Choix du traitement de première ligne
de la SEP
Audrey RICO (Marseille), Laurent SUCHET (Marseille)
JNLF Marseille Jeudi 2...
► Le Dr Suchet déclare avoir des relations d’intérêt avec les compagnies suivantes: Biogen
Idec, Novartis, Genzyme, UCB, E...
Nicolas , 29 ans
Il y a 1 mois, installation en 48h d’un trouble de
la marche avec fatigabilité et ataxie
Stable puis amél...
T2: > 9 lésions, périventriculaires,
juxta corticales
1 lésion médullaire
T1: Pas de lésion active
LCR : profil IgG oligoc...
Quelle stratégie ?
Quelle stratégie ?
Corticoïdes IV?
Surveillance clinique et IRM ?
Traitement de fond ?
SCI: médicament est indiqué chez les patients ayant présenté un seul événement démyélinisant et qui sont considérés à haut...
Présentation clinique
Données supplémentaires nécessaires
pour le diagnostic de SEP
2 poussées ou plus
Données cliniques ...
Dissémination spatiale 2010
Au moins 1 lésion T2 dans au moins 2 des 4 territoires
• infratentoriel
• médullaire
• périven...
Dissémination temporelle 2010
1er événement
clinique
+ 1 les°T2 vs IRM initiale
IRM initiale
Présence simultanée de
les° a...
Patricia , 47 ans
- « voile devant OD » indolore stable depuis 1 mois
AV 10/10, FO normal, scotome central OD
- À 29 ans, ...
Banaliser
Surveillance clinique
IRM, LCR…
Corticoïdes d’épreuve
=> Que lui proposez vous ?
LCR :
profil IgG oligoclonal
Disparition signes
visuels après
corticoïdes IV
IRM : DIS +
Diagnostic ?
Traitement ?
SEP RR
pas de TT
IRM annuelle
À trois ans : pas
d’évolutivité
Consultation pour deuxième avis
Depuis 2 ans : paresthésies des mains et Lhermitte
non explorés
ll y a 6 mois : troubles s...
Quelle stratégie thérapeutique ?
Catégorie A Catégorie B Catégorie C Catégorie D Catégorie X
Définition études bien
conduites
ne
montrent
aucun
risque
huma...
Ce que nous permettent les
connaissances actuelles
• Conception et grossesse : IFN β, Glatiramère,
azathioprine
• Allaitem...
Natalizumab et grossesse
Eliane, 35 ans
Aout 2012 Diplopie
Janvier 2013 Hypoesthésie hémicorps droit
récupération incomplète
Traitement par IFN dep...
Eliane, 35 ans
Aout 2012 Diplopie
Janvier 2013 Hypoesthésie hémicorps droit
récupération incomplète
Traitement par IFN dep...
Eliane, 35 ans
Aout 2012 Diplopie
Janvier 2013 Hypoesthésie hémicorps droit
récupération incomplète
Traitement par IFN dep...
Quelle surveillance ?
Quelle surveillance ?
CLINIQUE
• Poussée
• Progression
BIOLOGIQUE
IRM
• cérébrale
• Et médullaire
Peux on se contenter d’une
surveillance clinique ?
Limites de la clinique ?
- Poussée = une proportion
seulement des lésions
inflammatoires focales
- Diagnostic parfois diff...
Pertinence de l’IRM vs Poussée
Pertinence de l’IRM vs Poussée
Valeur pronostic de l’IRM
Finisku, 2008 ; Rudick, 2006 ; Summer, 2008 ; Khaleeli, 2008
Augmentation de la
charge lésionnel...
136 patients de l’étude pivot IFNbeta1a
Valeur pronostic de l’IRM sous Tt
Bermel, Ann Neurol. 2013 ;73(1):95-103.
2 lésio...
Peux on se contenter d’une
surveillance clinique ?
 IRM cérébrale et médullaire
au moins annuelle
P1
Aout
2012
P2
Janv
2013
IFN
Mars
2013
P3
juin
2013
IRM
Mars
2015
Quelle stratégie thérapeutique ?
136 patients de l’étude pivot IFNbeta1a
Valeur pronostic de l’IRM sous IFN
Bermel, Ann Neurol. 2013 ;73(1):95-103.
2 lési...
Evaluation de la réponse au IFN
222 patients IFN pendant 1 ans :
- 1 poussée
- Progression du handicap
-  2 nouvelles lé...
Evaluation de la réponse au IFN
…….
Evaluation de la réponse
au traitement ?
Freedman 2013, Sormani 2012, Rio 2014, Stangle 2015
…….
Evaluation de la réponse
au traitement ? En pratique ?
En pratique ?
2 poussées
ou
1 poussée +  IRM
1 poussées + IRM stable
ou
0 poussée +  IRM
0 poussée + IRM stable
Non répo...
Banquier très actif
SEP diagnostiquée en mai 2012
Une poussée médullaire C5C6 traitée
Critères McDonalds 2010 reunis
Possi...
Depuis 2 ans sous IFN β-1a :
Problème de tolérance: Sd grippal persistant, mal
contrôlé par les correcteurs
A du interromp...
Quelle stratégie ?
Manon , 28 ans
Février 2012 PF droite sans séquelle
Novembre 2012 : paresthésies quadridistales et
urgenturie non résoluti...
Quelle stratégie ?
SEP remittente diagnostiquée en 2004 sur
poussée cérebelleuse
IRM : lésion cérébelleuse + 3 sustentorielles
PL : SIT + BOC...
CRS mobile
Vient de changer d’affectation, police autoroute
Pas de poussée, examen stable
IRM stable
Demande voie orale
Ca...
215 patients sur une cohorte de 2200 (Comprehensive Longitudinal Investigation of Multiple Sclerosis at
Brigham and Women'...
Que faites vous ?
Béatrice, 68 ans
• Première poussée à 30 ans ( 1976 :NORB G)
• Deuxième poussée à 34 ans hémiparésie D
• De 34 à 59 ans : ...
Quelle stratégie ?
Quelle stratégie ?
Prise en charge symptomatique
Corticoïdes d’épreuve
Cyclophosphamide,
methotrexate
IRM
• Amélioration fonctionnelle et clinique après
deux séries de bolus (PM 300 m)
• Compte tenu de l’aggravation clinique, de...
Quand évoquer une forme progressive ?
• Evolution très lente
• Non cortico-sensible
• Pas d’évolutivité ni d’activité IRM
...
Angelina, 25 ans
SEP RR diagnostiquée 2014 devant des
« vertiges »
IRM : lésion tronc cérébral+ 4 sustentorielles,
apparit...
Quelle stratégie thérapeutique ?
Remington et al, Int J MS Care 2013;15;36-45
Compliance aux traitements
Compliance aux traitements : fingolimod
Agashivala et al BMC Neurology 2013,13:138
Bergvall et al J Med Econ. 2014 Oct;17(...
SEP rémittente
Hypoesthesie hemicorps Dt pd 1 mois
il y a 4 ans
NORB gauche il y a 9 mois
Mise sous tériflunomide il y a 6...
Que proposez vous?
Procédure d’élimination
• colestyramine : 8 g x 3 /jour
( 4 g x 3 /jour en cas de problème de tolérance)
Ou
• poudre de ch...
Relais ?
Flora, 30 ans
SEP RR début à 20 ans (diplopie )
IFN béta 1a à partir de janvier 2005 ; tolérance médiocre
Rares poussées s...
Mise en place du Tecfidera
 Semaine 1 : 120 mg x 2/j => RAS
 Semaine 2 : 240 mg x 2/j
- « gastroentérite aigue » avec vo...
Bilan biologique à 3 et 6 mois
 M3 Apparition lymphopénie à 850/ mm3
 M6 Persistance lymphopénie à 500/ mm3 stable à M7
...
Lymphopénie sous Tecfidera
76
21 ans école d’ingénieur de haut niveau
• Mai 2010: paresthésies main et jambe droites
résolutives en 3 semaines
• Septemb...
Quelle stratégie?
Natalizumab
MitoxantroneAlemtuzumab
?
Au total
• Traitement initial à la mesure de la situation
• Surveillance sous ou sans traitement :
Au minimum : Cs et IRM ...
Jnlf 2015 atelier cas cliniques sur la prise en charge thérapeutique de la SEP
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Sclérose en plaques, cas cliniques pour aider à la réflexion sur l'instauration/changement de traitement.

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  • Surveillance IRM à trois mois
    Nous n’avons pas les critères diagnostiques
    Nous ne connaissons pas la cinétique de la maladie
  • Classification de la FDA de l'utilisation des médicaments durant la grossesse (selon le risque pour le foetus)
    A : Etudes contrôlées chez l'animal et chez la femme n'ont pas montré de risque au 1er trimestre, et le risque foetal est écarté.

    B : Etudes chez l'animal rassurantes mais pas d'études contrôlées chez la femme enceinte, ou effets secondaires chez l'animal non confirmés par des études contrôles chez la femme au 1er trimestre.

    C : Les études chez l'animal ont montré des effets secondaires mais pas d'études contrôlés chez la femme, ou absence d'études chez l'animal et la femme. Utilisation possible si le bénéfice potentiel est supérieur au risque.

    D : Le risque pour le foetus est établi, mais le bénéfice du médicament peut être supérieur à ce risque si la maladie est sévère ou met en jeu le pronostic vital.

    X : Les études chez l'animal ou la femme ont montré des anomalies foetales : médicament contre-indiqué
  • Corrélation entre l’augmentation de la charge lésionnelle durant les 5 première années de suivi (patients inclus après un premier événement démyélinisant) et le handicap (EDSS) à 20 ans (r=0.69) (Finisku et al, Brain, 2008)
    Corrélation entre l’augmentation de la charge lésionnelle durant les 2 premières années de suivi (SEP rémittente précoce) et le handicap (MSFC) à 13 ans (r=0.5) (Rudick et al, Ann Neurol 2006)
    L’augmentation de la charge lésionnelle durant les 2 premières années de suivi (SEP rémittente précoce) est un marqueur prédictif du fonctionnement cognitif à 13 ans (r=0.52) (Rudick et al, Ann Neurol 2006;60:236–242).
    Le degré de perte de volume cérébral durant les 2 premières années de suivi de patients au stade précoce de la SEP rémittente est un marqueur prédictif du handicap (EDSS) à 2 ans (A Minneboo et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:917–923).
    La perte de volume cérébral sur les 2 premières années de suivi est un marqueur prédictif du handicap (EDSS) à 10 ans dans les formes débutantes de SEP primaire progressive (Khaleeli et al, Ann Neurol 2008;63:790–793)
    Le degré de progression de l’atrophie cérébrale durant la première année de suivi est un marqueur prédictif du handicap cognitif à 5 ans chez des patients au stade précoce d’une SEP rémittente (Summer M et al, Multiple Sclerosis 2008; 14: 197–204).


  • Corrélation entre l’augmentation de la charge lésionnelle durant les 5 première années de suivi (patients inclus après un premier événement démyélinisant) et le handicap (EDSS) à 20 ans (r=0.69) (Finisku et al, Brain, 2008)
    Corrélation entre l’augmentation de la charge lésionnelle durant les 2 premières années de suivi (SEP rémittente précoce) et le handicap (MSFC) à 13 ans (r=0.5) (Rudick et al, Ann Neurol 2006)
    L’augmentation de la charge lésionnelle durant les 2 premières années de suivi (SEP rémittente précoce) est un marqueur prédictif du fonctionnement cognitif à 13 ans (r=0.52) (Rudick et al, Ann Neurol 2006;60:236–242).
    Le degré de perte de volume cérébral durant les 2 premières années de suivi de patients au stade précoce de la SEP rémittente est un marqueur prédictif du handicap (EDSS) à 2 ans (A Minneboo et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:917–923).
    La perte de volume cérébral sur les 2 premières années de suivi est un marqueur prédictif du handicap (EDSS) à 10 ans dans les formes débutantes de SEP primaire progressive (Khaleeli et al, Ann Neurol 2008;63:790–793)
    Le degré de progression de l’atrophie cérébrale durant la première année de suivi est un marqueur prédictif du handicap cognitif à 5 ans chez des patients au stade précoce d’une SEP rémittente (Summer M et al, Multiple Sclerosis 2008; 14: 197–204).


  • Ann Neurol. 2013 Jan;73(1):95-103. doi: 10.1002/ana.23758.
    Predictors of long-term outcome in multiple sclerosis patients treated with interferon β.
    Bermel RA1, You X, Foulds P, Hyde R, Simon JH, Fisher E, Rudick RA.

    Abstract
    OBJECTIVE:
    To identify early predictors of long-term outcomes in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS) treated with intramuscular (IM) interferon beta-1a (IFNβ-1a).
    METHODS:
    A multicenter, observational, 15-year follow-up study of patients who completed ≥2 years in the pivotal trial of IM IFNβ-1a for RRMS was conducted. One hundred thirty-six patients participated in the 15-year follow-up (69 originally randomized to IM IFNβ-1a and 67 to placebo). After the 2-year clinical trial, treatment was not regulated by study protocol. Disease activity during the 2-year trial was defined as: ≥2 gadolinium-enhancing lesions (cumulative) on year 1 and/or year 2 magnetic resonance imaging (MRI); ≥3 new T2 lesions on year 2 MRI compared to baseline; and ≥2 relapses over 2 years. Odds ratios were calculated for early disease activity predicting severe Expanded Disability Status Scale (EDSS) worsening (worst quartile of change, ≥4.5 EDSS points) during the 15-year interval.
    RESULTS:
    The proportion of patients experiencing early disease activity was lower in patients on IM IFNβ-1a than placebo for all disease activity markers (range, 23.5-29.0% vs 41.0-45.5%). In the IM IFNβ-1a group, persistent disease activity predicted severe EDSS worsening: gadolinium-enhancing lesions (odds ratio [OR], 8.96; p < 0.001); relapses (OR, 4.44; p = 0.010); and new T2 lesions (OR, 2.90; p = 0.080). In placebo patients, early disease activity was not as strongly associated with long-term outcomes (OR range, 1.53-2.62; p = 0.069-0.408).
    INTERPRETATION:
    Disease activity despite treatment with IFNβ is associated with unfavorable long-term outcomes. Particular attention should be paid to gadolinium-enhancing lesions on IFNβ therapy, as their presence strongly correlates with severe disability 15 years later. The results provide rationale for monitoring IFNβ-treated patients with MRI, and for changing therapy in patients with active disease
  • Ann Neurol. 2013 Jan;73(1):95-103. doi: 10.1002/ana.23758.
    Predictors of long-term outcome in multiple sclerosis patients treated with interferon β.
    Bermel RA1, You X, Foulds P, Hyde R, Simon JH, Fisher E, Rudick RA.

    Abstract
    OBJECTIVE:
    To identify early predictors of long-term outcomes in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS) treated with intramuscular (IM) interferon beta-1a (IFNβ-1a).
    METHODS:
    A multicenter, observational, 15-year follow-up study of patients who completed ≥2 years in the pivotal trial of IM IFNβ-1a for RRMS was conducted. One hundred thirty-six patients participated in the 15-year follow-up (69 originally randomized to IM IFNβ-1a and 67 to placebo). After the 2-year clinical trial, treatment was not regulated by study protocol. Disease activity during the 2-year trial was defined as: ≥2 gadolinium-enhancing lesions (cumulative) on year 1 and/or year 2 magnetic resonance imaging (MRI); ≥3 new T2 lesions on year 2 MRI compared to baseline; and ≥2 relapses over 2 years. Odds ratios were calculated for early disease activity predicting severe Expanded Disability Status Scale (EDSS) worsening (worst quartile of change, ≥4.5 EDSS points) during the 15-year interval.
    RESULTS:
    The proportion of patients experiencing early disease activity was lower in patients on IM IFNβ-1a than placebo for all disease activity markers (range, 23.5-29.0% vs 41.0-45.5%). In the IM IFNβ-1a group, persistent disease activity predicted severe EDSS worsening: gadolinium-enhancing lesions (odds ratio [OR], 8.96; p < 0.001); relapses (OR, 4.44; p = 0.010); and new T2 lesions (OR, 2.90; p = 0.080). In placebo patients, early disease activity was not as strongly associated with long-term outcomes (OR range, 1.53-2.62; p = 0.069-0.408).
    INTERPRETATION:
    Disease activity despite treatment with IFNβ is associated with unfavorable long-term outcomes. Particular attention should be paid to gadolinium-enhancing lesions on IFNβ therapy, as their presence strongly correlates with severe disability 15 years later. The results provide rationale for monitoring IFNβ-treated patients with MRI, and for changing therapy in patients with active disease
  • Traitement de deuxième ligne en fonction sérologie JC
  • IFN
  • LEMTRADA ® est indiqué chez les patients adultes atteints d’une forme active de sclérose en plaques rémittente (SEP-RR) définie par des paramètres cliniques ou IRM.

    (2 poussées au cours des 2 années précédentes ou 1 poussée après au moins 6 mois de traitement immuno-mudulateur)
  • LEMTRADA ® est indiqué chez les patients adultes atteints d’une forme active de sclérose en plaques rémittente (SEP-RR) définie par des paramètres cliniques ou IRM.

    (2 poussées au cours des 2 années précédentes ou 1 poussée après au moins 6 mois de traitement immuno-mudulateur)
  • LEMTRADA ® est indiqué chez les patients adultes atteints d’une forme active de sclérose en plaques rémittente (SEP-RR) définie par des paramètres cliniques ou IRM.

    (2 poussées au cours des 2 années précédentes ou 1 poussée après au moins 6 mois de traitement immuno-mudulateur)
  • LEMTRADA ® est indiqué chez les patients adultes atteints d’une forme active de sclérose en plaques rémittente (SEP-RR) définie par des paramètres cliniques ou IRM.

    (2 poussées au cours des 2 années précédentes ou 1 poussée après au moins 6 mois de traitement immuno-mudulateur)
  • Jnlf 2015 atelier cas cliniques sur la prise en charge thérapeutique de la SEP

    1. 1. Choix du traitement de première ligne de la SEP Audrey RICO (Marseille), Laurent SUCHET (Marseille) JNLF Marseille Jeudi 2 avril : 17h00- 18h30
    2. 2. ► Le Dr Suchet déclare avoir des relations d’intérêt avec les compagnies suivantes: Biogen Idec, Novartis, Genzyme, UCB, Eisai, Teva dans le cadre de financements de symposium et avis d’expert ► Le Dr Suchet a participé à des essais cliniques de phase II et III financés par les compagnies suivantes: Biogen Idec, Novartis, Roche, Genzyme ► Le Dr Rico- Lamy déclare avoir des relations d’intérêt avec : le réseau Pacasep, Biogen Idec, Novartis, Genzyme , Teva, Serono, Bayer Sherring dans le cadre de financements de congrès et d’avis d’expert ► Le Dr Rico- Lamy a participé à des essais cliniques de phase II et III financés par les compagnies suivantes: Biogen Idec, Teva, Novartis, Roche, Genzyme, Medday, Trophos Liens d’intérêts
    3. 3. Nicolas , 29 ans Il y a 1 mois, installation en 48h d’un trouble de la marche avec fatigabilité et ataxie Stable puis amélioration depuis 5 jours Examen clinique: ⁻ RCP neutre à droite, extension à gauche ⁻ ébauche Hofman gauche ⁻ Chute MI G au Mingazzini ⁻ Hypopallesthesie des 2 chevilles ⁻ Hypoesthésie epicritique niveau T6
    4. 4. T2: > 9 lésions, périventriculaires, juxta corticales 1 lésion médullaire T1: Pas de lésion active LCR : profil IgG oligoclonal
    5. 5. Quelle stratégie ?
    6. 6. Quelle stratégie ? Corticoïdes IV? Surveillance clinique et IRM ? Traitement de fond ?
    7. 7. SCI: médicament est indiqué chez les patients ayant présenté un seul événement démyélinisant et qui sont considérés à haut risque de développer une sclérose en plaques cliniquement définie = Critères anciens !!! (1): 1 poussée +/- critères IRM sous traitement/an, 2 poussées/an sans traitement (Elsep: 2 poussées + Gd) **: critères 2010, donc certains sont SCI... SCI (critères 2005) RR 2010 ( SCI de 2005 avec DIS et DIT) Forme Aggressive Critères Poussées Classe ATC Prix/an Avonex Oui oui >2/3ans L03AB07 >10000 Aubagio ** oui L04AA31 >10000 Betaferon Oui oui 2/2ans L03AB08 >10000 Copaxone Oui oui 2/2ans L03AX13 >10000 Elsep Oui(1) Cf (1) L01DB07 ? Gilenya Oui(1) Cf (1) L04AA27 >23000 Lemtrada Oui(1) Cf (1) L04AA34 ? Rebif Oui oui 2/2ans L03AB07 >10000 Tecfidera ** oui N07XX09 ? Tysabri Oui(1) Cf (1) L04AA23 >25000 Résumé Indications
    8. 8. Présentation clinique Données supplémentaires nécessaires pour le diagnostic de SEP 2 poussées ou plus Données cliniques  ≥ 2 lésions Non 2 poussées ou plus Données cliniques  1 lésions Dissémination spatiale IRM ou Deuxième poussée clinique impliquant d’autres sites 1 poussée ; Données cliniques  ≥ 2 lésions Dissémination temporelle IRM ou Deuxième poussée clinique 1 poussée ; Données cliniques  1 lésions Dissémination spatiale et temporelle IRM ou Deuxième poussée clinique Progression neurologique insidieuse évocatrice de SEP Durée d’évolution ≥ 1an Et 2 des 3 critères suivants : Dissémination spatiale sur l’IRM encéphalique Dissémination spatiale sur l’IRM médullaire (≥2 les° T2) LCR positif Polman et al. 2005, Polman et al. 2011Critères de McDonald révisés
    9. 9. Dissémination spatiale 2010 Au moins 1 lésion T2 dans au moins 2 des 4 territoires • infratentoriel • médullaire • périventriculaire • juxtacorticale NB : les lésions symptomatiques de la moelle et du tronc cérébral sont exclues du décompte
    10. 10. Dissémination temporelle 2010 1er événement clinique + 1 les°T2 vs IRM initiale IRM initiale Présence simultanée de les° asymptomatiques gado + et gado -
    11. 11. Patricia , 47 ans - « voile devant OD » indolore stable depuis 1 mois AV 10/10, FO normal, scotome central OD - À 29 ans, deux mois après accouchement troubles sensitifs des mains pendant 3 semaines - Examen normal sauf abolition RCA => Que lui proposez vous ?
    12. 12. Banaliser Surveillance clinique IRM, LCR… Corticoïdes d’épreuve => Que lui proposez vous ?
    13. 13. LCR : profil IgG oligoclonal Disparition signes visuels après corticoïdes IV IRM : DIS +
    14. 14. Diagnostic ? Traitement ?
    15. 15. SEP RR pas de TT IRM annuelle À trois ans : pas d’évolutivité
    16. 16. Consultation pour deuxième avis Depuis 2 ans : paresthésies des mains et Lhermitte non explorés ll y a 6 mois : troubles sensitivo-moteur hemiface D LCR : BOC + Augmentation de la charge lésionellle T2 en 6 mois Mariée depuis 3 ans Désir d’enfants Céline , 28 ans
    17. 17. Quelle stratégie thérapeutique ?
    18. 18. Catégorie A Catégorie B Catégorie C Catégorie D Catégorie X Définition études bien conduites ne montrent aucun risque humain -pas de toxicité animale -pas de donnée humain - possible - toxicité animale - pas de donnée humain - possible si indispensables -toxicité humaine prouvée -possible si indispensabl es - toxicité animale et/ou humaine - contre- indiqué Tt de fond SEP Glatiramer (2) Fingolimod (2) DMF (2) Alemtuzumab Natalizumab (2) Interférons (2) Mitoxantrone (1) Teriflunomide (1) Augmentation risque Classification FDA à l’enregistrement
    19. 19. Ce que nous permettent les connaissances actuelles • Conception et grossesse : IFN β, Glatiramère, azathioprine • Allaitement : IFN β, (azathioprine) • Natalizumab : conception
    20. 20. Natalizumab et grossesse
    21. 21. Eliane, 35 ans Aout 2012 Diplopie Janvier 2013 Hypoesthésie hémicorps droit récupération incomplète Traitement par IFN depuis mars 2013 Juin 2013 ataxie hémicorps gauche
    22. 22. Eliane, 35 ans Aout 2012 Diplopie Janvier 2013 Hypoesthésie hémicorps droit récupération incomplète Traitement par IFN depuis mars 2013 Juin 2013 ataxie hémicorps gauche => Remettez vous en cause le traitement ?
    23. 23. Eliane, 35 ans Aout 2012 Diplopie Janvier 2013 Hypoesthésie hémicorps droit récupération incomplète Traitement par IFN depuis mars 2013 Juin 2013 ataxie hémicorps gauche …. IFN bien conduit, tolérance «acceptable» Pas de poussée clinique depuis juin 2013
    24. 24. Quelle surveillance ?
    25. 25. Quelle surveillance ? CLINIQUE • Poussée • Progression BIOLOGIQUE IRM • cérébrale • Et médullaire
    26. 26. Peux on se contenter d’une surveillance clinique ?
    27. 27. Limites de la clinique ? - Poussée = une proportion seulement des lésions inflammatoires focales - Diagnostic parfois difficile : - Fluctuation ou poussée ? - Troubles urinaires ou sexuels - Poussée cognitive, psychique, asthénie - Majoration symptômes anciens - Évaluation majoration insidieuse des symptômes
    28. 28. Pertinence de l’IRM vs Poussée
    29. 29. Pertinence de l’IRM vs Poussée
    30. 30. Valeur pronostic de l’IRM Finisku, 2008 ; Rudick, 2006 ; Summer, 2008 ; Khaleeli, 2008 Augmentation de la charge lésionnelle T2 2 ou 5 premières années EDSS, MSFC Trb cognitifs Risque SEP-SP Perte de volume cérébrale 14 et 20 ans d’évolution SCI Charge lésionnelle T2
    31. 31. 136 patients de l’étude pivot IFNbeta1a Valeur pronostic de l’IRM sous Tt Bermel, Ann Neurol. 2013 ;73(1):95-103. 2 lésions actives  2 poussées  3 nouvelles lés° T2
    32. 32. Peux on se contenter d’une surveillance clinique ?  IRM cérébrale et médullaire au moins annuelle
    33. 33. P1 Aout 2012 P2 Janv 2013 IFN Mars 2013 P3 juin 2013 IRM Mars 2015 Quelle stratégie thérapeutique ?
    34. 34. 136 patients de l’étude pivot IFNbeta1a Valeur pronostic de l’IRM sous IFN Bermel, Ann Neurol. 2013 ;73(1):95-103. 2 lésions actives  2 poussées  3 nouvelles lés° T2
    35. 35. Evaluation de la réponse au IFN 222 patients IFN pendant 1 ans : - 1 poussée - Progression du handicap -  2 nouvelles lésions (lésion T2 nouvelle/élargie ou lésion active) Influence sur poussées et EDSS entre 12 et 36 mois ?
    36. 36. Evaluation de la réponse au IFN
    37. 37. ……. Evaluation de la réponse au traitement ? Freedman 2013, Sormani 2012, Rio 2014, Stangle 2015
    38. 38. ……. Evaluation de la réponse au traitement ? En pratique ?
    39. 39. En pratique ? 2 poussées ou 1 poussée +  IRM 1 poussées + IRM stable ou 0 poussée +  IRM 0 poussée + IRM stable Non répondeur Changement TT Répondeur IRM annuelle IRM à 6 mois  IRM IRM stable  IRM ? = + 2 lésions (lésion T2 nouvelle /élargie ou lésions active) Tenir compte délai d’installation de l’effet , de l’observance
    40. 40. Banquier très actif SEP diagnostiquée en mai 2012 Une poussée médullaire C5C6 traitée Critères McDonalds 2010 reunis Possible poussée sensitive droite 2009 Mise sous traitement par IFN β-1a fin 2012 Charles , 38 ans
    41. 41. Depuis 2 ans sous IFN β-1a : Problème de tolérance: Sd grippal persistant, mal contrôlé par les correcteurs A du interrompre ses loisirs le week-end Avoue sauter une injection si événement, voyage… pas de poussée IRM stable Cas Clinique 3 (2)
    42. 42. Quelle stratégie ?
    43. 43. Manon , 28 ans Février 2012 PF droite sans séquelle Novembre 2012 : paresthésies quadridistales et urgenturie non résolutives Traitement par IFN depuis janvier 2013 Vient à sa consultation semestrielle avec son IRM annuelle réalisée il y a un mois Depuis 3 semaines : asthénie, majoration des paresthésies et de l’urgenturie
    44. 44. Quelle stratégie ?
    45. 45. SEP remittente diagnostiquée en 2004 sur poussée cérebelleuse IRM : lésion cérébelleuse + 3 sustentorielles PL : SIT + BOC + Mise sous traitement acétate de glatiramer Traitement bien suivi pendant 10 ans Cas Clinique 4 (1) Fabrice, 43 ans
    46. 46. CRS mobile Vient de changer d’affectation, police autoroute Pas de poussée, examen stable IRM stable Demande voie orale Cas Clinique 4 (2)
    47. 47. 215 patients sur une cohorte de 2200 (Comprehensive Longitudinal Investigation of Multiple Sclerosis at Brigham and Women's Hospital (CLIMB)) ayant un suivi d’au moins 7ans. - Evaluation sans traitement. ● 46 % NEDA + à 1 an ● 7.9% NEDA + à 7 ans - Sous yraitement valeur pronostic du NEDA à 2 ans . NEDA (no evidence of disease activity) à 2 ans prédictif d’une variation d’EDSS ≤0.5 à 7 ans Valeur du No Evidence Disease Activity (NDA) valeur prédictive ? Définition NEDA : -Pas de nouvelle T2 ou de lésion active -Pas de poussée - pas de progression de l’activité
    48. 48. Que faites vous ?
    49. 49. Béatrice, 68 ans • Première poussée à 30 ans ( 1976 :NORB G) • Deuxième poussée à 34 ans hémiparésie D • De 34 à 59 ans : 1 poussée sensitive/1 à 2 ans (non traitées) • Puis diagnostic de forme secondairement progressive : – Majoration déficit sensitivo-moteur MI – Endoxan de 06/ 2006 à 11/2008 (DC = 11g) arrêt pour intolérance (PM 300m) • Majoration paraparésie courant 2013 (PM 50m)
    50. 50. Quelle stratégie ?
    51. 51. Quelle stratégie ? Prise en charge symptomatique Corticoïdes d’épreuve Cyclophosphamide, methotrexate IRM
    52. 52. • Amélioration fonctionnelle et clinique après deux séries de bolus (PM 300 m) • Compte tenu de l’aggravation clinique, de la corticosensibilité et de l’activité inflammatoire focale • Mise en place d ’un Tt de deuxième ligne • Amélioration puis stabilisation clinique, pas de « progression »
    53. 53. Quand évoquer une forme progressive ? • Evolution très lente • Non cortico-sensible • Pas d’évolutivité ni d’activité IRM –sur plusieurs IRM successives –cérébrales et médullaires • Si doute : test thérapeutique avec Tt actif => Éviter perte de chance
    54. 54. Angelina, 25 ans SEP RR diagnostiquée 2014 devant des « vertiges » IRM : lésion tronc cérébral+ 4 sustentorielles, apparition de deux lésions T2 à trois mois PL : SIT +, BOC + Situation personnelle complexe Instable professionnellement et affectivement Sort beaucoup Une IVG (oublie CO) => pose d’un Implanon
    55. 55. Quelle stratégie thérapeutique ?
    56. 56. Remington et al, Int J MS Care 2013;15;36-45 Compliance aux traitements
    57. 57. Compliance aux traitements : fingolimod Agashivala et al BMC Neurology 2013,13:138 Bergvall et al J Med Econ. 2014 Oct;17(10):696-707 • 80% des jours bien pris pour fingolimod • 60 à 70% pour les injectables (1900 patients rétrospectifs) Bergvall données comparables (3750 patients rétrospectifs) Taux de discontinuation de 28% fingolimod contre 40% environ injectables
    58. 58. SEP rémittente Hypoesthesie hemicorps Dt pd 1 mois il y a 4 ans NORB gauche il y a 9 mois Mise sous tériflunomide il y a 6 mois Veux arrêter la pilule pour avoir un enfant Agnes 30 ans
    59. 59. Que proposez vous?
    60. 60. Procédure d’élimination • colestyramine : 8 g x 3 /jour ( 4 g x 3 /jour en cas de problème de tolérance) Ou • poudre de charbon actif 50 g toutes les 12 h Par voie orale pendant 11 jours. ∆ Contraception hormonale inefficace => Elimination si deux dosages de la concentration plasmatique <0.02 mg/L à 14j d’intervalle
    61. 61. Relais ?
    62. 62. Flora, 30 ans SEP RR début à 20 ans (diplopie ) IFN béta 1a à partir de janvier 2005 ; tolérance médiocre Rares poussées sensitives non cortico-requérantes Pas d’évolution significative de l’IRM Arrêt en début de grossesse => réduction fatigue et anxiété Grossesse sans poussée Anxiété anticipatoire à la reprise de l’IFN
    63. 63. Mise en place du Tecfidera  Semaine 1 : 120 mg x 2/j => RAS  Semaine 2 : 240 mg x 2/j - « gastroentérite aigue » avec vomissements, diarrhées et douleurs abdominales - Arrêt du traitement au bout de 48h  Reprise après une semaine d’arrêt à 120 mg x 2/j pendant 2 semaines puis 240 mg x 2/j - Rares bouffées vasomotrices - Pas de symptômes digestifs - Pas de poussée 74
    64. 64. Bilan biologique à 3 et 6 mois  M3 Apparition lymphopénie à 850/ mm3  M6 Persistance lymphopénie à 500/ mm3 stable à M7  M9 Lymphopénie 500 / mm3 75 => Remettez vous en cause le traitement ?
    65. 65. Lymphopénie sous Tecfidera 76
    66. 66. 21 ans école d’ingénieur de haut niveau • Mai 2010: paresthésies main et jambe droites résolutives en 3 semaines • Septembre 2010: troubles du comportement avec ralentissement, irritabilité, désinhibition, faiblesse hémicorps gauche, troubles urinaires Amandine 21 ans
    67. 67. Quelle stratégie?
    68. 68. Natalizumab MitoxantroneAlemtuzumab ?
    69. 69. Au total • Traitement initial à la mesure de la situation • Surveillance sous ou sans traitement : Au minimum : Cs et IRM annuelle Même si patients stable Même si forme peu évolutive Même si forme SP • Changer de traitement si réponse insuffisante clinique et/ou IRM • Attention au diagnostic hâtifs de forme SP

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