![Implementación de modelos de gestión de pacientes con patología crónica [email_address]](https://image.slidesharecdn.com/baterazainduzmadrid2011-11-23-111123072050-phpapp01/85/batera-zainduz-madrid-20111123-1-320.jpg)
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- 1. Implementación de modelos de gestión de pacientes con patología crónica [email_address]
- 3. Cronic Care Model (CCM) Wagner 1998
- 4. Cuidado Innovador para las Condiciones Crónicas, OMS 2002
- 5. Pirámide de estratificación de riesgo de Kaiser Permanente
- 21. Resultados Diagnóstico (Diana) INDICADORES CLÍNICOS Población Diana (promedio) Hemoglobina glicosilada 7,5 Tensión Arterial Diastólica 79,9 Tensión Arterial Sistólica 138,9 Colesterol Total 190,4 LDL-colesterol 107,6 Nº Pacientes Población Diana 317
- 22. Resultados Diagnóstico (Ctrl.) INDICADORES CLÍNICOS Población Diana (promedio) Hemoglobina glicosilada 7,3 Tensión Arterial Diastólica 78,6 Tensión Arterial Sistólica 142,6 Colesterol Total 188,5 LDL-colesterol 107,1 Nº Pacientes Población Control 423
- 24. *: Pacientes que no reportan problemas en ninguna de las 5 categorías de la encuesta. **: Nivel de preocupación que le supone al paciente el tener la diabetes (0% mínimo, 100% máximo) Resultados Diagnóstico (Diana) INDICADORES de SATISFACCIÓN Población Diana (promedio) EuroQoL: perfil 11111* 29,33% DQoL: Preocupación por la diabetes** 23,46% ECODI: nota sobre 10 6,51
- 25. *: Pacientes que no reportan problemas en ninguna de las 5 categorías de la encuesta. **: Nivel de preocupación que le supone al paciente el tener la diabetes (0% mínimo, 100% máximo) Resultados Diagnóstico (Ctrl.) INDICADORES de SATISFACCIÓN Población Control (promedio) EuroQoL: perfil 11111* 31,31% DQoL: Preocupación por la diabetes** 22,93% ECODI: nota sobre 10 6,56
- 27. -Guía de práctica clínica -Nueva oferta preferente Apoyo al clínico -Relación AP-AE -Sesiones conjuntas de valoración -Nuevo protocolo de visitas Provisión del servicio sanitario -Reuniones con gerencia hospital -Contrato programa Sistema Sanitario -Plan de formación -Plan de Cuidados Compartido Auto cuidado -Reuniones con agentes comunitarios -Acuerdos Comunidad Sistemas de información -Hª Clínica Compartida -Call Centre
- 56. Modelos de referencia en atención de crónicos
- 57. ESTRATEGIA PARA AFRONTAR EL RETO DE LA CRONICIDAD EN EUSKADI
- 58. ESTRATEGIA PARA AFRONTAR EL RETO DE LA CRONICIDAD EN EUSKADI
- 62. PROYECTO FORMACIÓN RCV COMARCA URIBE Control del RCV Uribe 2010-2011
Notas del editor
- Desarrollado por Ed Wagner y colaboradores del McColl Institute for Healthcare Innovation Elementos clave del modelo: Coordinación de recursos comunitarios Alineación de objetivos del sistema (proveedores-financiadores) Promoción y soporte del autocuidado Rediseño de la práctica clínica: planificación, proactividad, seguimiento Sistemas de apoyo a la decisión (guías basadas en la evidencia) Sistemas de información avanzados (historias informatizadas, programación de la actividad, feedback, avisos...) Efectividad . La presencia de uno o más de uno de los componentes del CCM mejora los resultados clínicos y los procesos de atención a las condiciones crónicas, siendo más sólida esta evidencia para diabetes, insuficiencia cardíaca, asma y depresión. Por ejemplo, extrapolando a nivel poblacional resultados de la aplicación del modelo en diabéticos cabría esperar reducciones de mortalidad superiores al 10%. Los componentes del modelo que se muestran más efectivos de forma aislada son el rediseño de la práctica clínica y el apoyo al autocuidado. El efecto combinado de los componentes del modelo es superior al de las intervenciones aisladas Coste - efectividad . Escasez de estudios de calidad. Ahorro de costes en algunos casos. Implementación . Enmarcadas en procesos colaborativos de mejora de la calidad. Lecciones: -Usar de forma simultánea varias palancas de cambio - Mejora de la calidad como vía de implementación
- Principales aportaciones con respecto al CCM: A nivel macro, hincapié en entorno político positivo : liderazgo sólido, alineamiento de las políticas sectoriales para la salud, partenariado con otros actores, sostenibilidad financiera, dotación y desarrollo de RRHHs. A nivel micro, la díada profesional sanitario-paciente, se amplía a una triada, que incorpora a la comunidad. Elementos clave del ICCC: La toma de decisiones basada en evidencia. Enfoque de salud poblacional. Foco en la prevención. Énfasis en la calidad de la atención y en la calidad sistémica. Flexibilidad/adaptabilidad. Integración, como núcleo duro y fractal del modelo. En el año 2000, desde la Dirección de Asistencia Sanitaria para las enf cronicas de la OMS comienza a desarrollarse el proyecto de Innovacion de Cuidados de la patologia crónica (ICCC), dentro de la estrategia global de la OMS de provención y control de enfermedades no transmisibles. Las aportaciones del ICCC respecto al CCM son : A nivel macro: hace énfasis en la existencia de un entorno politico que redireccione la visión y dirección de los servicios sanitarios hacia las necesidades derivadas de la cronicidad. A nivel meso: enfatiza la integración/coordinación de servicios y recursos A nivel micro: la interacción entre profesional sanitario y paciente, se amplía a una triada con la comunidad. Las redes sociales de pacientes y el desarrollo del asociacionismo entre los mismos son fuerzas cada vez más influyentes que justifican su inclusión en la tríada. El paciente activado se transforma en “motivado y preparado”.
- El Kaiser Permanente es el mayor proveedor sanitario privado de EEUU, e integra la función de aseguramiento y de provisión. Su modelo basa el éxito en una serie de buenas prácticas de gestión: Enfoque de salud poblacional Liderazgo clinico Atención integrada Potenciación de la capacidad resolutiva del primer nivel Reducción al minimo de la hospitalización Aseguran un acceso rápido al alta con soporte domiciliario y otros dispositivos Aligeran las cargas administrativas del médico Compromiso con la gestión del conocimiento. Este modelo identifica 3 niveles de intervención según el nivel de complejidad del paciente. Orienta el uso de recursos humanos concentrandolos sobre los grupos más complejos, para disminuir costes innecesarios de ingresos hospitalarios. Lecciones: - Segmentar sin perder de vista la lógica poblacional - Integración, innovación y tecnología “drivers” del cambio
- La diabetes mellitus es una enfermedad crónica de alta prevalencia, en España se sitúa en torno a un13,8 % para la población mayor de 18 años, asociada a un elevado riesgo cardiovascular, motivo que se considera como uno de los principales problemas de salud en los países desarrollados. Los datos disponibles de incidencia de DM tipo 2 en población española oscila entre 8,1 a 11,8 nuevos casos por 1.000 habitantes año. En endocrinología, la mitad de los pacientes: diabéticos.
- C Uribe: casi 220.000 usuarios potenciales, distribuidos en 11 UAP: 10 ofertan atención de 8 a 20 h , y 1 oferta Puntos de Atención Continuada de 20 a 8 los dias laborables y todo el fin de semana. Hosp universitario cruces: terciario, referente en nuestra CA en trasplante renal y hepatico, grandes quemados, cirugia cardiaca y de parkinson, unidad de epilepsia,.. Oferta atención especializada a la Comarca Uribe y otra comarca más.
- G-P M Cupos 7 7 Iniciales 479 687 Finales 317 423
- MATIZACIONES: relativizar importancia de los indicadores por corto periodo de tiempo NOTA: ind. Clínicos, gestión , satisfacción
- Equipo multidisciplinar: El equipo que participa en estas reuniones está formado por profesionales sanitarios de distintos niveles y perfiles con el objetivo de implicar a todo el mundo, tal y como promueven los modelos de gestión propuestos. El grupo de se compone de médicos de familia, enfermeras de Atención Primaria, endocrinólogos y la Dirección de la Comarca Uribe (Koldo Muñiz, Magdalena Gutierrez, Charo Gonzalez, Javier Santamaria, Alicia Cortazar, Begoña Quintana, Antón Elorriaga, Marisa Arteagoitia, Aitzol Illarramendi y Mª Luz Marqués) El equipo se viene reuniendo regularmente (cada 15 días al principio, según las necesidades del proyecto posteriormente) desde noviembre del 2009 a fin de definir las actuaciones a realizar, establecer los criterios de evaluación y tomar cualquier decisión relacionada con el proyecto.
- El equipo se viene reuniendo regularmente (cada 15 días al principio, según las necesidades del proyecto posteriormente) desde noviembre del 2009 a fin de definir las actuaciones a realizar, establecer los criterios de evaluación y tomar cualquier decisión relacionada con el proyecto. Encuesta Priorización: La encuesta de priorización es un listado de intervenciones extraídas de la literatura agrupadas en las 6 categorías del CCM. El objetivo es seleccionar y priorizar aquellas mejor valoradas por los profesionales. La encuesta se envió a finales de enero del 2010 a 21 profesionales de la Comarca (7 médicos de Atención Primaria, 3 médicos endocrinólogos, 7 enfermeras y 4 personas de Dirección). Las encuestas se rellenaron de forma anónima y se fueron recogiendo en Dirección por correo interno .
- EuroQol-5D: la escala de cada una de las dimensiones es 1 (no problemas), 2 (algun problema) 3 (problemas severos) EsDQol: la escala de cada una de las categorias es de 0% (minimo) a 100% (máximo).
- En este cuadro se enumeran todas las intervenciones puestas en marcha en cada una de la áreas.
- Objetivo de la estratificación: La estratificación de riesgos permite clasificar a los individuos en categorías de acuerdo con la probabilidad de que sufran un deterioro de su salud. En los sistemas sanitarios nacionales, el ajuste y la estratificación de riesgos permite la asignación diferencial de servicios y actividades sanitarias (preventiva, correctora y compensatoria) y recursos, con el fin de evitar una sobrecarga grave al sistema. En “Batera Zainduz”, se ha querido estratificar para enfocar algunas de las intervenciones a un determinado grupo de pacientes.
- Objetivo de la estratificación: Decidir que acciones son básicas y comunes a todos los grupos y su periodicidad y cuales serán especificas de grupo.
- Entre los modelos de coordinación entre los diferentes niveles asistenciales hemos elegido el ¨gestor-consulta¨ que se produce cuando la división de las tareas entre los profesionales es clara; el nivel de atención primaria actúa como gestor del paciente y el nivel de atención especializada interviene como consultor. La atención primaria asume la responsabilidad sobre el continuo. La coordinación del trabajo interniveles se realiza mediante la comunicación a través de instrumentos simples como el e-mail o el teléfono y más complejos como el compartir la historia clínica.
- Estos son los pasos y roles del circuito: 1. El médico de familia de Atención Primaria envía por e-mail la consulta al especialista de endocrinología. En este caso, los médicos especialistas son Alicia Cortazar y Begoña Quintana, del Hospital de Cruces. 2. El especialista de AE registra una cita forzada en su agenda, como acto ¨Teléfono Cons. DM¨. (Este sistema permite la cita múltiple). Se ha establecido un tiempo de respuesta máxima en 1 día hábil. 3. Para responder a la consulta, el especialista de AE entra en la historia clínica de Osabide-ap por ¨Tareas pendientes¨ y registra la respuesta al e-mail en el apartado de ¨Consultas Externas ¨. 4. El médico de familia de Atención Primaria, tras el tiempo de respuesta máxima, podrá consultar la respuesta emitida en la Historia Clínica en el apartado mencionado.
- Disponemos de las actas de dichas reuniones, excepto la de Gorliz.
- La metodología que se ha puesto en marcha tiene como objetivo mejorar varios puntos débiles del sistema anterior: la homogeneización de la información, la estructuración de la formación proporcionada y el fomento de la importancia del auto-cuidado en el manejo de la diabetes tipo II. Como en otras intervenciones, el método se lleva a cabo principalmente desde y con los recursos de la Atención Primaria, con el apoyo y asesoramiento de Atención Especializada.
- Estos cursos suponen una novedad respecto a los mecanismos de formación disponibles hasta el comienzo del proyecto. Como hemos mencionado, con objeto de dotar a los pacientes de los conocimientos y herramientas necesarios para el automanejo, se priorizó organizar unos cursos grupales en los que se tratarían los principales aspectos del cuidado de la diabetes tipo II. El temario del curso se basa en un programa educativo estructurado impartido por el servicio de endocrinología del Hospital de Cruces, insistiendo en los conceptos fundamentales sobre la diabetes y su tratamiento, el cual se ha adaptado para este propósito. Las cuatro sesiones se están impartiendo a lo largo de una semana, de lunes a jueves, de 11:00h a 13:00h. de la mañana. Los cursos semanales se están repitiendo para aumentar el número de pacientes que puedan asistir a los cursos y para fomentar la idea una formación continuada, para un cuidado continuado. El calendario de cursos planeado se puede consultar en el Anexo XX. El lugar donde se imparten los cursos alterna cada mes entre los Centros de Salud de las dos localidades objeto de estudio, Gorliz y Plentzia, con el fin de acercar y facilitar la formación a los pacientes. Ya se han realizado 12 cursos y se ha cesado la actividad durante los meses de Julio, Agosto y Septiembre. En el mes de septiembre se realizará una nueva campaña de captación y en octubre se retomarán los cursos.
- La asistencia a los cursos se está viendo incrementada cada mes. Hasta ahora, han sido 37 las personas que han asistido a los cursos, con una distribución equitativa entre las dos poblaciones. Ha habido un parón en verano, y ahora se retomarán de nuevo.
- El objetivo de este documento es el de concienciar al paciente que en el cuidado de su patología él es una parte importante pero que no está sólo, así como animarle a marcarse unas metas para las que se trabajará conjuntamente (las metas podrán personalizarse por el médico a la entrega del documento). También queremos utilizar el Plan de Cuidados Compartido como documento de adhesión al proyecto y a las intervenciones que estamos poniendo en marcha.
- Documento que se entrega en las consultas. Descripción de las partes.
- El Call Centre es un servicio ofertado por Osarean, el cuál realizará llamadas a los pacientes seleccionados para hacerles unas cuantas preguntas. Se plantea como un breve cuestionario para detectar aquellos aspectos importantes para el cumplimiento del tratamiento. El objetivo de estas llamadas que se repetirán durante la duración de la intervención, es principalmente es ser un recordatorio y un refuerzo de la información indicada por los Centros de Salud. No obstante, la información recogida se hará llegar a los profesionales que se encargan de cada paciente.
- Reto organizativo: los problemas crónicos de salud, más que plantear retos diagnosticos y terapeuticos, lo que plantean son retos organizativos y de cooperación entre nieveles sanitarios y de estos con los servicios sociales y con el paciente y con su familia.