Este documento resume las actualizaciones propuestas a las guías ATA de 2006 para el manejo de nódulos y cáncer de tiroides. Se discuten temas no cubiertos originalmente como la disección profiláctica del cuello central y el tratamiento ablativo en pacientes de bajo riesgo. También se presentan nuevos datos sobre características ecográficas de nódulos, ablación con rhTSH, rol del PET/TC y estudios con inhibidores de tirosina kinasa. Las guías revisadas de 2009 proponen cambios

1. UPDATE ATA ANNUAL MEETING 2009 Dr. Eduardo Faure

2. Actualización de las Guias -ATA 2006 para manejo de nódulos y cáncer de tiroides David Cooper John Hopkins UniversitySchool of Medicine

4. Temas no desarrollados en las guías originales Disección profiláctica del compartimiento central. Tratamiento ablativo en pacientes de bajo riesgo. Datos nuevos disponibles Características ecográficas de los nódulos Ablación con rh TSH Disección profiláctica del cuello Rol del PET /TC y otros métodos de imágenes Nuevos ensayos de tiroglobulina Estudios clínicos con inhibidores de la TK. Actualización de las Guias -ATA 2006 para manejo de nódulos y cáncer de tiroides

5. Guías - ATA Revisión 2009 Evaluación Nodular Características ecográficas y PBAF Tiroidectomía Extensión de la cirugía y disección profiláctica del cuello Terapia con I 131 Selección de pacientes y preparación con rh TSH Tratamiento con L-t 4 Seguimiento Supresión de TSH Seguimiento con TG y Eco Cáncer avanzado

6. Grados de EvidenciasAdaptado de la clasificación USPSTF

7. Nódulo tiroideo: Paciente 1 Mujer de 40 años con nódulo en LD de 1,5 cm hallazgo en examen físico. ECO tiroidea: muestra 3 nódulos: 1,5 cm hipoecoico con algo de flujo central en el doppler en LD. 1,7 cm lesión quística en LI. 1,9 cm espongiforme con flujo periférico en el doppler en LD. Debemos solicitar Tg o CT pre Cx?

8. Guía de ATA 2006-2009 R3 La medición de tiroglobulina para los nódulos tiroideos no es recomendado. Recomendación F. R4 El panel no puede definirse a favor o en contra de la determinación rutinaria de CT en los bocios nodulares. Recomendación I.

9. Nódulo tiroideo: Paciente 1 Mujer de 40 años con nódulo en LD de 1,5 cm hallazgo en examen físico. ECO tiroidea: muestra 3 nódulos: 1,5 cm hipoecoico con algo de flujo central en el doppler en LD. 1,7 cm lesión quística en LI. 1,9 cm espongiforme con flujo periférico en el doppler en LD. Debemos solicitar Tg o CT pre Cx? NO Cuál /es nódulos deben ser punzados?

10. PBAF – Nódulos de tiroides Antes (ATA 2006) R5 la PBAF es el procedimiento de elección para el estudio de los nódulos tiroideos. Recomendación A. Ahora (ATA 2009) R5 la PBAF es el procedimiento de elección para el estudio de los nódulos tiroideos. PBAF debe ser considerado para:

11. *Antecedentes de mayor riesgo: •historia de cáncer de tiroides familiar de 1er grado. (en uno o más). •historia de radiaciónexterna en la niñéz. •exposición a radiaciónionizante en la niñéz o adolescencia. •hemitiroidectomiaprevia con Ca de Tiroides. •PET /18 FDG scan con aumento de la avidéz del nódulo. •MEN2/FMTC aociado a mutación del RET protooncogén. •calcitonina > 100 pg/ml. **Características sospechosas: •microcalcificaciones; •incremento de la vascularización intranodular; •márgenes irregulares o infiltrantes; •nódulo hipoecogénico; •más alto queancho en el corte AP.

12. * El monitoreo ecográfico sin PBAF podría ser una alternativa aceptable. ** Salvo que se indique como modalidad terapéutica.

13. Bocio Nodular con Aspecto Espongiforme

14. PBAF de nódulos tiroideos Ahora (ATA 2009) continuación: R5e. La PBAF bajo control ecográfico es recomendable para los nódulos no palpables que son predominantemente quísticos o de localización posterior en el lóbulo tiroideo. Recomendación B. R5f. Los nódulos quísticos recurrentes con citología benigna deberían ser considerados para remoción quirúrgica o PEI basados en síntomas compresivos y aspectos cosméticos. Recomendación B

15. Nódulo tiroideo: Paciente 1 CUALES DE LOS NODULOS DEBERIAN SER PUNZADOS? Mujer de 40 años con nódulo en LD de 1,5 cm hallazgo en examen físico. ECO tiroidea: muestra 3 nódulos: 1,5 cm hipoecoico con algo de flujo central en el doppler en LD. 1,7 cm lesión quística en LI. 1,9 cm espongiforme con flujo periférico en el doppler en LD. SI NO NO

16. Nódulo Tiroideo Benigno: Paciente 2 Mujer de 60 años de edad con nódulo de 2,5 cm en LD que es fácilmente palpable. ECO muestra múltiples nódulos bilaterales siendo el mayor el nódulo palpable. La citología del nódulo palpable es consistente con nódulo hiperplásico o nódulo adenomatoso. (cellularadenomatoidenodule) Cómo se debe seguir al paciente?

17. Nódulos Tiroideos Benignos ANTES (ATA 2006) AHORA (ATA 2009) R14 Los nódulos fácilmente palpables no requieren seguimiento ecográfico pero los pacientes deberían ser seguidos clínicamente en intervalos de 6-18 meses. Si el tamaño nodular permanece estable el tiempo del nuevo control clínico o ecográfico debería ser mayor. Recomendación A R14 Se recomienda que todos los nódulos benignos sean seguidos con exámenes ecográficos periódicos 6-18 meses después de la PBAF inicial. Si el tamaño nodular permanece estable (no cambia más del 50% en volumen) el intervalo antes del próximo control clínico y ecográfico debería ser mayor, ej: cada 3-5 años. Recomendación A

18. Cirugía para CDT: Paciente 3 Mujer de 40 años con nódulo tiroideo en LI de 1,4 cm. PBAF con citología de Carcinoma Papilar. Qué tipo de cirugía debería realizarse? Se debe realizar vaciamiento profiláctico del Nivel VI?

19. Consenso en Terminología y Clasificación de la Disección Central del Cuello para Ca T.: Grupo de Trabajo de Cirugía de la ATA con la aprobación y participación de: Asoc. Amer. de Cirujanos Endóc., Acad. Americ. de ORL y Cx de Cab. y Cuello y Soc. Amer. de Cabeza y Cuello. Glandula submaxilar Digástrico Anterior Hueso Hioide Vena yugular Esternocleidomastoide Nervio Espinal Accesorio Arteria Carótida Cartílago Cricoides

20. Disección terapéutica del compartimiento central del cuello implica que la metástasis ganglionar es clínicamente aparente (prequirúrgico o intraquirúrgico) o por imágenes (clínicamente N1a) Disección profiláctica del compartimiento central implica que la metástasis no es clinicamente evidente o por imágenes (N0). Esta distinción debe ser tenida en cuenta en los reportes de los resultados de estudios donde el impacto en el pronóstico que tiene la metástasis clínicamente evidente puede diferir de la metástasis nodal microscópica. La disección profiláctica es sinónimo de disección electiva. Consenso en Terminología y Clasificación de la Disección Central del Cuello para Ca T.: Grupo de Trabajo de Cirugía de la ATA con la aprobación y participación de: Asoc. Amer. de Cirujanos Endóc., Acad. Americ. de ORL y Cx de Cab. y Cuello y Soc. Amer. de Cabeza y Cuello.

21. Cirugía para el CDT ANTES (ATA 2006) R26 Para la mayoría de los pacientes con CDT la cirugía de elección debería ser la tiroidectomía total o near total. La lobectomía unilateral podría ser un tratamiento suficiente para carcinomas papilares pequeños intratiroideos en ausencia de metástasis cervical. Recomendación A AHORA (ATA 2009) R26 Para pacientes con Ca T mayores de 1 cm la cirugía inicial de elección debería ser tiroidectomía total o near total a menos que haya contraindicaciones para esta cirugía. La lobectomía unilateral puede ser el tratamiento inicial suficiente para pequeños carcinomas papilares (< 1cm) de bajo riesgo unifocal, intratiroideo en ausencia de radiación en cuello o con evidencias clínicas o de imágenes de metástasis ganglionar. Recomendación A

22. Cirugía del CDT disección compartimiento central Antes (ATA 2006) R27 Disección de rutina del compartimento central (nivel VI) debería ser considerado para pacientes con carcinoma papilar de tiroides y sospecha de carcinoma de Hürthle. La tiroidectomía total o near total sin discección del compartimiento central puede ser apropiado para carcinomas foliculares y cuando es seguida por el tratamiento con I 131 pudiendo proveer un enfoque alternativo para pacientes con Ca Papilar o Ca Hürthle.

23. Ahora (ATA 2009) R27a La disección terapéutica del nivel VI para pacientes con compromiso ganglionar cervical clínicamente evidente central o lateral, debería acompañar a la tiroidectomía total. R27b La disección profiláctica del nivel VI (ipsilateral o bilateral) para pacientes con CDT sin compromiso ganglionar especialmente los tumores avanzados T3 –T4. La tiroidectomía total o near total sin vaciamiento ventral puede ser suficiente para tumores pequeños no invasivos sin metástasis cervical aparente y muchos carcinomas foliculares. Recomendación B Cirugía del CDT disección compartimiento central

24. Ablación con Radioyodo: Paciente 4 Paciente masculino de 19 años con nódulo en LD. PABF con citología sospechosa de “Carcinoma Papilar”. Sometido a tiroidectomía total, hallándose en la diferida Carcinoma Papilar variante folicular de 1,4cm unifocal. Deberíamos radioablacionar a este paciente?

25. Ablación de Remanentes Antes (ATA 2006) R32a La ablación es recomendada para todos los pacientes estadio III y IV (AJCC sexta edición 2002) todos los pacientes estadio II en menores de 45 años (M1) y en la mayoría de los pacientes estadio II mayores de 45 años, y seleccionados pacientes estadio I con enfermedad multifocal, metástasis ganglionar o extensión extratiroidea, invasión vascular o histología agresiva. Recomendación B

27. Ablación con radioyodo Ahora (ATA 2009) R32a La radioablación es recomendada para todos los pacientes con metástasis a distancia conocida, extensión extratiroidea grosera, o tumor primario > 4 cm aún sin otro factor de mayor riesgo. R32b La radioablación es recomendada para seleccionados pacientes con 1-4 cm limitado a la tiroides con metástasis ganglionar o otra característica de mayor riesgo cuando la combinación de la edad, tamaño tumoral, metástasis ganglionar o la histología predice riesgo intermedio o alto de recurrencia o de muerte por cáncer de tiroides : Recomendación C Subtipo histológico de peor pronóstico (tallcell, columnar, insular o variante sólida, o pobremente diferenciado). Invasión vascular intratiroidea. Enfermedad multifocal microscópica o grosera. Mientras muchas de estas características han sido asociadas con aumento del riesgo, no hay datos concluyentes para decir cuando la ablación con RAI es beneficioso basado en los hallazgos histológicos, independiente al tamaño tumoral, ganglios positivos y de la edad del paciente.

28. Radioablación en pacientes estadio I Tamaño tumoral, multifocal + invasión, histología agresiva, > riesgo 100% Probabilidad de dar RAI 0%

31. Debido a que los datos no son concluyentes o son inadecuados, no podemos recomendar ni a favor ni en contra de la RAI en estos dos últimos grupos, aunque seleccionados pacientes con factores de mayor riesgo pueden verse beneficiados con este tratamiento.

32. Ablación del remanente con radioyodo Ahora (ATA 2009) R32 c La ablación con yodo no es recomendada para pacientes con tumor menor de 10 mm unifocal y con histología favorable, sin invasión extracapsular o metástasis ganglionar. Recomendación D

33. Ablación con Radioyodo: Paciente 4 Paciente masculino de 19 años con nódulo en LD. PABF con citología sospechosa de “Carcinoma Papilar”. Sometido a tiroidectomía total, hallándose en la diferida Carcinoma Papilar variante folicular de 1,4cm unifocal. Deberíamos radioablacionar a este paciente? NO

34. Microcarcinoma Papilar Multifocal Paciente 5 Mujer de 60 años tiroidectomía total por bocio multinodular. AP: Nódulos adenomatosos 1-4cm y 4 focos de microcarcinomas papilares de 2,2,3 y 6 mm de hallazgo incidental. Debería recibir ablación con radioyodo?

35. Ablación del remanente con radioyodo Ahora (ATA 2009) R32d la ablación con radioyodo no es recomendada para pacientes con carcinoma multifocal cuando los focos son menores de 1 cm en ausencia de otras características de mayor riesgo. Recomendación E

36. Microcarcinoma Papilar Multifocal Paciente 5 Mujer de 60 años tiroidectomía total por bocio multinodular. AP: Nódulos adenomatosos 1-4cm y 4 focos de microcarcinomas papilares de 2,2,3 y 6 mm de hallazgo incidental. Debería recibir ablación con radioyodo? NO

37. Guías ATA Nódulos Tiroideos y Cáncer Rol de la terapia supresiva de la TSH Antes (ATA 2006) R40 Inicialmente la supresión de TSH por debajo de 0,1 mU/l es recomendada para pacientes de alto riesgo. Para pacientes de bajo riesgo mantener TSH en el límite o levemente por debajo del límite inferior normal (0,1-0,5 mU/L). Recomendación B Ahora (ATA 2009) R40 …… similar recomendaciones para pacientes con bajo riesgo que no fueron ablacionadosej: TSH 0,1-0,5 mU/L. Recomendación B

38. TSH en Cáncer de Tiroides. Manejo Inicial TSH sérica mU/L 1.- Alto riesgo 2.- Bajo riesgo

39. Carcinoma Diferenciado de Tiroides Paciente 6 Paciente femenina de 49 años con CP unifocal de 2 cm resecado con tiroidectomía total. Realizó ablación post rh TSH. Al año la Tg estimulada post rhTSH es indetectable. Cuándo debe repetirse los estudios bajo estímulo?.

40. Criterios para “Libre de Enfermedad” Criterios de ausencia de persistencia de tumor: En pacientes que fueron sometidos a Tiroidectomía Total y ablación de los remanentes el estadus libre de enfermedad comprende lo siguiente: Sin evidencia clínica de enfermedad. Sin evidencia de imágenes (no captación fuera de cuello, o por ecografía). Tiroglobulina indetectable bajo supresión de TSH y post estímulo en ausencia de anticuerpos ATG.

41. Carcinoma Diferenciado de Tiroides Antes (ATA 2006) R45 En pacientes de bajo riesgo con ablación del remanente y ECO negativa con Tg bajo tratamiento al 6to mes y Tg estimulada T4 off o post rhTSH a los 12meses aprox. Luego de la ablación para verificar ausencia de enfermedad. El tiempo o necesidad de una subsiguiente estudios post estímulo es incierto para aquellos considerados libres de enfermedad. Recomendación A

42. Carcinoma Diferenciado de Tiroides Ahora (ATA 2009) R45b Pacientes de bajo riesgo con ablación del remanente, ECO negativa y Tg indetectable bajo TSH estimulada puede ser seguida primariamente con examen físico y Tg bajo tratamiento, anual. Recomendaciones B

43. Carcinoma Diferenciado de Tiroides Paciente 6 Paciente femenina de 49 años con CP unifocal de 2 cm resecado con tiroidectomía total. Realizó ablación post rh TSH. Al año la Tg estimulada post rhTSH es indetectable. Cuándo debería repetirse los estudios bajo estímulo?. No es necesario repetirlo indefinidamente Que nivel de TSH es apropiado para ella?

44. Guías de nódulos y cáncer Seguimiento a largo plazo de CDT: Antes (ATA 2006) Supresión de TSH a largo plazo: R49 en pacientes con enfermedad persistente la TSH sérica debería mantenerse por debajo de 0,1 mUI/L en ausencia de contraindicaciones específicas. Recomendación B R50 en pacientes libres de enfermedad clínica pero de alto riesgo el objetivo de TSH es de 0,1-0,5 mUI/L por 5-10 años. Recomendación C R51 en pacientes libres de enfermedad, de bajo riesgo de recurrencia, la TSH debería mantenerse en el rango normal bajo (0,3-2 mUI/L) Recomendación C

45. Guías de Nódulos y Cáncer Seguimiento a largo plazo del CDT: Supresión de TSH a largo plazo: Ahora (ATA 2009) R49d en pacientes no ablacionados clínicamente libres de enfermedad, con tiroglobulina indetectable bajo tratamiento supresivo y ECO cervical normal, puede aceptarse un valor de TSH en rango normal bajo (0,3-2 mUI/L) Recomendación C

46. TSH en el seguimiento a largo plazo de pacientes con CDT TSH sérica mUI/L 1- persistencia de enfermedad < 0,1 2- libre de enfermedad en pacientes de alto riesgo 0,1-0,5 3- libre de enfermedad en pacientes de bajo riesgo 0,3 - 2

47. Carcinoma Diferenciado de Tiroides Paciente 6 Paciente femenina de 49 años con CP unifocal de 2 cm resecado con tiroidectomía total. Realizó ablación post rh TSH. Al año la Tg estimulada post rhTSH es indetectable. Cuándo debería repetirse los estudios bajo estímulo?. Que nivel de TSH es apropiado para ella? 0,3-2 mU/L Con qué frecuencia debería realizarse la ECO cervical?

48. Carcinoma Diferenciado de Tiroides Antes (ATA 2006) R48 Después de la cirugía debería realizarse a los 6 y 12 meses una ecografía cervical para evaluar el compartimiento central y lateral y luego anualmente por lo menos durante 3-5 años dependiendo del riesgo de recurrencia del paciente y el valor de la tiroglobulina. Recomendación B

49. Carcinoma Diferenciado Ahora (ATA 2009) R48a luego de la cirugía la ECO cervical para evaluar el lecho y el compartimiento central y lateral debe ser realizada a los 6 o 12 meses y periódicamente dependiendo del riesgo del paciente y del valor de la tiroglobulina. Recomendación B

50. Carcinoma Diferenciado de Tiroides Paciente 7 Paciente de 52 años que 3 años antes fue sometida a una tiroidectomía total por carcinoma papilar multifocal. Foco mayor de 17 mm en el LD. 3/5 ganglios positivos para mts. Al año de la tiroidectomía y ablación de los remanentes su valor de Tg fue 0,9 mU/L bajo tratamiento supresivo y aumentó a 22 mU/L luego del estímulo con rhTSH. ECO cervical mostró un ganglio sospechoso de 6 mm en nivel IV derecho. Cuál sería el siguiente paso?

51. Carcinoma Diferenciado de Tiroides Antes (ATA 2006) ????? Ahora (ATA 2009) R48 b si un resultado positivo puede cambiar el manejo, los ganglios sospechosos por ecografía con diámetro menor (AP) mayor de 5-8 mm deben ser sometidos a PAAF y dosaje de Tg en lavado de aguja. Recomendación A R48c Ganglios sospechosos por ECO menores de 5-8 mm pueden ser seguidos sin biopsiar con la consideración que se debe actuar si aumenta de tamaño o afecta estructuras vitales. Recomendación C

52. Terapia para carcinoma diferenciado avanzado Paciente 8 Paciente femenino de 70 años post tiroidectomía total y ablación de los remanentes por CP variante tallcell de 4 cm . La Tg aumentó en 2 años de 10 a 300 ng/ml y en la TC de tórax mostró nódulos pulmonares múltiples de 2-3 cm en aumento. Se administró DT 200 mCI post suspensión de L-T4 y el WBS post tto no mostró captación. PET/TC scan muestra captación de FDG en algunos de los nódulos pulmonares, un foco esternal y 2 focos en el lóbulo temporal izquierdo. Cómo deberíamos seguir?

53. Rol del 18 FDG PET/TC Scan Antes (ATA 2006) R80 si una dosis empírica de (100-200 mCi9 de radioyodo no demuestra localización de la enfermedad persistente, debería considerarse el PET Scan, especialmente en pacientes con valores de Tg no estimulada por arriba de 10-20 ng/ml, con la idea de localizar las lesiones metastásicas que podrían requerir tratamiento u observación continua. Recomendación B Ahora (ATA 2009) R48d 18FDG PET scan deber ser empleado (1) como parte de la estadificación inicial para los pacientes con carcinomas pobremente diferenciados y los carcinomas de células de Hürthle invasivos, especialmente aquellos con otra evidencia de enfermedad por imágenes o debido al aumento de los niveles de tiroglobulina, y (2) como una herramienta pronóstica en pacientes con metástasis para identificar aquellos pacientes con mayor riesgo de rápida progresión de la enfermedad y mortalidad específica por el tumor. (3) y como una evaluación de respuesta al tratamiento seguido a terapia sistémica o local de metástasis o enfermedad localmente invasiva. Recomendación C

54. Terapia para carcinoma diferenciado avanzado Paciente 8 Paciente femenino de 70 años post tiroidectomía total y ablación de los remanentes por CP variante tallcell de 4 cm . La Tg aumentó en 2 años de 10 a 300 ng/ml y en la TC de tórax mostró nódulos pulmonares múltiples de 2-3 cm en aumento. Se administró DT 200 mCI post suspensión de L-T4 y el WBS post tto no mostró captación. PET/TC scan muestra captación de FDG en algunos de los nódulos pulmonares, un foco esternal y 2 focos en el lóbulo temporal izquierdo. Cómo deberíamos seguir?

55. Terapia para Carcinomas Tiroideos Avanzados Antes (ATA 2006) R84 La quimioterapia tiene un modesto beneficio en pacientes con enfermedad avanzada resistente al yodo radiactivo. Los pacientes con enfermedad progresiva debería primero ser considerados para clinicaltrials. De no ser posible o el paciente prefiere quimioterapia citotóxica estándar debe usarse la doxorubicina como agente único o combinado con otros agentes. Recomendación C. R85 Los pacientes con enfermedad avanzada progresiva irresecable que no responden al yodoradiactivo que son considerados para quimioterapia debería evaluarse para entrar en los clinicalstrials. Recomendación C

56. Terapia para Carcinoma Tiroideo Avanzado Ahora (ATA 2009) R61c Debería considerarse la inclusión en clínicalstrials a los pacientes con enfermedad metastásica progresiva sintomática. Para aquellos pacientes que no entran en los clinicaltrials el tratamiento con inhibidores de la tirosinkinasa debería ser considerado. Recomendación B

57. Guías de Nódulos Tiroideos y Cáncer de Tiroides Carcinoma Diferenciado de Tiroides: direcciones para futuros research. Nuevas terapias Mejor conocimiento del riesgo del yodo radiactivo a largo plazo. Significancia clínica de persistente Tg en valores bajos. Que pacientes se ven beneficiados de una identificación y tratamiento temprano de la enfermedad residual. El problema de los anticuerpos antitiroglobulina Recomendaciones optimas para la detección de enfermedad recurrente/persistente en ganglios cervicales pequeños.

58. ATA GuidelinePreview Objetivos: Revisar las directrices de la ATA en el manejo de nódulos tiroideos. Menos biopsias???? Revisar las directrices de la ATA en el manejo de Carcinoma Diferenciado de Tiroides. Menos Radioyodo???? Revisar las áreas que fueron identificadas como importantes para futuras investigaciones.