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Contribution pole finance innovation sur sante dependance et assurance

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Le vieillissement de la population française et ses impacts en termes sociaux-économiques sont certes des éléments incontournables de la réflexion prospective des assureurs de personnes mais la problématique particulière de la dépendance constitue –t-elle pour autant :
• Un sujet d’assurance ?
• Un marché pour les assureurs ?
La question peut paraître saugrenue, tant ce sujet a alimenté réflexion et débat au sein des assureurs au sens large (mutuelles et institutions de prévoyance comprises). Néanmoins elle est tout à fait légitime

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Contribution pole finance innovation sur sante dependance et assurance

  1. 1. Contribution à la réflexion du pôle Finance Innovation sur la dépendanceRappel : cette contribution personnelle de Josette Guéniau, consultante experte en assurance santé, co-fondatrice de Futur Santé, est issue des travaux de réflexion menée par le Club Initiatives et ProspectiveSanté du LAB qu’elle anime. Si elle traduit ses convictions personnelles, elle s’inspire avant tout de cestravaux. Aussi, Josette Guéniau tient avant tout à remercier Edouard Bidou-Directeur de l’innovation dePrévoir, Xavier Toulon, co-fondateur du cabinet de Conseil et de services santé Mérypta et StéphaneArbus, co-fondateur du cabinet de conseil Eveho pour leurs contributions au Club Initiatives et ProspectiveSanté du LAB, dont elle s’est inspirée et qu’elle a citéLe vieillissement de la population française et ses impacts en termes sociaux-économiques sont certesdes éléments incontournables de la réflexion prospective des assureurs de personnes mais laproblématique particulière de la dépendance constitue –t-elle pour autant :  Un sujet d’assurance ?  Un marché pour les assureurs ?La question peut paraître saugrenue, tant ce sujet a alimenté réflexion et débat au sein des assureurs ausens large (mutuelles et institutions de prévoyance comprises). Néanmoins elle est tout à fait légitimepour les raisons suivantes : 1. La dépendance est –elle pour tous un risque assurable, c’est-à-dire un événement aléatoire et incertain, dont les conséquences financières ne peuvent pas être supportées à l’échelle d’un ménage et dont la mutualisation des cotisations pour se prémunir de ce risque peut permettre la couverture pour ceux qui y seront confrontés ? 2. Quelle est la véritable part de l’aléa versus les facteurs de risque liés aux modes de vie ? 3. N’y a-t-il pas d’autres moyens pour les assureurs et les assurés de diminuer ce risque et /ou de s’en prémunir ?1. La première question appelle les réflexions suivantes :Si le caractère incertain de la dépendance est avéré, il est avéré également que l’état de dépendancedes personnes âgées résulte d’un accident ou d’une dégradation de l’état de santé d’une personne« naturellement » fragilisée par la vieillesse. Or la fragilisation ne peut être considérée comme un risque,puisqu’elle est subséquente au vieillissement, qui justement lui aussi, n’est pas un risque, puisque acontrario, l’on considère que le décès précoce en est un, parfaitement appréhendé et depuis longtempspar l’assurance en cas de décès (impunément appelée assurance vie). Les seuls aléas liés auvieillissement seraient, d’une part un état de fragilité (et non pas de fragilisation) particulier lié à unemaladie ou un accident, d’autre part, les questions du combien et comment le vieillissement liées à notregénétique et à notre mode de vie mais dans ce second cas, l’éthique pour le premier et notre culturepour le second, nous interdisent d’en faire des risques assurables.
  2. 2. Ce qui constitue le risque de dépendance est donc bien l’accident et /ou l’aggravation de l’état de santémais force est alors de remarquer, que ces risques sont eux aussi parfaitement connus et appréhendéspar les assureurs via les assurances accident, santé, maladies redoutées .Il faudrait donc peut-être plus justement considérer que la dépendance est un sur-risque de l’accident oude la maladie, pouvant provoquer la dépendance, là ou, sans ce sur-risque, la personne aurait été« vieille » sans dépendance, jusqu’à son décès (si par ailleurs et par bonheur, le risque de décèsprématuré n’est pas survenu). Un sur –risque, qui provoque des besoins particuliers d’aide voire desecours : financiers et assistance dans certains cas, d’accompagnement et de services dans tous les cas.Pour ces sur-risques et leurs conséquences financières, existent déjà des garanties de type « maladiesredoutées », individuelle accident, GAV … Mais peut-être d’autres sont-ils encore à inventer ou desextensions à imaginer pour les possibles conséquences de dépendance.Concernant les conséquences financières de la dépendance, quel qu’en soit la cause, il faut aussis’interroger sur les points suivants :  si celles-ci ne sont pas « supportables » par bon nombre de ménages aisés ? Si dans leur cas, le sujet est plutôt de prévoir de liquéfier son patrimoine facilement et rapidement au moment voulu ou d’avoir prévu de le faire de manière anticipée avec une bonne sécurité financière ? Bref, un sujet bien connu et au cœur du métier des assureurs, de sécurisation et de pérennisation de l’épargne à long terme, même si les difficultés actuelles de l’assurance vie, consécutives à la crise financière et économique, nous montrent bien que ce n’est pas si facile.  si le sujet principal n’est pas plutôt celui d’assurer au plus grand nombre les moyens d’avoir des revenus suffisants, du fait de la cessation de l’activité liée à l’âge et de l’allongement de la durée de cette période ; ce que l’on appelle la retraite (l’étude 2009 de la DGCRF montre que plus de la moitié des retraités touche moins de 1000 euros par mois). Là aussi, le même sujet pour les assureurs qu’au paragraphe précédent. Ces moyens étant, suivant les âges, dédiés à des besoins différents : loisirs, voyages pour les jeunes séniors, vie sociale, services à la personne courants veuvage et problèmes de santé , aménagement/ changement du domicile, plus de service voire entrée en maison de retraite ensuite, services spécifiques et quasi continus et hébergement spécialisé en cas de dépendance. On peut de plus considérer que si le besoin (niveau des dépenses nécessaires) est plus voire beaucoup plus élevé en cas de dépendance, la durée de ce besoin est relativement courte (4ans-cf étude DREES 2010 sur l’APA,) si on la compare avec l’espérance de vie moyenne en retraite. Là aussi, finalement, l’on retombe sur le sujet de mobilisation et de liquéfaction d’une partie de son patrimoine, quand il en existe un (les études INSEE montrent que le patrimoine moyen des plus âgés est plus conséquent que pour les plus jeunes, qu’il est en en valeur médiane de 141 000 euros et que 70% des 60-69 ans possèdent un bien immobilier). Reste la question de l’attachement légitime des français à la transmission du patrimoine mais là aussi, c’est une question non universelle et de choix individuel : soit le patrimoine et suffisant et assez liquide et les héritiers ne seront pas lésés, soit il n’y a pas d’héritiers directs (conjoints et
  3. 3. /ou enfants), soit les personnes peuvent choisir (toujours si elles en ont les moyens) de s’assurer ou épargner de manière dédiée pour préserver la transmission. Ils pourraient pour cela y être aidés par des incitations fiscales, puisque la transmission directe est déjà si fortement taxée (de nouveau en 2012 en dessous de la moyenne du patrimoine) et que cela éviterait dans bien des cas des aides d’urgence et des allocations dont le montant ne cessent de croître.  Si, à l’autre extrême de la population (les plus pauvres), de toute façon le risque ne devient pas de fait inassurable par manque de moyens financiers ? et, dans ce cas, relève tout naturellement de la solidarité nationale (avec contribution individuelle de principe en fonction des revenus et/ou du patrimoine)  Si, entre les deux, pour ces Français que l’on appelle la « classe moyenne », il ne s’agit pas, encore une fois, d’être dans une situation très inconfortable. Celle de devoir payer pour un retour, qui ne sera pas forcément à la hauteur des besoins et encore moins des attentes. Ceci, dans la mesure où, la cotisation dans bien des cas est à fonds perdus et ne pourra assurer la rente suffisante (moins du tiers nécessaire à domicile et moins du quart en cas de résidence en EHPAD selon les évaluations de la DGCRF), ni surtout ce qui leur sera le plus utile : le bon service, au bon endroit et au bon moment. Ceci notamment du fait de l’approximation des règles de calcul actuariel actuelles, qui ne peuvent absolument pas tenir compte de l’évolution épidémiologique et médical dans 20 ans, comme nous l’a montré l’épidémiologie et l’histoire médicale récentes.2. La seconde question nous amène à considérer les travaux médico-économiques et les études épidémiologiques, bien sûr très peu nombreuses en général, dans notre pays en particulier et sur ce sujet comme sur tout autre.  Si l’enquête HID de 98-01 échafaudait une hypothèse pessimiste de hausse de 40%, en scenario central, du nombre de personnes dépendantes en 2040 et que les prévisions pour 2012 établissent celui-ci déjà à ce niveau, il faut aussi relativiser cette « fatalité » en constatant que : a) Comme l’hypothèse avancée par la même enquête HID, à partir de l’observation de la population francilienne, l’âge d’entrée en dépendance recule. b) La prévalence de la vie sans incapacité augmente statistiquement avec l’espérance de vie c) La plupart des maladies sources de dépendance et dites liées à l’âge, ont des facteurs de risque modifiables :  Maladies cardio-vasculaires  Accidents vasculaires cérébraux  Démences (dont Maladie d’Alzheimer)  Cancers  Arthrose et ostéoporose
  4. 4.  Problèmes orthopédiques (fractures)  Troubles sensoriels (vision et audition)  Dépression  Troubles nutritionnels Une étude américaine (Equipe du Pr Ron Brookmeyer) montre qu’une prévention efficace permettrait de reculer de 5 ans l’âge moyen d’entrer dans la maladie d’Alzheimer, soit une diminution par 2 du nombre de patients. Prévue dans le plan Bien Vieillir, une consultation de prévention pour personnes âgées est réclamée par tous les experts.  Qu’en conséquence une approche préventive, longitudinale, multidimensionnelle et un accès à des soins efficients aurait beaucoup d’effet en termes de réduction du risque . Ainsi, près des 2/3 des sujets de plus de 60 ans sont hypertendus et 30 % seulement des patients ont des valeurs tensionnelles normalisées, alors que nous avons un « arsenal » thérapeutique jugé efficace. De même, l’impact de l’obésité, de l’activité physique et mentale, de la richesse de la vie sociale sont reconnus comme des facteurs déterminant vis- à-vis des démences séniles et d’Alzheimer.  Que d’autre part, les recherches actuelles en matière de « vaccin Alzheimer » ou plus proches les effets des anti-hypertenseurs et anti-amyloïdes nous permettent d’espérer des progrès importants.3. Ceci nous amène tout naturellement à répondre positivement et avec grand enthousiasme à la 3 è question  Certains ont déjà revendiqué haut et fort le lien à opérer entre assurance santé et dépendance mais en le réduisant au sujet de la forte mutualisation de la cotisation. A l’heure où le coût de la complémentaire santé et plus encore, son rapport qualité-prix pose question à nombre d’assurés, quand ce n’est pas aux pouvoirs publics, il nous apparait indispensable : a) Que les acteurs du marché de l’assurance santé repensent drastiquement leur proposition de valeur (c’est-à-dire leur rôle) pour renforcer leur intervention en termes de garanties sur les risques lourds (hospitalisation, maladies chroniques, maladies graves et justement la dépendance puisqu’issue de maladie et/ou accident), quitte à moins rembourser ou dé-rembourser certaines dépenses courantes et parfois de consommation, parfaitement solvables par la plupart des Français. On peut penser à l’optique car plus de 64% des Français portent des lunettes et la prévalence augmente fortement, donc l’aléa tente donc à disparaître, surtout qu’il est dans bien des cas complètement absence pour les personnes qui changent de lunettes tous les ans car la sécurité sociale et la complémentaire santé surtout les aident beaucoup dans ce comportement. On peut aussi penser à certains médicaments dits de confort ou à certaines médecines dites douces, qui dans beaucoup de cas sont remboursés sans discernement, ce qui ne veut pas dire pour autant que certains doivent utilement être remboursés, quand ils sont utiles à la population concernée et à ces problèmes de santé particuliers. On peut noter par exempleque, si l’on fait la moyenne pondérée du coût des 50 premiers médicaments
  5. 5. par boîte, il est de 5,30 euros avec un remboursement moyen complémentaire de 3, 20 euros (source « Complémentaires santé, il va falloir assurer-X Toulon) b) Sinon, le niveau de cotisation d’une complémentaire santé, déjà devenu très difficile à assumer pour certains, deviendra juste inabordable c) Que l’on conseille les assurés sérieusement sur le niveau de cotisation permettant une rente significative mais là aussi celle-ci ne sera peut-être pas compatibles avec certaines capacité financières d) Que l’on prévoit des conditions de durabilité de cette cotisation dans le temps, qui soit sans commune mesure avec celle de la complémentaire santé, de plus en plus basse hors population fonctionnaire, sous peine de voir les coûts de transfert, lors du changement voulu( pour les contrats individuels) ou parfois subis (pour les contrats d’entreprise en cas de licenciement par exemple), anéantir définitivement tout espoir de rente significative e) Surtout de penser au-delà. Ce lien nous apparaît en effet plus légitime, quand on le considère à travers le service (au sens premier du terme de rendre service, servir à quelque chose,) que doit rendre l’assurance santé complémentaire :  Celui de couvrir les personnes en cas de «pépin de santé », là aussi au sens précédemment cité de l’assurance : couverture d’un risque aléatoire et incertain, dont les conséquences financières ne peuvent pas être supportées à l’échelle d’un ménage et dont la mutualisation des cotisations pour se prémunir de ce risque peut permettre la couverture pour ceux qui y seront confrontés.  Celui de les aider à prévenir et à diminuer au mieux ce risque pour eux, à titre individuel mais aussi à titre collectif en cherchant à diminuer ou tout au moins à ne pas augmenter le coût humain, social et économique du risque . Nous considérons en conséquence, que l’assureur santé (au sens étendu du terme : compagnies et mutuelles d’assurance, mutuelles 45 et institutions de prévoyance) a un rôle primordial à jouer dans l’assurance dépendance en agissant au moyen de : a) L’information, la sensibilisation aux facteurs de risque du mauvais vieillissement b) La prévention et du dépistage ciblés, organisés et accompagnés c) La facilitation de l’accès à des soins de qualité d) L’accompagnement des malades (éducation thérapeutique notamment) e) L’accompagnement des aidants (dont la santé physique et mentale est aussi fragilisée à son tour), support indispensable des personnes dépendantes Certaines institutions de prévoyance et certains assureurs commencent à comprendre certains de ces enjeux comme par exemple Humanis avec son site « séniors plus », AG2R La Mondiale via son site dédié aux aidants et son action tournée vers la prévention du mauvais vieillissement à travers la nutrition et l’activité physique, Allianz et Crédit Agricole, ayant eux aussi choisi d’aider les aidants via des sites d’information et de coachings dédié. L’assureur
  6. 6. Prévoir s’est démarqué en commercialisant un produit d’assurance dépendance, qui permet, dès la souscription, de bénéficier d’un coaching prévention santé personnalisé, dont l’objectif est de limiter les facteurs de risque lié au mauvais vieillissement. Mais beaucoup d’initiatives restent à inventer et à mener en proximité, en termes de prévention, de dépistage, d’éducation à la santé et d’accompagnement, sans parler de l’accès aux soins et à la qualité. Celles-ci passeront certainement par une collaboration active, responsable mais exigeante avec les professions de santé et de services santé. Celles-ci devront être avant tout, le fruit d’un renversement de paradigme pour nombre d’assureurs santé, qui devront renoncer à la facilité de se contenter de bien rembourser le petit risque et à convaincre les clients de l’utilité de ce remboursement à coup de promotions et de facilités injustifiées de souscription, pour se consacrer à la couverture et à la gestion des véritables risques, dont celui du mauvais vieillissement, alors que la France vient de voir reculer son espérance de vie en bonne santé. Les clients sont en droit d’exiger des résultats de leur assurance santé puisque ce n’est plus seulement une assurance maladie : celui de l’aider vraiment à rester en bonne santé, par le remboursement certes des soins courants et de l’hospitalisation mais aussi par l’ensemble des actions précédemment citées mais dans une approche longitudinale d’utilité sur le long terme et non dans une réponse immédiate à des attentes, qui n’ont parfois aucun impact sur la durée de vie et moins encore sur le bien-être. Ceci, parce que nombre de Français ignorent encore leurs véritables facteurs de risques et se bercent d’illusions en se fiant à leurs propres observations et intuitions pour préserver leur santé. La récente enquête IFOP-PREVOIR de juin 2012 montre en effet qu’ils n’ont pas toujours les indicateurs médicaux qui leur permettraient de prévenir les risques à long terme, ou ne les suivent pas avec précision et régularité, alors qu’ils pensent qu’ils s ‘occupent bien de leur santé et qu’ils pourraient mieux gérer leur capital santé à long terme s’ils étaient aidés à utiliser et à interpréter ces indicateurs Enfin, il faudrait que chacun comprenne, sans peur exagérée, que l’accès aux données de soins et de santé pour les assureurs santé, dans le respect de la réglementation française, qui est rappelons-le, l’une des plus protectrices au monde, pour la finalité encadrée et circonscrite de la prévention et de l’accompagnement des malades et avec l’accord exprès de ces derniers est nécessaire et utile.

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