ггх

1. 2 PATOLOGIJA NA URINAREN SISTEM
Prof.dr. Gordana Petru{evska

2. RAPIDNO PROGRESIVEN GLOMERULONEFRITIS
(GLOMERULONEFRITIS SO POLUMESECI - CRESCENTS)
• RPGN e klini~ki sindrom, a ne specifi~na forma na GN.
• Brz i progresiven gubitok na bubre `nata funkcija,so izrazena oligurija
i ako ne se lekuva so smrt od bubre`na slabost vo tek na nekolku nedeli
ili meseci.
• Histolo{kata slika se karakterizira so prisustvo na polumeseci vo
najgolemiot broj na glomeruli (glomerulonefritis so polumeseci).
• Patogeneza.RPGN mo`e da e primaren ili sekundaren.
• Glomerularnata povreda e imunolo{ki posreduvana.
• RPGN: tri grupi, vrz baza na imunolo{kite naodi. Vo sekoja grupa,
bolesta mo`e da e povrzana so druga poznata bolest ili da e idiopatska.
• Tip 1 RPGN - anti-GBM bolest;
• Linearni depoziti od IgG i C3 na GBM.
• Anti-GBM antitelata se vrzuvaat i za kapilarnata bazalna membrana na
belodrobnite alveoli, predizvikuvaj}i belodrobni krvarewa = sindrom
na Goodpsture, za razlika od t.n, idiopatski slu~ai, vo koi
zafa}aweto na bubrezite se javuva vo otsustvo na belodrobna bolest.
Anti-GBM antitelata se prisutni vo serumot i pomagaat vo
potvrduvawe na dijagnozata, a so plazmafereza se otstranuvaat
patogenite antitela od cirkulacijata.

3. RAPIDNO PROGRESIVEN GLOMERULONEFRITIS
(GLOMERULONEFRITIS SO POLUMESECI - CRESCENTS)
• Tip 2 RPGN -posreduvan so imuni kompleksi,kako
komplikacija na imuno kompleksni nefritisi, vklu~uvaj}i
DPGN, SLE, IgA nefropatija i HenochShonlein purpura.
Vo site slu~ai DIF poka`uva karakteristi~en granularen
tip na obojuvawe. Kaj ovie pacienti plazmafereza ne
pomaga, a epotrebna terapija na osnovnata bolest.
• Tip 3 RPGN, poznat kako pauci-imun tip na RPGN,
zaradi otsustvo na anti-GBM antitela ili imuni kompleksi
so DIF i EM. Pacienti imaat vo serumot antitela protiv
citoplazmata na neutrofilite (antineutrophil cytoplasm
antibodies - ANCA) koi imaat uloga pri vaskulitidi. Tip 3
RPGN e komponenta na sistemski vaskulitis: poliarteritis
nodoza ili Wegener-ova granulomatoza, ili pauci imuniot
RPGN e limitiran na bubregot i e nare~en idiopatski.
• Okolu 12% od pacientite imaat anti-GBM bolest so ili bez
zafa}awe na belodrobieto; 44% imaat tip 2 RPGN, 44%
imaat pauci imun tip 3 RPGN.

4. RAPIDNO PROGRESIVEN GLOMERULONEFRITIS
(GLOMERULONEFRITIS SO POLUMESECI - CRESCENTS)
• Morfologija. Golemi i bledi bubrezi, so petehijalni hemoragii. SM:
fokalna nekroza i tromboza, difuzna ili fokalna endotelna
proliferacija i mezangijalna proliferacija.
• Vo histolo{kata slika dominira sozdavaweto na raspoznatlivi
polumeseci (crescents). Polumesecite nastanuvaat so proliferacija na
parietalnite kletki i migracija monociti vo Bowmann-oviot prostor,
ponekoga{ so pove}ejadreni gigantski kletki. T kletki isto taka se
najdeni vo polumesecite. Se smeta deka vo pauci imuniot tip tie
igraat uloga vo regrutiraweto na makrofagi vo glomerulot.
Polumesecite obi~no go obliteriraat Bowmann-oviot prostor i gi
potiskaat glomerulite. Fibrinski lenti se natalo`eni megu sloevite na
kletki vo polumesecot.
• EM mo`e da poka`e vo nekoi slu~ai subepitelni , jasni rupturi na
GBM.
• So tek na vreme, polumesecite mo`e da poretrpat oluznuvawe.
• Klini~ki tek: nefriti~en sindrom,so oligurija i azotemija.
• Proteinurija, anurija sopotreba za dijaliza ili transplantacija.
Prognozata mo`e grubo da korelira so brojot na polumesecite.
• Plazmafereza

5. Ig A NEFROPATIJA (BERGER-OVA BOLEST)
• Deca i mladi vozrasni; so makroskopska hematurija
koja se javuva vo rok od 1 do 2 dena po nespecifi~na
infekcija na gorniot respiratoren trakt. Tipi~no
hematurijata trae nekolku denovi, a potoa se povlekuva,
za da odnovo se javi na sekoi nekolku meseci.
• Pridru`ena so slabinska bolka.
• Patogenen beleg e depozicija na IgA vo mezangiumot.
Berger-ovate bolest e lokalizirana varijanta na Henoch-
Sconlein-ovata purpura - sistemski sindrom koj ja
zafa}a ko`ata (purpuren isip), GIT (abdominalna
bolka), zglobovite (arthritis) i bubrezite.
• Patogeneza. povrzana so abnormalnosti vo
produkcijata i klirensot na IgA, koj e zgolemen kaj
30% od pacientite so Ig A nefropatija.
• Cirkulira~ki kompleki koi sodr`at Ig;
• Genetsko vlijanie - odredeni familii i kaj HLA
identi~ni bliznaci, zgolemenata frekvenca za
opredelena HLA i komplement fenotipovi vo nekoi
populacii.
• Naru{ena glikolizacijata na IgA, proces koj bi go
redeuciral klirensot na IgA od plazmata.

6. Ig A NEFROPATIJA (BERGER-OVA BOLEST)
• Prominentnata mezangijalna depozicija na IgA sugerira
fa}awe na IgA imuni kompleksi vo mezangiumot, a
otsustvoto na C1q i C4 vo glomerulite naso~uva kon
aktivacija na alternativniot pat na komplementot.
Zemeni zaedno, ovie naodi sugeriraat genetska ili
ste~ena abnormalnost so imuna regulacija, doveduvaj}I
do zgolemena sinteza na IgA kako odgovor na
respiratorna ili gastrointestinalna ekspozicija kon
agensi od okolinata (pr.virusi, bakterii, protein od
ishranata).
• Celija~na bolest; crnodrobnata bolest - naru{en
hepatobilijaren klirens na IgA kompleksite
(sekundarna IgA nefropatija).
• Morfologija. Glomerulite mo`e da se normalni ili da
poka`at pro{iruvawe na mezangiumot i segmentalna
inflamacija ograni~ena na nekoi glomerulusi (fokalen
GN); difuzna mezaangijalna proliferacija (mezangio-
proliferativen); ili poretko, izrazen GN so polumeseci.

7. Ig A NEFROPATIJA (BERGER-OVA BOLEST)
• Karakteristi~na DIF: mezangijalna depozicija na
IgA, ~esto pridru`ena so C3 i properdin i pomali
koli~estva na IgG ili IgM. Ranite komponenti na
komplementot obi~no se otsutni. EM: prisustvo
na elektron-gusti depoziti vo mezangiumot.
• Klini~ki tek. Deca i mladi vozrasni;
• Makroskopska hematurija po infekcija na
repiratorniot trakt ili poretko gastrointestinalen ili
urinaren trakt;
• Do 10% razvivaat tipi~en akuten nefriti~en
sindrom.
• Hematurijata trae nekolku dena, potoa se
povlekuva, a potoa se javuva na rastojanie od po
nekolku meseci.
• Bavna progresija kon HBI se javuva kaj 25% do
50% od slu~aite vo tek od 20 godini.

8. HEREDITAREN (NASLEDEN) NEFRITIS
• HN - grupa nasledni familijarni bubre`ni bolesti asocirani
primarno so glomerularna povreda.
• Alport-oviot sindrom: nefritis so nervna gluvost i razli~ni
naru{uvawa na okoto (dislokacija na le}ata, zadna
katarakta i kornealna distrofija). Ma`ite se po~esto i
pote{ko zaboleni od `enite;
• Na vozrast od 5 - 20 godini - makrosskopska ili
mikroskopska hematurija i proteinurija;
• Izrazena HBI -na vozrast me|u 20 - 50 godini.
• H vrzana, avtozomno recesivno ili avtozomno dominantno.
• Morfologija. SM - segmentalna glomerularna proliferacija
i/ili skleroza, i zgolemuvawe na mezangijalniot matriks.
• Intersticijalnite kletki dobivaat penest izgled od
akumulacija na neutralni masti ili mukopolisaqharidi
(penesti kletki).
• So progresija na bolesta - glomeruloskleroza,, vaskularno
stesnuvawe, tubularna atrofija i intersticijalna fibroza.

9. HEREDITAREN (NASLEDEN) NEFRITIS
• EM: baalnata membrana na glomerulite e tenka i
atenuirana;
• So naprednata vozrast - bazalnata membrana poka`uva
iregularni fokusi na zadebeluvawe ili atenuacija so
naglaseno raskinuvawe i laminacija na lamina denza, {to
dava izgled na pletena ko{nica.
• Defektot na bazalnata membrana kaj pacientite so H-
vrzanata bolest se dol`i na mutacija na genot koj go kodira
alfa5 lanecot na kolagenot tip IV. Ma{kite pacienti obi~no
se so perzistentna hematurija, koja naj~esto e
asimptomatska i sledi benigen tok. Kaj nekoi pacienti se
javuvaat dodatni mutacii vo alfa6 kolagenskiot lanec.
• Avtozomno recesivnata forma: povrzana so homozigotni
defekti na genite koi kodiraat alfa3 i alfa4 tip na kolagen
IV. Ovie geni se lokalizirani glava do glava na hromozomot
2.
• Vo retki slu~ai heterozigoten defekt kaj niv e asociran so
perzistentna ~estopati, familijarna hematurija i so benigen
tok (benigna familijarna hematurija).

10. HRONI^EN GLOMERULONEFRITIS
• Razli~nite formi na glomerularna bolest - eden od nivnite
nesre}ni ishodi, hroni~en glomerulonefritis (HGN). Toj e va`na
pri~na za end-stage bubre`na bolest manifestirana so hroni~na
bubre`na slabost (HBS ili HBI).
• Trieset do 50% pacienti na hemodijaliza ili transplantacija
imaat dijagnoza na HGN.
• HGN - glomerularnite promeni se naprednati do toj stepen {to e
nevozmo`no da se naseti prirodata na po~etnata lezija.
• Krajna faza na brojni entiteti, RPGN, FGS, MGN ili MPGN.
Okolu 20% od slu~aite se bez istorija na simptomatska
bubre`na bolest.
• Obi~no prvo se zabele`uva kaj mladi i pacienti na sredna
vozrast.
• Morfologija. Bubrezite se simetri~no skvr~eni a nivnata
povr{ina e crveno kafeava i difuzno zrnesta.
• SM: naj~estiot beleg vo site slu~ai e naprednatoto oluznuvawe
na glomerulite i Bowman-ovite prostori., ponekoga{ do to~ka
na kompletmo zamenuvawe ili hijalinizacija na glomerulite.

11. HRONI^EN GLOMERULONEFRITIS
• Opstrukcijata na krvotekot me|u aferentnite i eferentnite arterioli, doveduva do
nazna~ena intersticijalna fibroza, asocirana so atrofija i zamestuvawe na brojni tubuli vo
korteksot.
• Sitnite ili srednite pogolemi arterii se so zadebeleni zidovi i stesneti lumeni. Limfocitna
(poretko i plazma kletki) infiltrati se prisutni vo intersticijalnoto tkivo.
• Vaka zabele`itelno o{tetenite bubrezi se ozna~eni kako ”end stage” bubrezi.
• Klini~ki tek: HGN se razviva nezabele`itelno i se otkriva docna so projava na HBI.
• Proteinurija, hipertenzija ili azotemija pri rutinski medicinski pregledi.
• Poretko tranzitorni epizodi na nefriti~en ili nefrotski sindrom.
• Edemi.
• Nefroti~niot sindrom stanuva se poredok kaj naprednata bolest. Izvesna proteinurija,
hipertenzija mo`e da dominiraat vo klini~kata slika.
• Mikroskopska hematurija po pravilo e prisutna.
• Bez terapija prognozata e lo{a so progresija kon uremija i smrt.
• Mo`e da pominat i 10 ili pove}e godini za razvivawe na HBI.
• Bubre`nata dijaliza i transplantacija se razbira go menuvaat ovoj tek i ovozmo`uvaat
dolgoro~no pre`ivuvawe.

12. BOLESTI KOI GI ZAFA]AAT TUBULITE I
INTERSTICIUMOT
• Mnogu formi na tubularna povreda go zafa}aat i intersticiumot i tie }e bidat
razgledani zaedno. Pod zaedni~ki naslov }e bidat pretstaveni bolesti
karakterizirani so: 1. inflamatorno zafa}awe na tubulite i intersticiumot
(intersticielen nefritits) i 2. ishemi~nata ili toksi~na tubularna povreda, koja
vodi do akutna tubularna nekroza i akutna bubre`na insuficiencija.
• TUBULOINTERSTICIELEN NEFRITIS
• TIN pretstavuva grupa na inflamatorni zaboluvawa na bubregot koi primarno gi
zafa}aat intersticiumot i tubulite.
• Glomerulite mo`e da bidat celosno po{tedeni ili zafateni docna.
• TIN predizvikan so bakteriska infekcija glavno ja zafaka bubre`nata karlica -
ottuka i opisniot termin pyelonephritis (pyelo - karlica).
• Intersticielen nefritis e rezerviran za slu~ai so neinfektivno poteklo (povredi
predizvikani so lekovi, metabolni naru{uvawa kako {to e hipokaliemija, fizi~ki
povredi kako {to e iradijacijata, kako i imuni reakcii).
• TIN, bez ogled na etiolo{kiot agens: akuten i hroni~en.

13. AKUTEN PIELONEFRITIS
• Akuten pielonefritis: gnojno vospalenie na bubregot
i bubre`nata karlica (pielonot),
• Toj e va`na manifestacija na infekcija na urinarniot
trakt (IUT): zafa}awe na dolniot (cistitis, prostatitis,
uretritis) i gorniot (pielonefritis) urinaren trakt, ili na
obata. Pielonefritisot skoro vo site slu~ai e asociran
so infekcija na dolniot urinaren trakt.
• Patogeneza: gram negativnite bacili. Escherichia
coli; Proteus, Klebsiella, Enterobacter i
Psudomonas;
• rekurentni infekcii pri manipulacija vo urinarniot
trakt ili imaat kongenitalni ili steknati anomalii na
dolniot urinaren trakt.
•
• Stafilokoki i Streptococcus faecalis

14. AKUTEN PIELONEFRITIS
• Dva pata na infekcija: niz krvotekot (hematogeno) i od dolniot
urinaren trakt (ascedentna infekcija).
• Hematogenoto {irewe e poretko, i e rezultat na rasevka od bakterii
pri septikemii ili infektiven endokarditis.
• Ascendentnata infekcija: Prvata stapka e adhezija na bakteriite na
povr{inata na mukozite, so kolonizacija na distalnata uretra i
(introitusot kaj `enite). Ottuka mikroorganizmite vleguvaat vo
mo~niot meur, so ekspanziven rast na koloniite i so dvi`ewe protiv
strujata na urinarniot tek.
• Instrumentacija na uretrata, (kateterizacija i cistoskopija)
• IUT po~esto gi zafa}a `enite: sosedstvoto na uretrata so rektumot;
kusata uretra i trauma na uretrata pri seksualen kontakt.

15. AKUTEN PIELONEFRITIS
• Urinata vo urovezikata e sterilna poradi antimikrobnite svojstva na
ligavicata i na ispiraweto so periodi~noto praznewe na urinata.
• Opstrukcija na ottekot ili disfunkcija na vezikata gi naru{uva
prirodnite odbrambeni mehanizmi.
• Nekompletno praznewe i zgolemen rezidualen volumen na urina.
Vo prisustvo na staza, bakteriite vneseni vo vezikata mo`e da se
razmno`uvaat nepre~eno.
• Bakteriite se iska~uvaat dol` ureterite da go inficiraat bubre`niot
pielon i parenhimot.
• IUT e ~esta kaj pacienti so benigna hipertrofija na prostata ili pri
prolaps na matkata.

16. AKUTEN PIELONEFRITIS
• Veziko-ureteralniot otvor funkcionira kako ednonaso~na valvula koja spre~uva
retrograden tek na urinata, osobeno vo vreme na mikcijata, koga intravezikalniot
protisok e poka~en.
• Nekompetenten veziko-ureteralen otvor (kongenitalen defekt) dozvoluva refluks
na urinata od mo~niot meur vo ureterite (vezikoureteralen refluks - VUR). Toj
se sre}ava kaj 35%-45% kaj mladi deca so IUT.
• VUR mo`e da bide i steknat - poradi povreda vo rbetniot mozok.
• Efektot na VUR: prazneweto ostanuva rezidualna urina vo urinarniot trakt, {to
pretstavuva povolna podloga za bakteriski rast i dozvoluva gotov mehanizam so
koj inficiranata urina e potisnata vo renalniot pelvis i ponatamu vo renalniot
parenhim preku otvorenite duktusi na vrvovite od papilite (intrarenalen refluks).
• Zgolemen rizik od seriozni komplikacii na pielonefritot -bolni so dijabet.

17. AKUTEN PIELONEFRITIS
• Morfologija: Eden ili obata bubrega; so normalna
golemina ili zgolemen.
• Diskretni, `oltenikavi, oddignati abscesi na povr{inata
na bubregot, ili mo`e da se spojuvaat i da formiraat
edine~na golema povr{ina na gnoewe.
• SM: supurativna nekroza ili formirawe na abscesi vo
bubre`niot parenhim.
• Vo ranite fazi gnojniot infiltrat e ograni~en na
intersticiumot, no podocana abscesite rupturiraat vo
tubulite - leukocitarni cilindri vo urinata.
• Glomerulite se otporni na infekcijata.
• Koga postoi nazna~en element na obstrukcija, gnojniot
eksudat ne e mo`no da se izdrenira po urinarnite
pati{ta, go ispolnuva renalniot pelvis, ~a{kite i
ureterot, sozdavaj}i pionefroza.

18. AKUTEN PIELONEFRITIS
• Vtor (i za sre}a redok) oblik na pielonefritis: nekrozata na
bubre`nite papili ili nekrotizira~ki papilitis ili papilarna
nekroza.
• ^esto kaj dijabeti~ari so akuten pielonefritis i mo`e da go
komplicira akutniot pielonefritis koga postoi zna~ajna
obstrukcija na urinarniot trakt.
• Kaj hroni~niot intersticijalen nefritis asociran so
zloupotreba na analgeti~ki lekovi.
• Lezijata se sostoi od kombinacija na ishemi~na i
supurativna nekroza na vrvovite na bubre`nite piramidi
(papili).
• Makroskopski beleg: ostro ograni~ena sivo-beli~esta
nekroza na apikalnite dve tretini od piramidite (edna papila
ili pove}e papili).
• Mikroskopski, vrvovite na papilata poka`uvaat
kasrakteristi~na koagulativna nekroza so okolen infiltrat
od neutrofili.

19. AKUTEN PIELONEFRITIS
• Infekcija na mo~niot meur: akuten ili hroni~en cistitis.
• Pri dolgotrajni slu~ai asocirani so opstrukcija, mo~niot meur mo`e da e
makroskopski hipertrofiran, so trabekulacija na zidovite ili mo`e da e isten~en i
zna~itelno distendiran od retencija na urinata.
• Klini~ki tek: po~etokot e obi~no brz, so bolka vo kosto-vertebralniot agol i
sistemski znaci za infekcija.
• Naodite vo urinata se piurija i bakteriurija.
• Indikacii za iritacija na mo~niot meur (dizurija, za~esteno mokrewe). Duri i bez
tretman so antibiotici, bolesta poka`uva tendencija kon benigen tok i sponatno
ozdravuvawe. Simptomati~nata faza na bolesta ne trae podolgo od edna nedela,
iako bakteriurijata mo`e da perzistira mnogu podolgo.
• Vo slu~ai so predisponira~ki vlijanija, bolesta mo`e da se pretvori vo rekurentna
ili hroni~na, osobeno koga e bilateralna.
• Nekrotizira~ki papilit: znatno polo{a prognoza; ovie pacienti imaat dokaz za
masivna sepsa i, ~estpati, bubre`na slabost.

20. HRONI^EN PIELONEFRIT I REFLUKSNA NEFROPATIJA
• Hroni~niot pielonefritis -morfolo{ki entitet so predominantno intersticijalnata
inflamacija i oluznuvawe, pridru`eno so makroskopski vidlivi luzni i deformiteti
na pelvikalicealniot sistem (sistemot na pielonot i ~a{kite).
• Va`na pri~ina za HBI.
• Dva vida: hroni~en obstruktiven pielonefritis i hroni~en so refluks povrzan
pielonefritis.
• Hroni~en opstruktiven pielonefritis. Rekurentni infekcii poradi obstruktivni
lezii doveduvaat do povtoruvani vospalenija so sozdavawe na luzni , koi na
krajot doveduvaat do hroni~en pielonefrit.
• Bilateralen: kongenitalni anomalii na uretrata (zadni uretralni valvuli),
• Unilateralen: kalkulusi i unilateralni opstruktivni anomalii na ureterot.
• Hroni~en pielonefritis asociran so refluks (refluksna nefropatija): Po~esta
forma; rezultat od superponirawe na IUT vrz kongenitalen vezikoureteralen
refluks.
• Unilateralen ili bilateralen;
• Doveduva do hroni~na renalna insuficiencija.

21. HRONI^EN PIELONEFRIT I REFLUKSNA NEFROPATIJA
• Morfologija: eden ili obata bubrega, difuzno ili vo
delovi. Neednakvoto formirawe na luzni za razlika od
posimetri~no skvr~enite bubrezi predizvikani od
vaskularna skleroza (ozna~eni kako benigna
nefroskleroza) i hroni~niot GN.
• Najva`en znak: luznite koi gi zafa}aat pielonot i ~a{kite,
ili i edniot i drugite, doveduvaj}i do zna~itelni
deformiteti na ~a{kite.
• SM: nespecifi~ni promeni:
• Neramnomerna fibroza na intersticiumot i inflamatoren
infiltrat od limfociti, plazma kletki i ponekoj neutrofil.
• Dilatacija ili kontrakcija na tubulite, so atrofija na epitelot
koj gi oblo`uva.
• Mnogu od dilatiranite tubuli sodr`at rozovi do sinkasti
staklesti PAS+ cilindri, poznati kako koloidni cilindri, koi
davaat izgled na tireoidno tkaewe. Ovaa pojava e
nare~ena tireoidizacija.
• ^estopati, vo tubulite se sre}avaat i neutrofili.

22. HRONI^EN PIELONEFRIT I REFLUKSNA NEFROPATIJA
• Hroni~en inflamatoren infiltrat i fibroza vo mukozata i zidot
na~a{kite.
• Hijalina ili proliferativna arterioskleroza, zaradi pridru`enata
hipertenzija.
• Glomerulite mo`e da se normalni, no vo mnogu slu~ai se
sre}ava glomeruloskleroza vo podra~jata na poso~uvaniot
renalen parenhim (renalna ablaciona glomerulopatija).
• Klini~ki tek: se dijagnosticira relativno docna poradi
postepen po~etok na bubre`na insuficiencija so naod na znaci
na bubre`na bolest pri rutinski laboratoriski testovi.
• Hipertenzija i prethodi na bubre`nata bolest.
• Ultrasonografijata: goleminata i oblikot na bubrezite.
Pielogramite: zaboleniot bubreg e asimetri~no skvr~en, so
izvesen stepen na deformitet vo ~a{kite (kaliektaza).
• Sken so radioaktiven tehnicium: rano oluznuvawe na
bubre`niot parenhim - korteks.
• Otsustvo na bakteriurija ne isklu~uva postoewe na hroni~en
pielonefritis.
• Poliurija i nokturija.

23. INTERSTICIJALEN NEFRITIS PREDIZVIKAN SO LEKOVI
• AKUTEN INTERSTICIJALEN NEFRIT PREDIZVIKAN
SO LEKOVI
• Nepovolna reakcija na bilo koj lek;
• Sintetski penicilini (meticilin, ampicilin), sintetski antibiotici (rifampin),
diuretici (tijazidi), nesteroidni antiinflamatorni lekovi (fenilbutazon), kako i
drugi lekovi (fenindion, cimetidin).
• Bolesta zapo~nuva okolu 15 dena (opseg od 2-40 dena) po ekspozicija na
lekot so treska, eozinofilija (koja mo`e da bide tranzitorna), isip kaj
pribli`no 25% od pacientite i bubre`ni abnormalnosti.
• Bubre`nite naodi vklu~uvaat hematurija, minimalna ili otsutna
proteinurija, i leukociturija (vklu~itelno i eozinofili).
• Poka~en kreatinin ili ABI so oligurija (50% od pacientite).
• Prekinot na davawe na lekot e sleden so oporavok, iako mo`e da pominat
pove}e meseci dodeka bubre`nata funkcija se vrati vo normala.

24. INTERSTICIJALEN NEFRITIS PREDIZVIKAN SO LEKOVI
• Morfologija: Vo intersticiumot ima nazna~en edem i
infiltracija so mononuklearni kletki, limfociti i makrofagi,
eozinofili i neutrofili.
• Nekoi lekovi (meticilin, tijazidi, rifampin) - granulomi so
gigantski kletki.
• Glomerulite se normalni, osven kaj nesteroidni
antiinflamatorni agensi - minimalni promeni i nefrotski
sindrom.

25. INTERSTICIJALEN NEFRITIS PREDIZVIKAN SO LEKOVI
• Patogeneza: Imun mehanizam na povreda
• Latenten period, eozinofilija i isip, po~etok na nefropatijata koj ne e
zavisen od dozata, kako i povtoruvawe na hipersenzitivnosta po povtorna
ekspozicija.
• Serumski IgE se poka~eni kaj nekoi pacienti (tip 1 hipersenzitivnost)
• Mononuklearniot ili granulomatozniot infiltrat sugeriraat tip 4 reakcija na
preosetlivost.
• Najverojatno: lekot dejstvuva kako hapten koj pri sekrecija od tubulite,
kovalentno se vrzuva so nekoja citoplazmatska ili ekstracelularna
komponenta na tubularniot epitel i postanuva imunogen. Povredata e potoa
predizvikana so IgE i kleto~no posreduvan imun odgovor kon tubularnite
kletki i nivnite bazalni membrani.

26. ANALGEZI^NA NEFROPATIJA (AN)
• Konsumirawe golemi koli~ini na analgetici razvivaat hroni~en intersticijalen
nefritis ~esto pridru`en so bubre`na papilarna nekroza.
• - edine~en tip na analgetik ili me{avina koja sodr`i kombinacii na fenacetin,
aspirin, acetaminofen, kafein i kodein.
• Aspirinot i acetaminofenot se glavnite vinovnici.
• Preegzistentna bubre`na bolest izgleda deka e neophoden preduslov za
bubre`na insuficiencija od zloupotreba na analgetici.
• Patogeneza.: ne e sosem jasna.
• Papilarnata nekroza e po~eten nastan a intersticielniot nefritis vo parenhimot
nad papilata e sekundaren fenomen. Acetaminofenot gi o{tetuva kletkite preku
kovalentno vrzuvawe i oksidativno o{tetuvawe.
• Aspirinot ja inhibira sintezata na prostaglandini soinhibirawe na
vazodolatatornite efekti na prostaglandinite, predisponiraj}i ja papilata kon
ishemija.
• Taka, papilarnata povreda mo`e da e predizvikana od kombinacija na direkten
toksi~en efekt na fenacetinskite metaboliti so ishemi~na povreda na
tubularnite kletki i krvnite sadovi.

27. ANALGEZI^NA NEFROPATIJA (AN)
• Morfologija: Nekroti~nite papili se `oltenikavo-kafeavi
poradi akumulacija na raspadnite produkti na fenacetinot i
drugi pigmenti sli~ni na lipofuscin.
• Podocna papilite mo`e da se nabr~kaat, da otpadnat i da
otpadnat vo bubre`nata karlica.
• SM: papilite poka`uvaat koagulativna nekroza so gubitok na
kleto~nite detali, no so so~uvana kontura na tubulite. Vo
nekroti~nite oblasti mo`e da se javat fokusi na distrofi~na
kalcifikacija. Delot od korteksot dreniran niz nekroti~nata
papila poka`uva tubularna atrofija, intersticijalni luzni i
inflamacija. Malite sadovi vo papilite i submukozata na
urinarniot trakt poka`uvaat karakteristi~no PAS pozitivno
zadebeluvawe na bazalnata membrana (analgezi~na
mikroangiopatija).
• Klini~ki belezi: HBI, hipertenzija i anemija.
• Prekidot na vnes na analgetici mo`e da ja stabilizira ili duri i
da ja podobri bubre`nata funkcija.
• Zgolemenata incidenca na karcinom od preodniot epitel.

28. AKUTNA TUBULARNA NEKROZA
• ATN e klini~ki patolo{ki entitet - destrukcija na tubularnite epitelni kletki, a
klini~ki so akutna supresija na bubre`nata funkcija ili ABI.
• ABI - akutno potisnuvawe na bubre`nata funkcija, so pad na la~eweto na urina
pod 400 ml za 24 ~asa (oligurija).
• Drugi pri~ini za ABI: (1) RPGN, (2) difuzni bubre`ni vaskularni bolesti kako
poliaretritis nodoza i akutni tromboti~ni angiopatii, (3) akutna papilarna nekroza
asocirana so akuten pielonefritis, (4) akuten intersticijalen nefritis predizvikan so
lekovi, (5) difuznata kortikalna nekroza.
• ATN e reverzibilna bubre`na lezija koja se javuva pri niza klini~ki sostojbi.
• Akuten pankreatit, septikemija - silna hipotenzija i {ok; transfuzija na krv i drugi
hemoliti~ki krizi, kako i mioglobulinemija.
• ATN asociran so {ok e nare~en ishemi~na ATN.
• Vtor vid, nefrotoksi~na ATN: razli~ni otrovi, vklu~itelno i te{ki metali
(pr.`iva); organski rastvoruva~i (pr. Jaglen tetrahlorid); lekovi kako gentamicin i
drugi, kontrastni sredstva za radiografski ispituvawa.
• ATN se javuva dosta ~esto; nejzinata reverzibilnost go potencira nejzinoto
klini~ko zna~ewe, bidej}i soodvetno lekuvawe zna~i razlika me”u potpoln
oporavok i smrt.

29. AKUTNA TUBULARNA NEKROZA
• Patogeneza: Kriti~en nastan ATN se smeta deka se 1) tubularna povreda, i (2)
perzistentno i silno naru{uvawe na krvniot tek.
• Tubularnite epitelni kletki se osetlivi na anoksija, a se vulnerabilni i na toksini.
• Obemna povr{ina za tubularna reapsorpcija, aktiven sistem za transport na joni i
neorganski kiselini, kako i sposobnost za efektivna koncentracija.
• Ishemijata predizvikuva strukturni promeni vo epitelnite kletki. Gubitokot na
kleto~niot polaritet doveduva do redistribucija na membranskite proteini
(pr.Na+,K+-ATP-aza) od bazolateralnata kon luminalnata povr{ina na
tubularnite kletki, so rezultira~ko zgolemeno izla~uvawe na natrium vo distalnite
tubuli, koj so tubulo-glomerularniot fid bek sistem, predizvikuva
vazokonstrikcija.
• Natamo{noto o{tetuvawe na tubulite i tubularniot debri mo`e da go blokira
ottekot na urinata i da go zgolemi intratubularniot pritisok, predizvikuvaj}i
namalena stapka na glomerularna filtracija. Te~nosta od o{tetenite tubuli
protekuva vo intersticiumot i go zgolemuva instersticijalniot pritisok i kolaps na
tubulite. Ishemi~nite tubularni kletki isto taka ekspresiraat citokini i adhezivni
molekuli koi slu`at da gi regrutiraat i imobiliziraat leukocitite.

30. • Ishemi~nata bubre`na povreda ja namaluva stapkata na
glomerularna filtracija.
• - intrarenalna vazokonstrikcija, koja predizvikuva reduciran
tok na plazmata i reducirano snabduvawe so kislorod na
funkcionalno va`nite tubuli vo nadvore{niot del na medulata.
• Vazokonstriktorni pati{ta: (1) Renin-angiotenzin,
norepinefrin,(2) zgolemenoto koli~estvo na natrium vo
distalnite tubuli; (3) vazokonstrikcija posreduvana so
subletalna endotelna povreda, koja doveduva do zgolemeno
koli~estvo na endotelen vazokonstriktor endotelin i smalena
produkcija na nitri~en oksid.
• Postojat dokazi za direkten efekt na ishemijata ili toksinite vrz
glomerulot, predizvikuvajki reducirana stapka na glomerularna
ultrafiltracija, verojatno poradi redukcija na efektivnata
filtraciona povr{ina.

31. • Morfologija:
• SM kaj ishemi~nata ATN:
• Nekroza vo praviot del na proksimalniot tubul i na ascedentniot debel
krak, no nieden segment na proksimalnite ili distalnite tubuli ne e
po{teden.
• Tubularnata nekroza ~estopati e obi~no asocirana so te{ko
raspoznatliva ruptura na bazalnata membrana (tubuloreksa).
• Markanten dodaten naod: proteinski cilindri vo distalnite tubuli i
sobirni kanal~iwa (Tamm-Horsfall-ovi proteini, hemoglobin i drugi
plazmatski proteini).
• Kra{ povreda - cilindrite se sostaveni od mioglobin.
• Vo intersticiumot - generaliziran edem so blag vospalitelen infiltrat od
leukociti, limfociti i plazma kletki.
• SM kaj toksi~nata ATN: Nekrozata e najizrazena vo proksimalnite
tubuli, a tubularnite bazalni membrani se obi~no po{tedeni.
• Ako pacientot pre`ivee edna nedela, epitelnata regeneracija stanuva
vidliva vo forma na pokrov od nizok kubi~en epitel i mitotska
aktivnost vo preostanatite tubularni epitelni kletki. Osven vo slu~ai so
uni{tena bazalna membrana, regeneracijata e totalna i kompletna.

32. • Klini~ki tek: 3 fazi:
• Po~etnata faza, trae okolu 36 ~asa, kaj ishemi~nata forma na ATN obi~no dominira
perdizvikuva~kiot medicinski, hirur{ki ili obstetri~en nastan. Edinstven pokazatel za
zafa}awe na bubregot e blagoto sni`uvawe na produkcija na urina, so poka~uvawe na
ureata vo krvta. Vo ovaa to~ka, oligurijata mo`e da se objasni so tranzitornoto
smaluvawe na krvotekot vo bubrezite.
• Fazata na odr`uvawe, me|u 2 i 6-ti den. Produkcijata na urina dramati~no pa|a, me|u 50
i 400 ml/dnevno.
• Kompletna anurija e retka. Oligurijata trae nekolku dena, no mo`e da perzistira i do tri
nedeli.
• Vo klini~kata slika: uremija i optovar so te~nosti. Vo otsustvo na tretman ili dijaliza,
pacientite mo`e da umrat vo ovaa faza.
• Fazata na oporavok po~nuva so poka~uvawe na volumenot na urinata, dostignuvaj}i 3
litri dnevno, vo tek na nekolku dena. Tubularnata funkcija seu{te e naru{ena i mo`e da
nastanat seriozni elektrolitni disbalansi i osetlivost na infekcii. Poradi ovie pri~ini,
okolu 25% od smrtnite slu~ai od ATN se javuvaat vo ovaa faza.
• Za vreme na krajnata faza, postoi postepeno vra}awe na pacientot kon normala.
Volumenot na urinata se vra}a vo normalata; no suptilni funkcionalni naru{uvawa na
funkcijata mo`e da perzistiraat so meseci. So sovremenite metodi na nega, pacientite koi
ne umiraat od precipitira~kiot nastan imaat 90 do 95% {ansa za kompleten oporavok od
ATN.