UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE
Nº______________
FECHA:____/____/____
HISTORIA CLINICA
DATOS PERSONALES:
APELLIDOS: ________________________ NOMBRES: ____________________________
EDAD: ___________ SEXO: _____________ APODO: _________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________
RELIGION: _______________________________________________________________
COLEGIO (GRADO O NIVEL): _______________________________________________
DIRECCION: ______________________________________________________________
_____________________________ TELEFONO: _________________________________
COERREO ELECTRONICO: __________________________________________________
REPRESENTANTE: _________________________________________________________
REFERIDO POR: ___________________________________________________________
MOTIVO DE LA CONSULTA: ________________________________________________
___________________________________________________________________________
ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
ANAMNESIS FAMILIAR:
 Padres:
a) Han prestado algunas de las siguientes enfermedades:
Cáncer
Hepatitis
Convulsiones
Cardiopatías
Hipertensión
Enf. Eruptivas
Enf. Renales
Enf. Venéreas
Enf. Respiratorias
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
b) Atención Odontológica: ( ) Anual ( ) Reciente ( ) No recuerda
Motivo: ___________________________________________________________________

TIPO DE PADRES:
Cooperador ( )
No Cooperador ( )
Despreocupado ( )
Sobre Protector ( )
Regañoso ( )
Débiles ( )
 Hermanos:
a) Padecen de alguna enfermedad o esta bajo tratamiento médico:
_______________________________________________________________________
b) Salud Bucal ____________________________________________________________
c) Visitas al Odontólogo: ___________________________________________________
Nivel Socio-Económico:
ANAMNESIS DEL PACIENTE:
a) Padece de alguna enfermedad como:
Alergias
Asma Convulsión
Fractura
Hernia
Traumatismo
Alteración respiratoria
Alteración neurológica
Alteración Ocular
Alteración Auditiva
Alteración Renal
Alteración dermatológica
Cirugía, Hospitalización
Otros.
 Gestación:
a) Embarazo Planificado: Si ____ No ____
b) Edad: Madre: ______ Padre: ______
c) Numero de embarazos: ___________________________________________________
d) Abortos:________________________________________________________________
e) Tiempo de embarazo: ____________________________________________________
f) Alimentación durante el embarazo:_________________________________________
g) Medicación durante el embarazo: __________________________________________
h) Parto Natural o Cesárea:__________________________________________________
i) Peso y medida del recién nacido: ___________________________________________
 Lactancia:
a) Materna: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses.
b) Artificial: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses.
c) Ablactación: Desde______ Meses.
ALIMENTACION
 Dieta: Balanceada
 Hidrocarbonada

 Deficiente
 Especial
 Ingiere Alimentos entre Comidas Si ____ No ____
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 Higiene Bucal:
Nº de cepillados al día y cuando: _______________________________________________
Lo realiza en compañía o Solo: ________________________________________________
Uso de enjuague bucal Si ______ No ______
Uso de Hilo dental Si ______ No ______
 Inmunizaciones:
BCG
Antineumococo
Antiamarilica
Polio
Antivaricela
Antiinfluenza
Pentavalente
Triple Bacteriana
Trivalente Viral
Hepatitis A
Hepatitis B
Antismeningitis
Toxoide tetánico
Antirotavirus
Bivalente Viral
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
 Desarrollo Psicomotor:
Se sentó a los: ______ Meses. Camino a los: _____ Meses.
Se paro a los: ________ Meses. 1er Diente: _______ Meses.
Primeras Palabras: _______ Meses.
 Hábitos:
Succión Digital
Respirador Bucal
Biberón
Chupón
Onicofagia
Queilofagia
Geofagia
Enuresis
Frecuencia de Golosinas
Observaciones: ________________________________________________________________

 Visita al Odontólogo Si ______ No ______
Motivo de Consulta: ______________________________________________________
CONDUCTA DEL PACIENTE
Cooperador: ( )
Con capacidad potencial de cooperar ( )
Tímido ( )
Agresivo ( )
Miedoso ( )
Desafiante ( )
Lloroso ( )
Incapaz de Cooperar ( )
 ¿Esta bajo tratamiento medico en la actualidad?
___________________________________________________________________________
EXAMEN FISICO GENERAL:
 Peso: ________________
 Talla: _______________
 Percentil Peso- Edad: _______________ Peso - Talla: ________________
 Frecuencia Respiratoria: ______________
 Tensión Arterial: Sistólica: _______________ mm Hg.
 Diastólica: ________________ mm Hg.
 Cabeza:

Cráneo: ________________________________________________________________
Cabello: ________________________________________________________________
Ojos: ___________________________________________________________________
Orejas: _________________________________________________________________
Cara: __________________________________________________________________
Nariz: __________________________________________________________________
Mejillas: ________________________________________________________________
Labios: _________________________________________________________________
Cuello: _________________________________________________________________
Palpación de Ganglios: ____________________________________________________
 Tronco:
Extremidades Superiores: _________________________________________________
Extremidades Inferiores: __________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
 ATM:
Signo Si No Observación
Dolor
Desviación en Apertura
Desviación en Cierre
Ruidos Articulares
Apertura Máxima: Cms.
 Masticación:
Bilateral
Unilateral:
Derecha
Izquierda
 Examen Oral:
Tejidos Blandos:
Labios
Carillos
Lengua
Encía
Piso de Boca
Frenillos
Paladar duro
Paladar blanco
Faringe
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

 Dentición:
Temporal
Permanente
Mixta
ODONTODIAGRAMA
CPOD ________ ceo ___________
C ____ E ____ Ei ____ O ____ S ____ c ____ ei _______ o ______
Observaciones:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ANALISIS RADIOGRAFICO:
 Radiografías:
Periapical Completo ( )
Coronales Interproximales ( )
Oclusal ( )
Panoramica ( )
Cefalica Lateral ( )
Observaciones: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

UD
Caries Interproximal
Comunicación pulpar
Alteraciones periapicales
Ausencias congénitas
Reabsorciones internas
Reabsorciones externas
Supernumerarios
Lesión de furca
Otros
 EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Tipo:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 Tipo de Mordida:
( ) Abierta ( ) Cubierta ( ) Cruzada anterior ( ) Cruzada posterior
 Anomalías de Posición:
( ) Apiñamiento ( ) Diastema ( ) Rotación ( ) Transposición ( ) Gresion
( ) Versión ( ) Otro
Observaciones: __________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Normal Alterada
Línea Media
Relación Canina Der. Izq. Der. Izq.
 Análisis de la Oclusión:
Overjet
Dentición Temporal: Overbite
Derecha Izquierda
Escalón Recto
Escalón Mesial
Escalón Distal

Dentición Permanente:
Clase I Clase II Clase III Borde a Borde
Derecha
Izquierda
Observaciones: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
IHOS Inicial IHOS Final
16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/65
46/85 41/81 36/75 46/85 31/81 36/75
IMA ________ IC _________ IHOS ___________

PLAN DE TRATAMIENTO
Paciente: ________________________________________
Interconsulta: _________________________________________________________________
Técnica de Adaptación: _________________________________________________________
Técnica de Cepillado: ___________________________________________________________
Profilaxis Superficial
Profilaxis Profunda
Flúor
UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.
18 28
17 27
16 26
15 (55) 25 (65)
14 (54) 24 (64)
13 (53) 23 (63)
12 (52) 22 (62)
11 (51) 21 (61)
UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.
48 38
47 37
46 36
45 (85) 35 (75)
44 (84) 34 (74)
43 (83) 33 (73)
42 (82) 32 (72)
41 (81) 31 (71)

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA
 CONDUCTUAL:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 ESTADO GENERAL:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
 ESTADO BUCAL:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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PRONOSTICO
 Favorable ( )
 Desfavorable ( )
 Reservado ( )
Observaciones:
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ACTIVIDADES REALIZADAS
FECHA TRATAMIENTO REALIZADO Y TECNICA DE ADAPTACION OPERADOR DOCENTE

UNIVERSIDAD DE CARABOBO
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE
Grupo Nº 3
Integrantes:
Lizcano Josmar
Mireles Desiree
Moreno Marbyla
Torres María Gabriela
Vargas Karla