REANIMATION                     DES          NOUVEAU-NES                     A         LA NAISSANCEObjectifs :A la fin de ...
COTATION D’APGARD : +++                        COTATION                                                                 SC...
Réaliser l’ Aspiration :• On utilise une sonde d’aspiration Charrière10 sans ouvertures latérales et une sonde Char8 chez ...
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ETAPES ET MODALITES DE                               REANIMATION DU NOUVEAU NE                       Séchage - Réchauffeme...
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Reanimation des nouveaux nés

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Les principes de la réanimation des nouveau-né à la naissance

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Reanimation des nouveaux nés

  1. 1. REANIMATION DES NOUVEAU-NES A LA NAISSANCEObjectifs :A la fin de ce cours l’étudiant doit être capable de :- reconnaître les situations fréquentes à risque de souffrance périnatale- connaître les étapes successives de la réanimation néonataleI- Introduction : La transition de la vie intra-utérine à la vie extra-utérine requiert une série de processus d’adaptation biologique quisont importants ,avant tout pour l’intégrité du système nerveux central.De toutes les défaillances de l’adaptation extra-utérine, l’asphyxie périnatale est la plus aigue .Elle est cependant devenue rare grâce à l’utilisation des techniques de surveillance du fœtus ( Échographie-Doppler,Cardio-tocographie).Au total, un nouveau-né en difficulté dans les 1ères minutes de vie est presque toujours un enfant dont l’adaptationCARDIO RESPIRATOIRE à la vie extra-utérine est perturbée à la suite d’une Souffrance Fœtale Aigue( SFA) antéou périnatale, facteur d’ANOXIE-ISCHEMIE .II- Situations fréquentes à risque de souffrance périnatale :Cette SFA est quelquefois imprévisible et brutale, mais le plus souvent elle survient dans un contexte matérno-obstétricale pathologique permettant de prévoir l’accident et de le mieux l’appréhender : GHR (Grossesse à HautRisque)- SFA sur une pathologie de la grossesse (GHR) ou SFA survenant brutalement au cours du travai :* Maladie matérnelle connuediabète, LEDA , HTA, maladie cardiaque, psychiatrique …* Prise de médicaments pendant de la grossesse : morphiniques(=opiacés) , bêtabloquants ,sédatifs ( Benzodiazépines)* Pathologie maternelle obstétricale ou gravidique ( survenant pendant la grossesse) : diabète gestationnel, toxémie gravidique, Hellp syndrome,cholestase gravidique, béance du col utérin, RPM avecinfection vaginale et chorioamniotite , infection maternelle (infection urinaire,vaginale, chorioamniotite,fièvre isolée)* Pathologie de la maturité fœtale ou du développement : prématurité(surtout si AG < 32 SA), dépassement de terme (DDT), retard de croissance intra-utérine(RCIU),excès de croissance fœtale (macrosomie)…*Accident placentaire :Hématome rétro placentaire, hémorragie aigue sur placenta prævia*Accidents funiculaires : procidence du cordon, Latérocidence du cordon, circulaire serrée ou bretelle*Dystocies dynamiques : Hypertonie utérine, hypotonie utérine*Dystocies mécaniques :-présentations anormales ; en particulier au cours des grossesses multiples-disproportion foeto pelvienne (Bassin suspect , macrosomie)Plus rarement, l’enfant est atteint d’ une malformation ORL , Respiratoire, Cardiovasculaire, Neuromusculaire qui luiCausent difficultés d’adaptation à la vie extra-utérine.Finalement, soulignant encore que même un accouchement qui parait normal, peut être mal supporté par l’enfant quipeut présenter une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine et avoir besoin d’une réanimation de ʺdémarrage ʺ.L’état clinique de l’enfant est apprécié par le score d’APGAR. Cette « note de naissance» renseigne parfaitement surla façon dont il a supporté son accouchement et apprécie ses capacités à adapter sa circulation et sa respiration(fréquence cardiaque - qualité de cri - couleur) ainsi que le retentissement neurologique ( tonus - réactivité) de cettenaissance . Il est coté de 0 (état de mort apparent) à 10 pour bébé à terme vigoureux et sans problème.
  2. 2. COTATION D’APGARD : +++ COTATION SCORE OBTENU 0 1 2Pouls = 0 ( absent ) ≤ 100 > 100Respiration Absent Cri faible Cri vigoureux(Cri)Tonus absent Extrémités Tout le corps(Mouvements)Réactivité 0 Grimaces Vive avec des cris(L’excitationplantaire)Couleur Bleu-blanc sur tout le Bleu aux extrémités Rose sur tout le corps corps TOTALCe score doit être établi à 1 min, 5 min, puis à 10 min tout en entreprenant les gestes adéquats pour aider le Nnéà corriger l’hypoxémie, l’hypercapnie et l’acidose qu’entraine l’asphyxie périnatale en cas de mauvaise adaptation.NB : Une SFA est définie par un score d’APGAR ˂ 7/10 à la 5ème min. +++III- Préparation avant les premiers soins :Anticiper, être toujours prêt :• Maintenir la salle d’accouchement à une température d’environ 25 degrés• Préchauffer la table de réanimation• Se renseigner sur la situation médicale maternelle et évaluer les besoins pour la prise en charge du nouveau-né.• Désigner une personne expérimentée pour la prise en charge du Nné• Vérifier le matériel• Se laver les mains, gants• Enclencher le chronomètre/ montre pour coter le APGAREtre informé de l’histoire complète de la grossesse et de l’accouchement :Antécédents, déroulement de la grossesse, médicaments, durée de travail, modalités de l’accouchement, liquideamniotique, RCF …IV- Evaluation clinique de l’adaptation néonatale :L’introduction d’éventuelles mesures de réanimation se base sur les 3 critères suivants : Respiration,Fréquence cardiaque, Coloration.Le score d’Apgar est une évaluation standardisée de l’adaptation néonatale et de la réussite des mesures deréanimation entreprises. Toutefois, le score d’Apgar n’est pas suffisant pour la poursuite d’éventuellesmesures thérapeutique. (Il y a d’autres scores cliniques et critères paracliniques qu’il faudra évaluer au furet à mesure.V- Conduite à tenir en cas d’adaptation néonatale pathologique :Assurer un bon contrôle de la thermorégulation :• La réanimation se déroule dans une pièce chauffée. Les courants d’air sont réduits autant que possible,fenêtres et portes sont fermées.• La source de chaleur est allumée 10 –15 min avt la naissce.• L’enfant est rapidmt séché,puis amené ds des draps préchauffés sur la table de réa /s la source de chaleur .• Les draps devenus humides sont remplacés par de nouveaux draps secs et préchauffésFaire un positionnement correct :• Un positionnement correct sur le dos avec tête en légère flexion est important pour une ouverture optimaledes voies aériennes supérieures.→ Une hyper extension ou hyper flexion de la tête doivent être éviter, car compriment voies respiratoires.
  3. 3. Réaliser l’ Aspiration :• On utilise une sonde d’aspiration Charrière10 sans ouvertures latérales et une sonde Char8 chez les préma. Utiliser un système d’aspiration buccale avec tube collecteur ou un système d’aspiration mécanique.• Aspiration de la bouche, et si nécessaire les narines.( Tout en étant le moins traumatique possible)• Une aspiration ne devrait pas durer plus 5 secondes.• Un sondage de l’estomac n’est pratiquée que lorsque l’oxygénation est adéquate et la respiration stabilisée.Administrer l’oxygène par masque facial :• En cas de cyanose avec respiration superficielle ou lente, mais avec une fréquence cardiaque normale,l’enfant est stimulé tactilement et de l’oxygène lui est donné par masque facial. Ce masque à l’oxygènedoit être maintenu hermétiquement et uniformément sur la bouche et le nez. Des mouvements inutiles deva-et-vient du masque engendrent des fluctuations de la concentration d’oxygène. Ajuster le débitd’oxygène au début à 4–5 l / min. Si aucune amélioration ne survient après 20 -30 secondes, que la cyanosepersiste ou que la fréquence cardiaque chute en-dessous de 100/min : l’enfant doit être ventilé au masque.Ventiler au ballon sur masque facial = c’est une ventilation en pression positive :• Lors d’une respiration spontanée insuffisante voire absente• Lors d’une frqce cardiaq < 100/min et/ou d’une cyanose centrale persistante malgré l’administration d’O2→le Nné doit être ventilé au ballon sur masque.A cet effet , la tête est légèrement défléchie et la bouche maintenue entrouverte. La ventilation est pratiquéeà une pression adaptée aux besoins de l’enfant et à une frqce entre 40-60/min.Lors d’une ventilation au masq,une sonde gastriq doit ê placée afin d’éviter l’accumulation d’air ds estomac.Faire le Massage cardiaque externe (MCE) :Les indications à un MCE sont :• absence de battement cardiaques• bradycardie inférieure à 60/min malgré une ventilation adéquate pendant 30secondes.TECHNIQUE : les 2 pouces sont posés l’un à coté de l’autre ou superposés sur le tiers inf du sternum(en-dessousd’une ligne qui joint les 2 mamelons), les autres doigts entourent tout le thorax .L’ampleur de la compression devraitatteindre au moins le 1/3 du diamètre antéro-postérieur du thorax.La ventilation et le MCE doivent être coordonnés de façon à ne pas coïncider. Ils devraient être pratiqués dansun rapport Insufflation/Compression de 1/3( 1insufflation/3 massages cardiaques ), à savoir 90 COPRESSIONSPOUR 30 INSUFFLATIONS PAR MINUTE .TTT de l’hypovolèmie par remplissage et TTT de l’acidose par solution alcaline :Une correction avec une solution tampon à base de bicarbonate de sodium ne doit être effectuée qu’après avoirassurer une ventilation et circulation adéquates.Quelques situations doivent être connues pour leur adapter une thérapeutique particulière dès la salle de W : - Hernie diaphragmatique : Son diagnostic anténatal par écho ou sa suspicion devant : des difficultés respiratoires , un abdomen plat et des bruits du cœur déviés à droite( hernie gauche plus frqte) contre-indique toute ventilation au masque et impose la mise en place immédiate d’une sonde gastrique en aspiration continue ainsi que l’intubation trachéale avant le transfert de l’enfant. - Atrésie des choanes : suspectée sur une dyspnée de type obstructive confirmée à l’aspiration nasale peut être améliorée par la pose d’une sonde buccale (Guedel) avec oxygénation ou en cas de besoin par une intubation buccale.(faire passer la sonde d’intubation par la bouche). - Syndrome de Pierre Robin : (= hypoplasie mandibulaire, fente palatine et glosso-ptose) nécessite en cas d’asphyxie aigue une intubation qui peut être difficile, mais peut être améliorer par la simple pose d’une canule buccale (Guedel→ ça évite la chute de la langue en arrière) avec oxygénation et la position ventrale en attendant le transfert. - Atrésie de l’œsophage : sa suspicion ( devant un bébé asphyxique et ayant un abdomen ballonné ( le type III) et qui mousse) est une contre indication absolue à toute apport alimentaire précoce. Nécessite une mise en proclive (position demi-assise), une aspiration du cul de sac œsophagienne supérieur (→ ça évite inhalation) avec en cas de besoin, une ventilation- intubation endo-trachéale (en se méfiant du ballonnement abdominal du fait de la fistule inférieur). Le test de la seringue en confirme le diagnostic. (vérification systématique de la perméabilité œsophagienne : sonde gastrique + seringue pour injecter l’air+ stéthoscope posé sur épigastre) - En cas de laparoschisis ou omphalocèle : sera transportés dans un sac stérile ainsi que Spina bifida .
  4. 4. - L’inhalation méconiale : sera prévenue (en cas de post-maturité, SFA,de liquide méconial, …) par une aspiration à la vulve avant le dégagement des épaules et si ce geste n’est pas possible ou n’é suffisamment efficace, par une aspiration buccale et pharyngée voire trachéale efficace avant la 1ere inspiration.→ pour diminuer le risque d’inhalation méconiale responsable de : Apnées, Bradycardie, Dénaturation desurfactant(MMH secondaire), Aggravation d’une hypoxie, Aggravation des lésions des voies aérienne. (NB : un liquide amniotique en purée de pois = un LA méconial épais : témoin de la SFA → si réspiration est déprimée : aspiration méconiale sous contrôle laryngoscopique par voie endotrachéale, surtt avt toute ventilation au masque) - Le Pneumothorax : est souvent une complication de l’inhalation ou de la rétention de liquide alvéolaire. Mais il peut aussi survenir à l’occasion des inégalités des pressions pulmonaires et du poumon inhomogène du Nné. Il nécessite une oxygénothérapie voire une exsufflation ou un drainage pleural. - La naissance d’un enfant prématuré : (et en particulier d’un enfant de moins de 32SA) doit être entourée de beaucoup de précautions . Les risques de SFA , d’hypothermie, d’hypoglycémie et surtout de détresse respiratoire avec absence ou destruction de surfactant y sont fréquents. Contrairement à ce qu’il a été préconisé il y a quelques années, l’intubation systématique des prématurés (des préma de moins de 28SA de moins de 1Kg) ne doit plus être systématique .Bcp de ces enfants ont une maturité pulmonaire correcte et peuvent s’adapter à la ventilation aérienne. En cas de détresse respiratoire, une C.P.A.P nasale peut être tentée après un démarrage au ballon. En cas d’inefficacité de ces techniques qui doivent rester les moins traumatiques possible , une intubation trachéale avec instillation intra-trachéale de surfactant(Curosurf 200mg / kg) puis une extubation la plus rapide possible seront pratiquées. N.B : Chez le prématuré : C.P.A.P nasale ( Continuous Positive Airways Pressure) → ça permet chez le prématuré de diminuer le taux d’intubation et la durée de l’oxygénothérapie sans modifier la mortalité ou la morbidité. - En présence d’un RCIU : l’hypoglycémie est fréquente et doit être prévenue par un apport précoce de Glucose soit per os en alimentation gastrique continue(sonde de gavage) soit intraveineuse par sérum Glucosé10%(avec un débit de 3ml/kg/h voire plus en cas d’hypoglycémie détectée en Dextrostix ) - Un nouveau-né de mère diabétique ( macrosome ou non) : aura la même prévention (mais, un hyperinsulinisme, difficile à contrôler, peut être fréquent et grave) et surtout allaitement au sein précoce+++ - Jumeaux ou grossesses multiples : sont sources de difficultés néonatales, svt dés la salle de travail. Les syndromes transfuseur-transfuser entraine une anémie aigue pour l’un ( transfuseur) et anasarque et polyglobulie pour l’autre (transfusé) devront être traités en salle de travail. - L’infection matérno-fœtale : en particulier à stréptocoque B ; à Colibacilles et qq fois à Listeria ; est svt présente ; il faut la diagnostiquer et la traiter rapidement par ATB pie après les prélèvements. - Enfin, il faut connaitre le retentissement de certains médicaments administrés à la mère : morphiniques(=opiacés) avec son antidote : Narcan ,et les BZD neutralisés par Anexate , Les Beta-bloquants entrainent bradycardie et hypoglycémie chez Nné qu’on dois traiter par Isuprel ou Glucagon .NB : Un Nné présentant des difficultés à sa naissance après sa mise en condition ; s’il n’est pas né dans un centre disposant pas d’une Unité de soins Obstétrico-Néonatale, sera transféré vers uneUnité de Soins Intensive Néonatale et la médicalisation sera poursuivie sans faille : en aucun moment il ne faudrainterrompre laʺ chaine du chaudʺ, de l’oxygène, du maintient Hémodynamique, de l’apport glucosé pdt le transfert.CONCLUSION : La PEC correcte d’un Nné en difficulté dés la salle de travail est très importante . Bien souvent, elle permet d’éviterles pathologies néonatales ultérieures et met à l’abri des séquelles neurologiques graves après une anoxie- ischémiepérinatales++++( risque de DC voire de handicaps majeurs neuro-sensori-psychiques→IMC )Par contre , un Nné qui va bien après clampage et section du cordon, sera délicatement séché sur tablechauffante ,aspiré doucement de façon atraumatique ce qui permettra de vérifier la perméabilité des choanes et del’œsophage. Un examen rapide éliminera une MF non diagnostiquée aux examens anténataux, ou une pathologiedébutante. Puis , l’enfant sera pesé( poids , taille et PC) , recevra 2mg de vitamine K pour prévenir la maladiehémorragique du Nné, aura une désinfection oculaire ,il sera habillé et rendu à l’amour de ses parent./
  5. 5. ETAPES ET MODALITES DE REANIMATION DU NOUVEAU NE Séchage - Réchauffement - Positionnement Aspiration : buccale nasale gastrique Stimulations Oxygène Ventilation au ballon sur masque + O2 Intubation –Ventilation sur tube + O2 Adrénaline intra-trachéale (30µg/Kg) Massage Cardiaque Externe + Ventilation O2 pur KTVO (=cathétérisme de la veine ombilicale) pour Alcanisation 2mEq / Kg Bicarbonate 42‰ Adrénaline I . O 10µg/KgN.B: en cas de SFA (asphyxie périnatale): → risque d’encéphalopathie anoxo-ischémique ou post-anoxique :On en décrit 3 stades de gravité croissante de cette encéphalopathie : STADES DE SARNAT :-Stade 1 = Encéphalopathie mineure : hypotonie modérée + hyperexcitabilité : → Bon pronostic ; sans séquelles :anomalies sont résolutives en 48H-Stade II = Encéphalopathie modérée : trouble de conscience, trb du tonus, mouvement anormaux et convulsions : → Pronostic est intermédiaire : 40 à 60 % de séquelles +/- graves ou décès.-Stade III = Encéphalopathie sévère : Coma profond , perte des reflexes du tronc cérébral : →Pronostic est catastrophique : presque 100 % DC ou séquelles graves.

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