CABG vs PCI: Revisión de las opciones de revascularización miocárdica

REVASCULARIZACION
MIOCARDICA:
CABG vs PCI
Revisión de Literatura
DR LUIS ARTURO RAMIREZ VALDIVIA R3CCT
13 MARZO 2015
IMSS UMAE 34 MONTERREY, NUEVO LEON, MEXICO.

CABG vs PCI
En debate desde 1979, cuando se introdujo la Angioplastía con Balón.
 CABG: Argumenta Superioridad vs PCI
 PCI: Argumenta No Inferioridad vs CABG:
EVOLUCION DE TRATAMIENTOS:
 PCI: Angioplastía  BMS  DES  Stent reabsorbibles.
 CABG: LIMA-DA Total Arterial.

Indicaciones para Revascularización:
Síntomas que no responden a
Manejo Médico Óptimo.
Prevenir complicaciones de
Enfermedad Coronaria.

CABG vs PCI
ELECCION DE METODO A UTILIZAR DEPENDERA DE
VARIOS FACTORES:
- LOCALIZACION DE LESIONES.
- NUMERO DE VASOS AFECTADOS.
- COMPLEJIDAD DE LESIONES.
- CONTEXTO CLINICO.

CABG vs PCI
 ENFERMEDAD DE 1 VASO
 STENT METALICO vs CABG
 STENT LIBERADOR DE FARMACO vs CABG
 GUIAS CLINICAS ESC/EASCT Y AHA/ACC/SCAI
 ENFERMEDAD MULTIPLES VASOS
 ANGIOPLASTIA CON BALON VS CABG
 BARI, RITA, CABRI
 STENT METALICO VS CABG
 ARTS, SoS
 STENT LIBERADOR DE FARMACO vs CABG
 SYNTAX, ASCERT
 GUIAS CLINICAS ESC/EASCT Y AHA/ACC/SCAI

PCI vs CABG:
1 Vaso, con DA proximal

PCI vs CABG: 1 Vaso
 STENT METALICOS:
 Kapoor et.al.:
 Metaanálisis de 9 estudios aleatorizados:
 1210 pctes: Sin diferencia a 5-10 años en terminos de sobrevida.
 Tasas de nueva RVM mas altas en PCI (33.5 vs 7.5% de CABG).
Kapoor JR, et.al. JACC Cardiovasc Interv 2008: 1:483.

PCI vs CABG: 1 Vaso
STENTS LIBERADORES DE FARMACO:
 THIELE, H. et.al. : Estudio aleatorizado: MIDCAB vs PCI:
 130 Pctes con Enfemedad DA proximal: objetivo clínico primario: libre de muerte, IAM o nueva RVM.
A 1 año: PCI no inferior a MIDCAB (Evento primario 7.7 % en ambos casos).
 Nueva RVM: PCI 6.2% vs 0% MIDCAB.
 IAM: MIDCAB 7.7 vs 1.5 % PCI.
 ●HANNAN EL (2014): Seguimiento a 3 años
 Registro clínico de NY:
 CABG vs DES en 715 pacientes pareados, con lesion a DA proximal.
 Sin diferencias significativas en mortalidad a 3 años (Hazzard Ratio 1.14, 95% CI 0.70-1.85) o
Mortalidad, IAM-EVC (HR 1.15, 95% CI 0.76-1.73).
 Tasa de nueva RVM menor en CABG (HR 0.54, 95% CI 0.36-0.81).
-Thiele H, et.al. JACC 2009; 53: 2324.
-Hannan EL, JACC 2014; 58:e44.

PCI vs CABG 1 Vaso: GUIAS CLINICAS
 2014 ESC / EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization
 Recomienda revascularizacion para enfermedad en DA significativa (lesion >50%
+ isquemia, FFR <0.80).
 Recomienda CABG en TCI o multivaso con SYNTAX >22 si el riesgo quirúrgico es
bajo.

PCI vs CABG 1 Vaso: GUIAS CLINICAS
 2011 ACC / AHA /SCAI : Guideline for PCI and CABG
-Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58:e44.

PCI vs CABG:
Enfermedad Multivaso

PCI Balón VS CABG: Multivaso
 Inicialmente pequeños estudios aleatorizados: CABG = MENOR mortalidad a 5
años (10.2 vs 15.8%) y 10 años (26.4 vs 30.5%).
 Desarrollo de Estudios aleatorizados demostró no diferencias en mortalidad, pero
si ventaja de CABG en términos de: Nueva RVM.
 BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation):
 Efectividad de ambas técnicas en 1829 pctes (2-3 vaso), anatomía similar, resultados a 5,
7 y 10 años.
-BARI investigators. NEJM 1996; 335:217
-BARI investigators. JACC 2000; 35: 1122.
-BARI investigators. JACC 2007. 2007; 49: 1600.

BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation): 1829 Pts.
 5, 7 10 AÑOS.
 SOBREVIDA SIMILAR (CABG-PCI: 89 VS 86%, 84 VS 81%, 73 VS 71%).
 NUEVA REVASCULARIZACION MENOS PROBABLE EN CABG vs PCI: 8 vs 54%, 13 vs 60% y
23 vs 77%.
 ANGOR menos frecuente en CABG en 1er año, sin diferencia lo 10 años (16% ambos
grupos).
-BARI investigators. NEJM 1996; 335:217
-BARI investigators. JACC 2000; 35: 1122.
-BARI investigators. JACC 2007. 2007; 49: 1600.

RITA (Randomized Intervention Treatment of Angina): 1011 Pts.
 Seguimiento promedio 6.5 años. 55% multivascular.
 MORTALIDAD SIMILAR (CABG-PCI: 17 vs 16%).
 ANGOR más frecuente en grupo Angioplastia (26% ameritó CABG y 19% nueva
angioplstia).
Robert A. Henderson, Journal of the American College of Cardiology; 2003. 42;7 : 1161-1170

CABRI (Coronary Angioplasty vs Revascularization Investigation):
1054 Pts.
 Resultados a 1 año
 MORTALIDAD SIMILAR (CABG-PCI: 2.7 vs 3.9%).
 Mayor requerimento de Angioplastia en grupo PCI(34% VS 7%).
 ANGOR residual: riesgo relativo 1.54 para PCI.
Lancet 1995;346:1179–84.

STENTS vs CABG
 Uso de stents: disminución de índice de estenosis de vaso tratado.
 STENTS METALICOS
 STENTS LIBERADORES DE DROGA
 Pacllitaxel
 Sirolimus, everolimus
 STENTS REABSORBIBLES LIBERADORES DE DROGA

STENT METALICO vs CABG
 Aun utilizados en nuestro medio (stent Titan), se considera no aplicable a
practica actual en países desarrollados.
 ARTS I : 1205 pacientes (17% DM2). Aleatorizados a BMS o CABG.
 Enfermedad de 2 (70%) y 3 (30%) vasos.
 Revas completa mas posible en CABG (84% VS 71%).
A 5 años: CABG-BMS
 MORTALIDAD similar (8 vs 7.6%).
 MUERTE-IAM-EVC similar ( 18.2 vs 14.9%).
-ARTS trial . J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):575-581

From: Five-Year Outcomes After Coronary Stenting Versus Bypass Surgery for the Treatment of Multivessel
Disease: The Final Analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) Randomized Trial
J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):575-581. doi:10.1016/j.jacc.2004.12.082
(A) Kaplan-Meier curves showing freedom from death. (B) Kaplan-Meier curves showing freedom from Death /stroke /AMI. (C)
Kaplan-Meier curves showing freedom from death/cerebrovascular accident/myocardial infarction or revascularization. (D) Kaplan-
Meier curves showing freedom from revascularization. CABG = coronary artery bypass grafting.

 ARTS I :
 PCI : Mayor necesodaad de reitervencion.
 SE INDENTIFICAN 2 GRUPOS CON PEOR PRONOSTICO:
DIABETES MELLISTUS 2
REVAS INCOMPLETA
-ARTS trial . J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):575-581

 SoS Trial: Stent or
Surgery, aleatoriza 988
pcts a CABG o PCI.
 Seguimiento 2 AÑOS.
 PCI: Mayor necesidad
de reintervención (21
vs 6%)
-The SoS Investigators. Lancet. 2002; 360: 965–970

 SoS Trial: Stent or
Surgery, aleatoriza 988
pcts a CABG o PCI.
 Seguimiento 6 AÑOS:
 PCI: Mayor mortalidad
(10.9 vs 6.8%, HR 1.66),
-The SoS Investigators. Lancet. 2002; 360: 965–970

STENT LIBERADOR FARMACO (DES) vs
CABG
 Disminuyeron incidencia de reestenosis.
 Registro ASCERT
 SYNTAX

DES vs CABG: SYNTAX
 Aleatoriza 1800 pacientes , enfermedad 3 vasos o TCI a CABG o DES
(Paclitaxel).
 Pacientes elegibles para cualquier procedimiento.
 Se desarrolla score SYNTAX asignado a cada paciente, evaluando
complejidad anatómica de lesiones.
 3 grupos en orden creciente de complejidad : 0-22, 23-32 y >33
-Mohr , et.al. SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629-38

DES vs CABG: SYNTAX
 RESULTADOS :
 MORTALIDAD, EVC, IAM, RVM a 12 meses (significativamente mayor en PCI
(17.8 vs 12.4%).
 EVC significativante mayor en CABG (2.2 vs 0.6%).
 RVM completa más probable con CABG (63 vs 57%).
 SYNTAX score bajo (0-22) RESULTADOS EQUIVALENTES.

DES vs CABG: SYNTAX
DICHAS TENDENCIA SE MANTIENEN A 3 Y 5 AÑOS.
SYNTAX 0-22

DES vs CABG: SYNTAX
SYNTAX 23-32

DES vs CABG: SYNTAX
SYNTAX >33

ASCERT: Estudio de Registro ACC/STS
 200,000 Pacientes en Medicare y Medicaid.
 Pacientes >65 años con enf 2-3 vasos.
 DES en 78% de PCI.
 MENOR MORTALIDAD A 4 Y 5 AÑOS EN CABG (16 VS 20%; 25.9 VS 28.1%)
 EFECTO MAS NOTABLE EN DM2 Y TABAQUISMO.
Edwards, FH. Composite analysis of 189,793 Medicare patients with multi-vessel coronary disease demonstrates
a long-term advantage for CABG compared to stent placement. Presented at: Society of Thoracic Surgeons
49th Annual Meeting; January 28, 2013;

PCI vs CABG MULTIVASO:
 2014 ESC / EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization
 Recomienda CABG en TCI o multivaso con SYNTAX >22 si el riesgo quirúrgico es bajo.

PCI vs CABG Multivaso
 2011 ACC / AHA /SCAI : Guideline for PCI and CABG
-Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58:e44.

CONCLUSIONES
 HEART TEAM
 Calcular SYNTAX, STS, EuroScoreII.
 Paciente con adecuada información sobre opciones de
manejo.

CONCLUSIONES
PCI recomendada en:
 1 Vaso sin DA proximal
 Riesgo quirúrgico alto y antomía favorable.
PCI similar a CABG en:
 1 vaso, DA proximal afectada
 3 vasos SYNTAX bajo
CABG preferida en:
 SYNTAX medio o alto
 2-3 vasos con o sin DA proximal.

FUTURO
 ROUND 4
CABG VS STENTS NUEVA GENERACION(
REABSORBIBLES, NUEVOS FARMACOS)

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