2. REGISTER KOHORT PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA
TAHUN 2020
DESA / KELURAHAN :
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KABUPATEN / KOTA : SUNGAI PENUH
PROVINSI : JAMBI
No Nama Alamat L/P
Umur*
Tgl
Pemeriksaa
n
Status
Fungsional
dan Lab
P3G
Tingkat Kemandirian
(AKS/ADL)*
Gangguan
Mental
Emosional
Gangguan
Kognitif
Penilaian
Risiko
Malnutrisi
(MNA)
Penilaian
Risiko
Jatuh
45-59
tahun
60-69
tahun
≥ 70
tahun
1 2
1 2
1 2 1 2 1 2 1 2
A B C A B C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
K : Konseling
R: Rujukan
Mengetahui
Kepala Puskesmas
4. PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN
Januari Februari Maret April
Tgl
BB/TB
(IMT)
TD
(mmH
g)
Lain-
lain
Tindakan
T
gl
BB/TB
(IMT)
TD
(mmH
g)
Lain-
lain
Tindakan
T
gl
BB/TB
(IMT)
TD
(mmH
g)
Lain-
lain
Tindakan
T
gl
BB/TB
(IMT)
TD
(mmH
g)
Lain-
lain
Tindakan
Tatalaksana/
Pngobtn
Kon
s
Rjk
Tatalaksan
a/Pngobtn
K
o
ns
Rjk
Tatalaksana/P
ngobtn
Ko
ns
Rjk
Tatalaksana/P
ngobtn
Ko
ns
Rj
k
40 41 42 43 44 45 46
4
7
48 49 50 51
5
2
53
5
4
55 56 57 58 59 60
6
1
62 63 64 65 66 67
5. PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN
Mei Juni Juli Agustus
Tgl
BB/T
B
(IMT)
TD
(mm
Hg)
Lain-
lain
Tindakan
T
gl
BB/T
B
(IMT)
TD
(mm
Hg)
Lain-
lain
Tindakan
T
gl
BB/T
B
(IMT)
TD
(mm
Hg)
Lain-
lain
Tindakan
T
gl
BB/T
B
(IMT)
TD
(mm
Hg)
Lain-
lain
Tindakan
Tatalaksana
/Pngobtn
Ko
ns
Rjk
Tatalaksana
/Pngobtn
Ko
ns
Rjk
Tatalaksan
a/Pngobtn
K
o
ns
Rjk
Tatalaksan
a/Pngobtn
Ko
ns
Rj
k
68 69 70 71 72 73 74
7
5
76 77 78 79 80 81
8
2
83 84 85 86 87 88
8
9
90 91 92 93 94
9
5
6. PEMERIKSAAN FISIK DAN TINDAKAN
Keterangan
September Oktober November Desember
Tgl
BB/T
B
(IMT)
TD
(mm
Hg)
Lain-
lain
Tindakan
T
gl
BB/T
B
(IMT)
TD
(mm
Hg)
Lain-
lain
Tindakan
T
gl
BB/T
B
(IMT)
TD
(mm
Hg)
Lain-
lain
Tindakan
T
gl
BB/T
B
(IMT)
TD
(mm
Hg)
Lain-
lain
Tindakan
Tatalaksan
a/Pngobtn
Ko
ns
Rjk
Tatalaks
ana/Png
obtn
K
o
ns
Rjk
Tatalaksan
a/Pngobtn
K
o
ns
Rjk
Tatalaks
ana/Png
obtn
Ko
ns
Rj
k
96 97 98 99 100
10
1
102
1
0
3
104 105 106 107
1
0
8
109
1
1
0
111 112 113 114
11
5
116
1
1
7
118 119 120 121
12
2
12
3
124
7. NOMOR 1 - 7
Nomor Variabel dan Penjelasan
1 Nomor
2 Nama
3 Alamat
4 L/P
5-7 Umur
SUDAH JELAS
SUDAH JELAS
SUDAH JELAS
Diisi jenis kelamin dengan dituliskan :
- L : untuk laki-laki dan
- P : untuk perempuan
ditulis umur pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur
lansia
8. NOMOR 8 - 9
Nomor Variabel dan Penjelasan
8-9
Tgl Pemeriksaan
Status Fungsional
dan Lab
Diisi dengan tanggal dan bulan jika dilakukan P3G,
gangguan penglihatan, gangguan pendengaran dan
pemeriksaan laboratorium sederhana. Karena pemeriksaan
ini untuk skreening hanya dilakukan 2 kali setahun dengan
jarak minimal 6 bulan.
9. NOMOR 10-15
Nomor Variabel dan Penjelasan
10-15
Tingkat
Kemandirian
(AKS/ADL)
Sesuai dengan hasil pemeriksaan instrumen AKS / ADL
Kategori A: apabila lanjut usia masih mampu melakukan kegiatan hidup sehari-
hari tanpa bantuan sama sekali dari orang lain : mandiri (Skor ADL : 20)
Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri, hingga kadang-
kadang perlu bantuan - Ketergantungan Ringan (skor ADL : 12 – 19) atau
Ketergantungan Sedang (skor ADL 12-19 atau 9 - 11
Kategori C: apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu melakukan kegiatan
sehari-hari, sehinga sangat tergantung : Ketergantungan Berat (skor ADL : 5-8)
atau Ketergantungan Total (skor ADL : 0 – 4)
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun
berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun
berjalan
10. NOMOR 16 - 17
Nomor Variabel dan Penjelasan
16-17
Mental
Emosional
Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan
keadaan mental emosional, sesuai dengan instrumen pemeriksaan
status mental.
Tulis hasil penilaian setiap pemeriksaan dan
beri tanda (+) apabila ada dugaan gangguan mental emosional
beri tanda (-) apabila tidak ada gangguan mental emosional
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada
tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.
11. NOMOR 18 - 19
Nomor Variabel dan Penjelasan
18-19
Gangguan
Kognitif
Dengan menggunakan instrumen Mini Cog dan Clock Drawing Test
/MMSE/AMT
Tulis hasil penilaian setiap pemeriksaan dan
beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif
beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada
tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.
12. NOMOR 20 - 21
Nomor Variabel dan Penjelasan
20-21
Penilaian
Risiko
Malnutrisi
(MNA)
Dengan menggunakan instrumen Mini Nutritional Assesment (MNA)
Tulis hasil skor penilaian setiap pemeriksaan dan
- beri tanda (N) apabila hasil skor tahap pertama ≥ 11 (Normal)
- beri tanda (M) apabila hasil skor total penilaian < 17 (Malnutrisi)
- beri tandan (RM) apabila hasil skor penilaian 17-23,5 (Risiko
Malnutrisi)
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada
tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.
13. NOMOR 22 - 23
Nomor Variabel dan Penjelasan
22-23
Penilaian
Risiko
Jatuh
Dengan menggunakan instrumen Risiko Jatuh
Tulis hasil penilaian setiap pemeriksaan dan
beri tanda (+) apabila ada risiko jatuh
beri tanda (-) apabila tidak ada risiko jatuh
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan
pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.
14. NOMOR 24 - 25
Nomor Variabel dan Penjelasan
24-25
Gangguan
Ginjal
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik :
Beri tanda (+) apabila ada gejala gangguan ginjal ditemukan
Beri tanda (-) apabila tidak ada gejala gangguan ginjal
ditemukan
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan
pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.
15. NOMOR 26 - 27
Nomor Variabel dan Penjelasan
26-27
Gangguan
Penglihatan
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan
gangguan penglihatan (katarak, glaukoma, presbiop dll)
Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan penglihatan dan
dituliskan jenis gangguannya
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan penglihatan
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan
pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.
16. NOMOR 28 - 29
Nomor Variabel dan Penjelasan
28-29
Gangguan
Pendengaran
Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan
gangguan pendengaran
Beri tanda (+) : apabila ada keluhan dari lansia bahwa dia sulit
untuk mendengar atau waktu pemeriksaan lansia sulit
mengerti apa yang dibicarakan atau hasil tes pendengaran ada
gangguan pendengaran
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan pendengaran
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan
pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan.
17. NOMOR 30 - 31
Nomor Variabel dan Penjelasan
30-31
Kolesterol
N (Normal)
T (Tinggi)
Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol.
Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan dibelakangnya
dalam kurung diberi tanda :
(N) Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL
(T) Tinggi : Bila kadar kolesterol total ≥ 190 mg / dL
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan
pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan
18. NOMOR 32 - 33
Nomor Variabel dan Penjelasan
32-33
Gula Darah
N (Normal)
T (Tinggi)
Diperoleh dari hasil pemeriksaan Gula darah.
Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan dibelakangnya
dalam kurung diberi tanda :
(N) Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL
(T) Tinggi : Bila kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan
pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan
19. NOMOR 34 - 35
Nomor Variabel dan Penjelasan
34-35
Asam Urat
N (Normal)
T (Tinggi)
Diperoleh dari hasil pemeriksaan Asam Urat.
Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan dibelakangnya
dalam kurung diberi tanda :
(N) Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL – 7 mg/dL) dan
P (2.6 mg/dL – 6.0 mg/dL )
(T) Tinggi : Bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan
pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan
20. NOMOR 36 - 37
Nomor Variabel dan Penjelasan
36-37
Hb
N (Normal)
A (Anemi)
Diperoleh dari hasil pemeriksaan Haemoglobin.
Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom dan dibelakangnya
dalam kurung diberi tanda :
(N) Normal : nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita
(A) Anemi: nilainya < 13 g% untuk pria dan < 12 g% untuk wanita
(bila menggunakan sahli )
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan
pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom ke 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang
dilakukan pada tahun berjalan
21. NOMOR 38-39
Nomor Variabel dan Penjelasan
38 Penyuluhan
39
Pemberdayaan
Lansia
Apabila ada penyuluhan ditulis jenis penyuluhan yang
diberikan
Apabila Lansia dilakukan pemberdayaan dalam
meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda positif (+) dan
dituliskan jenis pemberdayaannya, apakah untuk kesehatan
ibu hamil, bayi, balita, anak usia sekolah dan remaja, usia
dewasa dan pra lansia/lansia.
Apabila Lansia tidak dilakukan pemberdayaan dalam
meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda negatif (-)
22. NOMOR 40 - 123
Nomor Variabel dan Penjelasan
40-123
Tgl
BB/TB
(IMT)
Diisi dengan tanggal pemeriksaan pada saat dilakukan kunjungan
setiap bulan.
Diisi dengan hasil pengukuran Berat Badan dalam kg dan Tinggi
Badan dalam m.
Selanjutnya ditulis IMT berdasarkan hasil penghitungan dari BB
dan TB, dan dibelakangnya dalam kurung ditulis L (lebih), N
(normal) dan K (kurang)
Bersambung... (lihat slide selanjutnya..)
23. LANJUTAN … NOMOR 40 - 123
Nomor Variabel dan Penjelasan
40-123
BB/TB
(IMT)
L (Lebih)
N (Normal)
K (Kurang)
Indeks Masa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara garis
bantu yang menghubungkan berat badan yang sudah diukur dengan tinggi
badan. Atau dengan menggunakan rumus:
Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 – 25.
L: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna merah (IMT
lebih dari 25)
N: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau (18,5 –
25)
K: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuring (IMT
kurang dari 18.5)
Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan
BB (kg)
TB (m)2
24. LANJUTAN … NOMOR 40 - 123
Nomor Variabel dan Penjelasan
40-123
Tekanan
Darah
T (Tinggi)
N (Normal)
R (Rendah)
Diisi dengan hasil pengukuran Tekanan Darah dalam mmHg.
dibelakangnya dalam kurung ditulis T (Tinggi), N (normal) dan R
(Rendah)
Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop
T: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di atas
normal
N: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 – 95 mmHg
R: bila sistole atau diastole dibawah normal.
Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan
25. LANJUTAN … NOMOR 40 - 123
Nomor Variabel dan Penjelasan
40-123
Lain-lain
Tata
Laksana
Diisi dengan hasil pemeriksaan lain-lain yang dianggap
penting selain dari jenis pemeriksaan yang sudah ada di
tabel
Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan
Dituliskan tatalaksana / pengobatan yang diberikan
26. LANJUTAN … NOMOR 40 - 123
Nomor Variabel dan Penjelasan
40-123
(K)
Konseling
(R)
Dirujuk
K adalah Konseling
Dituliskan tanda (+) atau (-) apabila :
(+) : bila pasien diberikan konseling sesuai dengan masalah
kesehatannya dan dibelakangnya ditulis (B) , (L) dan (S)
B (Baru) : apabila konseling diberikan untuk kasus baru
L (Lama) : apabila konseling diberikan untuk kasus lama
S (Selesai) : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling untuk
satu kasus
R adalah dirujuk
Ditulis tanda (+) atau (–) bila :
(+) : bila lanjut usia dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi
(-) : bila lanjut usia tidak dirujuk/hanya sampai di Puskesmas
27. NOMOR 124
Nomor Variabel dan Penjelasan
124 Ket
Apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk
ditambahkan
