4. • Il n’y a pas de logique à opposer ambulatoire et hospitalisation
• Dans les 2 cas, le patient doit être au centre de la procédure
• Dans les 2 cas, on combine :
– Une approche organisationnelle impliquant tous les acteurs (lean)
– Une réflexion médicale
• Parfaite maitrise de l’acte
• Choix des techniques chirurgicales
• Choix des techniques anesthésiques
– L’importance de l’une ou l’autre dépendant de l’intervention
• Raisonnement en « chemin clinique » pour chaque intervention !
Ambulatoire vs Hospitalisation RRAAC
5. • Intérêt médico-économique
• Difficilement quantifiable en 2015 mais …
En suivant à terme les projections de Kehlet, la prise en charge
hospitalière des 68 326 chirurgies du colon nécessiterait entre 441
et 661 lits France entière, contre 3457 lits avec la DMS actuelle …
Ambulatoire vs Hospitalisation RRAAC
7. COMITÉ RRAAC
Coordinateurs : Dr DE POLIGNAC - Dr DELAUNAY
CLINIQUE GÉNÉRALE ANNECY
vivAlto sAnté
Réhabilitation Rapide Améliorée
Après Chirurgie (RRAAC)
&
CHIRURGIE AMBULATOIRE
9. Prise en charge multidisciplinaire
par tous les acteurs de santé «équipe»
De la consultation à la sortie (domicile>SSR) jusqu’à J30
«chemin clinique»
Chirurgie Ambulatoire ou Hospi Courte (J1 J2)
Projet médical d’établissement «unificateur»
Comité RRAAC (Juillet 2014 )
RRAAC
11. Patient
Information
-orale
-écrite
Guide Éducation
Thérapeutique (15-20p)
-pré per postopératoire
-médical
tech, suites, complications
-administratif
Secrétaires
Ordo Préopératoires
bétadine, béquilles,
bas, attelle cryothérapie
Ordo Postopératoires
pansements, kiné
Planification des rdv
préopératoires à la Clinique
anesth + IDE + kiné + radio
Courrier d’information au médecin traitant
1-Diagnostic
2-Intervention
3-Prise en charge RRAAC
- LCA : AMBU
- PTG et PTH : HC ou AMBU
Consultation avec le chirurgien
12. • Consultation classique Information et discussion sur la
technique anesthésique
• Insistance sur le l’acceptation de la technique de réhabilitation
rapide
• Remise des feuilles d’information
• Prescription de la prémédication
• Explication et organisation du postopératoire :
– Remise de l’ordonnance d’antalgiques
– Explication de la gestion des antalgiques
– Remise de l’ordonnance d’anticoagulant
Consultation avec l’anesthesiste
13. Une séance préopératoire avec le kiné
Nouveauté : séance de 30mn
Contact kiné patient
Apprentissage
Des exercices post opératoires (à refaire à domicile)
Lever et marche avec béquilles
Escaliers
Autonomie
Utilisation attelle de cryothérapie
compressive (Igloo)
C’est une mise en situation du J0
16. RRAAC et jeûne limité
• Recommandations internationales anciennes
• 1999 Société Américaine d’Anesthésie
• 2005 Société Scandinave
17. Per opératoire
• Pas de modification majeure de la prise en charge
• Prémédication à demi-vie courte (midazolam) non systématique (souhait du
patient),
• Traitement anti douleur neuropathique (lyrica®) ?
• Dexamethasone 8 à 12 mg IVD
• AG ou ALR mais :
Utilisation des produits à demi-vie courte
• Eviter l’ALR périphérique pour le membre inférieur => déambulation rapide
• Anticipation de la douleur en per opératoire et des NVPO
• Utilisation large des infiltrations
• En pratique choisir tout ce qui peut favoriser une déambulation
rapide et inversement
RRAAC et anesthésie
18. RRAAC et anesthésie
- Post opératoire
• Faciliter la déambulation
• Démédicalisation rapide mais réfléchie
• Déperfuser en SSPI (KT bouchon)
• Lever rapide
• Réalimentation solide rapide
• Analgésie multimodale +++ (épargne morphinique)
• Education du patient +++ gestion des antalgiques (répétée+++)
• Ordonnances en amont
• Traitement systématique + traitement de secours
19. Prothèse du Genou
RRAAC et Chirurgie
• Pas de modification de la technique mais maîtrise +++
• Pas de garrot
• hémostase pas à pas diminuant le saignement total
• pas de compression des muscles de la cuisse
• pas de stase veineuse
• tissus restant bien vascularisés
• Pas de drain
20. Prothèse du Genou
RRAAC et Chirurgie
• Infiltration d’anesthésique local
• 300mg de ropivacaïne dans 300 mg
• De TOUTE l’articulation : synoviale, périoste, antérieur,
postérieur
• Pas de drain
• Compression :
• Pansement circulaire + bas de contention
• Attelle de cryothérapie compressive
21. Démédicaliser +++
KT bouchon
Comprimés
Pas drain
Collation
Habillage +++
Pas de coussin
sous le genou
Pas d’arceau
Pas de réhausseur
Pansement
pas refait avant J7
RRAAC après la Chirurgie
30. • La « première » W. Morton : 16 octobre
1846 au Massachusetts General Hospital …
• Première série, 7000 enfants en 1909 J. Nicoll
Hôpital des enfants malades de Glasgow
• Mais :
• Connaissance embryonnaire en anesthésie réanimation
• Pas d’antibiotique, pas d’anticoagulant
• Pas d’antalgique
Ambulatoire
31. Ambulatoire
• Les Etats Unis et la Grande Bretagne sont les pays précurseurs =>
dès la fin des années 60. Puis le Canada…
• USA : 3 millions en 1980 => 11 millions 1990. Incitations
financières (honoraires)
Actuellement : 65 % de l’ensemble de la chirurgie, 84% sur les 37
actes
• Europe démarrage tardif … La France fait partie des « mauvais
élèves » : 45 % sur les actes marqueurs
• Interdite dans les années 70-80
• Premier décret en 1994 : l’ambulatoire est l’alternative
• Aucune incitation et même des freins, jusqu’en … 2014 !
• Actuellement c’est la norme …
32. Muda « Sans valeur »
Muri « l’excès»
Mura « l’irrégularité »
• Toyota dans les années 70
• Eliminer les activités sans
valeur ajoutée
– Nomination de référents
– Protocolisation des procédures
– Identification des activités sans
valeur ajoutée
– Traque des temps d’attente
inutiles
33. • Mise en place de « chemins cliniques » :
– Création d’une équipe multidisciplinaire
– Faire un point sur la littérature disponible
– Adapter ces données en tenant compte du contexte local,
(expérience, population prise en charge, les ressources…)
– Ecrire et diffuser les protocoles
– Définir un planning de mise en place
– Définir des indicateurs : DMS, EVA, réadmission, satisfaction,
complications …
– Ré évaluation régulière des protocoles
F. Carli RAPM 2011
RRAAC
34. A Clinical Pathway to Accelerate Recovery after Colonic
ResectionLinda Basse, MD, Dorthe Hjort Jakobsen, RN, Per Billesbolle, MD, Mads Werner, MD, PhD, and Henrik Kehlet, MD, PhD
ANNALS OF SURGERY
Vol. 232, N° 1. 51-57. 2000
2 3 5 64 7 9 62
0
10
20
30
40
Numberofpatients
In hospital duration (days)
32
13
7
severe complications = 5
rehospitalisation = 9
87% patients out of hospital at D5
35. Communication thérapeutique
• Fixations sur des émotions positives ou confortables
• Hypermémorisation du confort
• Non mémorisation de la douleur
• Apprendre à mieux utiliser ses ressources
• Anticipation d’un futur agréable
40. RRAAC et jeûne limité
• Les Recommandations des sociétés savantes ont
évolué régulièrement
• Le jeûne prolongé à des conséquences :
• Déplétion des stocks de glucose
• Néoglucogénèse à partir des stocks protéiques
• Résistance à l’insuline => facteur indépendant de
prolongement des durées d’hospitalisation
• Favorise l’hypovolémie, particulièrement chez l’enfant
et le nourrisson
• détérioration du confort (sensation de soif)
41. • Chirurgien : Dr DE POLIGNAC, Dr DESROCHES
• Anesthésiste : Dr DELAUNAY, Dr SOURON, Dr PLANTET, Dr TREUVEY
• Personnel infirmier : Eva EXCOFFIER, Soline MOLOWA, Julia COLLIARD
• Kinésithérapeute : Annick VIENNOIS, Catherine Fonteille, Benjamin COUSTY
• Pharmacien
• Ingénieur biomédical
• Qualiticien
• Responsable unités de soins (bloc, ambulatoire, hospitalisation, Urgences)
• Directrice des soins
• Administratif
• Directeur général
• Collaboration entre les établissements du Groupe
• Communication
Comité RRAAC
42. Ambulatoire
• Objectif clairement identifié des pouvoirs publics
• Concept organisationnel centré sur le patient,
• Impliquant TOUS les intervenants +++
• Son temps de présence dans l’établissement est
réduit au strict temps nécessaire et utile …
• Approche type Lean management
44. RRAAC
• Développement dans le nord de l’Europe
• Prise en charge multimodale du patient
• Pendant TOUTE l’hospitalisation
• Développée pendant les années 90
• Un modèle : la chirurgie digestive majeure
• La RRAAC repose sur L’ENSEMBLE des soignants
H. Khelet
45. Patient
en tant qu’ACTEUR
au centre de ses soins
Accompagné
d’une prise en charge
multidisciplinaire
Avant, pendant et après son intervention
Accélérer sa reprise d’autonomie (x 2 ou 3)
Réduire sa durée d’hospitalisation (par 2 ou 3)
Augmenter sa satisfaction