólico el déficit suele ser mayor al principio que al final. EVC embólicos suelen ocurrir síntomas desde un principio Aneurismas suelen desarrollarse en un instante.
- Riesgo de stroke en 10 años, en adultos de 55 años dependiendo de FR 20-30% de los EVC son por FA
- Abulia: ausencia de juicio (tomar decisiones).
- Pacientes con embolismo cardiaco se suele hacer un holter de 24 a 48 horas para detectar FA
- GLASGOW, NIHSS. Con un sintomas aumenta la probabilidad de presenta run EVC en un 72%.
- FAST TIENE UN VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE UN 78%
- Puntuacion de 0 a 42 puntos <5 es leve 5 a 9 moderado 10 severo
- Hemorragia puede desplazar la línea media (ocupativo), no respeta territorio vascular.
- Perdida de la interfase en evento agudo 12-24h
- Paciente con 1 hr de evolución
- Nucleos lentiformes (putamen y globo palido): Pérdida de interfase gris/blanca entre los núcleos lentiformes y la cápsula interna y externa
- ECO Doppler: Estenosis, oclusiones y disecciones
- DWI Detecta una señal relacionada con el movimiento de las moléculas de agua ente dos pulsos de radio frecuencia. Detecta anormalidades debidas a isquemia de 3 a 30 minutos. PWI Cuantifica la cantidad de agente de contraste que llega al tejido cerebral después de un bilo intravenoso rapido. Para detectar isquemia
- Glucosa, Plaquetas e INR...son importantes para el tx con rtPA Estudios hematológicos para buscar estados protromboticos, si es de recurrencia. Examen CV para buscar cardioembolismo.
- Glucosa 60-180...hiperglucemia es de por pronostico (AHA <180)
- Objetivo tener una TA < 185 / 110 mmHg. para recibir fibrinolítico En caso de que no sean aptos y tengan TA > 220/ 120. Se debe disminuir un 15% en las primeras 24 horas.
- EL 10% SE ADMINISTRA EN EL PRIMER MINUTOS Y EL RESTO EN 1 HORA. USO DE ANTICOAGULANTES UNICAMENTE EN ATEROMA AORTICO, ANEURISMA FUSIFORME DE LA ARTERIA BASILAR, DISECCIÓN CERVIAL, TRMOSIS, ANEURISMA SEPAL. SE RECOMIENDAN LOS ANTICOAGULANTES POSTERIOR AL EVENTO MANTENIENDO UN INR DE 2 A 3 PACIENTES CON FA SE RECOMIENDA ASA DE 150 MG AL DIA NO HAY SUFICIENTE EVIDENCIA PARA LOS NEUROPROTECTORES ANTIDEPRESVISOS SE RECOIENDAN PARA LA DEPRESION POST VASCULAR ISQUEMICA ENCABEZANDO LA SERTRALINA DE 50 MG AL DIA Y FLUOXETINA 20 MG AL DIA ENDARTECTOMIA COMO TRATAMIENTO EN PACIENTES CON ATEROESCLEROSIS DE LA CAROTIDA EN PACIENTES QUE ABRACAN HASYA EL 70%
- ISRS: Existe evidencia de ensayos controlados aleatorizados pequeños que sugieren que el inicio temprano de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) después del accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con hemiparesia pero sin depresión mejora la recuperación motora y reduce la dependencia [79-81]. Sin embargo, no está claro si este aparente beneficio se produce a través de una reducción en la depresión postictus o algún otro mecanismo [82-84]. Se necesitan ensayos más grandes para determinar el papel de los ISRS para promover la recuperación después del accidente cerebrovascular isquémico PubMed TI Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for stroke recovery. AU Mead GE, Hsieh CF, Lee R, Kutlubaev MA, Claxton A, Hankey GJ, Hackett ML SO Cochrane Database Syst Rev. 2012;11:CD009286. Epub 2012 Nov 14.