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CAT devant une hémoptysie dr innocent kashongwe

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CAT DEVANT UNE HEMOPTYSIE
           Pour les étudiants en
           Médecine




Dr innocent KASHONGWE MURHULA
DES pneumologie/CHNU Fann Dakar
Décembre 2012
I. Généralités      II. PEC de
1.1. Définition     l’hémoptysie
1.2. Intérêt        2.1. Mesures générales
1.3. mécanisme de   2.2. Interruption du
l’hémoptysie:       saignement à son origine
anatomie et         2.3. Indications
physiopathologie    2.4. Pec de l’étiologie
1.4. Diagnostic :
- Positif
- Différentiel
- Étiologique
 Objectifs:
– Devant une hémoptysie
 argumenter les principales hypothèses
  diagnostiques étiologiques

   justifier les examens complémentaires
    pertinents

   Adopter une prise en charge adéquate
I. GÉNÉRALITÉS:
1.1. DÉFINITION
   L’hémoptysie

= émission de sang par la bouche au
cours d‘un effort de toux

 En   provenance du secteur vasculaire
    thoracique (bronchique ou non) vers le
    secteur aérien sous glottique
    (bronchique ou alvéolaire)
I. GÉNÉRALITÉS:
1.2. INTÉRÊT
   Situation inquiétante, malade/clinicien, en raison de sa
    gravité potentielle et de son évolution imprévisible

   7 à 10% motif de consultation externe en pneumologie
    et 10 à 15% de motif d’hospitalisation

   30 à 35% d’admission en chirurgie thoracique

   En l’absence de traitement taux de mortalité
    hémoptysie massive 80% des cas
Généralités:
1.3. Mécanisme de l’hémoptysie
ANATOMIE
   Vascularisation
    pulmonaire:
-   Fonctionnelle : AP
    99%
-   Nourricière :
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  • 1. CAT DEVANT UNE HEMOPTYSIE Pour les étudiants en Médecine Dr innocent KASHONGWE MURHULA DES pneumologie/CHNU Fann Dakar Décembre 2012
  • 2. I. Généralités II. PEC de 1.1. Définition l’hémoptysie 1.2. Intérêt 2.1. Mesures générales 1.3. mécanisme de 2.2. Interruption du l’hémoptysie: saignement à son origine anatomie et 2.3. Indications physiopathologie 2.4. Pec de l’étiologie 1.4. Diagnostic : - Positif - Différentiel - Étiologique
  • 3.  Objectifs: – Devant une hémoptysie  argumenter les principales hypothèses diagnostiques étiologiques  justifier les examens complémentaires pertinents  Adopter une prise en charge adéquate
  • 4. I. GÉNÉRALITÉS: 1.1. DÉFINITION  L’hémoptysie = émission de sang par la bouche au cours d‘un effort de toux  En provenance du secteur vasculaire thoracique (bronchique ou non) vers le secteur aérien sous glottique (bronchique ou alvéolaire)
  • 5. I. GÉNÉRALITÉS: 1.2. INTÉRÊT  Situation inquiétante, malade/clinicien, en raison de sa gravité potentielle et de son évolution imprévisible  7 à 10% motif de consultation externe en pneumologie et 10 à 15% de motif d’hospitalisation  30 à 35% d’admission en chirurgie thoracique  En l’absence de traitement taux de mortalité hémoptysie massive 80% des cas
  • 6. Généralités: 1.3. Mécanisme de l’hémoptysie ANATOMIE  Vascularisation pulmonaire: - Fonctionnelle : AP 99% - Nourricière : Artères bronchiques 1%
  • 7. Mécanisme de l’hémoptysie ANATOMIE ARTERES BRONCHIQUES  artères provenant de l’aorte thoracique descendante  Haute pression  Paroi riche en fibre mx lisses contractiles réactives, stimulus physique(froid) ou pharmacologique  Donnent pls collatérales( œsophage ,médullaire+++)
  • 8. Mécanisme de l’hémoptysie ANATOMIE ARTERES PULMONAIRES gros  vaisseaux de calibre  à basse pression  paroi très fine pauvre en fibres musculaires lisses contractiles  D’où vasoconstriction
  • 11. Dans certaines conditions pathologique la circulation pulmonaire est modifiée  Constitution d’une HYPERVASCULARISAT ION Systémique bronchique
  • 12. - Embolie P précapillaire - Sténose congénitale AP
  • 13. - Tuberculose active - séquelles TB - DDB - Cancer BP
  • 14.  Néovascularisation Paroi très fragile Pression élevé car d’origine systémique
  • 16. - RM - Fibrose médiastinale - Vascularite Lésion barrière AlvC
  • 17. I. GÉNÉRALITÉS 1.4. DIAGNOSTIC 13/12/2012 1.4.1. Diagnostic positif 1. Typique ● Rejet de sang rouge, aéré, spumeux au cours d’effort de toux. ● Parfois précession de prodromes : – chatouillement laryngé ; – chaleur rétro-sternale ; – malaise, lipothymie. 2. Moins évocateur ● Rejet de crachats noirâtres devant faire rechercher un épisode typique dans les heures ou jours qui 17 précédent.
  • 18. I. GÉNÉRALITÉS 1.4. DIAGNOSTIC 1.4.2. Diagnostic différentiel ● Saignement ORL : examen nasal, pharyngé, buccal (gingivorragie, langue), examen stomatologique. ● Saignement digestif (hématémèse) : notion de vomissement, fibroscopie gastrique. ● L’interrogatoire est très important : tous les saignements ORL, buccaux et les hémoptysies peuvent être déglutis et rejetés et prêter à confusion avec une hématémèse
  • 19. I. GÉNÉRALITÉS 1.4. DIAGNOSTIC 1.4.3. Diagnostic étiologique  L’enquête diagnostique (étiologique, mécanisme, topographie) doit être menée parallèlement à l’évaluation de la gravité  Très importante, permet de proposer traitement le plus approprié  Ce chapitre sera développé après la prise en charge de l’urgence
  • 20. II . PRISE EN CHARGE But 1er volet - Optimisation de l’oxygénation - Positionnement en décubitus latéral du coté du saignement - Contrôle des facteurs favorisant l’hémorragie si possible 2ème volet - Contrôle de l’hémorragie - Traitement topique mécanique ou chimique parfois général
  • 21. II. PRISE EN CHARGE INITIALE 2.1.MESURES GÉNÉRALES 2.1.1- L’hospitalisation : Vu le caractère imprévisible de l’hémoptysie, l’hospitalisation s’impose dans tous les cas. (en unité de soins intensifs si hémorragie de grande abondance ou mal tolérée)
  • 22. 2.1.2- Première évaluation gravité à l’entrée :  Recherche les éléments de gravités  Permet une décision rapide pour une pec en réanimation multidisciplinaire (pneumologue, radiologue, chirurgien thoracique, réanimateur)
  • 23. 2.1.2.Eléments de gravité Non consensuel a. Importance de l’hémoptysie: Repose sur un critère quantitatif de volume ou de débit de sang expectoré( très variable) b. Le retentissement respiratoire (risque d’asphyxie) et hémodynamique(rare et tardif) c. La radiographie du thorax: l’étendue de l’inondation alvéolaire, lésions pulmonaires , granité posthémoptoïque (après stabilisation )
  • 24. Évaluation de l’importance de l’hémoptysie ● Minime : – crachats sanglants isolés, – même valeur : risque de récidive abondante et imprévisible. ● Moyenne : – jusqu’à 300 ml/jour. ● Grande : – supérieure à 300 ml/jour ou répétition d’une hémoptysie avec débit horaire > 150 ml/h. ● Massive, voire foudroyante, entraînant le décès par asphyxie.
  • 25. VOLUME : CRITÈRE SUBJECTIF Échelle simple et reproductible < 5 cc 120-150cc 300-400cc
  • 26. Évaluation de la tolérance ● Détresse respiratoire par inondation alvéolaire (clinique, saturation O2, GDS). ● Anémie aiguë (clinique, NFS) : beaucoup moins urgente et importante que l’hématose… ● On ne meurt jamais d’anémie aiguë lors des hémoptysies mais d’hypoxémie bien avant… ● Décompensation d’une tare sous-jacente : – âge ; – antécédent respiratoire ; – antécédent cardio-vasculaire.
  • 27. 2.1.3- Mise en place d’un ou deux abords veineux permettant un bon débit et correctement fixés. Bilan sanguin : NFS, hémostase, ionogramme sanguin, groupe ABO, Rhésus, GDS.
  • 28. 2.1.4- Prévention de l’inondation bronchique et rétablissement d’une hématose correcte : a. La position DL du coté qui saigne(si connu) permet de protéger le côté sain contre l’inondation bronchique. b. En cas IRC : O2 à obtenir une saturation en oxygène satisfaisante (SaO2 > 90%). c. Dans les cas les plus sévères :l’intubation et peuvent s’avérer nécessaires. L’intubation sélective de la
  • 29. 2.1.5- Reconstitution de la masse sanguine : La compensation de la perte sanguine doit se faire par du sang isogroupe isorhésus. 2.1.6- Les anxiolytiques : Leur indication peut se justifier par l’angoisse et l’agitation qui accompagne tout saignement. Un entretient rassurant avec le patient est souvent suffisant. 2.1.7- Les antitussifs : L’utilisation des antitussifs est controversée. Les antitussifs sont formellement
  • 30. 2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE : A- Moyens médicaux :  Les vasoconstricteurs sont de loin les plus efficaces. - La glypressine est de moins en moins utilisée en IV Il s’agit d’un puissant vasoconstricteur avec risque:  d’AVC, angor et/ou IdM, d’angor mésentérique, etc.  demi-vie de 8 heures, retarde la pec = artérioembolisation (radiologue)
  • 31. 2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE : o Le recours aux antifibrinolytiques per os :  (acide epsilon aminocaproïque)  ainsi qu’aux substances à action vasculaire comme l’étamsylate (Dicynone) ou le carbazochrome (Adrénoxyl) est discutable.
  • 32. 2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE : B- Moyens endoscopiques : En plus de son indication diagnostique, l’endoscopie bronchique est de plus en plus souvent effectuée à visée thérapeutique au cours de l’hémoptysie. – Diagnostique : précise l’origine du saignement (droite/gauche,bronchique ou alvéolaire), permet de visualiser des images endobronchiques évocatrices (tumeur, DDB…).
  • 33. 2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE : But Fibroscopie (suite) – Thérapeutique : on tentera d’arrêter le saignement d’abord avec de l’eau froide localement, puis de l’adrénaline (locale) et enfin, en cas d’échec, glypressine (locale toujours).
  • 34. 2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE : C. Moyen mécanique:  La compression locale peut être réalisée par une sonde de Fogarty introduite par le chenal du bronchoscope ou du fibroscope.  Permet oxygénation du patient en protégeant le poumon sain de l’inondation sanguine  Technique difficile, médecin
  • 35. 2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE : D- Moyens chirurgicaux :  Chir thor = ttt radical grevé d’une morbidité et d’une mortalité non négligeable  Indiquée devant : - Des lésions pulmonaires localisées compliquées d’hémoptysie grave et/ou répétée(DDB localisée) - Des lésions étiologiques hautement hémorragique: aspergillome
  • 36. 2.2.INTERRUPTION DU SAIGNEMENT À SON ORIGINE : 5- Moyens radiologiques :  L’artériographie bronchique avec embolisation bronchosystémique est d’un apport considérable dans la prise en charge des hémoptysies graves ainsi que celle des hémoptysies récidivantes  Technicien qualifié, médico-légale (artère oesophagienne: nécrose de l’œsophage, artère médullaire thoracique: myélite transverse,paraplégie)
  • 37. 2.3.INDICATIONS : A/Hémoptysie minime ● Pas de traitement immédiat. ● Surveillance et bilan étiologique. ● Traitement de la cause. ● Fibroscopie dans tous les cas (peut être la face émergée de l’iceberg…). B/ Autres hémoptysies Modérée tous les moyens ci haut cités C/ Sévère: réanimation avec collaborations d’une équipe pluridisciplinaire
  • 38. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE Les étiologies à évoqués sont multiples variables suivant l’épidémiologie des pathologies pulmonaires suivant les régions
  • 39. ETIOLOGIES DES HEMOPTYSIES AU CHNU FANN DE DAKAR DE 1996 à 2001 à propos de 452 cas Indéterminées Sarcoïdose Abcès poumon DDB BPCO Cancer B PAB Seq tub Tub active % 0 10 20 30 40 50 60 Etiologies des hémoptysies Rev Pneumol Trop 2011 ; 15 : 20-30 Au CHNU fann de Dakar
  • 40. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE 1. L’hémoptysie peut survenir dans un contexte évident ● Traumatisme thoracique, fracture costale, rupture trachéo-bronchique, contusion pulmonaire, plaie thoracique. ● Barotraumatisme. ● Inhalation de gaz toxiques. ● après fibroscopie bronchique avec biopsies ● Ponction transpariétale (plaie vasculaire). Le traitement est chirurgical
  • 41. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE 2.L’hémoptysie peut être révélatrice de: a) Dilatations des bronches Diagnostic évoqué sur : * l’anamnèse : bronchorrhée chronique, hippocratisme digital ; * radiographie pulmonaire : image en rail, en rosette (parfois normale) ; * nécessite systématiquement un scanner thoracique en coupes fines pour confirmer le diagnostic.
  • 42. b) Tuberculose pulmonaire active (surtout forme ulcéro- nodulaire commune) – Évoquée sur la clinique et la radiologie. – Confirmée par la bactériologie (BK crachats, tubages, aspiration bronchique perfibroscopique) et la culture sur milieu LJ. Traitement = les antituberculeux c) Tuberculose ancienne traitée et supposée guérie – Elle doit faire évoquer les séquelles * une bronchectasie séquellaire (DDB) * une greffe aspergillaire dans une cavité résiduelle : ■ image en grelot (radio de thorax, scanner), ■ recherche d’aspergillus dans les expectorations, ■ sérologie aspergillaire (> 3 arcs) ; * une ulcération vasculaire par une caverne(anévrysme Rasmussen: hémoptysie cataclysmique) • un cancer sur cicatrice fibreuse Traitement est chirurgical
  • 43. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE d) Cancer bronchique primitif – Évoqué sur : * le contexte clinique (tabagisme,hypocratisme digital…) ; * la radiographie et la tomodensitométrie thoracique (image : masse spiculée, atélectasie). – Confirmé par : * la fibroscopie avec biopsies (pas de biopsie en période hémorragique !…). Traitement= chirurgie, chimiothérapie et/ou radiothérapie
  • 44. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE e) Embolie pulmonaire – Évoquée sur : * le contexte (alitement, chirurgie, phlébite…) ; * la gazométrie, l’ECG, la radiographie. – Confirmée par : * la scintigraphie ou l’angioscanner thoracique ; * l’angiographie pulmonaire Traitement= réanimation cardiologique, anticoagulant, embolectomie ,correction des facteurs de risque cardovasculaire modifiable etc….
  • 45. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE f) Rétrécissement mitral – Évoqué sur le contexte : * cardiopathie connue ou de découverte auscultatoire (auscultation de Durosiez) * signes d’insuffisance cardiaque gauche. – Confirmé par les investigations cardiologiques (échographie cardiaque, ECG…). Traitement = chirurgie thoracique et cardiovasculaire, remplacement valvulaire, anticoagulant
  • 46. g) Autres causes plus rares – Pneumonie aiguë, bronchite aiguë – Aspergillose broncho-pulmonaire primitive et autres mycoses. – Parasitoses (amibiase, kyste hydatique). – Corps étranger (enfant, alcoolique) – Malformation vasculaire (angiome, anévrisme, séquestration) : artériographie bronchique – Endométriose pulmonaire (hémoptysie cataméniale).
  • 47. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE – Hémorragie alvéolaire : * Goodpasture (anticorps antimembrane basale, syndrome pneumorénal…) ; * vascularite, lupus, Wegener, microangéite (FAN, ANCA) * hémosidérose pulmonaire idiopathique * hémopathie.
  • 48. 2.4. PRISE EN CHARGE ÉTIOLOGIQUE h) Parfois, au terme du bilan étiologique, aucune cause n’est retrouvée – hémoptysieidiopathique ou cryptogénétique 15 à 20% des cas
  • 49. CONCLUSION  L’hémoptysie a une valeur symptomatique sans liaison avec son abondance. Le choix de l’approche thérapeutique dépend de sa gravité et de la disponibilité du plateau technique.