1. Talleres de asma y EPOC para residentes y
jóvenes medicos de familia
Taller de ASMA
Empecemos por entender
la enfermedad
Pep Palmer
Miguel Román
2. Definición
El asma es un síndrome que incluye diversos fenotipos clínicos
que comparten manifestaciones clínicas similares, pero de
etiologías probablemente diferentes.
Desde un punto de vista pragmático se la podría definir como
una enfermedad inflamatoria crónica de las vías
respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células
y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por
factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial
y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o
parcialmente reversible, ya sea por la acción
medicamentosa o espontáneamente.
4. ¿Conoceis estas cifras?
Tráfico Asma Mujeres
1.9431
1.1181 ~82%1
De los cuales
1. Datos recogidos por el Instituto Nacional de Estadística (INE). Disponible en: http://www.ine.es/jaxi/Datos.htm?path=/t15/p417/a2017/l0/&file=01001.px
(Último Acceso 01/07/2019)
5. Prevalencia de Asma en España
• En aumento por problemas medioambientales
• Variabilidad alta en función de:
.- Factores genéticos
.- Factores medioambientales
.- Factores organizativo-asistenciales
.- Factores poblacionales
. Alta Prevalencia en niños y adolescentes
. 8,2-18,8% en niños y adolescentes
.1,1-4,7% en adultos
5 - 10% de la población mundial
6. factores
ocupacionales
alérgenos
tabaco
polución
infecciones:
hipótesis de la higiene
Parásitos
dieta y fármacos
obesidad
FACTORES DE RIESGO
FR del
huésped
FR
externos
FACTORES GENÉTICOS
ASMA
Síntomas de Asma
FACTORES DESENCADENANTES
Ambientales
Laborales
Sistémicos
atopia
atopia
sexo
raza
hiperreactividadbronquial
7. Edema
Descamación
del epitelio
Tapón de moco
Engrosamiento de
la membrana
basal
Infiltración de neutrófilos
y eosinófilosHipertrofia y contracción
del músculo liso
Hiperplasia de
glándulas mucosas
Patogenia. Proceso inflamatorio
8. Preguntas ante la sospecha de
asma
¿Ha tenido alguna vez sibilantes o “pitos”?
¿Ha tenido tos que le moleste por la noche o le despierte?
¿Tiene tos, sibilantes u opresión en el pecho en ciertas
situaciones (épocas del año, en el trabajo, en contacto con
animales o plantas)?
¿Tiene tos o sibilantes después de un ejercicio intenso?
¿Tiene resfriados que le “bajan al pecho” o que le duran
más de 10 días?
¿Le han recetado alguna vez medicación inhalada para
estos síntomas?
¿Algún familiar suyo tiene asma o alergia?
9. SIGNOS Y SÍNTOMAS
Disnea
Sibilantes
Tos
Opresión torácica
Juntos o aislados
Persistentes o en crisis
Empeoran por la noche o de madrugada
11. Óxido nítrico y asma
La determinación de FEⁿº tiene mayor rentabilidad en el
diagnóstico de asma que los test convencionales
En los pacientes con asma los valores de FEⁿº se elevan en
una exacerbación de su enfermedad, aún en aquellos
pacientes bajo tratamiento con corticoides inhalados
La disminución de los valores de la FEⁿº se correlacionaban
con los aumentos de la FEV1 de los pacientes tras el
tratamiento con corticoides sistémicos
Smith AD et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; Lanz MJ Ann Allergy Asthma Inmunol 1999 ;
Baraldi E. J Pediatr 1997 ; Arlloh A. Eur respir J 1999 ; Crater SE. Am J Respir Crit Care Med 1999
14. Pruebas diagnósticas en asma
Características Pruebas
Obstrucción Espirometría forzada
Medida FEM
Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora
Test terapéutico
Hipereactividad
Bronquial
Pruebas inespecíficas
(T.carrera, T.metacolina)
Pruebas específicas
Variabilidad Registro domiciliario FEM
(RDFEM)
15. ESPIROMETRIA FORZADA CON
PRUEBA BRONCODILATADORA
Obstrucción PBD
negativa
Patrón normal
Espirometría tras ciclo de
corticoides orales
DIAGNÓSTICO DE ASMA
Positivo
Test de
Broncoprovocación
(metacolina)
Test Ejercicio
Obstrucción PBD
positiva
Variabilidad del FEM
FEM <20% FEM >20%
PositivoNegativo
Negativo
Reevaluar
18. Pruebas diagnósticas en asma:
Test de hiperrespuesta
Agentes directos:
– Metacolina
– Histamina
Agentes indirectos:
– Adenosina
– Manitol
– Salino hipertónico
19. FENO (Fracción exhalada de óxido
nítrico)
Inflamación
eosinofílica bronquial
Elevada sensibilidad
y especificidad en
no fumadores/no
tratamiento con
glucocorticoides
inhalados
Valor normal de FENO
no excluye asma
20. Diagnóstico de asma
Respuesta a la terapia antiinflamatoria
Control de la enfermedad
Predicción de exacerbaciones
Cumplimiento del tratamiento
Óxido nítrico y asma
22. ESTUDIO DE ALERGIA
• Puede realizarse a cualquier edad.
• Especialmente indicado cuando la
exposición a aeroalérgenos
desencadena o empeora el asma,
y/o cuando existen otras
enfermedades atópicas asociadas.
• Métodos diagnósticos:
1.- prick y/o IgE específica: uso de
alérgenos completos
2.- IgE específica a componentes
(diagnóstico molecular)
3.- Prueba de provocación bronquial
específica
• Es importante valorar la correlación
entre la clínica y los resultados del
estudio
23. Prick test
• Método de elección
• Alto valor predictivo
• Variables que afectan a
resultados
• Variables que afectan a
su valoración
24. IgE específica
• Menor sensibilidad pero
mayor especificidad que el
prick
• No tiene relación con la
gravedad del asma
• IgE elevada de forma
mantenida: mayor
probabilidad de síntomas
persistentes
31. FEM: flujo espiratorio máximo
Medida de obstrucción bronquial
¿Qué medimos con el
medidor de peak-flow?
velocidad máxima a que se
desplaza el aire por las vías
respiratorias
durante la espiración forzada
32. TECNICA
Posición de pie
Colocar el indicador a cero
Sujetarlo sin interferir con el
trayecto del muelle
Inspirar profundamente
Sellar los labios alrededor de la
boquilla
No bloquear la salida de aire con
la lengua
Sostenerlo horizontal y soplar lo
más fuerte y rápido posible
Realizar la lectura y anotarlo
Repetir la maniobra 3 veces y
registrar el más alto
33. VENTAJAS
Cómodo
Pequeño
Portátil
Sencillo manejo
(niños mayores de 5
años)
Reproducible en
situaciones diversas
No precisa
mantenimiento
Barato
Posibilidad de
automanejo por el
paciente
No precisa
interpretación de
resultados
34. LIMITACIONES
Depende del esfuerzo
realizado
No da información
sobre el estado de las
pequeñas vías
No es útil para otras
enfermedades como
la EPOC.
No sustituye a la
espirometría
Aprendizaje de la
técnica
Variabilidad entre
distintos aparatos
Posible descalibración
Vida útil aproximada
de 3-4 años
No financiable por la
S.S.
35. Normograma de Gregg y Nunn para el cálculo del valor teórico del FEM
según edad, talla y sexo.
VALORES DE NORMALIDAD DEL FEM
660
640
620
600
580
560
540
520
500
480
460
440
420
400
380
360
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
FEM l/m
Edad en años
Talla en cm
HOMBRES
MUJERES
190
183
175
167
160
175
167
160
152
145
36. TABLAS DE REFERENCIA
Valores determinados por edad y talla.
Son valores aproximativos
Siempre en un paciente debemos usar su
MEJOR VALOR PERSONAL
y no el valor de referencia.
37. MEJOR MARCA PERSONAL
Medición tras inhalación de B.D.
Paciente estabilizado y en tratamiento
Posibilidad de tanda de corticoides orales
Desconfiar de un valor aislado o de valores <
80% de referencia
Revisión periódica, sobre todo en niños
Revisar siempre tras cambio de medidor
38. Cuando no es útil aconsejar
un medidor de pico-flujo
Personas con técnica muy defectuosa
Asmáticos que no valoren su utilidad
Aquellos que no sepan interpretar o comprender los
resultados
Aquellos que lo utilicen de forma obsesiva o con
angustia
Niños pequeños (< 5 años)
40. UTILIDAD EN URGENCIAS
Determinar la gravedad de la crisis
Valorar la respuesta a broncodilatadores
Decidir el traslado al Hospital
41. MANEJO DE CRISIS DE ASMA
Signos de extrema gravedad presentes
ENVIAR AL
HOSPITAL
Crisis muy
grave
FEM >70%
ALTA
FEM <70%
Repetir Beta-2
FEM <70%
Beta-2 adrenergicos inhalados
Corticoides orales
FEM <70%
FEM <50%
Variabilidad <20%
FEM >70% FEM 50-70%
Signos de extrema gravedad ausentes
FEM >70%
FEM >70%
Beta-2 inhalados
42. UTILIDAD DIAGNOSTICA 1
ESTUDIO DE VARIABILIDAD
Sospechas de asma con
espirometrías normales
Medición durante 2 semanas
del FEM matutino y el
vespertino
FEM max –FEM min / FEM max x 100
> 20%
44. ESPIROMETRIA FORZADA CON
PRUEBA BRONCODILATADORA
Obstrucción PBD
negativa
Patrón normal
Espirometría tras ciclo de
corticoides orales
DIAGNÓSTICO DE ASMA
Positivo
Test de
Broncoprovocación
(metacolina)
Test Ejercicio
Obstrucción PBD
positiva
Variabilidad del FEM
FEM <20% FEM >20%
PositivoNegativo
Negativo
Reevaluar
45. UTILIDAD DIAGNOSTICA 3
ESTUDIO DE ASMA LABORAL
Cambios de F.E.M.entre el trabajo y casa
Asociar siempre a periodos sintomáticos
49. UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
DIARIO DEL ASMATICO
Hoja en la que vamos a registrar cada día, por la
mañana y por la noche, lo siguiente:
¿cómo nos sentimos?
¿qué medicación hemos utilizado?
¿qué factores han desencadenado la crisis?
¿qué valor obtenemos en el medidor del pico
del flujo llamado FEM?
50. Establecer la mejor
marca personal
Clasificar al paciente
Detectar casos de
asma inestable (de
riesgo elevado)
Valorar la capacidad
de reconocimiento de
síntomas
Valorar la respuesta a
tratamiento y
cambios del mismo
Valorar posibles
factores implicados
en el empeoramiento
Estudio de asma
laboral
DIARIO DEL ASMATICO
(Indicaciones de registros breves)
UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
51. Talleres de asma y EPOC para residentes y
jóvenes medicos de familia
Taller de ASMA
Tratamiento
52. ¿Como se decide el tratamiento a utilizar en un
paciente asmático?
Enumera los fármacos que
utilizas en el asma y su
indicación
53. Fármacos
• Fármacos de control o mantenimiento:
• Glucocorticoides (inhalados y sistémicos)
• Agonista β2 adrenérgico de acción larga
• Antagonistas de los leucotrienos
• Tiotropio
• Anticuerpos monoclonales
• Teofilinas retardadas
• Fármacos de alivio:
• Agonista β2 adrenérgico de acción corta
• Bromuro de ipratropio
55. Broncodilatadores de corta duración
Fundamentales en el tratamiento de las crisis
La mayoría de los asmáticos “deberían” tenerlos
prescritos ante la posibilidad de una crisis
Cuidado con los pacientes que “abusan” de ellos:
– El uso abusivo o inadecuado (como tratamiento de fondo)
aumenta hospitalizaciones y mortalidad
– Utilizar “a demanda” y no pautados
Efectos secundarios frecuentes, no graves.
– Temblor
– Taquicardia
56. Broncodilatadores de larga duración
Sinergia de acción con corticoides inhalados
Aumento de mortalidad Siempre asociados a C.I.
Combinaciones a dosis fijas en un solo inhalador
– Mejora la adherencia al tratamiento
– Asegura que el broncodilatador se acompaña siempre
de un corticoide
Efectos secundarios frecuentes, no graves.
– Temblor
– Taquicardia
– Hipopotasemia.
58. Efectos secundarios de los
corticoides inhalados
– Candidiasis oro-faríngea
– Disfonía
– Tos por irritación de la vía aérea
– ¿neumonías?
Altas dosis de corticoides inhalados durante
largos periodos de tiempo o corticoides orales:
– Osteoporosis y fracturas. (monitorizar)
– Cataratas
– La supresión de eje adrenal es muy rara
59. Antagonistas de los leucotrienos
Alternativa a C.I. sobre todo en hipersensibilidad a AAS
Cuidado: en pacientes que presentan un buen control
mediante el uso de corticoides inhalados, el cambio por
los antagonistas de leucotrienos podría suponer una
pérdida de control
Su adición a corticoides inhalados a dosis bajas reduce
la dosis necesaria para el control
No efectos secundarios graves. Su asociación con el
desarrollo de síndrome de Churg-Strauss no ha sido
claramente excluida aunque no parece debida a un
efecto pernicioso directo de estos fármacos.
60. Teofilinas de liberación retardada
Opción en desuso
Cierto efecto antiinflamatorio a dosis bajas
Alta frecuencia de efectos secundarios
Difícil dosificación
– A dosis altas, obligado monitorizar niveles
– Cuidado con interacciones
• cimetidina, macrólidos y quinolonas podrían aumentar
toxicidad
• antituberculosos podrían reducirlas. El uso de dosis bajas
parece seguro y no precisa monitorizar niveles plasmáticos
excepto ante la sospecha de toxicidad.
61. Inmunoterapia con alérgenos
• IT subcutánea:
• Eficaz en asma alérgica bien controlada, indicada en los
escalones terapéuticos 2-4, básicamente en alérgicos a un solo
alergeno
• Sensibilización IgE frente a alérgenos clínicamente relevantes
• Extractos bien caracterizados
• No mezclas complejas de extractos
• IT sublingual:
• Niños, adolescentes y adultos con asma alérgica
• Buen perfil de seguridad
62. Inmunoterapia (vacunas de extractos
alergénicos purificados)
Un metaanálisis de la Cochrane demuestra, tras examinar 54 estudios,
la eficacia de estos tratamientos en disminución de síntomas y
mejora de la HRB
• ¿qué subgrupos de asmáticos y ante qué alergenos?
• ¿efectividad a largo plazo?
• alto riesgo de complicaciones
Abramson et al. Immunotherapy in asthma: an updated systematic review. Allergy 1999; 54:1022-41
63. • Asma insuficiente o mal controlada a pesar de
una estrategia terapéutica apropiada y
ajustada al nivel de gravedad clínico.
• Subtipos.
Útiles en asma grave que no responde (escalón 6)
Anticuerpos monoclonales
68. Inmuno-reguladores
– Metotrexato, ciclosporina, sales de oro,
inmunoglobulinas e.v.
– Desde la eclosión de los fármacos biológicos
han perdido utilidad
Antihistamínicos y cromoglicatos
– No son útiles
Otros tratamientos
69. Vacunación antigripal
– Revisión Cochrane 2000: no existe suficiente
evidencia para recomendarla, no obstante GINA
recomienda el uso anual de esta vacuna
Terapias alternativas
– Yoga, homeopatía, acupuntura, espeleoterapia...
– No recomendadas
– Se recomienda continuar siempre el tratamiento
convencional ante el uso de estas terapias
Otros tratamientos
71. Control ambiental
• Abandono del tabaquismo activo
• Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes ambientales
• Recomendaciones específicas en casos de asma alérgica
• Intervenciones específicas combinadas
• Medidas individuales aisladas ineficaces
• Diagnóstico de la intolerancia a AINE