1.
高雄市醫師公會
高雄市立小港醫院
小兒科吳晃維醫師
病例報告及討論

2.
Patient profile
Name: OO綸
Age: 17y/o
Sex: male
Occupation: Student

3.
Chief Complaint
Fever for 2+ days

4.
Present illness
2022/6/19
ER
Admission
• Intermittent fever, up to 38.4 degrees Celsius
for 2 days
• Productive cough with whitish sputum for
about 1 week
• Intermittent dyspnea for 1 week
• Bullae-related skin wound over right leg and
face for 3 month
• Chest pain and chest tightness for 3 weeks
• Body weight loss 8-9 kg in recent 3 months

5.
Past History
Systemic disease: denied
Congenital heart disease/ type 1 diabetes mellitus/ glucose 6-
phosphate deficiency disease: denied
Asthma/ allergic rhinitis / atopic dermatitis: denied
Surgical history: denied

6.
Personal history
Development: appropriate for milestone
Vaccination history: BioNTech COVID-19 vaccine (+, 3 doses)
Smoking: denied
Alcohol drinking: denied
Beatle nut chewing: denied
Sex behavior: denied
Drug abuse: denied
TOCC: classmates got Covid-19 infection

7.
Family history and Pedigree

8.
Physical Examination
TPR : BT: 36.5 ℃; PR: 120 bpm; RR:
17 cpm; BP: 111/77 mmHg
Cons: alert, E4V5M6
Conjunctiva: Pale(-), Sclera: Icteric
(-)
Throat: not injected
Tonsils: not enlarged, without
ulcer, no pus coating.
No lymphadenopathy
Skin:
no skin rash
Bullae-related skin wounds over
right leg and face for 3 months
Extremities: Edema (-)
No eschar lesion
Chest: Symmetric expansion
Breathing Sound: Bilateral coarse
Heart sound:
Regular (+); Murmur (-)
Abdomen:
Soft (+); Normoactive bowel sound
Tenderness (-) ; Rebound pain (-);
Muscle guarding (-);
Tympanic (-); Shifting dullness (-)

9.
CXR PA view
2022/6/19
小兒科

10.
Lab data
2022/6/19
小兒科
WBC 15.07 10^3/uL Seg 79.5 %
RBC 4.35 10^6/uL Eosin 0.2 %
Hgb 12.0 g/dL Baso 0.1 %
Hct 36.2 % Lymph 14.1 %
MCV 83.2 fl Mono 6.1 %
MCH 27.6 Pg ESR 57 mm
MCHC 33.1 %
PLT 348 10^3/uL
RDW 13.5 %

11.
Lab data
2022/6/19
小兒科
GOT 56 IU/L
GPT 28 IU/L
CRP 105.77 mg/L
Urea N 12.5 mg/dL
Creatinine 0.75 mg/dL
Na 138 mmol/L
K 3.5 mmol/L
CK-MB 0.5 ng/ml
Tropo-I 0.0045 ng/ml

12.
Lab data
2022/6/19
小兒科
Myco IgM Negative
COVID-19 PCR test Negative
肺炎球菌 (urine) Negative

13.
Tentative diagnosis
• Antibiotic treatment with Curam with Amoxicillin 1g divided into Q8H
• Symptoms relieved medication
• Steam inhalation and chest percussion (hold, due to Covid-19 epidemic)
• Wound care
1. Bronchopneumonia
2. Cellulitis, face and right leg
3. Body weight loss

14.
History
2022/6/20
小兒科 • Persistent fever
• 通報Scrub typhus, Endemic Murine typhus, Q fever for r/o rickettsia
infection
• Arrange 24hrs EKG Holter for heart survey

15.
History
2022/6/21
小兒科
• Fever up to 39.7C
• Sore throat and decreased appetite
• Oral candidiasis was noted
• Wearing a mask can make him difficult to breath
• Mycostatin and Scody-F used
• O2 cannula, 1-3L/min supply
• 24hrs Holter EKG: no abnormality
• 體重下降超過10%, 青少年身心問卷 5分, 無自殺傾向, 但近期有失眠問題, 照
會身心科
Diagnosis: bronchopneumonia, cellulitis, body weight loss, oral candidiasis

16.
Lab data
2022/6/21
小兒科
Tropo-I 0.0048 ng/mL
Serum ferritin 368.6 ng/mL
C3 138 mg/dL
C4 47.9 mg/dL
IgE 1844 IU/mL

17.
Lab data
2022/6/21
小兒科
pH 7.378
pCO2 48.3 mmHg
pO2 21.8 mmHg
HCO3 27.2 mmol/L
%O2c 34.2 %

18.
Lab data
2022/6/21
小兒科
需氧菌培養 (abscess/pus) Staphylococcus aureus
厭氧菌培養 (abscess/pus) Anerobic bacteria was not isolated

19.
CXR PA view
2022/6/22
小兒科

20.
History
2022/6/22
小兒科
• Consult Infection
• Ceftazidime and Vancomycin for possible MRSA and Pseudomonas
aeruginosa infection
• Doxycycline for rickettsia infection or resistant atypical infection
• Persistent tachypnea and tachycardia
• Accessory muscle used (suprasternal retraction, subcostal retraction)
• Speechless due to dyspnea
• Abdominal pain over left abdomen
• 照會胸腔內科
HHFNC (救命神器) use with FiO2: 35% and O2 Flow: 40 L/min use
Diagnosis: bronchopneumonia, cellulitis, body weight loss, oral candidiasis
2022/6/23
小兒科

21.
Lab data
2022/6/23
小兒科
HAV IgM negative
HBs Ag nonreactive
HCV IgG nonreactive
HIV 1+2 1173.51 (reactive)
HIV-ICT positive
Chlamydia trachomatis Negative
RPR 1:1
L. pne Ag negative

22.
Lab data
2022/6/23
小兒科
Acid-fast bacilli (sputum) No acid fast bacilli observed
抗酸菌培養檢驗 (sputum) Mycobacterium sp. was not isolated

23.
Lab data
2022/6/23
小兒科
WBC 11.02 10^3/uL Seg 74.1 %
RBC 4.39 10^6/uL Eosin 0.2 %
Hgb 11.6 g/dL Baso 0.1 %
Hct 36.7 % Lymph 16.8 %
MCV 83.6 fl Mono 8.8 %
MCH 26.4 Pg
MCHC 31.6 %
PLT 392 10^3/uL
RDW 13.3 %

24.
History
2022/6/24
小兒科
Diagnosis
• Human immunodeficiency virus infection
• Pneumonia with respiratory distress, suspect pneumocystis jiroveci
pneumonia
• Chest pain and chest tightness, pericarditis can not rule out
• Right leg and face cellulitis
• Body weight loss, may related to HIV infection
• Oral candidiasis
• Transfer to Infection division for further care
2022/6/24
感染內科

25.
History
2022/6/24
感染內科
PE
• Consciousness: clear, E4V5M6
• General appearance: slight weakness and fatigue, improved
• Chest: bilateral symmetric expansion, shortness of breath improved,
dyspnea on exertion (+)
• Abdominal: soft, flat; bowel sound normoactive
• Skin: right face wound about 1.5*2 cm2 and right lower leg about 1.5*6 cm2
and 1*1cm2 (maintain)

26.
CXR PA
2022/6/27
感染內科

27.
收到檢體 Blood 1110629 06:03
HIV-VL Blood 885000
Blood
1110629 06:03
CD4 Blood 5.6 %
CD4 Blood 5.6 %
CD4 Blood 5.6 %
T-cell subsets CD8 Blood 44.9 %
T-cell subsets CD8 Blood 44.9 %
CD4/CD8 Blood 0.12 %
CD4/CD8 Blood 0.12 %
CD3 Blood 54.7 %
CD4+細胞 Blood 53 cells/uL

28.
1. Antibiotics with cefazolin for Staphylococcus aureus
infection and Sulfamethoxazole 400mg+Trimethoprim
80mg (Sevatrim SMZ 400mg+TMP 80mg/5mL/Amp)
16mg/kg/day IVD q6h for suspected pneumocystis
jiroveci pneumonia infection(6/24-7/1).
2. Biktarvy 1# qd (6/28~) for his HIV (human
immunodeficiency virus) infection and AIDS (acquired
immunodeficiency syndrome) for CD4 count:53cell/ul.
His pneumonia and dyspena was improving.
3. We shifted antibiotic Uclor for facial and leg wound
infection, Moarcin 1# tid for home for PJP treatment and
prednisolone 20mg qd.

29.
History
2022/7/1
感染內科
Discharge Diagnosis
• Human immunodeficiency virus infection, suspect AIDS (acquired
immunodeficiency syndrome)
• Syphilis
• Pneumonia with respiratory distress, suspect pneumocystis jiroveci
pneumonia
• Right leg and face cellulitis
• Oral candidiasis
• Discharged and OPD following

30.
Discussion
1. HIV infection
2. PrEP
3. Pneumocystis jiroveci
pneumonia (PJP)

31.
HIV infection
Pathogen
1. HIV（Human Immunodeficiency Virus）即是人
類免疫缺乏病毒，俗稱愛滋病毒。目前可分為兩
型，HIV-1和HIV-2。
2. HIV-1是大多數國家中最主要造成愛滋病的病因。
HIV-2主要分布在西非。
3. 兩種病毒的致病力並不相同，感染HIV-1後超過
90%的患者會在10-12年內發病成為愛滋病。感染
HIV-2則往往沒有相關的病症。

32.
Transmission
愛滋病毒有三大傳染途徑：
1. 性行為傳染：與愛滋病毒感染者發生口腔、肛門、陰道等
方式之性交或其他體液交換時，均有受感染的可能。
2. 血液傳染：
a. (1)輸進或接觸被愛滋病毒污染的血液、血液製劑。
b. (2)與感染愛滋病毒之注射藥癮者共用注射針頭、針筒
或稀釋液。
c. (3)接受愛滋病毒感染者之器官移植。
3. 母子垂直感染：嬰兒也會由其已感染病毒的母親在妊娠期、
生產期、或因授乳而得到愛滋病毒。

33.
Symptoms and signs
1. 愛滋病的發病症狀變化極大，依感染者的免疫力
好壞、感染細菌的種類及感染部位的不同，會有
不同的發病症狀。
2. 感染肺囊蟲就會引起肺炎症狀，感染肺結核菌就
會引起肺結核症狀，感染口腔念珠菌就會引起念
珠菌症狀。

34.
Prevention
1. 安全性行為：單一固定的性伴侶，避免嫖妓、援
交、一夜情，性行為時要全程正確使用保險套，
若需要使用潤滑液，應選用水性潤滑液，不可使
用油性潤滑物質（如嬰兒油、凡士林），以避免
保險套破損。可使用PrEP防治
2. 不要共用注射針頭、針筒、稀釋液。
3. 性病患者請儘速就醫，並檢驗愛滋病毒。
4. 懷孕時要接受愛滋病毒檢查，如果媽媽確定為愛
滋病毒病患感染者，從懷孕期間就要開始接受預
防性用藥，有需要時選擇剖腹產，並且避免餵母
乳。

35.
Treatment

36.
PrEP(pre-exposure prophylaxis)
PrEP是有效預防愛滋病毒感染的方式之一，若民眾
持續有愛滋感染之高風險行為，經檢驗確認未感染
愛滋病毒，經醫師評估需進行預防性投藥者，可透
過穩定持續使用PrEP藥品，讓體內具足夠藥物濃度，
預防感染愛滋病毒。
使用PrEP並不保證100％預防感染愛滋病毒，倘依醫
師的指示規律服藥，讓體內具足夠藥物濃度，則具
有高達90%以上的保護力。另若搭配性行為時使用
保險套及水性潤滑液，可有效降低感染風險，同時
預防感染愛滋病毒和其他性傳染病。

37.
1. PrEP 策略已是國際趨勢，2020 年初統計全球已有 68 個國家開始
推行 PrEP 計畫，推廣對象以男男間性行為者占多數，其次為異性
戀者、性工作者、跨性別女性(男變女)、愛滋感染者的陰性伴侶
及注射藥癮者。目前有可使用 PrEP 預防藥物的國家有美國、加拿
大、澳洲、紐西蘭、法國、 英國、泰國、臺灣及部分非洲國家等
國家，而亞洲有臺灣、韓國及泰國皆已核准為預防用藥。
2. 我國於 2016 年率先將 PrEP 政策納入我國愛滋防治策略之一環，
採部分補助方式執行，並於 2018 年 9 月起修正計畫內容，優先
針對感染者之配偶/性伴侶及年輕族群提供公費藥物，並強化衛教、
諮詢、篩檢、適用性評估等整合性服務，透過計畫轉銜身心科、
諮商等服務，協助其回歸 正常生活，同時加強衛教感染者之安全
性行為與按照指示使用 PrEP 藥物，改變其從事不安全性行為風險。

38.
1. 風險行為評估：對使用者進行衛教諮詢，並評估民眾是否
有風險行為(不安全性行為、性行為時合併使用成癮性藥物、
1 年內曾使用過 1 次以上的非職業性暴露後預防性投藥、
性交易服務者或多重性伴侶等)及用藥之需要。經評估有用
藥之需要，即開立愛滋、腎功能等檢驗項目，確認愛滋感
染狀態是否為陰性，並評估是否適合使用 PrEP，並針對使
用者的狀況提供用藥建議。
2. 適用性評估：首先要確認的是使用者有無感染愛滋病毒，
若已經感染愛滋病毒，使用PrEP可能導致抗藥性的產生，
進而導致治療失敗，因此醫師要先確認使用者感染愛滋狀
態及考量有無愛滋病毒急性初期感染症狀。

39.
TDF/FTC（Emtricitabine/tenofovir），商品名(Truvada），是
一種用於治療和預防HIV/AIDS的藥物。它是兩種抗反轉錄病毒
藥物的固定劑量組合, 一顆約400元
PrEP之藥物使用方式：目前建議每日使用 1 顆 PrEP
(TDF/FTC)藥物以維持藥物濃度。另一種用藥方式是「依 需
求時使用(on-demand)」，其用藥方式為性行為 2-24 小 時前
服用 2 顆藥物，用藥後 24 小時與 48 小時後再各使用 1 顆藥
物，個案或許性行為未太頻繁，會考慮此種服藥模式，但使
用方式需要與醫師充分討論。若性行為頻繁，仍以每日使用
為原則，以使體內有足夠的藥物濃度來預防可能的感染風險；
並透過本計畫轉銜身心科、諮商等服務，協助其回歸正常生
活，同時加強衛教感染者之安全性行為與按照指示服藥，改
變其從事不安全性行為風險。

40.
目前PrEP僅建議用於具有高愛滋感染風險的人，若已感染愛滋
病毒則不能使用。出現急性愛滋感染相關症狀，如發燒、頭痛、
全身痠痛、喉嚨痛、起疹子、淋巴結腫大等症狀，也暫時不適
合使用，需等臨床醫師排除愛滋病毒感染後，再由醫師進行評
估。
另外，若屬於下列對象，則不建議使用或需再與醫師討論：
1. 6個月內無性行為、且無具高風險的注射藥物行為，被認為
尚不具備足夠高的愛滋感染風險，不建議使用。
2. 有腎功能不全(肌酸酐廓清率 < 60ml/mim)情況，不建議使
用。
3. 對PrEP藥物過敏者，請與醫師討論使用風險與益處。
4. 懷孕者，非PrEP的禁忌，醫師視孕婦的狀況，綜合判斷後
給予建議。

41.
Pneumocystis jiroveci pneumonia
1. 肺囊蟲肺炎分布為世界性，感染的高危險因子包括早
產兒、營養不良的嬰兒；原發性免疫缺陷、感染人類
免疫不全病毒、使用免疫抑制劑、惡性腫瘤、器官移
植的病患，在工業化國家中，是造成感染人類免疫不
全病毒病患伺機性感染的主因，在非洲及開發中國家，
由於醫療資源缺乏及合併感染盛行率較高的肺結核之
影響，造成發生率低估的現象。
2. 肺囊蟲的傳染途徑是經由空氣傳染，多年來大家比較
認同的理論是感染之後，肺囊蟲會潛伏在人體中，當
人的免疫系統有問題時才再度活化發病，研究顯示高
達75%的人在四歲時已感染過肺囊蟲，除了潛伏再活
化外也有證據顯示，人與人之間的傳播是導致新感染
發生的主要模式；另外從環境中感染也是可能的。

42.
1. 肺囊蟲肺炎是常見的後天免疫不全症候群的定義感染症
(AIDS-defining illness)，大部份發生在HIV感染後CD4下降到
200以下的病人。
2. 病患主要的症狀表現是漸進性的呼吸短促、發燒、乾咳，其
他症狀包括胸痛，極少數會咳血；幼童重症者可能產生發紺、
鼻翼扇動和肋間凹陷。
3. 胸部X光檢查典型上，會呈現雙側從肺門向周圍延伸的瀰漫性
浸潤。
4. 實驗室檢查常可發現血液氧飽和度下降，另外也常見乳酸脫
氫脢(LDH)升高。
5. 肺部以外的感染可能產生甲狀腺腫大、骨髓侵犯造成全細胞
減少、眼脈絡膜病變、外耳道息肉樣變化、肋膜積液；脾臟、
肝臟、腎臟和腎上腺侵犯等症狀。

43.
1. 感染HIV之病患如果CD4低於200則須服用初級預
防藥物(primary prophylaxis)－Trimethoprim-
Sulfamethoxazole（TMP-SMX），如對TMP-SMX
過敏者，可使用Dapsone。另外已感染的病患在
治療後也必須繼續服用次級預防(secondary
prophylaxis)，直到使用高效能抗病毒藥物
(HARRT)後CD4大於200才可以停藥。
2. 免疫功能不全或受損者避免接觸感染肺囊蟲肺炎
之病患。

44.
Thanks for attention