Bản Alpha= bản gốc Bản Beta = Bản cắt ngắn quan điểm cá nhân.

1. 1
GHI CHÚ TÓM TẮT VIÊM-PHỔI BỆNH-VIỆN VÀ VIÊM-PHỔI THỞ-MÁY
Nguồn tài liệu:
 Khuyến cáo chẩn đoán và điều trị Viêm-phổi Bệnh-viện và Viêm-phổi Thở-máy (Hội Hô hấp Việt
Nam & Hội Hồi sức Cấp cứu và Chống độc Việt Nam, Nhà xuất bản Y Học- Hà Nội 2017).
 Một vài điểm khác: Ứng dụng Sanford Guide ở Android hoặc được trích nguồn ngay bên dưới nội
dung.
Teller :oikmeil@gmail.com

2. 2
CHƯƠNG I TỔNG QUAN
Định nghĩa
 Viêm-phổi Bệnh-viện Bệnh nhân (BN) xuất hiện triệu chứng viêm phổi
sau nhập viện 48 giờ (hrs) mà không có biểu hiện
hoặc ủ bệnh tại thời điểm vào viện
 Viêm-phổi liên quan Thở-máy
(Viêm-phổi Thở-máy)
Viêm phổi xuất hiện sau khi đặt ống Nội khí quản
(NKQ) 48 hrs.
Các yếu tố nguy cơ (trên BN) để có thể mắc Viêm-phổi Bệnh-viện hoặc Viêm-phổi Thở-máy
 Tuôi > 55
 Suy dinh dưỡng
 Hít sặc
 Bệnh mạn tính
 Liệt
 Đa chấn thương
 Phẫu thuật bụng/ hoặc ngực
 Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
 Suy thận mạn tính
 Đang có catheter tĩnh mạch hoặc catheter
theo dõi áp lực nội sọ liên tục
 Tăng pH dịch dạ dày (do dùng thuốc ức chế
bơm proton, kháng H2 hoặc kháng acid)
 Dùng kháng sinh kéo dài, đặc biệt phổ rộng
 Thay dây dẫn khí máy thở thường xuyên
 Thời gian thở máy
CHƯƠNG II CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng
Viêm-phổi Bệnh-viện Viêm-phổi Thở-máy
 Xuất hiện sau 48 hrs nhập viện  Xuất hiện sau đặt ống NKQ 48 hrs
VÀ (ít nhất MỘT trong các dấu hiệu sau)
1. Bệnh nhân ≥ 70 tuổi có thay đổi ý thức mà không thấy nguyên nhân nào khác rõ ràng (ở bệnh
nhân cao tuổi, thay đổi ý thức thường gặp hơn các dấu hiệu đường hô hấp)
2. Thân nhiệt > 38 hoặc <36 độ C
3. Tăng bạch cầu (≥ 12x109
/L) hoặc giảm bạch cầu (≤ 4x109
/L)
VÀ (ít nhất HAI trong các dấu hiệu dưới đây)
 Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó
thở, hoặc thở nhanh.
 Đờm mủ xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất
đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần tăng số
lần hút đờm.
 Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản
 Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxygen
máu (giảm độ bão hòa oxygen máu, ví dụ
PaO2/FiO2 ≤ 240), cần tăng nồng độ
oxygen khí thở vào, hoặc cần thở máy.
 Ho mới xuất hiện hoặc nhiều lên, hoặc khó
thở, hoặc thở nhanh.
 Đờm mủ xuất hiện, hoặc thay đổi tính chất
đờm, hoặc tăng tiết đờm, hoặc cần tăng số
lần hút đờm.
 Nghe phổi có ran nổ hoặc ran phế quản
 Tình trạng trao đổi khí xấu đi: giảm oxygen
máu (giảm độ bão hòa oxygen máu, ví dụ
PaO2/FiO2 ≤ 240), cần tăng FiO2 và/ hoặc
tăng PEEP.

3. 3
Cận lâm sàng (tối thiểu khi không có Choáng/Sốc)
 Tăng nồng độ Procalcitonin (PCT) máu hoặc
tăng nồng độ Protein phản ứng C (CRP)
 Hình ảnh học (xquang hoặc CT ngực)
 Tổn thương mới xuất hiện hoặc tổn thương
tiến triển trên phim phổi và không mất đi
nhanh. Các dạng tổn thương trên phim phổi
có thể gặp: thâm nhiễm, đông đặc hoặc tạo
hang.
 Cấy đàm
 Cấy máu (hai vị trí lấy máu khác nhau trong
cùng một thời điểm)
Ghi chú: khi đủ tiêu chuẩn chẩn đoán như trên,
cần chỉ định điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
ngay, không cần chờ kết quả PCT hoặc CRP
Các cận lâm sàng (đầy đủ)
Nguồn: Medscape> Drugs& Disease> Critical Care> Septic Shock Workup. Updated Oct 07,2020
Tổng phân tích máu (WBC, Neu%, ESO#,
HGB, MCV, PLT)
Thông số về đông máu (PT, aPTT, Fibrinogen,
D-dimer)
Sinh hóa máu
 Điện giải đồ (Na+ K+ Cl-), Mg2+, Ca2+
phosphate và Glucose
 Lactat
 Ceton (nếu BN có bệnh lý Đái tháo đường
kèm theo)
Vi khuẩn học
 Cấy máu
 Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu
 Nhuộm Gram và cấy các dịch/ mô nghi ngờ
Chức năng Gan, Thận:
 Creatinine máu
 Urea (hoặc Blood Urea Nitrogen, BUN) máu
 Bilirubin (Toàn phần, trực tiếp)
 Alkaline phosphatase (ALP)
 Alanine aminotransferase (ALT)
 Aspartate aminotransferase (AST)
 Albumin
Khác
 Amylase/ lipase
 Total cortisol máu (không phải là xét nghiệm
Free cortisol)
Hình ảnh học
 Xquang ngực/ bụng/ CT đầu/ ngực/ bụng.
MRI đầu
 Siêu âm: Bụng tổng quát, Tim, mô mềm
(nghi ngờ nhiễm trùng)
Dịch não tủy
Khí máu
pH, pCO2, HCO3, BE, pO2 và các thông số khác
hữu dụng trong kết quả khí máu

4. 4
Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong
Viêm-phổi Bệnh-viện
Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc trong
Viêm-phổi liên quan Thở-máy
 Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90
ngày trước đó
 Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90
ngày trước đó
 Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán
viêm phổi liên quan thở máy
 Viêm phổi thở máy xuất hiện sau ARDS
 Nằm viện quá 5 ngày
 Lọc máu cấp cứu
Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc Risk factors for Multidrug resistant (MDR)
organisms:
 Điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90
ngày trước đó
 Sốc nhiễm khuẩn tại thời điểm chẩn đoán
viêm phổi liên quan thở máy
 Viêm phổi thở máy xuất hiện sau ARDS
 Nằm viện từ 5 ngày trở lên
 Thay thế thận cấp cứu trước khi mắc
Viêm-phổi Bệnh-viện
 Có dữ liệu về tình trạng đề kháng kháng sinh
tại cơ sở thực hành
 Anti-microbial therapy in preceding 90 days.
Current hospitalization of 5 days or more
 Septic shock at time of Ventilator-associated
pneumonia (VAP)
 Acute renal replacement therapy prior to
onset of VAP
 Antibiotic resistance prevalent in the
community or specific hospital unit
(Nguồn: Ứng dụng Sanford Guide> Pneumonia,
Hospital-Acquired)
Loại tác nhân Các yếu tố nguy cơ
Viêm-phổi Bệnh-viện (HAP) Viêm-phổi Thở-máy (VAP)
Tác nhân đa kháng  Dùng kháng sinh đường
tĩnh mạch trong vòng 90
ngày trở lại
 Dùng kháng sinh đường
tĩnh mạch trong vòng 90
ngày trở lại
 Choáng nhiễm trùng tại
thời điểm VAP
 ARDS trước VAP
 Nằm viện từ 5 ngày trở lên
trước khi khởi phát VAP
 Thay thế thận cấp cứu
trước khi mắc VAP
MRSA  Dùng kháng sinh đường
tĩnh mạch trong vòng 90
ngày trở lại
 Cần thông khí hỗ trợ bởi
Choáng nhiễm trùng
 Dùng kháng sinh đường
tĩnh mạch trong vòng 90
ngày trở lại
MDR Pseudomonas  Dùng kháng sinh đường
tĩnh mạch trong vòng 90
ngày trở lại
 Cần thông khí hỗ trợ bởi
Choáng nhiễm trùng
 Dùng kháng sinh đường
tĩnh mạch trong vòng 90
ngày trở lại
HAP = hospital-acquired pneumonia: Viêm-phổi Bệnh-viện; IV = intravenous: tiêm tĩnh mạch; MDR
= multidrug resistant: đa kháng thuốc; VAP = ventilator-associated pneumonia: Viêm-phổi Thở-máy.
Nguồn:
Recommendations From the 2016 Guidelines for the Management of Adults With Hospital-Acquired or
Ventilator-Associated Pneumonia
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5720490/
Phân độ NẶNG
 Viêm-phổi Bệnh-viện NẶNG > Có suy hô hấp và/hoặc tụt huyết áp
 Viêm-phôi Thở-máy NẶNG > PaO2/FiO2 giảm nặng và/hoặc tụt huyết áp
 BN có nhiễm khuẩn huyết hoặc viêm phổi do vi khuẩn đa kháng
 BN có các bệnh lý nặng khác đi kèm

5. 5
CHƯƠNG III ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc
 Kháng sinh phải được chỉ định sớm nhất có thể (trong vòng 1 giờ đầu nếu có kèm theo sốc nhiễm
khuẩn)
 Các kháng sinh được chọn lựa phải bao phủ được các vi khuẩn có khả năng là tác nhân gây bệnh.
 Lựa chọn kháng sinh còn dựa vào độ nặng, nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa kháng.
 Liều lượng, cách dùng thuốc dựa vào nguyên tắc dược lực học (Pharmaco-dynamics, PD: cách
mà thuốc tác động/ gây ảnh hưởng lên cơ thể sinh vật khi nó được đưa vào) và dược động học
(Pharmaco-kinetics, PK: cách mà cơ thể sinh vật ‘xử lý’ một loại thuốc khi nó được đưa vào) của
kháng sinh.
 Đánh giá hiệu quả điều trị ban đầu sau 48-72 giờ
 Nếu BN CÓ đáp ứng điều trị và Kháng sinh
ban đầu CÓ phù hợp với Kháng sinh đồ >
Giữ nguyên kháng sinh và xem xét xuống thang
 Nếu BN KHÔNG đáp ứng với điều trị và
Kháng sinh ban đầu KHÔNG phù hợp với
Kháng sinh đồ >
Điều chỉnh kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ
 Nếu BN KHÔNG đáp ứng với điều trị MẶC
DÙ kháng sinh đang dùng CÓ phù hợp với
kết quả Kháng sinh đồ >
Làm lại xét nghiệm vi sinh.
Tìm ổ nhiễm trùng khác hoặc tìm nguyên nhân
khác gây triệu chứng (ví dụ, Sốt do Nấm).
Thời gian dùng kháng sinh
 Thông thường 7 ngày
 Có thể kéo dài 15 -21 ngày tùy theo loại vi khuẩn và cơ địa BN
 Quyết định ngưng kháng sinh dựa vào Đáp ứng lâm sàng
PCT khuyến cáo ngưng kháng sinh khi ở mức
0.25-0.5 ng/L hoặc giảm 80% so với đỉnh.

6. 6
Các ghi chú khác về sử dụng kháng sinh nói chung (trong Viêm-phổi Bệnh-viện/ Thở máy)
 Do phần lớn các tác nhân gây Viêm-phổi Bệnh-viện ở Việt-nam là Pseudomonas aeruginosa và
các vi khuẩn Gram âm khác, nên cần chọn kháng sinh có tác dụng trên Pseudomonas aeruginosa
và Vi khuẩn Gram Âm. Nếu BN Viêm-phổi Bệnh-viện NẶNG hoặc có nguy cơ nhiễm vi khuẩn
đa kháng cần phối hợp HAI kháng sinh. Với các BN còn lại có thể dùng đơn trị liệu với MỘT
kháng sinh có tác dụng lên Pseudomonas aeruginosa
 Đối với các cơ sở điều tị có tỉ lệ nhiễm Acinetobacter baumannii đa kháng cao (tỉ lệ > 10%), nếu
Viêm-phổi Bệnh-viện mức độ nặng VÀ BN khôn đáp ứng với điều trị sau 48-72 giờ, có thể xem
xét chỉ định dùng Colistin.
Nghi ngờ Viêm-phổi Bệnh viện/ Thở-máy do Staphylococcus aureus
 Nếu Viêm-phổi Bệnh-viện KHÔNG NẶNG
hoặc tại cơ sở có tỉ lệ nhiễm MRSA <
10-20%
Không sử dụng nhóm Glyco-peptide (Vancomycin
hoặc Teicoplanin) hoặc nhóm Oxazolidinone
(Linezolid)
 Nếu Viêm-phổi Bệnh-viện NẶNG hoặc tại
cơ sở có tỉ lệ nhiễm MRSA > 10-20% hoặc
KHÔNG CÓ DỮ LIỆU VỀ VI SINH
Cần chọn kháng sinh nhóm Glyco-peptide
(Vancomycin hoặc Teicoplanin) hoặc nhóm
Oxazolidinone (Linezolid). Khi dùng Vancomycin
nên theo dõi nồng độ thuốc trong máu (nếu có
điều kiện) để đảm bảo hiệu quả của thuốc.
 Không dùng Aminoglycoside hoặc Colistin đơn độc trong điều trị Viêm-phổi Bệnh-viện/ Thở
máy
Các ghi chú về Điều trị đặc hiệu tác nhân vi khuẩn
Pseudomonas aeruginosa  Dựa vào kháng sinh đồ
 Nếu KHÔNG NẶNG: đơn trị liệu theo Kháng sinh đồ
 Nếu NẶNG: dùng HAI kháng sinh phối hợp theo Kháng
sinh đồ.
 Không dùng Aminoglycoside hoặc Colistin đơn độc
Acinetobacter spp  Nếu CÒN NHẠY với nhiều kháng sinh: Dùng MỘT
kháng sinh nhóm CARBAPENEM hoặc
BETA-LACTAM/ỨC CHẾ BETALACTAMASE loại vi
khuẩn còn nhạy
 Nếu CHỈ NHẠY với Polymyxins: Dùng Polymyxin
(colistin hoặc polymyxin B) truyền tĩnh mạch. Có thể
dùng Colistin đường khí dung kết hợp truyền tĩnh
mạch.
 Không dùng Colistin đơn độc. Nên kết hợp với một
CARBAPENEM hoặc BETA-LACTAM/ỨC CHẾ
BETALACTAMASE
Trực khuẩn Gram-Âm sinh
Extended-spectrum beta-lactamases
(ESBL)
(Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae)
 Lựa chọn ban đầu: CARBAPENEM. Thay thế là
BETA-LACTAM/ỨC CHẾ BETALACTAMASE.
 Không nên dùng các thế hệ Cephalosporin
Staphylococcus aureus kháng
Methicillin (MRSA)
 Nhóm Glyco-peptide (Vancomycin hoặc Teicoplanin)
hoặc nhóm Oxazolidinone (Linezolid)
Vi khuẩn kháng Carbapenem  Kháng Carbapenem và CHỈ NHẠY với Polymyxins: Có
thể dùng Colistin đường khí dung kết hợp truyền tĩnh
mạch.
 Không dùng Colistin đơn độc. Nên kết hợp với một
CARBAPENEM hoặc BETA-LACTAM/ỨC CHẾ
BETALACTAMASE

7. 7

8. 8
Mình mua và sử dụng ứng dụng này cho công việc hằng này của mình, giá theo VNĐ khoảng 650,000.00 (khoảng sáu
trăm rưỡi). Từ khoảng 3 năm trở lại đây mình bắt đầu tập dần thói quen dùng và trả tiền cho các sản phẩm mà
được bán (hoặc được kêu gọi Donation, ví dụ Channel Youtube của anh Dưa Leo).
Bởi ba lý do, một là việc này giúp mình tập thói quen tôn trọng thành quả lao động của người khác, hai là nó đáng, và
đúng (về mặt Đạo đức, chủ yếu dựa vào Nghĩa Vụ Luận của Immanuent Kant, mình sẽ còn nhắc nhiều về những
điều này), và thứ ba là kỳ thực nó không đắt như người ta lầm tưởng. Khoảng 700,000.00 cho 1 năm, tức 350 cho
sáu tháng tức khoảng 60 ngàn cho mỗi tháng, tương đương 2 ngàn đồng cho mỗi ngày. Có ngày dùng ngày không.
Nhưng giá trị nó mang lại quả là rất to lớn.
Hãy dùng Sanford Guide mỗi ngày, khi bạn cất bút ghi những dòng về kháng sinh đầu tiên lên bệnh án.

9. 9
Việt-nam, Sài-gòn, 2020.11.01