Lorena Justiniano, de 21 años, sufrió un esguince de tobillo de primer grado luego de un mecanismo de lesión indirecta. Presenta dolor, inflamación y limitación del rango articular en el tobillo izquierdo. El tratamiento consiste en inhibir el dolor e inflamación a corto plazo, recuperar el rango articular y fortalecer la musculatura a mediano plazo, e incrementar el equilibrio y la reintegración funcional a largo plazo. El pronóstico es favorable.
2. • 1. ANAMNESIS
•
• 1.2 FILIACION
Fecha: Agosto 2022
• NOMBRE Y APELLIDO: Lorena Justiniano
• EDAD: 21 años SEXO: M ( ) F ( X )
• ESTADO CIVIL: Soltera
• PROFESIÓN Y/O OCUPACIÓN: Estudiante
• DOMICILIO: Urbanización España
• PROCEDENCIA: Boliviana
• TELÉFONO: 78025735
3. • 1.3 MOTIVO DE CONSULTA
• Dolor en el pie izquierdo
• 1.4 ENFERMEDAD ACTUAL
• Paciente con esguince de tobillo izquierdo, de
origen traumático mediante mecanismo de lesión
indirecto, con 13 días de evolución. Refiere dolor al
movimiento de inversión y en la descarga de peso
del pie afectado, se observa inflamación y
hematoma. Recibió asistencia medica de segundo
nivel, recibió analgésicos y antinflamatorios, fue
derivada a fisioterapia.
4. • 1.5 ANTECEDENTES
• ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Madre con hipertensión
• ANTECEDENTES PERSONALES
• PATOLOGICOS:
• No presenta
• NO PATOLOGICOS:
• Bebe ocasionalmente
• 1.6 HABITOS (ALIMENTACION E HIGIENE)
• Alimentación alta en carbohidratos
5. • 2. EXAMEN FISICO GENERAL
• 2.1 SIGNOS VITALES
• PULSO: 87 ppm P.A: 125/77 mmhg F.R: 18 rpm
• 2.2 EXAMEN. FISICO
• TALLA: 164 cm PESO: 66kg
• ESTADO GENERAL: BUENO ( ) REGULAR ( X ) MALO (
)
• TOPOLOGIA FISICA: ASTENICO ( X ) PICNICO ( )
ATLETICO ( )
• 3. SEGMENTO AFECTADO (ANATOMOPATOLOGIA)
• Tobillo izquierdo
• 3.1 TIEMPO DE EVOLUCION
• AGUDO ( ) CRONICO ( X )
6. • 3.2 ETIOLOGIA
• PSICOSOMATICO ( ) VASCULAR ( ) TRAUMATICO (
X) DESCONOCIDO ( )
• 3.3 GRADO DE DEPENDENCIA
• DEPENDENCIA TOTAL ( )
• SEMIINDEPENDIENTE ( )
• INDEPENDIENTE ( X )
• 4. EVALUACION DEL TONO MUSCULAR
• 4.1 INSPECCION
• HIPERTONIA ( ) HIPOTONIA ( )
NORMOTONIA ( X )
• 4.2 PALPACION
• RETORNO RAPIDO (HIPERTONIA) ( )
• RETORNO LENTO (HIPOTONIA) ( )
• NORMOTONIA ( X )
7. • 5. EXAMEN ARTICULAR
• 5.1 MIEMBRO INFERIOR
Observaciones:
Disminución del rango articular en el segmento afectado.
MOVIMIENTO
LADO
DERECHO
LADO IZQUIERDO Hallazgos
DORSIFLEXION 0º-25º
25ª
0º-25º 19ª
FLEXION
PLANTAR
0º-45º
45ª
0º-45º 35ª
INVERSION 0º-45º
45ª
0º-45º 32ª
EVERSION 0º-20º
20ª
0º-20º 13ª
ARTICULACION TIBIO TARSIANA
8. • 6. EXAMEN MUSCULAR (ESCALA DE DANIEL
“CLASIFICACION DE 0 A 5”)
Observaciones:
MOV. DE
TOBILLO
0 1 2 3 4 5 Hallazgos
DORSI FLEXION -
FLEXION
PLANTAR
-
INVERSION -
EVERSION -
9. • 7. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• Radiografía
• Prueba de cajón +
• 8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Fractura de la base del 5to metatarsiano
• 9. DIAGNÓSTICO MÉDICO
• Esguince de tobillo de primer grado
• 8. DIAGNÓSTICO FISIOKINESICO
• Limitación funcional reversible del pie izquierdo de
origen traumático a causa de un esguince de primer
grado, afectando sus AVD
10. • 9.TRATAMIENTO
• Objetivos corto plazo
• Inhibir el dolor
• Disminuir inflamación
• Objetivo mediano plazo
• Recuperar el rango articular
• Fortalecimiento de la musculatura del tobillo
• Objetivos a largo plazo
• Incrementar el equilibrio y propiocepcion
• Reintegración funcional de sus AVDS
11. • PLAN DE TRATAMIENTO
TRAMIENTO A CORTO PLAZO
• DLM
• Ultrasonido
TRATAMIENTO A MEDIANO PLAZO
• Movilizaciones pasivas
• Elongaciones
• Ejercicios isotónicos , concéntricos
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO
Ejercicios de propiocepcion
