Traumatismo torácico en cirugía general, trauma de tórax.

1. Cirugía General
Trauma de tórax
Lester Moya

2. • Se considera que ocurre
trauma abierto de tórax
cuando los mecanismos
productores de trauma
producen una comunicación,
definitiva o temporal, entre
los espacios pleurales o el
mediastino y el exterior.
Trauma abierto
• Existe trauma cerrado de
tórax cuando los
mecanismos productores del
trauma no producen
comunicación entre los
espacios pleurales o el
mediastino con el exterior.
Trauma cerrado
El trauma de tórax comprende las lesiones producidas en la pared
torácica, en órganos o en estructuras intratorácicas, por fuerzas
externas de aceleración, desaceleración, compresión, impacto a alta
velocidad, penetración de baja velocidad y electrocutamiento.

3. Neumotórax Hemotórax Fracturas
Tórax
inestable
Contusión
pulmonar
Heridas de
diafragma
Trauma
cardiaco
penetrante
Trauma
cardiaco
cerrado
Ruptura
esofágica
Trauma de tráquea y
bronquios
Lesiones de grandes
vasos intratorácicos

4. Fracturas costales
Lesiones por desaceleración
Lesiones por aplastamiento
Aumento en la presión intratorácica
Mecanismos
de
producción

5. Bamboleo mediastínico discreto
Inspiración: Desplazamiento del mediastino
hacia el lado afectado
Espiración: Mediastino regresa a su posición
normal
Ambas cavidades pleurales tendrán presiones diferentes
Colapso pulmonar
Depende de la intensidad de la lesión
Y de la mayor o menor fuga de aire del
tejido pulmonar
Salida del aire hacia la cavidad pleural
Lesión de pleura visceral y parénquima pulmonar
Presión positiva de árbol bronquial Presión negativa pleural
Fisiopatología neumotórax cerrado

6. El neumotórax es muy común en pacientes con lesiones penetrantes al
tórax, y se asocia a hemotórax con alguna frecuencia.

7. Afectación de la perfusión pulmonar
Angulación de los grandes vasos del mediastino
Diminución del retorno venoso Disminución del GC
Bamboleo mediastínico de mayor envergadura
Entrada de aire atmosférico con presión positiva
Colapso pulmonar
Heridas que atraviesan la pared torácica
Comunicación del exterior con la cavidad pleural
Fisiopatología del neumotórax abierto

8. Sospecharse en todo
paciente con trauma de
tórax
Clínico
Imagenológico
Radiografía de tórax

9. • Colocación de tubo de tórax.
Remoción de aire del
espacio pleural.
• No se recomienda el manejo sin tubo en
pacientes con trauma por arma de fuego.
Neumotórax muy pequeños y
asintomáticos, pueden ser
manejados sin tubo de tórax.
• Solo se recomienda su uso: en trauma cerrado
• cuando existen múltiples fracturas costales
• o fracturas costales desplazadas.
Los tubos profilácticos, en
general, no están
indicados.
• Si después de este tiempo la radiografía de
tórax es normal, puede ser dado de alta.
Px. hemodinamicamente
estables y con Rx.
normales, se observan por
6 horas.

10. También llamado a válvula. Entrada progresiva de aire a la cavidad pleural, ya sea a
válvula interna o externa.
• Incremento de la tensión en la cavidad pleural.
Neumotórax del 100% con colapso total del pulmón.
• Rechazamiento mediastínico y colapso o compresión del pulmón sano.
Con la consiguiente dificultad respiratoria progresiva.
• Muerte del paciente.
Su causa es básicamente las mismas descritas en el neumotórax simple.
• El riesgo para la vida, que encierra esta entidad, requiere de diagnóstico y
tratamiento rápido.

11. Diagnóstico
Clínico:
Signos de dificultad respiratoria
Agitación
Cianosis
Hipotensión
Taquicardia
Aleteo nasal
Ausencia completa de ruidos
respiratorios
Hiperresonancia
Confirmación
Rx. De Tórax
Los pacientes severamente
comprometidos, con este cuadro
clínico, deben ser tratados
inmediatamente con tubo de
tórax, antes de la confirmación
radiológica.

12. Causa
Trauma penetrante Trauma cerrado

13. Alteraciones
hemodinámicas
Hipotensión,
taquicardia,
sudoración,
disnea, palidez
Pérdida de sangre que se
acumula en la cavidad
pleural
La sangre acumulada puede
producir empiema o
paquipleuritis
Interfiere con la función
Respiratoria normal
Colapso
pulmonar
Desviación
mediastínica
La sangre que ocupa el espacio
pleural
Fisiopatología del hemotórax

14. Diagnóstico Clínico
Se sospecha por el
mecanismo del trauma
y el examen físico
Algunos pacientes
pueden estar
asintomáticos
O pueden tener signos
de hipoperfusión por
hipovolemia
Se confirma con Rx. de tórax
Se requieren por lo menos 200cc de sangre en el espacio pleural para que el
hemotórax pueda ser detectado

15. Paciente con hemotórax
que solo borran ángulo
costofrénico
Pueden ser
manejados de
forma
conservadora y
expectante
Hemotórax moderados
o masivos
Drenaje inmediato
por medio de un
tubo de tórax, de
tamaño superior a
28fr, colocado en
el 5º espacio
intercostal con
línea axilar media

16. • El sangrado masivo persiste después de la colocación del tubo
• El choque no puede ser controlado
• Si se sospecha herida de corazón o de grandes vasos
Se aconseja la toracotomía si:
• Drenaje de más de 1.500cc en el momento de colocar el tubo de
tórax.
• Sangrado de más de 200cc por hora, por 3 horas seguidas.
• Sangrado mayor a 150cc por hora, por más de 6 horas.
• Volúmenes diferentes más inestabilidad hemodinámica.
• Solo del 10-20% de los pacientes con hemotórax traumático
requieren toracotomía.
Parámetros para toracotomía de urgencia

17. La radiografía de control después de la inserción del tubo de tórax es
necesaria.

18. • Se basa en hallazgos clínicos: Dolor limitado y
producido por palpación directa en el sitio de
la posible fractura.
• Hallazgos radiológicos.
Diagnóstico

20. • Analgésicos orales
• Analgésicos parenterales
• Bloqueos intercostales
• Analgesia peridural (Fracturas
múltiples)

21. Por Impacto directo Hiperflexión de las vértebras

22. • E.F.: Dolor espontáneo a la palpación.
• Equímosis.
• Deformidad palpable.
Diagnóstico
• Rx. Lateral de Tórax.
Confirmación
• Analgésicos e infiltración local con anestésicos.
• Reducción y fajación internas en lesiones graves,
conminutas o desplazadas.
Tratamiento

24. Signos clínicos
• Dolor
• Edema
• Crepitación
Local
Rx Tórax
• 80% visibles
por este
estudio.
• Inmovilización del hombro con
cabestrillo.
• Fisioterapia del hombro
Manejo

25. Muy común como lesión aislada.
• Cuando el trauma es de gran magnitud se asocia a otras fracturas.
Signos clínicos
• Dolor.
• Crepitación.
• Deformidad
palpable.
Si la Fx. Está
desplazada
• Hombro
ipsilateral en
posición
inferior y
medial.
Rx. De Tórax
• Confirma el
diagnóstico
• Inmovilización y vendaje en ocho.
• Procedimientos abiertos (Fx. Con gran desplazamiento)
Manejo

26. Un segmento de la pared torácica pierde
continuidad con el resto del tórax.
Se produce un movimiento paradójico
durante el ciclo respiratorio.
Resulta de impactos directos o
compresiones severas.
Asociado a múltiples fracturas o
dislocaciones condrocostales.
Puede estar localizado en la parte
anterior, lateral o posterior.

27. Diagnóstico
E.F.: Observando los mov. De
la pared torácica.
Rx. De tórax
Manejo
Terapia respiratoria agresiva
Analgesia epidural con
bupivacaina.
Respiración orotraqueal y
soporte ventilatorio
Corrección de la alteración de
gases arteriales
Estabilización quirúrgica
(Ocasionalmente)

28. Ocurre hemorragia y edema sin disrupción del parénquima pulmonar
Alteración de intercambio gaseoso
Mezclas venosas, distensibilidad,
hipoventilación, del trabajo respiratorio
Llenado alveolar con glóbulos rojos,
plasma y proteínas
Extravasación intersticial
Daño microvasculatura
Trauma cerrado o lesiones penetrantes Cuadro Clínico
•Tos húmeda constante, en
ocasiones no productiva.
•Disnea progresiva acentuada
por el dolor.
•Cianosis
•Alteraciones mentales por
hipoxia.
•Taquicardia
•Manifestaciones de Shock
•Estertores húmedos
diseminados
•Roncos
•Sibilancia

29. Accidente
automotor
Caídas de
gran altura
EspecialmenteEn todo
paciente con
Tx.T. contuso
o
penetrante
Sospecharse
Clínica Gases arteriales Rx TC
DIAGNÓSTICO

30. MANEJO
Mantener
buena
oxigenación
Valorar
soporte
ventilatorio
Infusión
ponderada
de
cristaloides
Corregir
anemia
aguda y
coagulopatía

31. Causa
Trauma penetrante Trauma cerrado Ruptura espontánea
durante el embarazo
Límites del area toraco abdominal
Plano superior:
Linea
bimamilar en
la cara
anterior
Subescapular
en la cara
posterior
Plano
inferior:
Paralelo a las
últimas
costillas

32. Px. Con herida penetrante en región
Toracoabdominal.
Accidente automovilístico causa mas común
de lesión traumática cerrada.
Fragmentos costales en trauma cerrado.
Los síntomas están dados por lesiones
asociadas.
Producen hernias diafragmáticas agudas.

33. DIAGNÓSTICO
Rx. Es
inespecífico
Se utiliza para
valorar estados
patológicos
asociados
Toracoscopia es
el examen más
recomendado
Otros:
TC
USG

34. MANEJO
Valorar estado
hemodinámico
y respiratorio
Reanimar
Si diagnóstico:
Intervención
quirúrgica

35. Compresión extrínseca del corazón que dificulta su llenado
Formas clínicas
Taponamiento cardiaco Shock hipovolémico Asintomático

36. Hipoxia cardiaca
Diminución del GC
Disminución del llenado
Escape de sangre al saco pericardio
Aumento de presión Pericárdica Compresión de cavidades D.
Lesiones cardiacas
Taponamiento cardiaco

37. Clínica del Taponamiento Cardiaco
Triada de Beck
Ingurgitación
Yugular
Ruidos cardiacos
velados
Hipotensión

38. Shock Hipovolémico
Shock hipovolémico y paro CR.
Escape de masivo de sangre
Comunicación del saco pericárdico con la cavidad torácica
Lesión penetrante cardiaca

39. Diagnóstico
Ventana pericárdica Ecocardiografía bidimencional
Abordaje
Esternotomía media
Toracotomía Anterolateral
Izquierda

40. Contusión miocárdica
Estallido cardiaco y pericárdico
Asintomáticos Lesiones isquémicas Arritmias
Insuficiencias
valvulares
Alteraciones de los
mov. De paredes
miocárdicas
Diagnóstico
EKG
Diagnóstico
de arritmia
e isquemia
cardiaca
Ecocardio
Movilidad
de paredes
Integridad
valvular y
Miocárdica
Troponina
Marcador
específico
de daño
miocárdico
Taponamiento
cardiaco
Shock
hipovolémico

41. Causa
Trauma penetrante Trauma cerrado
Esófago Cervical Esófago distal
Dolor
Fiebre
Disfagia
Disfonía
Insuficiencia respiratoria
Enfisema subcutáneo
Clínica

42. Rx. Tórax Esófagograma Endoscopia
Diagnóstico
Tratamiento
Debe iniciarse
lo más pronto
Toracotomía
posterolateral

43. Comunicación con el
espacio pleural
Neumotórax
Fuga permanente de
aire a través del tubo
No hay comunicación
con el espacio pleural
Neumomediastino y
enfisema subcutáneo
La hemoptisis es
frecuente
Atelectasias Bronquiectasias Infecciones pulmonares
TARDÍAS

44. Diagnóstico
Se requiere un alto índice de sospecha
Rx. Torax
Neumomediastino
Neumotórax
Broncoscopia
A todo paciente
con sospecha
Broncografía
En casos
especiales
Control de la vía aérea
Es el aspecto
más
importante
Manejo conservador
Solo
intubación
Manejo operatorio
Tratamiento

45. Aproximadamente la mitad de los pacientes con lesión vascular intratorácica
secundaria a trauma cerrado, no tienen signos externos de trauma en la pared
torácica.
Signos clínicos de lesión vascular intratorácica
1. Evidencia externa de trauma mayor.
2. Hipotensión o Shock.
3. Presión venosa central elevada.
4. Hemitórax izquierdo flácido.
5. Pulsos disminuidos o ausentes en miembros superiores o en miembros
inferiores.
6. Hipertensión en miembros superiores.
7. Fracturas de esternón.
8. Auscultación de un «chasquido» interescapular.
9. Hematoma expansivo en el estrecho torácico superior.
10. Fractura palpable de la columna dorsal.

46. • hemoglobina, hematocrito, hemoclasificación,
gases arteriales, Rayos X de tórax y
electrocardiograma
Inicialmente
• Hemotórax o Neumotórax
• Proyectiles o su trayectoriaRx. Torax
• Trauma severo.
• Trayectoria de proyectil en proximidad.Aortografía
Diagnóstico
Reanimación
Tranfusión de
sangre
compatible
Antibióticos
de amplio
espectro
Toracotomía
de urgencia

47. Toracotomía inmediata
Se realiza en lo primeros quince minutos después de la llegada a urgencias
Por herida penetrante que cause paro cardiaco
Porque a pesar de la reanimación agresiva el paciente no tiene presión arterial
(Shock Severo)
Indicaciones menos frecuentes por hemoptisis masiva, embolismo aéreo
sistémico y escape masivo aéreo del tórax.
Drenaje por el tuvo de tórax de más de 1500 cc de sangre.
Las heridas penetrantes al tórax, entre la línea medioclavicular derecha y la línea axilar
anterior izquierda, deben considerarse con compromiso cardíaco hasta que se pruebe lo
contrario.

48. Toracotomía temprana
Signos Rx. Tórax Evolución
Indicaciones
Taponamiento cardíaco.
Lesiones vasculares a la salida del tórax.
Perdida traumática de la pared torácica.
Salida masiva de aire por el tubo de tórax.
Diagnóstico endoscópico o radiológico de lesión traqueal o bronquial.
Evidencia radiológica o endoscópica de lesión esofágica.
Diagnóstico radiológico de lesión de grandes vasos.
Hemotórax masivo o continuo.
Herida transfixiante de mediastino.
Lesiones diafragmáticas.

50. Gracias por tu atención