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LA MALADIE DE LYME DU POINT DE
VUE D’UN OMNIPRATICIEN
CLINICIEN
Ralph G. Hawkins, M.D., LLM, FRCPC
Conférence-cadre sur la maladie de Lyme
Ottawa (Ontario); le 16 mai 2016
Divulgation du corps professoral/
du présentateur
• Membre du corps professoral : Ralph George Hawkins, M.D., LLM, FRCPC
• Liens avec des intérêts commerciaux :
– Subventions/aide à la recherche : Rien à déclarer.
– Bureau des conférenciers/honoraires : Merck Canada, Janssen Canada
– Honoraires d’expert-conseil : Conseils consultatifs : Merck Canada, Eli Lilly Canada,
Boehringer Ingelheim Canada, Janssen Canada, NovoNordisk Canada
– Autre : Code de déontologie de l’AMC : « Assumer la responsabilité de
présenter les positions générales de la profession dans
l’interprétation de connaissances scientifiques pour la
population; lorsqu’un avis contraire à l’opinion générale de la
profession est présenté, il faut le préciser. »
Divulgation du financement
commercial
• Ce programme a reçu un soutien financier de [nom de l’organisme]
sous la forme de [décrire le soutien ici – p. ex. d’une bourse d’études].
• Ce programme a reçu un soutien en nature [nom de l’organisme] sous
la forme de [décrire le soutien ici – p. ex. d’un soutien logistique].
• Possibilité de conflits d’intérêts :
– [Nom du conférencier/corps professoral] a reçu un [paiement/financement,
etc.] de la part [de l’organisme soutenant ce programme ET/OU de l’organisme
dont les produits sont abordés dans le cadre de ce programme].
– [Nom de l’organisme de soutien] [a élaboré/autorise/distribue/tire des
avantages de la vente de, etc.] un produit qui sera abordé dans le cadre de ce
programme : [insérer le nom générique et de la marque ici].
Atténuation du risque de partialité
• [Expliquer comment les sources potentielles de partialité
indiquées dans les diapositives 1 et 2 ont été réduites].
• Se reporter au document de conseils rapides.
Présentation de cas : T. S.
• Mère de trois jeunes garçons
sportive et en santé. Mariée.
• Piqûre d’arthropode non
détectée sous l’omoplate, le
19 avril 2015, en zone
résidentielle urbaine à Calgary
(Alberta).
• Après quelques jours,
apparition d’une éruption
cutanée plus grande qu’une
pièce de un dollar et qui se
propage.
• N’a pas consulté
immédiatement un médecin.
Présentation de cas : T. S.
• Le 27 mai 2015, admission à
l’hôpital pour :
– Maux de tête persistants
– Étourdissements
– Vision trouble
– Chutes inexpliquées
• Le 6 juin : Toujours à
l’hôpital; aucun diagnostic.
Nouveaux symptômes :
– Douleurs articulaires
généralisées
– Diplopie
– Paresthésie des membres
Présentation de cas : T. S.
• Dépistage de la maladie
de Lyme dans un
laboratoire provincial :
Résultats du test C6
négatifs (effectué
sept semaines après la
piqûre d’arthropode).
• Un conseiller informe la
patiente que la maladie
de Lyme a été « exclue »
par un test sérologique.
Dépistage en deux étapes, tel qu’il est
recommandé par les CDC
Voici 100 personnes présentant une
borréliose de Lyme au stade précoce avec
apparition d’un érythème migrant.
Le test C6 est sensible à 64 % à la
phase aiguë de l’érythème migrant.
Le dépistage en deux étapes est un test
sérologique en phase aiguë, qui présente
une sensibilité générale d’à peine 45 %.
Père de la médecine moderne
• Sir William Osler, M.D.
1849-1919
« Écoutez le patient,
il vous dit le
diagnostic. »
Présentation de cas : T. S.
• Début du traitement oral de
doxycycline.
• Test sérologique envoyé au
laboratoire de la maladie de Lyme
SUNY, à Stony Brook Medical
School, aux frais du patient.
• Résultats du test C6 négatifs; tout
comme au Canada.
• Résultats positifs au test par
transfert Western (anticorps IgM;
10 bandes examinées, y compris
2 bandes des CDC).
• Résultats indéterminés au test
par transfert Western
(anticorps IgG; 5 bandes
examinées, y compris 4 bandes
des CDC).
Justification de l’exclusion de la
maladie de Lyme :
1. L’Alberta est une région du Canada où les tiques du
genre Ixodes infectées par Borrelia burgdorferi ne
sont pas endémiques.
2. La patiente n’a pas indiqué précisément que la source
de la piqûre était une tique.
3. L’éruption cutanée décrite n’était pas habituelle pour
un érythème migrant, n’avait pas été diagnostiquée
par un professionnel de la santé et n’avait pas été
photographiée par la patiente.
4. La durée indiquée concernant la fixation de la tique
est trop courte pour la transmission de
Borrelia burgdorferi.
Justification de l’exclusion de la
maladie de Lyme :
5. Après le délai écoulé (7 semaines), les résultats de son test
sérologique C6 par le laboratoire provincial auraient dû être
positifs. Ils étaient négatifs. Étant donné que les résultats au
test C6 étaient négatifs, le test par transfert Western n’aurait pas
dû être demandé.
6. Le résultat au test par transfert Western (anticorps IgM) est
positif selon les critères des CDC, mais puisque le test a été
effectué à partir d’un échantillon obtenu plus de 4 semaines
après la piqûre, le résultat est déclaré comme étant un « faux
positif ».
7. D’après les critères élaborés par les CDC en 1995, le résultat au
test par transfert Western (anticorps IgG) est négatif.
8. La persistance des symptômes après administration
d’antibiotiques va à l’encontre du diagnostic au stade disséminé
précoce de la maladie de Lyme.
1. « L’Alberta est une région du Canada où les
tiques du genre Ixodes infectées par
Borrelia burgdorferi ne sont pas endémiques. »
• Réponse :
• Selon des études de surveillance passive, la répartition
des tiques Ixodes infectées s’étend bien au-delà des
emplacements géographiques définis des tiques
endémiques au Canada.
• On estime que de 10 à 30 milliards d’oiseaux migrent au
Canada chaque année. Les études avec capture
d’oiseaux indiquent une proportion élevée d’oiseaux
chanteurs qui importent des millions de tiques Ixodes.
Lieux de surveillance des oiseaux au Canada
• Étant donné que les oiseaux chanteurs dispersent sur de
grandes distances des tiques infectées dans tout le Canada,
les personnes peuvent contracter la maladie de Lyme sans
avoir été exposées à une zone endémique.
• Le Merle d’Amérique, la Paruline masquée, le Bruant à
couronne dorée, le Bruant chanteur et la Grive à dos olive
sont tous des transporteurs potentiels.
• B. burgdorferi présente une plus grande diversité génétique
dans l’ouest du Canada.
Oiseau chanteur migrateur notoire
Grive à dos olive
Catharus ustulatus
L’Alberta dispose d’un environnement favorable
à l’établissement de tiques Ixodes endémiques.
Des études sur les chiens ont révélé la
présence de B. burgdorferi en Alberta
Ministère de la Santé de l’Alberta –
Surveillance des tiques, 2013
En 2013, les études en Alberta ont révélé
que 20 % des tiques Ixodes sont infectées
par Borrelia burgdorferi.
2. « La patiente n’a pas indiqué
précisément que la source de la piqûre
était une tique. »
• Réponse :
• De 20 à 50 % des sujets présentant une
borréliose de Lyme confirmée par un
laboratoire se souviennent avoir été piqués
par une tique.
3. « L’éruption cutanée décrite n’était pas
habituelle pour un érythème migrant et
n’avait pas été diagnostiquée par un
professionnel de la santé. »
• Réponse :
• Dans une zone où la maladie de Lyme est endémique, 106 médecins de soins
primaires ont été interrogés.
– 80 % des répondants ont correctement identifié une éruption cutanée « classique »
pour un érythème migrant avec un dégagement au centre.
– 64 % des répondants ont correctement identifié une éruption cutanée « atypique »
pour un érythème migrant, qu’ils ont décrite comme étant homogène sans
dégagement au centre.
• Chez les sujets dont le diagnostic de la maladie de Lyme a été confirmé en
laboratoire, deux tiers des éruptions cutanées d’érythème migrant étaient
atypiques et homogènes.
• Compte tenu des données ci-dessus, le diagnostic clinique ne sera sensible
qu’à 70 % pour détecter un érythème migrant.
• Au Canada, seulement 58 % des cas cliniques reconnus d’érythème migrant
seront traités correctement avec une prescription rapide d’antibiotiques.
Voici 100 personnes présentant une
borréliose de Lyme au stade précoce
avec apparition d’un érythème migrant.
Sur 100 personnes touchées,
l’érythème migrant n’est détecté que
chez 70 d’entre elles.
Sur ces 70 personnes, 58 % seront
traitées rapidement (soit 41 % de
toutes les personnes touchées).
Approche pour le diagnostic du Réseau des
laboratoires de santé publique du Canada
Rapport de laboratoire sur les résultats
du test C6
4. « La durée de fixation de la tique
était trop courte pour la transmission
de l’infection. »
• Réponse :
• Les études sur le délai de transmission des
infections sont nécessairement effectuées dans
un milieu contrôlé à l’aide de tiques à jeun, afin
d’observer la durée de fixation et le
développement de la maladie qui en résulte.
• Toutefois, dans la nature, les tiques partiellement
gorgées peuvent s’installer sur un nouvel hôte
(humain) et avoir des conséquences inconnues
sur le délai de transmission de la maladie.
Étude sur l’alimentation de la tique
dure et la transmission de la maladie
À jeun Déjà nourrie
Séroconversion après 12 heures Séroconversion après 10 minutes
Sur les 18 tiques partiellement gorgées (89 %) et s’étant installées sur de
nouveaux hôtes pendant seulement 24 heures, 16 ont transmis l’infection.
5. « Après sept semaines, le test C6 doit
indiquer l’infection, si elle est présente. »
Réponse :
Le test C6 est, au mieux, sensible à 75 % dans des circonstances
comme celles du cas de T. S.
« Les résultats négatifs (pendant la première ou
la deuxième étape) ne doivent pas être utilisés
pour exclure la maladie de Lyme. »
Monographie du test C6 d’Immunetics
5. « Étant donné que les résultats du test C6
initial étaient négatifs, le test par transfert
Western n’aurait pas dû être demandé. »
Réponse :
Critères pour le diagnostic en laboratoire, 2011 – CDC
Aux fins de surveillance, voici la définition d’un test de laboratoire qualifié :
• Culture positive pour B. burgdorferi, OU
• Dépistage en deux étapes interprété à l’aide des critères établis, où :
» le résultat positif au test de dépistage des anticorps IgM n’est suffisant que si les
symptômes sont apparus il y a moins 30 jours;
» le résultat positif au test de dépistage des anticorps IgG est suffisant à tout
moment pendant la maladie.
• Séropositivité de l’immunotransfert des anticorps IgG en une étape à l’aide des
critères établis
• Résultat positif concernant la présence d’anticorps contre B. burgdorferi du liquide
céphalorachidien, par essai immuno-enzymatique (EIA) ou par
immunofluorescence des anticorps (IFA), lorsque le titre est plus élevé que dans le
sérum.
6. « Puisque le test par transfert Western
(anticorps IgM) a été effectué plus de
4 semaines après la piqûre, le résultat est un
faux positif. »
Réponse :
• «Les valeurs des
anticorps IgM
étaient plus élevées
après un délai
médian de
six semaines après
le début de la
maladie. »
Les anticorps IgM contre la borréliose de Lyme
persistent et peuvent se manifester tardivement.
7. « Dans la mesure où, dans le cadre du test par
transfert Western (anticorps IgG), il n’y a pas
suffisamment de bandes pour répondre aux critères
des CDC, le résultat est négatif » – Réponse.
Bandes à 31, 34, 37 et 74 kDa
D’autres critères d’interprétation ont
été publiés par le passé
Critères de Zoller (1990) pour le test
par transfert Western
Comment le laboratoire national
représente un obstacle à la pose d’un
diagnostic
La non-déclaration des tendances des
bandes est intentionnelle.
Sensibilité du test par transfert Western
Le test par transfert Western (anticorps IgM)
perd sa sensibilité après les 2 premiers mois.
Le test par transfert Western (anticorps IgG)
perd sa sensibilité après les 12 premiers mois.
Voici 100 personnes présentant une
borréliose de Lyme au stade précoce
avec apparition d’un érythème migrant.
Le test C6 est sensible à 64 % à la
phase aiguë de l’érythème migrant.
Seulement 33 personnes atteintes d’un
érythème migrant auront un résultat
positif au test par transfert Western
(anticorps IgG) en deux étapes.
LES TESTS DIAGNOSTIQUES ACTUELS
PEUVENT-ILS AVOIR UNE PLUS
GRANDE SENSIBILITÉ?
Le test C6 est sensible à 64 % à la
phase aiguë de l’érythème migrant.
Si les personnes ayant eu un résultat négatif au test C6 sont
testées par transfert Western (anticorps IgG), 19 patients
supplémentaires seront correctement diagnostiqués.
Tests effectués en parallèle plutôt qu’en série :
sensibilité calculée = 83 %; spécificité = 97,5 %
100 personnes à un stade tardif de la
borréliose de Lyme après plus d’un an
Le test C6 est sensible à 98 % pour
diagnostiquer un stade tardif
de la maladie après plus d’un an.
Le dépistage en deux étapes est sensible à
moins de 80 % pour diagnostiquer un stade
tardif de la maladie.
8. La persistance des symptômes après
administration d’antibiotiques va-t-elle à
l’encontre du diagnostic au stade disséminé
précoce de la borréliose de Lyme?
Un patient traité sur sept aura une invalidité prolongée.
Diagnostics cliniques de la borréliose de Lyme :
Élargir les critères acceptables
Certaine
Probable
Plausible
Normes de base pour les données
probantes dans la loi canadienne
• Preuve hors de tout doute raisonnable.
• Preuve jugée la plus probable par prépondérance
de la preuve ou sur la balance des probabilités
(> 50 %).
• Preuve soulevant un doute raisonnable. (Dans le
domaine scientifique ou des statistiques, nous
établissons généralement la limite à 5 % pour les
conclusions liées au hasard ou à 95 % pour la
confiance, ce qui signifie « 19 fois sur 20 »).
Normes proposées pour poser un
diagnostic clinique concernant la
borréliose de Lyme
• Certaine – Preuve hors de tout doute raisonnable (statu quo) :
– critères des CDC; dépistage en deux étapes; culture de l’organisme;
immunotransfert des anticorps IgG en une étape; études du liquide
céphalorachidien.
• Probable – Preuve par prépondérance de la preuve ou sur la balance des
probabilités; un seul résultat positif avec un résultat LR+ supérieur à 10 :
– Il est plus probable qu’improbable que la maladie de Lyme soit présente; un
seul résultat positif au test C6 ou un immunotransfert des anticorps IgG en
deux étapes plus de quatre semaines plus tard en fonction des critères des
CDC; résultat positif au test Elispot ou à la PCR sur échantillon de sérum.
• Plausible – Preuve soulevant un doute raisonnable; un résultat positif avec
un résultat LR+ supérieur à 5; ou plus d’un test avec des résultats LR+
supérieurs à 2.
– Le patient est plus susceptible qu’un membre du public pris au hasard d’être
atteint de la maladie de Lyme. Par exemple : Résultat positif provenant
d’études dont la spécificité est inférieure à 95 %; tests non normalisés dont
l’incidence sur la prise de décision est négligeable.
Facteurs à prendre en compte :
• Si des oiseaux chanteurs visitent votre jardin au printemps, on peut envisager que
votre micro-environnement est favorable à la maladie de Lyme jusqu’au prochain gel.
• Comme tous les Canadiens vivent sur la voie migratoire des oiseaux chanteurs
communs, il existe un risque d’exposition accidentelle aux tiques dans tout le pays.
• Les dépistages en deux étapes effectués en série sont manifestement peu sensibles
au stade précoce ou tardif.
• Les résultats des bandes du test par transfert Western sont intentionnellement
dissimulés au Canada, afin d’éviter que d’autres critères d’interprétation publiés
soient utilisés avec de fortes spécificités.
• Le test par transfert Western en une étape (l’un des critères de surveillance des cas
des CDC) est inaccessible au Canada en raison des pratiques intentionnellement
restrictives.
• Comme l’hétérogénéité de la maladie de Lyme est bien décrite, cela pourrait avoir
une incidence sur le phénotype de la maladie et la sensibilité du test.
• Les spirochètes de Borrelia burgdorferi persistent vraisemblablement après le
traitement dans les phénotypes kystiques ou granulaires, même s’ils sont peu
nombreux, ce qui peut, en retour, allonger la durée de la réaction d’hypersensibilité
immédiate en raison de l’expression persistante des antigènes.
Que doit comprendre un cadre
canadien?
Diagnostic et traitement
• Différentes définitions aux fins de
surveillance épidémiologique et de
diagnostic clinique.
• SOUTIEN À LA RECHERCHE!!
• Durée optimale des antibiotiques
mieux définie; utilisation optimale
des antibiotiques; reconnaître que
l’infection peut persister in vivo et
que la maladie peut perdurer au-
delà de l’infection apparente.
• Reconnaître que la maladie de
Lyme chronique est une réalité
médicale qui mérite d’être étudiée.
• Accepter la borréliose de Lyme
comme raison légitime à part
entière d’une invalidité
fonctionnelle.
Diagnostic et surveillance
• Déclaration rapide et complète des
résultats des tests sensibles.
• Coopération entre les spécialistes de
la recherche fondamentale et les
groupes de patients.
• MAINTENIR UN DIALOGUE OUVERT!!
• Recours à la surveillance des animaux
à titre de sentinelles pour l’exposition
humaine.
• Communiquer avec les vétérinaires
pour déterminer les zones sujettes à
des risques annuels.
• Faciliter la déclaration des cas pour les
professionnels de la santé.
• Renseignements valides pour les
fournisseurs de soins de santé de
premier cycle et de cycles supérieurs.
Écoutons nos patients,
ils nous disent le diagnostic.
• T. S. est désormais en
rémission clinique après
le traitement pour la
borréliose de Lyme au
stade disséminé.
• Le cas de T. S. répond au
diagnostic clinique de la
borréliose de Lyme en
raison du critère
« probable », comme il a
été mentionné dans le
présent document.
FIN DE LA PRÉSENTATION PLÉNIÈRE
DU CADRE
DIAPOSITIVES SUPPLÉMENTAIRES
Dr Ralph Hawkins – La divulgation
Répartition mondiale des tiques Ixodes
porteuses de la maladie de Lyme
Le Traquet motteux traverse le territoire européen de la
maladie de Lyme avant d’arriver au Canada.
B. garinii en Amérique du Nord
La surveillance de la santé provinciale a révélé la
présence de B burgdorferi en Alberta.
Des tiques porteuses de B. burgdorferi ont
été collectées dans la ville de Calgary.
Réponse :
Mais, entre 1 et 2 mois après, le test n’est
sensible qu’à 78 %.
Le résultat du test C6 sera un faux négatif dans 22 %
des cas de maladie de Lyme avérée, dans la période
de 1 à 2 mois suivant l’infection.
5. « Après sept semaines, le test C6 doit
indiquer l’infection, si elle est présente. »
Comparaison de la sensibilité du test
dans 4 laboratoires
Comparaison de la spécificité du test
dans 4 laboratoires
Rapport de vraisemblance
• Voici la formule pour calculer le rapport de
vraisemblance :
LR = probabilité qu’une personne ayant la maladie reçoive
un résultat au test
probabilité qu’une personne n’ayant pas la maladie
reçoive un résultat au test
• Par conséquent, le rapport de vraisemblance pour le
résultat positif est :
LR + = probabilité qu’une personne ayant la maladie reçoive
un résultat positif au test
probabilité qu’une personne n’ayant pas la maladie
reçoive un résultat positif au test
Incidence du rapport de vraisemblance sur la prise de décision
LR Interprétation
> 10
Augmentation importante et souvent concluante de la
probabilité de la maladie
5 à 10 Augmentation modérée de la probabilité de la maladie
2 à 5 Légère augmentation de la probabilité de la maladie
1 à 2 Augmentation minime de la probabilité de la maladie
1 Aucun changement concernant la probabilité de la maladie
0,5 à 1 Diminution minime de la probabilité de la maladie
0,2 à 0,5 Légère diminution de la probabilité de la maladie
0,1 à 0,2 Diminution modérée de la probabilité de la maladie
< 0,1
Diminution importante et souvent concluante de la
probabilité de la maladie
Comparaison du rendement des tests pour
les personnes atteintes d’une maladie au
stade tardif (> 1 an)
Procédure de dépistage Sensibilité
(%)
Spécificité (%) LR +ve LR -ve Incidence
Test C6 ELISA seul 67,6 100 (98,6) 48,29 0,33 IMPORTANTE
Test par transfert Western
(anticorps IgM)
Règles des CDC relatives aux
bandes
21,6 87,5 1,73 0,9 MINIME
Test par transfert Western
(anticorps IgG)
Règles des CDC relatives aux
bandes
56,8 97,5 22,72 0,44 IMPORTANTE
Test C6 en 2 étapes + test par
transfert Western
(anticorps IgG) – CDC
40,5 100 (99,4) 67,5 0,6 IMPORTANTE
Test C6 en 2 étapes + ELISA 59,5 100 (99) 59,5 0,41 IMPORTANTE
Autres tests de rechange que les
patients passent volontairement
Procédure de dépistage Sensibilité (%) Spécificité (%) LR +ve LR -ve Incidence
Test par transfert
Western (anticorps IgG);
laboratoire B – Règles
des CDC
48,6 92,5 6,48 0,56 MODÉRÉE
Test par transfert
Western (anticorps IgG)
Règles du laboratoire B
70,3 72,5 2,56 0,41 FAIBLE
Test par transfert
Western (anticorps IgM);
laboratoire B – Règles
des CDC
43,2 80 2,16 0,71 FAIBLE
Test par transfert
Western (anticorps IgM)
Règles du laboratoire B
62,2 62,5 1,66 0,6 MINIME
Test Nanotrap urinaire 41 87,5 3,28 0,67 FAIBLE
Test Elispot 84 92 10,5 0,17 IMPORTANTE
PCR sur échantillon de
sérum
6 99,9 60 0,94 IMPORTANTE
Modèle neuro-immunitaire CFS/ME
« Les dérangements histologiques suggèrent des dommages immunologiques
en réponse à la persistance des spirochètes, même s’ils sont peu nombreux. »
– Dulay P. et Steere A., 1988
Cette maladie devrait-elle avoir
un nom plus approprié?
• Le nom « maladie de Lyme » provient d’une
maladie qui concernait principalement les
articulations et ne désigne pas les spirochètes de
Borrelia burgdorferi comme agents étiologiques.
• Le nom « syndrome de Lyme post-traitement »
(ou « syndrome post-maladie de Lyme ») laisse
supposer qu’un traitement adéquat a été
administré, que le trouble n’est pas lié à la
maladie accidentelle, et qu’il s’agit d’une
physiopathologie non infectieuse.
Envisager de renommer la borréliose de
Lyme avec symptômes prolongés : TNEB
Trouble neurocognitif lié à l’exposition à la borréliose
• Cette nomenclature désigne la borréliose en tant qu’agent responsable et
est neutre en ce qui a trait à la persistance ou à l’aspect chronique de
l’infection.
• Le nom décrit la caractéristique prédominante entraînant une invalidité
persistante, à savoir un trouble neurocognitif.
• L’Organisation mondiale de la Santé a classé le syndrome de fatigue
chronique en tant que trouble neurologique depuis 1969. Par conséquent,
l’identification de la borréliose persistante avec fatigue chronique ou
déficit cognitif à titre de trouble neurologique parallèle semble
raisonnable, par extension.
• La borréliose chronique n’est pas le syndrome de fatigue chronique, mais
ces deux maladies partagent des symptômes dont les phénotypes se
chevauchent.

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Français: Dr. Ralph Hawkins

  • 1. LA MALADIE DE LYME DU POINT DE VUE D’UN OMNIPRATICIEN CLINICIEN Ralph G. Hawkins, M.D., LLM, FRCPC Conférence-cadre sur la maladie de Lyme Ottawa (Ontario); le 16 mai 2016
  • 2. Divulgation du corps professoral/ du présentateur • Membre du corps professoral : Ralph George Hawkins, M.D., LLM, FRCPC • Liens avec des intérêts commerciaux : – Subventions/aide à la recherche : Rien à déclarer. – Bureau des conférenciers/honoraires : Merck Canada, Janssen Canada – Honoraires d’expert-conseil : Conseils consultatifs : Merck Canada, Eli Lilly Canada, Boehringer Ingelheim Canada, Janssen Canada, NovoNordisk Canada – Autre : Code de déontologie de l’AMC : « Assumer la responsabilité de présenter les positions générales de la profession dans l’interprétation de connaissances scientifiques pour la population; lorsqu’un avis contraire à l’opinion générale de la profession est présenté, il faut le préciser. »
  • 3. Divulgation du financement commercial • Ce programme a reçu un soutien financier de [nom de l’organisme] sous la forme de [décrire le soutien ici – p. ex. d’une bourse d’études]. • Ce programme a reçu un soutien en nature [nom de l’organisme] sous la forme de [décrire le soutien ici – p. ex. d’un soutien logistique]. • Possibilité de conflits d’intérêts : – [Nom du conférencier/corps professoral] a reçu un [paiement/financement, etc.] de la part [de l’organisme soutenant ce programme ET/OU de l’organisme dont les produits sont abordés dans le cadre de ce programme]. – [Nom de l’organisme de soutien] [a élaboré/autorise/distribue/tire des avantages de la vente de, etc.] un produit qui sera abordé dans le cadre de ce programme : [insérer le nom générique et de la marque ici].
  • 4. Atténuation du risque de partialité • [Expliquer comment les sources potentielles de partialité indiquées dans les diapositives 1 et 2 ont été réduites]. • Se reporter au document de conseils rapides.
  • 5. Présentation de cas : T. S. • Mère de trois jeunes garçons sportive et en santé. Mariée. • Piqûre d’arthropode non détectée sous l’omoplate, le 19 avril 2015, en zone résidentielle urbaine à Calgary (Alberta). • Après quelques jours, apparition d’une éruption cutanée plus grande qu’une pièce de un dollar et qui se propage. • N’a pas consulté immédiatement un médecin.
  • 6. Présentation de cas : T. S. • Le 27 mai 2015, admission à l’hôpital pour : – Maux de tête persistants – Étourdissements – Vision trouble – Chutes inexpliquées • Le 6 juin : Toujours à l’hôpital; aucun diagnostic. Nouveaux symptômes : – Douleurs articulaires généralisées – Diplopie – Paresthésie des membres
  • 7. Présentation de cas : T. S. • Dépistage de la maladie de Lyme dans un laboratoire provincial : Résultats du test C6 négatifs (effectué sept semaines après la piqûre d’arthropode). • Un conseiller informe la patiente que la maladie de Lyme a été « exclue » par un test sérologique.
  • 8. Dépistage en deux étapes, tel qu’il est recommandé par les CDC
  • 9. Voici 100 personnes présentant une borréliose de Lyme au stade précoce avec apparition d’un érythème migrant.
  • 10. Le test C6 est sensible à 64 % à la phase aiguë de l’érythème migrant.
  • 11. Le dépistage en deux étapes est un test sérologique en phase aiguë, qui présente une sensibilité générale d’à peine 45 %.
  • 12. Père de la médecine moderne • Sir William Osler, M.D. 1849-1919 « Écoutez le patient, il vous dit le diagnostic. »
  • 13. Présentation de cas : T. S. • Début du traitement oral de doxycycline. • Test sérologique envoyé au laboratoire de la maladie de Lyme SUNY, à Stony Brook Medical School, aux frais du patient. • Résultats du test C6 négatifs; tout comme au Canada. • Résultats positifs au test par transfert Western (anticorps IgM; 10 bandes examinées, y compris 2 bandes des CDC). • Résultats indéterminés au test par transfert Western (anticorps IgG; 5 bandes examinées, y compris 4 bandes des CDC).
  • 14.
  • 15. Justification de l’exclusion de la maladie de Lyme : 1. L’Alberta est une région du Canada où les tiques du genre Ixodes infectées par Borrelia burgdorferi ne sont pas endémiques. 2. La patiente n’a pas indiqué précisément que la source de la piqûre était une tique. 3. L’éruption cutanée décrite n’était pas habituelle pour un érythème migrant, n’avait pas été diagnostiquée par un professionnel de la santé et n’avait pas été photographiée par la patiente. 4. La durée indiquée concernant la fixation de la tique est trop courte pour la transmission de Borrelia burgdorferi.
  • 16. Justification de l’exclusion de la maladie de Lyme : 5. Après le délai écoulé (7 semaines), les résultats de son test sérologique C6 par le laboratoire provincial auraient dû être positifs. Ils étaient négatifs. Étant donné que les résultats au test C6 étaient négatifs, le test par transfert Western n’aurait pas dû être demandé. 6. Le résultat au test par transfert Western (anticorps IgM) est positif selon les critères des CDC, mais puisque le test a été effectué à partir d’un échantillon obtenu plus de 4 semaines après la piqûre, le résultat est déclaré comme étant un « faux positif ». 7. D’après les critères élaborés par les CDC en 1995, le résultat au test par transfert Western (anticorps IgG) est négatif. 8. La persistance des symptômes après administration d’antibiotiques va à l’encontre du diagnostic au stade disséminé précoce de la maladie de Lyme.
  • 17. 1. « L’Alberta est une région du Canada où les tiques du genre Ixodes infectées par Borrelia burgdorferi ne sont pas endémiques. » • Réponse : • Selon des études de surveillance passive, la répartition des tiques Ixodes infectées s’étend bien au-delà des emplacements géographiques définis des tiques endémiques au Canada. • On estime que de 10 à 30 milliards d’oiseaux migrent au Canada chaque année. Les études avec capture d’oiseaux indiquent une proportion élevée d’oiseaux chanteurs qui importent des millions de tiques Ixodes.
  • 18. Lieux de surveillance des oiseaux au Canada
  • 19. • Étant donné que les oiseaux chanteurs dispersent sur de grandes distances des tiques infectées dans tout le Canada, les personnes peuvent contracter la maladie de Lyme sans avoir été exposées à une zone endémique. • Le Merle d’Amérique, la Paruline masquée, le Bruant à couronne dorée, le Bruant chanteur et la Grive à dos olive sont tous des transporteurs potentiels. • B. burgdorferi présente une plus grande diversité génétique dans l’ouest du Canada.
  • 20. Oiseau chanteur migrateur notoire Grive à dos olive Catharus ustulatus
  • 21. L’Alberta dispose d’un environnement favorable à l’établissement de tiques Ixodes endémiques.
  • 22. Des études sur les chiens ont révélé la présence de B. burgdorferi en Alberta
  • 23. Ministère de la Santé de l’Alberta – Surveillance des tiques, 2013 En 2013, les études en Alberta ont révélé que 20 % des tiques Ixodes sont infectées par Borrelia burgdorferi.
  • 24. 2. « La patiente n’a pas indiqué précisément que la source de la piqûre était une tique. » • Réponse : • De 20 à 50 % des sujets présentant une borréliose de Lyme confirmée par un laboratoire se souviennent avoir été piqués par une tique.
  • 25. 3. « L’éruption cutanée décrite n’était pas habituelle pour un érythème migrant et n’avait pas été diagnostiquée par un professionnel de la santé. » • Réponse : • Dans une zone où la maladie de Lyme est endémique, 106 médecins de soins primaires ont été interrogés. – 80 % des répondants ont correctement identifié une éruption cutanée « classique » pour un érythème migrant avec un dégagement au centre. – 64 % des répondants ont correctement identifié une éruption cutanée « atypique » pour un érythème migrant, qu’ils ont décrite comme étant homogène sans dégagement au centre. • Chez les sujets dont le diagnostic de la maladie de Lyme a été confirmé en laboratoire, deux tiers des éruptions cutanées d’érythème migrant étaient atypiques et homogènes. • Compte tenu des données ci-dessus, le diagnostic clinique ne sera sensible qu’à 70 % pour détecter un érythème migrant. • Au Canada, seulement 58 % des cas cliniques reconnus d’érythème migrant seront traités correctement avec une prescription rapide d’antibiotiques.
  • 26. Voici 100 personnes présentant une borréliose de Lyme au stade précoce avec apparition d’un érythème migrant.
  • 27. Sur 100 personnes touchées, l’érythème migrant n’est détecté que chez 70 d’entre elles.
  • 28. Sur ces 70 personnes, 58 % seront traitées rapidement (soit 41 % de toutes les personnes touchées).
  • 29. Approche pour le diagnostic du Réseau des laboratoires de santé publique du Canada
  • 30. Rapport de laboratoire sur les résultats du test C6
  • 31. 4. « La durée de fixation de la tique était trop courte pour la transmission de l’infection. » • Réponse : • Les études sur le délai de transmission des infections sont nécessairement effectuées dans un milieu contrôlé à l’aide de tiques à jeun, afin d’observer la durée de fixation et le développement de la maladie qui en résulte. • Toutefois, dans la nature, les tiques partiellement gorgées peuvent s’installer sur un nouvel hôte (humain) et avoir des conséquences inconnues sur le délai de transmission de la maladie.
  • 32. Étude sur l’alimentation de la tique dure et la transmission de la maladie
  • 33. À jeun Déjà nourrie Séroconversion après 12 heures Séroconversion après 10 minutes
  • 34. Sur les 18 tiques partiellement gorgées (89 %) et s’étant installées sur de nouveaux hôtes pendant seulement 24 heures, 16 ont transmis l’infection.
  • 35. 5. « Après sept semaines, le test C6 doit indiquer l’infection, si elle est présente. » Réponse : Le test C6 est, au mieux, sensible à 75 % dans des circonstances comme celles du cas de T. S.
  • 36. « Les résultats négatifs (pendant la première ou la deuxième étape) ne doivent pas être utilisés pour exclure la maladie de Lyme. » Monographie du test C6 d’Immunetics
  • 37. 5. « Étant donné que les résultats du test C6 initial étaient négatifs, le test par transfert Western n’aurait pas dû être demandé. » Réponse : Critères pour le diagnostic en laboratoire, 2011 – CDC Aux fins de surveillance, voici la définition d’un test de laboratoire qualifié : • Culture positive pour B. burgdorferi, OU • Dépistage en deux étapes interprété à l’aide des critères établis, où : » le résultat positif au test de dépistage des anticorps IgM n’est suffisant que si les symptômes sont apparus il y a moins 30 jours; » le résultat positif au test de dépistage des anticorps IgG est suffisant à tout moment pendant la maladie. • Séropositivité de l’immunotransfert des anticorps IgG en une étape à l’aide des critères établis • Résultat positif concernant la présence d’anticorps contre B. burgdorferi du liquide céphalorachidien, par essai immuno-enzymatique (EIA) ou par immunofluorescence des anticorps (IFA), lorsque le titre est plus élevé que dans le sérum.
  • 38. 6. « Puisque le test par transfert Western (anticorps IgM) a été effectué plus de 4 semaines après la piqûre, le résultat est un faux positif. » Réponse : • «Les valeurs des anticorps IgM étaient plus élevées après un délai médian de six semaines après le début de la maladie. »
  • 39. Les anticorps IgM contre la borréliose de Lyme persistent et peuvent se manifester tardivement.
  • 40. 7. « Dans la mesure où, dans le cadre du test par transfert Western (anticorps IgG), il n’y a pas suffisamment de bandes pour répondre aux critères des CDC, le résultat est négatif » – Réponse.
  • 41. Bandes à 31, 34, 37 et 74 kDa
  • 42. D’autres critères d’interprétation ont été publiés par le passé
  • 43. Critères de Zoller (1990) pour le test par transfert Western
  • 44. Comment le laboratoire national représente un obstacle à la pose d’un diagnostic
  • 45. La non-déclaration des tendances des bandes est intentionnelle.
  • 46. Sensibilité du test par transfert Western Le test par transfert Western (anticorps IgM) perd sa sensibilité après les 2 premiers mois. Le test par transfert Western (anticorps IgG) perd sa sensibilité après les 12 premiers mois.
  • 47. Voici 100 personnes présentant une borréliose de Lyme au stade précoce avec apparition d’un érythème migrant.
  • 48. Le test C6 est sensible à 64 % à la phase aiguë de l’érythème migrant.
  • 49. Seulement 33 personnes atteintes d’un érythème migrant auront un résultat positif au test par transfert Western (anticorps IgG) en deux étapes.
  • 50. LES TESTS DIAGNOSTIQUES ACTUELS PEUVENT-ILS AVOIR UNE PLUS GRANDE SENSIBILITÉ?
  • 51. Le test C6 est sensible à 64 % à la phase aiguë de l’érythème migrant.
  • 52. Si les personnes ayant eu un résultat négatif au test C6 sont testées par transfert Western (anticorps IgG), 19 patients supplémentaires seront correctement diagnostiqués. Tests effectués en parallèle plutôt qu’en série : sensibilité calculée = 83 %; spécificité = 97,5 %
  • 53. 100 personnes à un stade tardif de la borréliose de Lyme après plus d’un an
  • 54. Le test C6 est sensible à 98 % pour diagnostiquer un stade tardif de la maladie après plus d’un an.
  • 55. Le dépistage en deux étapes est sensible à moins de 80 % pour diagnostiquer un stade tardif de la maladie.
  • 56. 8. La persistance des symptômes après administration d’antibiotiques va-t-elle à l’encontre du diagnostic au stade disséminé précoce de la borréliose de Lyme? Un patient traité sur sept aura une invalidité prolongée.
  • 57. Diagnostics cliniques de la borréliose de Lyme : Élargir les critères acceptables Certaine Probable Plausible
  • 58. Normes de base pour les données probantes dans la loi canadienne • Preuve hors de tout doute raisonnable. • Preuve jugée la plus probable par prépondérance de la preuve ou sur la balance des probabilités (> 50 %). • Preuve soulevant un doute raisonnable. (Dans le domaine scientifique ou des statistiques, nous établissons généralement la limite à 5 % pour les conclusions liées au hasard ou à 95 % pour la confiance, ce qui signifie « 19 fois sur 20 »).
  • 59. Normes proposées pour poser un diagnostic clinique concernant la borréliose de Lyme • Certaine – Preuve hors de tout doute raisonnable (statu quo) : – critères des CDC; dépistage en deux étapes; culture de l’organisme; immunotransfert des anticorps IgG en une étape; études du liquide céphalorachidien. • Probable – Preuve par prépondérance de la preuve ou sur la balance des probabilités; un seul résultat positif avec un résultat LR+ supérieur à 10 : – Il est plus probable qu’improbable que la maladie de Lyme soit présente; un seul résultat positif au test C6 ou un immunotransfert des anticorps IgG en deux étapes plus de quatre semaines plus tard en fonction des critères des CDC; résultat positif au test Elispot ou à la PCR sur échantillon de sérum. • Plausible – Preuve soulevant un doute raisonnable; un résultat positif avec un résultat LR+ supérieur à 5; ou plus d’un test avec des résultats LR+ supérieurs à 2. – Le patient est plus susceptible qu’un membre du public pris au hasard d’être atteint de la maladie de Lyme. Par exemple : Résultat positif provenant d’études dont la spécificité est inférieure à 95 %; tests non normalisés dont l’incidence sur la prise de décision est négligeable.
  • 60. Facteurs à prendre en compte : • Si des oiseaux chanteurs visitent votre jardin au printemps, on peut envisager que votre micro-environnement est favorable à la maladie de Lyme jusqu’au prochain gel. • Comme tous les Canadiens vivent sur la voie migratoire des oiseaux chanteurs communs, il existe un risque d’exposition accidentelle aux tiques dans tout le pays. • Les dépistages en deux étapes effectués en série sont manifestement peu sensibles au stade précoce ou tardif. • Les résultats des bandes du test par transfert Western sont intentionnellement dissimulés au Canada, afin d’éviter que d’autres critères d’interprétation publiés soient utilisés avec de fortes spécificités. • Le test par transfert Western en une étape (l’un des critères de surveillance des cas des CDC) est inaccessible au Canada en raison des pratiques intentionnellement restrictives. • Comme l’hétérogénéité de la maladie de Lyme est bien décrite, cela pourrait avoir une incidence sur le phénotype de la maladie et la sensibilité du test. • Les spirochètes de Borrelia burgdorferi persistent vraisemblablement après le traitement dans les phénotypes kystiques ou granulaires, même s’ils sont peu nombreux, ce qui peut, en retour, allonger la durée de la réaction d’hypersensibilité immédiate en raison de l’expression persistante des antigènes.
  • 61. Que doit comprendre un cadre canadien? Diagnostic et traitement • Différentes définitions aux fins de surveillance épidémiologique et de diagnostic clinique. • SOUTIEN À LA RECHERCHE!! • Durée optimale des antibiotiques mieux définie; utilisation optimale des antibiotiques; reconnaître que l’infection peut persister in vivo et que la maladie peut perdurer au- delà de l’infection apparente. • Reconnaître que la maladie de Lyme chronique est une réalité médicale qui mérite d’être étudiée. • Accepter la borréliose de Lyme comme raison légitime à part entière d’une invalidité fonctionnelle. Diagnostic et surveillance • Déclaration rapide et complète des résultats des tests sensibles. • Coopération entre les spécialistes de la recherche fondamentale et les groupes de patients. • MAINTENIR UN DIALOGUE OUVERT!! • Recours à la surveillance des animaux à titre de sentinelles pour l’exposition humaine. • Communiquer avec les vétérinaires pour déterminer les zones sujettes à des risques annuels. • Faciliter la déclaration des cas pour les professionnels de la santé. • Renseignements valides pour les fournisseurs de soins de santé de premier cycle et de cycles supérieurs.
  • 62. Écoutons nos patients, ils nous disent le diagnostic. • T. S. est désormais en rémission clinique après le traitement pour la borréliose de Lyme au stade disséminé. • Le cas de T. S. répond au diagnostic clinique de la borréliose de Lyme en raison du critère « probable », comme il a été mentionné dans le présent document.
  • 63. FIN DE LA PRÉSENTATION PLÉNIÈRE DU CADRE
  • 65. Dr Ralph Hawkins – La divulgation
  • 66.
  • 67.
  • 68. Répartition mondiale des tiques Ixodes porteuses de la maladie de Lyme
  • 69. Le Traquet motteux traverse le territoire européen de la maladie de Lyme avant d’arriver au Canada.
  • 70. B. garinii en Amérique du Nord
  • 71.
  • 72. La surveillance de la santé provinciale a révélé la présence de B burgdorferi en Alberta.
  • 73. Des tiques porteuses de B. burgdorferi ont été collectées dans la ville de Calgary.
  • 74. Réponse : Mais, entre 1 et 2 mois après, le test n’est sensible qu’à 78 %. Le résultat du test C6 sera un faux négatif dans 22 % des cas de maladie de Lyme avérée, dans la période de 1 à 2 mois suivant l’infection. 5. « Après sept semaines, le test C6 doit indiquer l’infection, si elle est présente. »
  • 75. Comparaison de la sensibilité du test dans 4 laboratoires
  • 76. Comparaison de la spécificité du test dans 4 laboratoires
  • 77. Rapport de vraisemblance • Voici la formule pour calculer le rapport de vraisemblance : LR = probabilité qu’une personne ayant la maladie reçoive un résultat au test probabilité qu’une personne n’ayant pas la maladie reçoive un résultat au test • Par conséquent, le rapport de vraisemblance pour le résultat positif est : LR + = probabilité qu’une personne ayant la maladie reçoive un résultat positif au test probabilité qu’une personne n’ayant pas la maladie reçoive un résultat positif au test
  • 78. Incidence du rapport de vraisemblance sur la prise de décision LR Interprétation > 10 Augmentation importante et souvent concluante de la probabilité de la maladie 5 à 10 Augmentation modérée de la probabilité de la maladie 2 à 5 Légère augmentation de la probabilité de la maladie 1 à 2 Augmentation minime de la probabilité de la maladie 1 Aucun changement concernant la probabilité de la maladie 0,5 à 1 Diminution minime de la probabilité de la maladie 0,2 à 0,5 Légère diminution de la probabilité de la maladie 0,1 à 0,2 Diminution modérée de la probabilité de la maladie < 0,1 Diminution importante et souvent concluante de la probabilité de la maladie
  • 79. Comparaison du rendement des tests pour les personnes atteintes d’une maladie au stade tardif (> 1 an) Procédure de dépistage Sensibilité (%) Spécificité (%) LR +ve LR -ve Incidence Test C6 ELISA seul 67,6 100 (98,6) 48,29 0,33 IMPORTANTE Test par transfert Western (anticorps IgM) Règles des CDC relatives aux bandes 21,6 87,5 1,73 0,9 MINIME Test par transfert Western (anticorps IgG) Règles des CDC relatives aux bandes 56,8 97,5 22,72 0,44 IMPORTANTE Test C6 en 2 étapes + test par transfert Western (anticorps IgG) – CDC 40,5 100 (99,4) 67,5 0,6 IMPORTANTE Test C6 en 2 étapes + ELISA 59,5 100 (99) 59,5 0,41 IMPORTANTE
  • 80. Autres tests de rechange que les patients passent volontairement Procédure de dépistage Sensibilité (%) Spécificité (%) LR +ve LR -ve Incidence Test par transfert Western (anticorps IgG); laboratoire B – Règles des CDC 48,6 92,5 6,48 0,56 MODÉRÉE Test par transfert Western (anticorps IgG) Règles du laboratoire B 70,3 72,5 2,56 0,41 FAIBLE Test par transfert Western (anticorps IgM); laboratoire B – Règles des CDC 43,2 80 2,16 0,71 FAIBLE Test par transfert Western (anticorps IgM) Règles du laboratoire B 62,2 62,5 1,66 0,6 MINIME Test Nanotrap urinaire 41 87,5 3,28 0,67 FAIBLE Test Elispot 84 92 10,5 0,17 IMPORTANTE PCR sur échantillon de sérum 6 99,9 60 0,94 IMPORTANTE
  • 81. Modèle neuro-immunitaire CFS/ME « Les dérangements histologiques suggèrent des dommages immunologiques en réponse à la persistance des spirochètes, même s’ils sont peu nombreux. » – Dulay P. et Steere A., 1988
  • 82. Cette maladie devrait-elle avoir un nom plus approprié? • Le nom « maladie de Lyme » provient d’une maladie qui concernait principalement les articulations et ne désigne pas les spirochètes de Borrelia burgdorferi comme agents étiologiques. • Le nom « syndrome de Lyme post-traitement » (ou « syndrome post-maladie de Lyme ») laisse supposer qu’un traitement adéquat a été administré, que le trouble n’est pas lié à la maladie accidentelle, et qu’il s’agit d’une physiopathologie non infectieuse.
  • 83. Envisager de renommer la borréliose de Lyme avec symptômes prolongés : TNEB Trouble neurocognitif lié à l’exposition à la borréliose • Cette nomenclature désigne la borréliose en tant qu’agent responsable et est neutre en ce qui a trait à la persistance ou à l’aspect chronique de l’infection. • Le nom décrit la caractéristique prédominante entraînant une invalidité persistante, à savoir un trouble neurocognitif. • L’Organisation mondiale de la Santé a classé le syndrome de fatigue chronique en tant que trouble neurologique depuis 1969. Par conséquent, l’identification de la borréliose persistante avec fatigue chronique ou déficit cognitif à titre de trouble neurologique parallèle semble raisonnable, par extension. • La borréliose chronique n’est pas le syndrome de fatigue chronique, mais ces deux maladies partagent des symptômes dont les phénotypes se chevauchent.