2 PATOL. URINAREN SISTEM (1).ppt

2 PATOL. URINAREN SISTEM (1).ppt
2 PATOLOGIJA NA URINAREN SISTEM Prof.dr. Gordana Petru{evska
RAPIDNO PROGRESIVEN GLOMERULONEFRITIS (GLOMERULONEFRITIS SO POLUMESECI - CRESCENTS) • RPGN e klini~ki sindrom, a ne specifi~na forma na GN. • Brz i progresiven gubitok na bubre `nata funkcija,so izrazena oligurija i ako ne se lekuva so smrt od bubre`na slabost vo tek na nekolku nedeli ili meseci. • Histolo{kata slika se karakterizira so prisustvo na polumeseci vo najgolemiot broj na glomeruli (glomerulonefritis so polumeseci). • Patogeneza.RPGN moè da e primaren ili sekundaren. • Glomerularnata povreda e imunolo{ki posreduvana. • RPGN: tri grupi, vrz baza na imunolo{kite naodi. Vo sekoja grupa, bolesta moè da e povrzana so druga poznata bolest ili da e idiopatska. • Tip 1 RPGN - anti-GBM bolest; • Linearni depoziti od IgG i C3 na GBM. • Anti-GBM antitelata se vrzuvaat i za kapilarnata bazalna membrana na belodrobnite alveoli, predizvikuvaj}i belodrobni krvarewa = sindrom na Goodpsture, za razlika od t.n, idiopatski slu~ai, vo koi zafa}aweto na bubrezite se javuva vo otsustvo na belodrobna bolest. Anti-GBM antitelata se prisutni vo serumot i pomagaat vo potvrduvawe na dijagnozata, a so plazmafereza se otstranuvaat patogenite antitela od cirkulacijata.
RAPIDNO PROGRESIVEN GLOMERULONEFRITIS (GLOMERULONEFRITIS SO POLUMESECI - CRESCENTS) • Tip 2 RPGN -posreduvan so imuni kompleksi,kako komplikacija na imuno kompleksni nefritisi, vklu~uvaj}i DPGN, SLE, IgA nefropatija i HenochShonlein purpura. Vo site slu~ai DIF pokaùva karakteristi~en granularen tip na obojuvawe. Kaj ovie pacienti plazmafereza ne pomaga, a epotrebna terapija na osnovnata bolest. • Tip 3 RPGN, poznat kako pauci-imun tip na RPGN, zaradi otsustvo na anti-GBM antitela ili imuni kompleksi so DIF i EM. Pacienti imaat vo serumot antitela protiv citoplazmata na neutrofilite (antineutrophil cytoplasm antibodies - ANCA) koi imaat uloga pri vaskulitidi. Tip 3 RPGN e komponenta na sistemski vaskulitis: poliarteritis nodoza ili Wegener-ova granulomatoza, ili pauci imuniot RPGN e limitiran na bubregot i e nare~en idiopatski. • Okolu 12% od pacientite imaat anti-GBM bolest so ili bez zafa}awe na belodrobieto; 44% imaat tip 2 RPGN, 44% imaat pauci imun tip 3 RPGN.
RAPIDNO PROGRESIVEN GLOMERULONEFRITIS (GLOMERULONEFRITIS SO POLUMESECI - CRESCENTS) • Morfologija. Golemi i bledi bubrezi, so petehijalni hemoragii. SM: fokalna nekroza i tromboza, difuzna ili fokalna endotelna proliferacija i mezangijalna proliferacija. • Vo histolo{kata slika dominira sozdavaweto na raspoznatlivi polumeseci (crescents). Polumesecite nastanuvaat so proliferacija na parietalnite kletki i migracija monociti vo Bowmann-oviot prostor, ponekoga{ so pove}ejadreni gigantski kletki. T kletki isto taka se najdeni vo polumesecite. Se smeta deka vo pauci imuniot tip tie igraat uloga vo regrutiraweto na makrofagi vo glomerulot. Polumesecite obi~no go obliteriraat Bowmann-oviot prostor i gi potiskaat glomerulite. Fibrinski lenti se nataloèni megu sloevite na kletki vo polumesecot. • EM moè da pokaè vo nekoi slu~ai subepitelni , jasni rupturi na GBM. • So tek na vreme, polumesecite moè da poretrpat oluznuvawe. • Klini~ki tek: nefriti~en sindrom,so oligurija i azotemija. • Proteinurija, anurija sopotreba za dijaliza ili transplantacija. Prognozata moè grubo da korelira so brojot na polumesecite. • Plazmafereza
Ig A NEFROPATIJA (BERGER-OVA BOLEST) • Deca i mladi vozrasni; so makroskopska hematurija koja se javuva vo rok od 1 do 2 dena po nespecifi~na infekcija na gorniot respiratoren trakt. Tipi~no hematurijata trae nekolku denovi, a potoa se povlekuva, za da odnovo se javi na sekoi nekolku meseci. • Pridruèna so slabinska bolka. • Patogenen beleg e depozicija na IgA vo mezangiumot. Berger-ovate bolest e lokalizirana varijanta na Henoch- Sconlein-ovata purpura - sistemski sindrom koj ja zafa}a koàta (purpuren isip), GIT (abdominalna bolka), zglobovite (arthritis) i bubrezite. • Patogeneza. povrzana so abnormalnosti vo produkcijata i klirensot na IgA, koj e zgolemen kaj 30% od pacientite so Ig A nefropatija. • Cirkulira~ki kompleki koi sodràt Ig; • Genetsko vlijanie - odredeni familii i kaj HLA identi~ni bliznaci, zgolemenata frekvenca za opredelena HLA i komplement fenotipovi vo nekoi populacii. • Naru{ena glikolizacijata na IgA, proces koj bi go redeuciral klirensot na IgA od plazmata.
Ig A NEFROPATIJA (BERGER-OVA BOLEST) • Prominentnata mezangijalna depozicija na IgA sugerira fa}awe na IgA imuni kompleksi vo mezangiumot, a otsustvoto na C1q i C4 vo glomerulite naso~uva kon aktivacija na alternativniot pat na komplementot. Zemeni zaedno, ovie naodi sugeriraat genetska ili ste~ena abnormalnost so imuna regulacija, doveduvaj}I do zgolemena sinteza na IgA kako odgovor na respiratorna ili gastrointestinalna ekspozicija kon agensi od okolinata (pr.virusi, bakterii, protein od ishranata). • Celija~na bolest; crnodrobnata bolest - naru{en hepatobilijaren klirens na IgA kompleksite (sekundarna IgA nefropatija). • Morfologija. Glomerulite moè da se normalni ili da pokaàt pro{iruvawe na mezangiumot i segmentalna inflamacija ograni~ena na nekoi glomerulusi (fokalen GN); difuzna mezaangijalna proliferacija (mezangio- proliferativen); ili poretko, izrazen GN so polumeseci.
Ig A NEFROPATIJA (BERGER-OVA BOLEST) • Karakteristi~na DIF: mezangijalna depozicija na IgA, ~esto pridruèna so C3 i properdin i pomali koli~estva na IgG ili IgM. Ranite komponenti na komplementot obi~no se otsutni. EM: prisustvo na elektron-gusti depoziti vo mezangiumot. • Klini~ki tek. Deca i mladi vozrasni; • Makroskopska hematurija po infekcija na repiratorniot trakt ili poretko gastrointestinalen ili urinaren trakt; • Do 10% razvivaat tipi~en akuten nefriti~en sindrom. • Hematurijata trae nekolku dena, potoa se povlekuva, a potoa se javuva na rastojanie od po nekolku meseci. • Bavna progresija kon HBI se javuva kaj 25% do 50% od slu~aite vo tek od 20 godini.
HEREDITAREN (NASLEDEN) NEFRITIS • HN - grupa nasledni familijarni bubre`ni bolesti asocirani primarno so glomerularna povreda. • Alport-oviot sindrom: nefritis so nervna gluvost i razli~ni naru{uvawa na okoto (dislokacija na le}ata, zadna katarakta i kornealna distrofija). Maìte se po~esto i pote{ko zaboleni od ènite; • Na vozrast od 5 - 20 godini - makrosskopska ili mikroskopska hematurija i proteinurija; • Izrazena HBI -na vozrast me|u 20 - 50 godini. • H vrzana, avtozomno recesivno ili avtozomno dominantno. • Morfologija. SM - segmentalna glomerularna proliferacija i/ili skleroza, i zgolemuvawe na mezangijalniot matriks. • Intersticijalnite kletki dobivaat penest izgled od akumulacija na neutralni masti ili mukopolisaqharidi (penesti kletki). • So progresija na bolesta - glomeruloskleroza,, vaskularno stesnuvawe, tubularna atrofija i intersticijalna fibroza.
HEREDITAREN (NASLEDEN) NEFRITIS • EM: baalnata membrana na glomerulite e tenka i atenuirana; • So naprednata vozrast - bazalnata membrana pokaùva iregularni fokusi na zadebeluvawe ili atenuacija so naglaseno raskinuvawe i laminacija na lamina denza, {to dava izgled na pletena ko{nica. • Defektot na bazalnata membrana kaj pacientite so H- vrzanata bolest se dolì na mutacija na genot koj go kodira alfa5 lanecot na kolagenot tip IV. Ma{kite pacienti obi~no se so perzistentna hematurija, koja naj~esto e asimptomatska i sledi benigen tok. Kaj nekoi pacienti se javuvaat dodatni mutacii vo alfa6 kolagenskiot lanec. • Avtozomno recesivnata forma: povrzana so homozigotni defekti na genite koi kodiraat alfa3 i alfa4 tip na kolagen IV. Ovie geni se lokalizirani glava do glava na hromozomot 2. • Vo retki slu~ai heterozigoten defekt kaj niv e asociran so perzistentna ~estopati, familijarna hematurija i so benigen tok (benigna familijarna hematurija).
HRONIÊN GLOMERULONEFRITIS • Razli~nite formi na glomerularna bolest - eden od nivnite nesre}ni ishodi, hroni~en glomerulonefritis (HGN). Toj e va`na pri~na za end-stage bubre`na bolest manifestirana so hroni~na bubre`na slabost (HBS ili HBI). • Trieset do 50% pacienti na hemodijaliza ili transplantacija imaat dijagnoza na HGN. • HGN - glomerularnite promeni se naprednati do toj stepen {to e nevozmo`no da se naseti prirodata na po~etnata lezija. • Krajna faza na brojni entiteti, RPGN, FGS, MGN ili MPGN. Okolu 20% od slu~aite se bez istorija na simptomatska bubre`na bolest. • Obi~no prvo se zabeleùva kaj mladi i pacienti na sredna vozrast. • Morfologija. Bubrezite se simetri~no skvr~eni a nivnata povr{ina e crveno kafeava i difuzno zrnesta. • SM: naj~estiot beleg vo site slu~ai e naprednatoto oluznuvawe na glomerulite i Bowman-ovite prostori., ponekoga{ do to~ka na kompletmo zamenuvawe ili hijalinizacija na glomerulite.
HRONIÊN GLOMERULONEFRITIS • Opstrukcijata na krvotekot me|u aferentnite i eferentnite arterioli, doveduva do nazna~ena intersticijalna fibroza, asocirana so atrofija i zamestuvawe na brojni tubuli vo korteksot. • Sitnite ili srednite pogolemi arterii se so zadebeleni zidovi i stesneti lumeni. Limfocitna (poretko i plazma kletki) infiltrati se prisutni vo intersticijalnoto tkivo. • Vaka zabeleìtelno o{tetenite bubrezi se ozna~eni kako ”end stage” bubrezi. • Klini~ki tek: HGN se razviva nezabeleìtelno i se otkriva docna so projava na HBI. • Proteinurija, hipertenzija ili azotemija pri rutinski medicinski pregledi. • Poretko tranzitorni epizodi na nefriti~en ili nefrotski sindrom. • Edemi. • Nefroti~niot sindrom stanuva se poredok kaj naprednata bolest. Izvesna proteinurija, hipertenzija moè da dominiraat vo klini~kata slika. • Mikroskopska hematurija po pravilo e prisutna. • Bez terapija prognozata e lo{a so progresija kon uremija i smrt. • Moè da pominat i 10 ili pove}e godini za razvivawe na HBI. • Bubre`nata dijaliza i transplantacija se razbira go menuvaat ovoj tek i ovozmoùvaat dolgoro~no preìvuvawe.
BOLESTI KOI GI ZAFA]AAT TUBULITE I INTERSTICIUMOT • Mnogu formi na tubularna povreda go zafa}aat i intersticiumot i tie }e bidat razgledani zaedno. Pod zaedni~ki naslov }e bidat pretstaveni bolesti karakterizirani so: 1. inflamatorno zafa}awe na tubulite i intersticiumot (intersticielen nefritits) i 2. ishemi~nata ili toksi~na tubularna povreda, koja vodi do akutna tubularna nekroza i akutna bubre`na insuficiencija. • TUBULOINTERSTICIELEN NEFRITIS • TIN pretstavuva grupa na inflamatorni zaboluvawa na bubregot koi primarno gi zafa}aat intersticiumot i tubulite. • Glomerulite moè da bidat celosno po{tedeni ili zafateni docna. • TIN predizvikan so bakteriska infekcija glavno ja zafaka bubre`nata karlica - ottuka i opisniot termin pyelonephritis (pyelo - karlica). • Intersticielen nefritis e rezerviran za slu~ai so neinfektivno poteklo (povredi predizvikani so lekovi, metabolni naru{uvawa kako {to e hipokaliemija, fizi~ki povredi kako {to e iradijacijata, kako i imuni reakcii). • TIN, bez ogled na etiolo{kiot agens: akuten i hroni~en.
AKUTEN PIELONEFRITIS • Akuten pielonefritis: gnojno vospalenie na bubregot i bubre`nata karlica (pielonot), • Toj e va`na manifestacija na infekcija na urinarniot trakt (IUT): zafa}awe na dolniot (cistitis, prostatitis, uretritis) i gorniot (pielonefritis) urinaren trakt, ili na obata. Pielonefritisot skoro vo site slu~ai e asociran so infekcija na dolniot urinaren trakt. • Patogeneza: gram negativnite bacili. Escherichia coli; Proteus, Klebsiella, Enterobacter i Psudomonas; • rekurentni infekcii pri manipulacija vo urinarniot trakt ili imaat kongenitalni ili steknati anomalii na dolniot urinaren trakt. • • Stafilokoki i Streptococcus faecalis
AKUTEN PIELONEFRITIS • Dva pata na infekcija: niz krvotekot (hematogeno) i od dolniot urinaren trakt (ascedentna infekcija). • Hematogenoto {irewe e poretko, i e rezultat na rasevka od bakterii pri septikemii ili infektiven endokarditis. • Ascendentnata infekcija: Prvata stapka e adhezija na bakteriite na povr{inata na mukozite, so kolonizacija na distalnata uretra i (introitusot kaj ènite). Ottuka mikroorganizmite vleguvaat vo mo~niot meur, so ekspanziven rast na koloniite i so dvièwe protiv strujata na urinarniot tek. • Instrumentacija na uretrata, (kateterizacija i cistoskopija) • IUT po~esto gi zafa}a ènite: sosedstvoto na uretrata so rektumot; kusata uretra i trauma na uretrata pri seksualen kontakt.
AKUTEN PIELONEFRITIS • Urinata vo urovezikata e sterilna poradi antimikrobnite svojstva na ligavicata i na ispiraweto so periodi~noto praznewe na urinata. • Opstrukcija na ottekot ili disfunkcija na vezikata gi naru{uva prirodnite odbrambeni mehanizmi. • Nekompletno praznewe i zgolemen rezidualen volumen na urina. Vo prisustvo na staza, bakteriite vneseni vo vezikata moè da se razmnoùvaat nepre~eno. • Bakteriite se iska~uvaat dol` ureterite da go inficiraat bubre`niot pielon i parenhimot. • IUT e ~esta kaj pacienti so benigna hipertrofija na prostata ili pri prolaps na matkata.
AKUTEN PIELONEFRITIS • Veziko-ureteralniot otvor funkcionira kako ednonaso~na valvula koja spre~uva retrograden tek na urinata, osobeno vo vreme na mikcijata, koga intravezikalniot protisok e poka~en. • Nekompetenten veziko-ureteralen otvor (kongenitalen defekt) dozvoluva refluks na urinata od mo~niot meur vo ureterite (vezikoureteralen refluks - VUR). Toj se sre}ava kaj 35%-45% kaj mladi deca so IUT. • VUR moè da bide i steknat - poradi povreda vo rbetniot mozok. • Efektot na VUR: prazneweto ostanuva rezidualna urina vo urinarniot trakt, {to pretstavuva povolna podloga za bakteriski rast i dozvoluva gotov mehanizam so koj inficiranata urina e potisnata vo renalniot pelvis i ponatamu vo renalniot parenhim preku otvorenite duktusi na vrvovite od papilite (intrarenalen refluks). • Zgolemen rizik od seriozni komplikacii na pielonefritot -bolni so dijabet.
AKUTEN PIELONEFRITIS • Morfologija: Eden ili obata bubrega; so normalna golemina ili zgolemen. • Diskretni, òltenikavi, oddignati abscesi na povr{inata na bubregot, ili moè da se spojuvaat i da formiraat edine~na golema povr{ina na gnoewe. • SM: supurativna nekroza ili formirawe na abscesi vo bubre`niot parenhim. • Vo ranite fazi gnojniot infiltrat e ograni~en na intersticiumot, no podocana abscesite rupturiraat vo tubulite - leukocitarni cilindri vo urinata. • Glomerulite se otporni na infekcijata. • Koga postoi nazna~en element na obstrukcija, gnojniot eksudat ne e mo`no da se izdrenira po urinarnite pati{ta, go ispolnuva renalniot pelvis, ~a{kite i ureterot, sozdavaj}i pionefroza.
AKUTEN PIELONEFRITIS • Vtor (i za sre}a redok) oblik na pielonefritis: nekrozata na bubre`nite papili ili nekrotizira~ki papilitis ili papilarna nekroza. • êsto kaj dijabeti~ari so akuten pielonefritis i moè da go komplicira akutniot pielonefritis koga postoi zna~ajna obstrukcija na urinarniot trakt. • Kaj hroni~niot intersticijalen nefritis asociran so zloupotreba na analgeti~ki lekovi. • Lezijata se sostoi od kombinacija na ishemi~na i supurativna nekroza na vrvovite na bubre`nite piramidi (papili). • Makroskopski beleg: ostro ograni~ena sivo-beli~esta nekroza na apikalnite dve tretini od piramidite (edna papila ili pove}e papili). • Mikroskopski, vrvovite na papilata pokaùvaat kasrakteristi~na koagulativna nekroza so okolen infiltrat od neutrofili.
AKUTEN PIELONEFRITIS • Infekcija na mo~niot meur: akuten ili hroni~en cistitis. • Pri dolgotrajni slu~ai asocirani so opstrukcija, mo~niot meur moè da e makroskopski hipertrofiran, so trabekulacija na zidovite ili moè da e isten~en i zna~itelno distendiran od retencija na urinata. • Klini~ki tek: po~etokot e obi~no brz, so bolka vo kosto-vertebralniot agol i sistemski znaci za infekcija. • Naodite vo urinata se piurija i bakteriurija. • Indikacii za iritacija na mo~niot meur (dizurija, za~esteno mokrewe). Duri i bez tretman so antibiotici, bolesta pokaùva tendencija kon benigen tok i sponatno ozdravuvawe. Simptomati~nata faza na bolesta ne trae podolgo od edna nedela, iako bakteriurijata moè da perzistira mnogu podolgo. • Vo slu~ai so predisponira~ki vlijanija, bolesta moè da se pretvori vo rekurentna ili hroni~na, osobeno koga e bilateralna. • Nekrotizira~ki papilit: znatno polo{a prognoza; ovie pacienti imaat dokaz za masivna sepsa i, ~estpati, bubre`na slabost.
HRONIÊN PIELONEFRIT I REFLUKSNA NEFROPATIJA • Hroni~niot pielonefritis -morfolo{ki entitet so predominantno intersticijalnata inflamacija i oluznuvawe, pridruèno so makroskopski vidlivi luzni i deformiteti na pelvikalicealniot sistem (sistemot na pielonot i ~a{kite). • Va`na pri~ina za HBI. • Dva vida: hroni~en obstruktiven pielonefritis i hroni~en so refluks povrzan pielonefritis. • Hroni~en opstruktiven pielonefritis. Rekurentni infekcii poradi obstruktivni lezii doveduvaat do povtoruvani vospalenija so sozdavawe na luzni , koi na krajot doveduvaat do hroni~en pielonefrit. • Bilateralen: kongenitalni anomalii na uretrata (zadni uretralni valvuli), • Unilateralen: kalkulusi i unilateralni opstruktivni anomalii na ureterot. • Hroni~en pielonefritis asociran so refluks (refluksna nefropatija): Po~esta forma; rezultat od superponirawe na IUT vrz kongenitalen vezikoureteralen refluks. • Unilateralen ili bilateralen; • Doveduva do hroni~na renalna insuficiencija.
HRONIÊN PIELONEFRIT I REFLUKSNA NEFROPATIJA • Morfologija: eden ili obata bubrega, difuzno ili vo delovi. Neednakvoto formirawe na luzni za razlika od posimetri~no skvr~enite bubrezi predizvikani od vaskularna skleroza (ozna~eni kako benigna nefroskleroza) i hroni~niot GN. • Najvaèn znak: luznite koi gi zafa}aat pielonot i ~a{kite, ili i edniot i drugite, doveduvaj}i do zna~itelni deformiteti na ~a{kite. • SM: nespecifi~ni promeni: • Neramnomerna fibroza na intersticiumot i inflamatoren infiltrat od limfociti, plazma kletki i ponekoj neutrofil. • Dilatacija ili kontrakcija na tubulite, so atrofija na epitelot koj gi obloùva. • Mnogu od dilatiranite tubuli sodràt rozovi do sinkasti staklesti PAS+ cilindri, poznati kako koloidni cilindri, koi davaat izgled na tireoidno tkaewe. Ovaa pojava e nare~ena tireoidizacija. • êstopati, vo tubulite se sre}avaat i neutrofili.
HRONIÊN PIELONEFRIT I REFLUKSNA NEFROPATIJA • Hroni~en inflamatoren infiltrat i fibroza vo mukozata i zidot na~a{kite. • Hijalina ili proliferativna arterioskleroza, zaradi pridruènata hipertenzija. • Glomerulite moè da se normalni, no vo mnogu slu~ai se sre}ava glomeruloskleroza vo podra~jata na poso~uvaniot renalen parenhim (renalna ablaciona glomerulopatija). • Klini~ki tek: se dijagnosticira relativno docna poradi postepen po~etok na bubre`na insuficiencija so naod na znaci na bubre`na bolest pri rutinski laboratoriski testovi. • Hipertenzija i prethodi na bubre`nata bolest. • Ultrasonografijata: goleminata i oblikot na bubrezite. Pielogramite: zaboleniot bubreg e asimetri~no skvr~en, so izvesen stepen na deformitet vo ~a{kite (kaliektaza). • Sken so radioaktiven tehnicium: rano oluznuvawe na bubre`niot parenhim - korteks. • Otsustvo na bakteriurija ne isklu~uva postoewe na hroni~en pielonefritis. • Poliurija i nokturija.
INTERSTICIJALEN NEFRITIS PREDIZVIKAN SO LEKOVI • AKUTEN INTERSTICIJALEN NEFRIT PREDIZVIKAN SO LEKOVI • Nepovolna reakcija na bilo koj lek; • Sintetski penicilini (meticilin, ampicilin), sintetski antibiotici (rifampin), diuretici (tijazidi), nesteroidni antiinflamatorni lekovi (fenilbutazon), kako i drugi lekovi (fenindion, cimetidin). • Bolesta zapo~nuva okolu 15 dena (opseg od 2-40 dena) po ekspozicija na lekot so treska, eozinofilija (koja moè da bide tranzitorna), isip kaj pribli`no 25% od pacientite i bubre`ni abnormalnosti. • Bubre`nite naodi vklu~uvaat hematurija, minimalna ili otsutna proteinurija, i leukociturija (vklu~itelno i eozinofili). • Poka~en kreatinin ili ABI so oligurija (50% od pacientite). • Prekinot na davawe na lekot e sleden so oporavok, iako moè da pominat pove}e meseci dodeka bubre`nata funkcija se vrati vo normala.
INTERSTICIJALEN NEFRITIS PREDIZVIKAN SO LEKOVI • Morfologija: Vo intersticiumot ima nazna~en edem i infiltracija so mononuklearni kletki, limfociti i makrofagi, eozinofili i neutrofili. • Nekoi lekovi (meticilin, tijazidi, rifampin) - granulomi so gigantski kletki. • Glomerulite se normalni, osven kaj nesteroidni antiinflamatorni agensi - minimalni promeni i nefrotski sindrom.
INTERSTICIJALEN NEFRITIS PREDIZVIKAN SO LEKOVI • Patogeneza: Imun mehanizam na povreda • Latenten period, eozinofilija i isip, po~etok na nefropatijata koj ne e zavisen od dozata, kako i povtoruvawe na hipersenzitivnosta po povtorna ekspozicija. • Serumski IgE se poka~eni kaj nekoi pacienti (tip 1 hipersenzitivnost) • Mononuklearniot ili granulomatozniot infiltrat sugeriraat tip 4 reakcija na preosetlivost. • Najverojatno: lekot dejstvuva kako hapten koj pri sekrecija od tubulite, kovalentno se vrzuva so nekoja citoplazmatska ili ekstracelularna komponenta na tubularniot epitel i postanuva imunogen. Povredata e potoa predizvikana so IgE i kleto~no posreduvan imun odgovor kon tubularnite kletki i nivnite bazalni membrani.
ANALGEZI^NA NEFROPATIJA (AN) • Konsumirawe golemi koli~ini na analgetici razvivaat hroni~en intersticijalen nefritis ~esto pridruèn so bubre`na papilarna nekroza. • - edine~en tip na analgetik ili me{avina koja sodrì kombinacii na fenacetin, aspirin, acetaminofen, kafein i kodein. • Aspirinot i acetaminofenot se glavnite vinovnici. • Preegzistentna bubre`na bolest izgleda deka e neophoden preduslov za bubre`na insuficiencija od zloupotreba na analgetici. • Patogeneza.: ne e sosem jasna. • Papilarnata nekroza e po~eten nastan a intersticielniot nefritis vo parenhimot nad papilata e sekundaren fenomen. Acetaminofenot gi o{tetuva kletkite preku kovalentno vrzuvawe i oksidativno o{tetuvawe. • Aspirinot ja inhibira sintezata na prostaglandini soinhibirawe na vazodolatatornite efekti na prostaglandinite, predisponiraj}i ja papilata kon ishemija. • Taka, papilarnata povreda moè da e predizvikana od kombinacija na direkten toksi~en efekt na fenacetinskite metaboliti so ishemi~na povreda na tubularnite kletki i krvnite sadovi.
ANALGEZI^NA NEFROPATIJA (AN) • Morfologija: Nekroti~nite papili se òltenikavo-kafeavi poradi akumulacija na raspadnite produkti na fenacetinot i drugi pigmenti sli~ni na lipofuscin. • Podocna papilite moè da se nabr~kaat, da otpadnat i da otpadnat vo bubre`nata karlica. • SM: papilite pokaùvaat koagulativna nekroza so gubitok na kleto~nite detali, no so so~uvana kontura na tubulite. Vo nekroti~nite oblasti moè da se javat fokusi na distrofi~na kalcifikacija. Delot od korteksot dreniran niz nekroti~nata papila pokaùva tubularna atrofija, intersticijalni luzni i inflamacija. Malite sadovi vo papilite i submukozata na urinarniot trakt pokaùvaat karakteristi~no PAS pozitivno zadebeluvawe na bazalnata membrana (analgezi~na mikroangiopatija). • Klini~ki belezi: HBI, hipertenzija i anemija. • Prekidot na vnes na analgetici moè da ja stabilizira ili duri i da ja podobri bubre`nata funkcija. • Zgolemenata incidenca na karcinom od preodniot epitel.
AKUTNA TUBULARNA NEKROZA • ATN e klini~ki patolo{ki entitet - destrukcija na tubularnite epitelni kletki, a klini~ki so akutna supresija na bubre`nata funkcija ili ABI. • ABI - akutno potisnuvawe na bubre`nata funkcija, so pad na la~eweto na urina pod 400 ml za 24 ~asa (oligurija). • Drugi pri~ini za ABI: (1) RPGN, (2) difuzni bubre`ni vaskularni bolesti kako poliaretritis nodoza i akutni tromboti~ni angiopatii, (3) akutna papilarna nekroza asocirana so akuten pielonefritis, (4) akuten intersticijalen nefritis predizvikan so lekovi, (5) difuznata kortikalna nekroza. • ATN e reverzibilna bubre`na lezija koja se javuva pri niza klini~ki sostojbi. • Akuten pankreatit, septikemija - silna hipotenzija i {ok; transfuzija na krv i drugi hemoliti~ki krizi, kako i mioglobulinemija. • ATN asociran so {ok e nare~en ishemi~na ATN. • Vtor vid, nefrotoksi~na ATN: razli~ni otrovi, vklu~itelno i te{ki metali (pr.ìva); organski rastvoruva~i (pr. Jaglen tetrahlorid); lekovi kako gentamicin i drugi, kontrastni sredstva za radiografski ispituvawa. • ATN se javuva dosta ~esto; nejzinata reverzibilnost go potencira nejzinoto klini~ko zna~ewe, bidej}i soodvetno lekuvawe zna~i razlika me”u potpoln oporavok i smrt.
AKUTNA TUBULARNA NEKROZA • Patogeneza: Kriti~en nastan ATN se smeta deka se 1) tubularna povreda, i (2) perzistentno i silno naru{uvawe na krvniot tek. • Tubularnite epitelni kletki se osetlivi na anoksija, a se vulnerabilni i na toksini. • Obemna povr{ina za tubularna reapsorpcija, aktiven sistem za transport na joni i neorganski kiselini, kako i sposobnost za efektivna koncentracija. • Ishemijata predizvikuva strukturni promeni vo epitelnite kletki. Gubitokot na kleto~niot polaritet doveduva do redistribucija na membranskite proteini (pr.Na+,K+-ATP-aza) od bazolateralnata kon luminalnata povr{ina na tubularnite kletki, so rezultira~ko zgolemeno izla~uvawe na natrium vo distalnite tubuli, koj so tubulo-glomerularniot fid bek sistem, predizvikuva vazokonstrikcija. • Natamo{noto o{tetuvawe na tubulite i tubularniot debri moè da go blokira ottekot na urinata i da go zgolemi intratubularniot pritisok, predizvikuvaj}i namalena stapka na glomerularna filtracija. Te~nosta od o{tetenite tubuli protekuva vo intersticiumot i go zgolemuva instersticijalniot pritisok i kolaps na tubulite. Ishemi~nite tubularni kletki isto taka ekspresiraat citokini i adhezivni molekuli koi sluàt da gi regrutiraat i imobiliziraat leukocitite.
• Ishemi~nata bubre`na povreda ja namaluva stapkata na glomerularna filtracija. • - intrarenalna vazokonstrikcija, koja predizvikuva reduciran tok na plazmata i reducirano snabduvawe so kislorod na funkcionalno va`nite tubuli vo nadvore{niot del na medulata. • Vazokonstriktorni pati{ta: (1) Renin-angiotenzin, norepinefrin,(2) zgolemenoto koli~estvo na natrium vo distalnite tubuli; (3) vazokonstrikcija posreduvana so subletalna endotelna povreda, koja doveduva do zgolemeno koli~estvo na endotelen vazokonstriktor endotelin i smalena produkcija na nitri~en oksid. • Postojat dokazi za direkten efekt na ishemijata ili toksinite vrz glomerulot, predizvikuvajki reducirana stapka na glomerularna ultrafiltracija, verojatno poradi redukcija na efektivnata filtraciona povr{ina.
• Morfologija: • SM kaj ishemi~nata ATN: • Nekroza vo praviot del na proksimalniot tubul i na ascedentniot debel krak, no nieden segment na proksimalnite ili distalnite tubuli ne e po{teden. • Tubularnata nekroza ~estopati e obi~no asocirana so te{ko raspoznatliva ruptura na bazalnata membrana (tubuloreksa). • Markanten dodaten naod: proteinski cilindri vo distalnite tubuli i sobirni kanal~iwa (Tamm-Horsfall-ovi proteini, hemoglobin i drugi plazmatski proteini). • Kra{ povreda - cilindrite se sostaveni od mioglobin. • Vo intersticiumot - generaliziran edem so blag vospalitelen infiltrat od leukociti, limfociti i plazma kletki. • SM kaj toksi~nata ATN: Nekrozata e najizrazena vo proksimalnite tubuli, a tubularnite bazalni membrani se obi~no po{tedeni. • Ako pacientot preìvee edna nedela, epitelnata regeneracija stanuva vidliva vo forma na pokrov od nizok kubi~en epitel i mitotska aktivnost vo preostanatite tubularni epitelni kletki. Osven vo slu~ai so uni{tena bazalna membrana, regeneracijata e totalna i kompletna.
• Klini~ki tek: 3 fazi: • Po~etnata faza, trae okolu 36 ~asa, kaj ishemi~nata forma na ATN obi~no dominira perdizvikuva~kiot medicinski, hirur{ki ili obstetri~en nastan. Edinstven pokazatel za zafa}awe na bubregot e blagoto sniùvawe na produkcija na urina, so poka~uvawe na ureata vo krvta. Vo ovaa to~ka, oligurijata moè da se objasni so tranzitornoto smaluvawe na krvotekot vo bubrezite. • Fazata na odrùvawe, me|u 2 i 6-ti den. Produkcijata na urina dramati~no pa|a, me|u 50 i 400 ml/dnevno. • Kompletna anurija e retka. Oligurijata trae nekolku dena, no moè da perzistira i do tri nedeli. • Vo klini~kata slika: uremija i optovar so te~nosti. Vo otsustvo na tretman ili dijaliza, pacientite moè da umrat vo ovaa faza. • Fazata na oporavok po~nuva so poka~uvawe na volumenot na urinata, dostignuvaj}i 3 litri dnevno, vo tek na nekolku dena. Tubularnata funkcija seu{te e naru{ena i moè da nastanat seriozni elektrolitni disbalansi i osetlivost na infekcii. Poradi ovie pri~ini, okolu 25% od smrtnite slu~ai od ATN se javuvaat vo ovaa faza. • Za vreme na krajnata faza, postoi postepeno vra}awe na pacientot kon normala. Volumenot na urinata se vra}a vo normalata; no suptilni funkcionalni naru{uvawa na funkcijata moè da perzistiraat so meseci. So sovremenite metodi na nega, pacientite koi ne umiraat od precipitira~kiot nastan imaat 90 do 95% {ansa za kompleten oporavok od ATN.

Check these out next

2 PATOL. URINAREN SISTEM (1).ppt

Recommandé

Contenu connexe

Dernier(11)

En vedette(20)

2 PATOL. URINAREN SISTEM (1).ppt