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Ambulatoire vs Hospitalisation RRAAC
• Il n’y a pas de logique à opposer ambulatoire et hospitalisation
• Dans les 2 cas, le patient doit être au centre de la procédure
• Dans les 2 cas, on combine :
– Une approche organisationnelle impliquant tous les acteurs (lean)
– Une réflexion médicale
• Parfaite maitrise de l’acte
• Choix des techniques chirurgicales
• Choix des techniques anesthésiques
– L’importance de l’une ou l’autre dépendant de l’intervention
• Raisonnement en « chemin clinique » pour chaque intervention !
Ambulatoire vs Hospitalisation RRAAC
• Intérêt médico-économique
• Difficilement quantifiable en 2015 mais …
En suivant à terme les projections de Kehlet, la prise en charge
hospitalière des 68 326 chirurgies du colon nécessiterait entre 441
et 661 lits France entière, contre 3457 lits avec la DMS actuelle …
Ambulatoire vs Hospitalisation RRAAC
Hospitalisation vs Ambulatoire ?
=> Hospitalisation 2.0
COMITÉ RRAAC
Coordinateurs : Dr DE POLIGNAC - Dr DELAUNAY
CLINIQUE GÉNÉRALE ANNECY
vivAlto sAnté
Réhabilitation Rapide Améliorée
Après Chirurgie (RRAAC)
&
CHIRURGIE AMBULATOIRE
Préparation
Accouchement
Préparation
Intervention
 Prise en charge multidisciplinaire
par tous les acteurs de santé «équipe»
 De la consultation à la sortie (domicile>SSR) jusqu’à J30
«chemin clinique»
 Chirurgie Ambulatoire ou Hospi Courte (J1 J2)
 Projet médical d’établissement «unificateur»
 Comité RRAAC (Juillet 2014 )
RRAAC
Avant
Patient
Information
-orale
-écrite
Guide Éducation
Thérapeutique (15-20p)
-pré per postopératoire
-médical
tech, suites, complications
-administratif
Secrétaires
Ordo Préopératoires
bétadine, béquilles,
bas, attelle cryothérapie
Ordo Postopératoires
pansements, kiné
Planification des rdv
préopératoires à la Clinique
anesth + IDE + kiné + radio
Courrier d’information au médecin traitant
1-Diagnostic
2-Intervention
3-Prise en charge RRAAC
- LCA : AMBU
- PTG et PTH : HC ou AMBU
Consultation avec le chirurgien
• Consultation classique Information et discussion sur la
technique anesthésique
• Insistance sur le l’acceptation de la technique de réhabilitation
rapide
• Remise des feuilles d’information
• Prescription de la prémédication
• Explication et organisation du postopératoire :
– Remise de l’ordonnance d’antalgiques
– Explication de la gestion des antalgiques
– Remise de l’ordonnance d’anticoagulant
Consultation avec l’anesthesiste
Une séance préopératoire avec le kiné
Nouveauté : séance de 30mn
Contact kiné patient
Apprentissage
 Des exercices post opératoires (à refaire à domicile)
 Lever et marche avec béquilles
 Escaliers
 Autonomie
 Utilisation attelle de cryothérapie
compressive (Igloo)
C’est une mise en situation du J0
Education thérapeutique avec l’IDE
Pendant
RRAAC et jeûne limité
• Recommandations internationales anciennes
• 1999 Société Américaine d’Anesthésie
• 2005 Société Scandinave
Per opératoire
• Pas de modification majeure de la prise en charge
• Prémédication à demi-vie courte (midazolam) non systématique (souhait du
patient),
• Traitement anti douleur neuropathique (lyrica®) ?
• Dexamethasone 8 à 12 mg IVD
• AG ou ALR mais :
Utilisation des produits à demi-vie courte
• Eviter l’ALR périphérique pour le membre inférieur => déambulation rapide
• Anticipation de la douleur en per opératoire et des NVPO
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rapide et inversement
RRAAC et anesthésie
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• Ordonnances en amont
• Traitement systématique + traitement de secours
Prothèse du Genou
RRAAC et Chirurgie
• Pas de modification de la technique mais maîtrise +++
• Pas de garrot
• hémostase pas à pas diminuant le saignement total
• pas de compression des muscles de la cuisse
• pas de stase veineuse
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Prothèse du Genou
RRAAC et Chirurgie
• Infiltration d’anesthésique local
• 300mg de ropivacaïne dans 300 mg
• De TOUTE l’articulation : synoviale, périoste, antérieur,
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• Pas de drain
• Compression :
• Pansement circulaire + bas de contention
• Attelle de cryothérapie compressive
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H8
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RRAAC AMBU
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C’est avant tout et surtout
un travail d’équipe !
• La « première » W. Morton : 16 octobre
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• Première série, 7000 enfants en 1909 J. Nicoll
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• Connaissance embryonnaire en anesthésie réanimation
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Ambulatoire
Ambulatoire
• Les Etats Unis et la Grande Bretagne sont les pays précurseurs =>
dès la fin des années 60. Puis le Canada…
• USA : 3 millions en 1980 => 11 millions 1990. Incitations
financières (honoraires)
Actuellement : 65 % de l’ensemble de la chirurgie, 84% sur les 37
actes
• Europe démarrage tardif … La France fait partie des « mauvais
élèves » : 45 % sur les actes marqueurs
• Interdite dans les années 70-80
• Premier décret en 1994 : l’ambulatoire est l’alternative
• Aucune incitation et même des freins, jusqu’en … 2014 !
• Actuellement c’est la norme …
Muda « Sans valeur »
Muri « l’excès»
Mura « l’irrégularité »
• Toyota dans les années 70
• Eliminer les activités sans
valeur ajoutée
– Nomination de référents
– Protocolisation des procédures
– Identification des activités sans
valeur ajoutée
– Traque des temps d’attente
inutiles
• Mise en place de « chemins cliniques » :
– Création d’une équipe multidisciplinaire
– Faire un point sur la littérature disponible
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(expérience, population prise en charge, les ressources…)
– Ecrire et diffuser les protocoles
– Définir un planning de mise en place
– Définir des indicateurs : DMS, EVA, réadmission, satisfaction,
complications …
– Ré évaluation régulière des protocoles
F. Carli RAPM 2011
RRAAC
A Clinical Pathway to Accelerate Recovery after Colonic
ResectionLinda Basse, MD, Dorthe Hjort Jakobsen, RN, Per Billesbolle, MD, Mads Werner, MD, PhD, and Henrik Kehlet, MD, PhD
ANNALS OF SURGERY
Vol. 232, N° 1. 51-57. 2000
2 3 5 64 7 9 62
0
10
20
30
40
Numberofpatients
In hospital duration (days)
32
13
7
severe complications = 5
rehospitalisation = 9
87% patients out of hospital at D5
Communication thérapeutique
• Fixations sur des émotions positives ou confortables
• Hypermémorisation du confort
• Non mémorisation de la douleur
• Apprendre à mieux utiliser ses ressources
• Anticipation d’un futur agréable
PTH
RRAAC AMBU
H8
LCA
RRAAC AMBU
H4
PTG
RRAAC HC
J1
PTG
RRAAC HC
J1
RRAAC et jeûne limité
• Les Recommandations des sociétés savantes ont
évolué régulièrement
• Le jeûne prolongé à des conséquences :
• Déplétion des stocks de glucose
• Néoglucogénèse à partir des stocks protéiques
• Résistance à l’insuline => facteur indépendant de
prolongement des durées d’hospitalisation
• Favorise l’hypovolémie, particulièrement chez l’enfant
et le nourrisson
• détérioration du confort (sensation de soif)
• Chirurgien : Dr DE POLIGNAC, Dr DESROCHES
• Anesthésiste : Dr DELAUNAY, Dr SOURON, Dr PLANTET, Dr TREUVEY
• Personnel infirmier : Eva EXCOFFIER, Soline MOLOWA, Julia COLLIARD
• Kinésithérapeute : Annick VIENNOIS, Catherine Fonteille, Benjamin COUSTY
• Pharmacien
• Ingénieur biomédical
• Qualiticien
• Responsable unités de soins (bloc, ambulatoire, hospitalisation, Urgences)
• Directrice des soins
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• Directeur général
• Collaboration entre les établissements du Groupe
• Communication
Comité RRAAC
Ambulatoire
• Objectif clairement identifié des pouvoirs publics
• Concept organisationnel centré sur le patient,
• Impliquant TOUS les intervenants +++
• Son temps de présence dans l’établissement est
réduit au strict temps nécessaire et utile …
• Approche type Lean management
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• Recommandations SFAR puis HAS
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• Développement dans le nord de l’Europe
• Prise en charge multimodale du patient
• Pendant TOUTE l’hospitalisation
• Développée pendant les années 90
• Un modèle : la chirurgie digestive majeure
• La RRAAC repose sur L’ENSEMBLE des soignants
H. Khelet
Patient
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au centre de ses soins
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"RAAC et genou" AFARCOT 2015, Laurent Delaunay, De Polignac

  • 1.
  • 2. And it’s does not work so bad !
  • 4. • Il n’y a pas de logique à opposer ambulatoire et hospitalisation • Dans les 2 cas, le patient doit être au centre de la procédure • Dans les 2 cas, on combine : – Une approche organisationnelle impliquant tous les acteurs (lean) – Une réflexion médicale • Parfaite maitrise de l’acte • Choix des techniques chirurgicales • Choix des techniques anesthésiques – L’importance de l’une ou l’autre dépendant de l’intervention • Raisonnement en « chemin clinique » pour chaque intervention ! Ambulatoire vs Hospitalisation RRAAC
  • 5. • Intérêt médico-économique • Difficilement quantifiable en 2015 mais … En suivant à terme les projections de Kehlet, la prise en charge hospitalière des 68 326 chirurgies du colon nécessiterait entre 441 et 661 lits France entière, contre 3457 lits avec la DMS actuelle … Ambulatoire vs Hospitalisation RRAAC
  • 6. Hospitalisation vs Ambulatoire ? => Hospitalisation 2.0
  • 7. COMITÉ RRAAC Coordinateurs : Dr DE POLIGNAC - Dr DELAUNAY CLINIQUE GÉNÉRALE ANNECY vivAlto sAnté Réhabilitation Rapide Améliorée Après Chirurgie (RRAAC) & CHIRURGIE AMBULATOIRE
  • 9.  Prise en charge multidisciplinaire par tous les acteurs de santé «équipe»  De la consultation à la sortie (domicile>SSR) jusqu’à J30 «chemin clinique»  Chirurgie Ambulatoire ou Hospi Courte (J1 J2)  Projet médical d’établissement «unificateur»  Comité RRAAC (Juillet 2014 ) RRAAC
  • 10. Avant
  • 11. Patient Information -orale -écrite Guide Éducation Thérapeutique (15-20p) -pré per postopératoire -médical tech, suites, complications -administratif Secrétaires Ordo Préopératoires bétadine, béquilles, bas, attelle cryothérapie Ordo Postopératoires pansements, kiné Planification des rdv préopératoires à la Clinique anesth + IDE + kiné + radio Courrier d’information au médecin traitant 1-Diagnostic 2-Intervention 3-Prise en charge RRAAC - LCA : AMBU - PTG et PTH : HC ou AMBU Consultation avec le chirurgien
  • 12. • Consultation classique Information et discussion sur la technique anesthésique • Insistance sur le l’acceptation de la technique de réhabilitation rapide • Remise des feuilles d’information • Prescription de la prémédication • Explication et organisation du postopératoire : – Remise de l’ordonnance d’antalgiques – Explication de la gestion des antalgiques – Remise de l’ordonnance d’anticoagulant Consultation avec l’anesthesiste
  • 13. Une séance préopératoire avec le kiné Nouveauté : séance de 30mn Contact kiné patient Apprentissage  Des exercices post opératoires (à refaire à domicile)  Lever et marche avec béquilles  Escaliers  Autonomie  Utilisation attelle de cryothérapie compressive (Igloo) C’est une mise en situation du J0
  • 16. RRAAC et jeûne limité • Recommandations internationales anciennes • 1999 Société Américaine d’Anesthésie • 2005 Société Scandinave
  • 17. Per opératoire • Pas de modification majeure de la prise en charge • Prémédication à demi-vie courte (midazolam) non systématique (souhait du patient), • Traitement anti douleur neuropathique (lyrica®) ? • Dexamethasone 8 à 12 mg IVD • AG ou ALR mais : Utilisation des produits à demi-vie courte • Eviter l’ALR périphérique pour le membre inférieur => déambulation rapide • Anticipation de la douleur en per opératoire et des NVPO • Utilisation large des infiltrations • En pratique choisir tout ce qui peut favoriser une déambulation rapide et inversement RRAAC et anesthésie
  • 18. RRAAC et anesthésie - Post opératoire • Faciliter la déambulation • Démédicalisation rapide mais réfléchie • Déperfuser en SSPI (KT bouchon) • Lever rapide • Réalimentation solide rapide • Analgésie multimodale +++ (épargne morphinique) • Education du patient +++ gestion des antalgiques (répétée+++) • Ordonnances en amont • Traitement systématique + traitement de secours
  • 19. Prothèse du Genou RRAAC et Chirurgie • Pas de modification de la technique mais maîtrise +++ • Pas de garrot • hémostase pas à pas diminuant le saignement total • pas de compression des muscles de la cuisse • pas de stase veineuse • tissus restant bien vascularisés • Pas de drain
  • 20. Prothèse du Genou RRAAC et Chirurgie • Infiltration d’anesthésique local • 300mg de ropivacaïne dans 300 mg • De TOUTE l’articulation : synoviale, périoste, antérieur, postérieur • Pas de drain • Compression : • Pansement circulaire + bas de contention • Attelle de cryothérapie compressive
  • 21. Démédicaliser +++ KT bouchon Comprimés Pas drain Collation Habillage +++ Pas de coussin sous le genou Pas d’arceau Pas de réhausseur Pansement pas refait avant J7 RRAAC après la Chirurgie
  • 25.
  • 27. C’est avant tout et surtout un travail d’équipe !
  • 28.
  • 29.
  • 30. • La « première » W. Morton : 16 octobre 1846 au Massachusetts General Hospital … • Première série, 7000 enfants en 1909 J. Nicoll Hôpital des enfants malades de Glasgow • Mais : • Connaissance embryonnaire en anesthésie réanimation • Pas d’antibiotique, pas d’anticoagulant • Pas d’antalgique Ambulatoire
  • 31. Ambulatoire • Les Etats Unis et la Grande Bretagne sont les pays précurseurs => dès la fin des années 60. Puis le Canada… • USA : 3 millions en 1980 => 11 millions 1990. Incitations financières (honoraires) Actuellement : 65 % de l’ensemble de la chirurgie, 84% sur les 37 actes • Europe démarrage tardif … La France fait partie des « mauvais élèves » : 45 % sur les actes marqueurs • Interdite dans les années 70-80 • Premier décret en 1994 : l’ambulatoire est l’alternative • Aucune incitation et même des freins, jusqu’en … 2014 ! • Actuellement c’est la norme …
  • 32. Muda « Sans valeur » Muri « l’excès» Mura « l’irrégularité » • Toyota dans les années 70 • Eliminer les activités sans valeur ajoutée – Nomination de référents – Protocolisation des procédures – Identification des activités sans valeur ajoutée – Traque des temps d’attente inutiles
  • 33. • Mise en place de « chemins cliniques » : – Création d’une équipe multidisciplinaire – Faire un point sur la littérature disponible – Adapter ces données en tenant compte du contexte local, (expérience, population prise en charge, les ressources…) – Ecrire et diffuser les protocoles – Définir un planning de mise en place – Définir des indicateurs : DMS, EVA, réadmission, satisfaction, complications … – Ré évaluation régulière des protocoles F. Carli RAPM 2011 RRAAC
  • 34. A Clinical Pathway to Accelerate Recovery after Colonic ResectionLinda Basse, MD, Dorthe Hjort Jakobsen, RN, Per Billesbolle, MD, Mads Werner, MD, PhD, and Henrik Kehlet, MD, PhD ANNALS OF SURGERY Vol. 232, N° 1. 51-57. 2000 2 3 5 64 7 9 62 0 10 20 30 40 Numberofpatients In hospital duration (days) 32 13 7 severe complications = 5 rehospitalisation = 9 87% patients out of hospital at D5
  • 35. Communication thérapeutique • Fixations sur des émotions positives ou confortables • Hypermémorisation du confort • Non mémorisation de la douleur • Apprendre à mieux utiliser ses ressources • Anticipation d’un futur agréable
  • 40. RRAAC et jeûne limité • Les Recommandations des sociétés savantes ont évolué régulièrement • Le jeûne prolongé à des conséquences : • Déplétion des stocks de glucose • Néoglucogénèse à partir des stocks protéiques • Résistance à l’insuline => facteur indépendant de prolongement des durées d’hospitalisation • Favorise l’hypovolémie, particulièrement chez l’enfant et le nourrisson • détérioration du confort (sensation de soif)
  • 41. • Chirurgien : Dr DE POLIGNAC, Dr DESROCHES • Anesthésiste : Dr DELAUNAY, Dr SOURON, Dr PLANTET, Dr TREUVEY • Personnel infirmier : Eva EXCOFFIER, Soline MOLOWA, Julia COLLIARD • Kinésithérapeute : Annick VIENNOIS, Catherine Fonteille, Benjamin COUSTY • Pharmacien • Ingénieur biomédical • Qualiticien • Responsable unités de soins (bloc, ambulatoire, hospitalisation, Urgences) • Directrice des soins • Administratif • Directeur général • Collaboration entre les établissements du Groupe • Communication Comité RRAAC
  • 42. Ambulatoire • Objectif clairement identifié des pouvoirs publics • Concept organisationnel centré sur le patient, • Impliquant TOUS les intervenants +++ • Son temps de présence dans l’établissement est réduit au strict temps nécessaire et utile … • Approche type Lean management
  • 44. RRAAC • Développement dans le nord de l’Europe • Prise en charge multimodale du patient • Pendant TOUTE l’hospitalisation • Développée pendant les années 90 • Un modèle : la chirurgie digestive majeure • La RRAAC repose sur L’ENSEMBLE des soignants H. Khelet
  • 45. Patient en tant qu’ACTEUR au centre de ses soins Accompagné d’une prise en charge multidisciplinaire Avant, pendant et après son intervention Accélérer sa reprise d’autonomie (x 2 ou 3) Réduire sa durée d’hospitalisation (par 2 ou 3) Augmenter sa satisfaction