1. CẮT LỚP VI TÍNH KHOANG SAU PHÚC MẠC
Tiến sĩ Nguyễn Quốc Dũng
I. GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH
S¬ ®å gi¶i phÉu khoang sau phóc m¹c:
1. C¬ hoµnh tr¸i.
2. C¬ hoµnh ph¶i.
3. Lç thùc qu¶n.
4. Lç ®éng m¹ch chñ.
5. C¬ th¾t l−ng chËu.
6. DÊy ch»ng.
7. §éng m¹ch chñ.
8. TÜnh m¹ch chñ d−íi.
10. TÜnh m¹ch Azygos.
11. TÜnh m¹ch Azygos nhá.
12. TÜnh m¹ch thËn.
13. TuyÕn th−îng thËn.
14. ThËn.
15. Gan.
16. Phæi.
367
2. Ảnh cắt lớp vi tính khoang sau phúc mạc.
U hạch
I.
Mục đích của CT:
-
Khẳng định chẩn đoán có hạch.
-
Đánh giá mức độ xâm lấn.
-
Hướng dẫn sinh thiết.
II. Kỹ thuật:
Cắt toàn bộ từ vòm hoành đến khớp mu bằng các lớp cắt liên tiếp phối hợp với cản
quang, đường tiêu hoá và cản quang qua đường tĩnh mạch.
III. Các điểm cần lưu ý khi đọc phim:
1. Các tình huống phát hiện:
-
Chẩn đoán đã có từ trước qua kết quả sinh thiết hạch ngoại vi.
-
Tìm một bệnh lý của hạch Lympho trước một bệnh nhân có tình trạng suy giảm
sức khoẻ.
-
Phát hiện hạch tình cờ qua siêu âm.
2. Trên ảnh cắt lớp vi tính: Hạch có thể coi là bệnh lý khi có tăng thể tích, nhưng
giới hạn của nó thay đổi tuỳ theo mốc giải phẫu: 7mm, ngang mức dưới hoành,
11mm ngang L2, 15mm ngang L3-L4. Đậm độ của hạch gần với cơ, hầu như
không ngấm thuốc cản quang.
3. Đánh giá các bất thường do phì đại hạch. Cần lưu ý về kỹ thuật làm cản quang
ống tiêu hoá để loại trừ những hình giả do quai ruột chứa dịch. Bất thường về
hạch thường cho thấy một hình ảnh tròn hay bầu dục, thường cạnh động mạch
chủ nhưng cũng có những vị trí ở cạnh động mạch chậu và động mạch mạc treo.
Các khối u vùng sau phúc mạc thường có thể tích lớn và thường có bờ không
đều.
368
3. 4. Tìm nguyên nhân của hạch: Thường có hai dạng.
-
Hạch cư trú ở phía trước và phía bên động mạch chủ. Thường có ý nghĩa trong
bệnh lý u hạch nhiều hơn là ở vị trí khác.
-
Đậm độ dạng tổ chức của các hạch thường cho phép phân biệt các loại hạch
trong các bệnh lý khác có dạng đậm hơn( Lao, di căn, ung thư tinh hoàn...).
5. Kích thước và mối tương quan với các tạng lân cận thường đo trong hai chiều,
đôi khi đo cả thêm chiều cao. Mục đích để đánh giá kết quả điều trị.
6. Tìm một cách có hệ thống các tổn thương ở các cơ quan khác: Gan, lách, ống
tiêu hoá, túi tinh, thận, xương.
7. Nếu chẩn đoán còn nghi ngờ (Trong trường hợp chỉ thấy một khối hạch đơn
thuần ở vùng chậu hay vùng động mạch chủ thì cần phải thăm khám kỹ tử cung,
tiền liệt tuyến, bàng quang. Trong trường hợp các khối hạch lớn vùng mạc treo
hay thượng vị thì cần tìm các tổn thương ở thực quản, dạ dày, tuỵ. Một số
trường hợp còn cần phải đánh giá các bất thường khác tầng ngực.
8. Chẩn đoán phân biệt:
-
Bất thường các tĩnh mạch chủ dưới( hai tĩnh mạch).
-
Bất thường của trụ hoành phải: Đôi khi là tăng thể tích.
-
Xơ hoá khoang sau phúc mạc: Khối mảng có dưới hạn rõ hơn.
-
U hay apxe cạnh cột sống, các khối u sau phúc mạc.
9. Đánh giá khả năng, chọc sinh thiết.
369
5. Phình động mạch chủ bụng
98,5% các phình động mạch chủ bụng là do xơ vữa động mạch, các nguyễn nhân
khác như
giang mai, nấm, chấn thương hiện nay ít gặp.
1. Mục đích của cắt lớp vi tính:
-
Khẳng định chẩn đoán phình.
-
Chẩn đoán khả năng mổ.
-
Đánh giá về sự xâm lấn lân cận.
Cần lưu ý về mặt lâm sàng với các trường hợp phình động mạch chủ bụng có đau vì
có khả năng doạ vỡ. Trong tình trạng không bị choáng, cần phải chụp cấp cứu để
khẳng đinh hoạc loại trừ có máu tụ ở khoang sau phúc mạc.
2.
Kỹ thuật:
Chụp toàn bộ động mạch chủ bụng bằng các lớp cắt phía trên động mạch thân tạng
cho tới các động mạch chậu ngoài có tiêm thuốc cản quang.
3.
Một số điểm lưu ý khi đọc.
3.1 Đo đường kính lớn nhất trên các ảnh cắt ngang. Khẳng định phình mạch khi đường
kính này lớn hơn 25mm. Chỉ định mổ khi đường kính này trên 50mm. Dưới 40mm
thường có chỉ định theo dõi. Từ 40-50mm thường cần phải thảo luận. Cần lưu ý là
động mạch chủ bụng nhiều trường hợp ngoằn nghèo, làm cho số đo đôi khi không
chính xác. Do vậy cần dựng lại ảnh theo đúng đường đi của động mạch hoạc cần
phải so sánh với các lớp sát trên và sát dưới.
3.2 Cần lưu ý cực trên của phình mạch có hay không liên quan với động mạch thận. Vôi
hoá thành động mạch chủ có thể gặp tới 75%. Các động mạch thận thường dễ xác
định trên lớp cắt liên tiếp có tiêm thuốc cản quang. Trong trường hợp không rõ thì
có thể dựa vào dấu hiệu vôi hoá, thường hay gặp ở chỗ xuất phát động mạch thận.
Khoảng cách giữa vị trí xuất phát từ động mạch thận và cực trên của túi phình trên
01 cm thường có ý nghĩ đối với phẫu thuật viên khi mổ.
3.3 Liên quan của cực dưới túi phình thường cần phải tìm xem có liên quan với phình
của động mạch chậu vì có liên quan tới kỹ thuật mổ và dụng cụ thay thế.
3.4 Hình ảnh của các động mạch đoạn xa rất có ý nghĩa về tiên lượng.
3.5 Cần đánh giá mức độ huyết khối của túi phình.
3.6 Cần đánh giá dấu hiệu viêm quanh túi phình. Đó thường là hình ảnh một khối bất
thường nằm quanh động mạch chủ, tăng thuốc cản quang. Các dấu hiệu viêm có
thể lan toả sang các cấu trúc lân cận: Niệu quản, tĩnh mạch chủ dưới, đoạn III tá
tràng, các quai ruột. Đó là các dấu hiệu tiên lượng xấu.
3.7 Tìm các bất thường về giải phẫu mạch vùng sau phúc mạc: Hai tĩnh mạch chủ dưới,
tĩnh mạch thận trái nằm sau động mạch chủ.
371
6. 3.8 Tìm các biểu hiện khác trong bệnh cảnh bệnh lý xơ vữa mạch, nhất là các phình
động mạch lách.
Ảnh vỡ phình động mạch chủ
Hình ảnh vỡ phình của động mạch chủ bụng dưới chỗ xuất phát của động mạch thận,
có đường kính ngang tới 9cm. Có thể thấy sự mất liên tục của thành động mạch chủ vôi
hoá kèm theo là hình ảnh ổ máu tụ lớn ở khoang sau phúc mạc lan toả vào khoang thận
ở phía trái.
Xơ hoá sau phúc mạc
Thường nguyên phát hay thứ phát sau điều trị tia xạ, nhiễm trùng, chấn thương, điều trị
thuốc.
Về kỹ thuật cần lưu ý có chương trình cắt muộn để đánh giá mối tương quan với niệu
quản.
Trên ảnh cắt lớp vi tính thấy:
- Khối phát triển xoá mất đường mờ của mạch máu ngang mức.
- Giới hạn của phía trước rõ nét.
- Sự xâm lấn thường từ rốn thận đến ngã ba động mạch chủ.
372
7. -
Ngấm thuốc cản quang.
Sự khác biệt với hình ảnh của mạch máu và các niệu quản.
Tæ chøc bÊt th−êng cã viÒn ®Òu, ph¸t
triÓn quanh ®éng m¹ch chñ.
Cßn thÊy râ niÖu qu¶n hai bªn.
Các khối u sau phúc mạc
Về mặt phân loại người ta thường loại trừ các khối u sau phúc mạc đơn thy uần với
các loại u khác như của thận, thượng thận, u hạch.
Trên ảnh cắt lớp vi tính thấy:
- Sự đè ép của các cấu trúc mạc máu và đường tiết niệu.
- Sự xoá mất hình ảnh lớp mỡ quanh cơ thắt lưng chậu.
- Thường khó khăn khi chẩn đoán các khối u lớn.
- Đặc tính cấu trúc của tổ chức u: có thể thấy tỉ trọng âm trong các trường hợp U
mỡ( Lipome hay liposacome).
373
8. Bảng các loại u sau phúc mạc thường gặp
Liposarcome
374
10. Các khối dịch sau phúc mạc
1. ở khoảng quanh thận: Dễ xác định. Thường gặp 03 loại bệnh lý:
1.1 Máu tụ: Sau chấn thường hoạc sau tiêm chọc. Thường lan toả. Tăng đậm trong
các trường hợp máu tụ mới, sau đó giảm đậm so với nhu mô thận.
1.2 Chú ý dịch nước tiểu( Urinome): Dịch giảm đậm, có thể xen lẫn thuốc cản
quang, có khuynh hướng tập hợp ở phần thấp của khoang sau phúc mạc.
1.3 Apxe: Khối có đậm độ thay đổi, có thành dầy, hình khí thường xuất hiện không
thường xuyên.
Apxe quanh thận
1.
Khèi dÞch ë phÇn sau d−íi thËn tr¸i thuÇn nhÊt. Sau tiªm thuèc c¶n quang víi ¶nh chôp muén,
thÊy thuèc ®äng trong khèi
376
