Luisetto M ND agosto 2022 estratto in lingua italiana pubb. 05-08-2022 GRA...
Riassunto articolo pharmaceutical care and toxicology a synergy in high risk situation j. applied pharmacy
1. Pharmaceutical care e tossicologia : una sinergia nelle situazioni ad alto rischio
Abstract : si intende analizzarel’approccio della Pharmaceutical care applicato allatossicologia allo scopo di
migliorareil management del sistema nel suo complesso cosi come leclinical outcomes in situazioni classificate ad
alto rischio (quali leintossicazioni) .Analizzando la letteratura biomedica possiamo ottenere miglioramenti nella
gestione del pz intossicato quando il farmacista entra a far partedel team tossicologico.La terapia delle intossicazioni
e’ da considerare infatti un processo essenzialmentemultidisciplinare.
Introduzione Per poter dare risposteottimali in situazioni quali leintossicazioni ed avvelenamenti vi e’ la necessita’
di avere un efficiente sistema di emergenza , procedure diagnostichee terapie efficaci associateanchea corrette
disponibilita’di antidoti ,misuredi supporto e delle migliori conoscenzecliniche.I team multidisciplinari in generale
forniscono migliori risposterispetto a team monodisciplinari .(1)Giusto antidoto,giusto tempo di somministrazione
ma anche giusteconoscenze sul tipo di intossicazioneed antidoto : significaanche poter disporredi un corretto
sistema di decisione diagnostico-terapeutico. Nei dip. di emergenza e PS ogni anno si registrano molti casi di cui solo
alcuni gravi (anche con exitus ) , per questo le equipe mediche devono possedere approfonditeexpertise
multidisciplinari con servizi di consulenza altamente specialistica.( es CAV , banche dati tossicologiche). Gli antidoti
non sono da considerarecome dei semplici farmaci in quanto dose,tempi di somm. , posologie etc. implicano
profonde conoscenze in farmacocinetica -dinamica applicateai singoli pz.nelleloro specifichecondizioni clinichechea
volte differiscono di molto dall’utilizzo comefarmaco .Tossicologia,farmacia clinicaeconoscenze sugli antidoti sono
disciplinestrettamente connessenel lavoro delleequipe tossicologiche. Questo processo data la complessita’di
gestione come visto richiedemultidisciplinarieta’( es relativea lab.di tossicologia, chimico -farmaceutiche, di
imaging, ICU , dialisi etc. ).
La logisticadegli antidoti rari,lacomunicazionecon centri regionali enazionali coinvolti nella gestionedelle
intossicazioni sono gestiti anchedallefarmacieosp.e dai PS .( dove i farmacisti rivestono un ruolo rilevante).
Le condizioni critichedi alcun i pz intossicati implicano che,per evitare aggravamenti, che il trattamento debba
essere condotto secondo le direttive dei CAV (date le particolarita’ dei vari antidoti),in basea ai dati della
letteratura biomedica o linee guida,protocolli o usi consolidati. Sebbene le intossicazioni siano eventi non
frequenti senon adeguatamente trattati sin dal primo momento possono verificars i eventi che portano il pz in
condizioni critiche ed il fattore tempo risulta molto importante . Le conoscenze in chimica farmaceutica, organica,
inorganica,tossicologia,biochimica,dei farmacisti seintegratenel team tossicologico possono migliorareleoutcomes
clinichedel pz con positivericadute. (1)
( anche con riduzionedei costi ) .Le specifichecompetenze in farmacocinetica,farmacodinamica, drug delivery
,metabolismo, tossicologiasono basi fondamentali per utilizzarecorrettamente gli antidoti .Gli stessi possono fornire
approfonditeinformazioni sul tossico esugli antidoti ( da un punto di vista chimico –farmaceutico ) .I farmacisti osp.
gestiscono lescorte di antidoti locali e leprocedure di reperimento degli stessi ( le scortesono definite dai clinici ma
anche valutatedai farmacisti ) .
I farmacisti osp.partecipano alla razionalizzazionedell’uso degli antidoti es evitando scadenze proponendoli ad altro
osp. per usi piu’immediati (uso di applicativi informatici ) .La logisticadegli antidoti presenta inoltre alcune
peculiarita’da segnalare:uso raro,difficolta di reperimento, antidoti esteri , alti costi in alcuni casi ,scadenzebrevi, a
volte trattamenti prolungati, casi multipli,dispornein tempi rapidi.Cio’implica un sistema logistico particolareal fine
di assicurareil corretto trattamento in alcuni casi particolarmente critici.Gli antidoti in generale sono classificati da
IPCS in baseal tempo di reperimento ed e’ previsto che le molecoleda reperire in 30 ‘debbano essere detenute nel
ps. Cioe’ il rispetto di rigoroseprocedure logistiche e’ fondamentale .
In alcuni casi per reperirealcuni antidoti rari sono coinvoltevariepubblicheautorita’ed istituzioni :attacchi terroristici
che richiedano trattamenti multipli ) o che coinvolgano scortenazionali degli stessi .( es botulismo ) es questure
prefetture, protezione civile .
2. Analizzando il lavoro dei farmacisti clinici negli ultimi decenni si e’osservato in generale effetto positivo se
stabilmente presenti nelle equipe mediche. (3)
Dopo l’intossicazione con accesso ai servizi di emergenza urg. viene effettuata la diagnosi differenziale,ed applicata
la terapia individuata ,si procedequindi al monitoraggio del trattamento ed infine compilazioneregistri
epidemiologici.( attivita’questa che puo’ coinvolgereanche i farmacisti ) .Le caratteristichedel tossico comePM,t
1/2, clearance,VD ed altri parametri sono di aiuto nella sceltadel trattamento( tossico dializzabileo no ).Le
condizioni clinichedel Pz , co-morbidita’eta’, stato funzionaledi apparati ,segni e sintomi ( es stato neurologico
,cardiaco,metabolico etc. ) guidano i trattamenti .
Altre misure : spesso sono applicateproceduredecontaminanti e di supporto a seconda del tossico :es trattamento
di ossigenoterapia,o2 iperbarico,diuretici,plasma expanders,lavandagastrica ,diuresi forzata,lavaggio del colon o
emodialisi,dialisi peritoneale,plasmaferesi,plasma exchange,procedure di lavaggio cutaneo ed oculareetc. in base
ai singoli casi . Gli antidoti da utilizzarepossono essere ( specifici) cioe’utilizzabili per un singolo tossico o aspecifici (
utili per trattamenti di diversesost.Tossiche) .Vengono classificati in primeopzioni ,seconde , o di uso consolidato
.Per molti ci sono buone evidenze in letteratura circa l’efficacia,per al tri ulteriori ricerchesono necessarie,in alcuni
altri casi l’efficacianon e’ ancora dimostrata o di efficacia dubbia .Indicazioni di utilizzo :secondo le indicazioni dei
CAV e in basealleindicazioni registrate,procedure, protocolli ,usi consolidati comealtri farmaci possono presentare
controindicazioni :, effetti collaterali,allergieetc. E’ essenzialela valutazionedel bilancio rischio beneficio.Gli antidoti
inoltrepresentano specifici tempi di utilizzo : inizio ,durata della terapia ,uso in mono o multiterapia in base alla
situazioneclinicadel pz.
DOTAZIONI ANTIDOTICHE OSP.: in baseallenormative sono previste scorte locali,regionali enazionali .Le scorte locali
vengono definite in baseanche a criteri quali tipologiedi industriee lavorazioni presenti nellezone di cui un
determinato ospe e’ di riferimento.Molti professionisti sanitari sono coinvolti in questa organizzazi onead esempio di
dip.di emergenza urgenza, rianimazioni, centri trasfusionali,farmaciaosp.,pediatrie.Etc. I servizi di reperibilita’h 24
sono fondamentali al finedi garantirecomplete coperture.Alcuni avvelenamenti sono vere emergenze e l’efficacia
del trattamento dipende dal rapido ecorretto lavoro dei professionisti coinvolti.La logistica degli antidoti devetener
conto dei Dosaggi starter e per continuarei trattamenti , dati molto sono importanti per richiederequantita’
aggiuntivedi antidoti presso osp. limitrofi o centri regionali- nazionali.
Le informazioni circal’organo o apparato coinvolto allo stesso modo sono importanti per tutta l’equipe medica ( es.
sapere seil tossico e’dializzabileo senecessita di uno specifico antidoto edi piu’antidoti insiemeo del lemisuredi
supporto ) .
Tra le funzioni che puo’ svolgereil farmacista in ambito tossicologico vi sono ad es ADR report, consulenza
specialistica su farmaco- tossicologia easpetti farmaceutici, eff. collaterali,interazioni , Monitoraggio uso antidoti,
verifica indicazioni etc.documentazione su banche dati tossicologiche,verifica posologie, indici terapeutici ,
relazioni struttura attivita chimico- farmaceutica,meccanismi di tossicita’ cosi comefornire formazionespecifica.
In variefacolta’di farmacia esterepossiamo vedere come siano trattati approfonditi corsi di farmacologia e
tossicologia postlaurea per prepararespecialisti nel settore.
Risultati :In relazionereferenze riportatenel presente lavoro e osservando l’attivita’dei farmacisti clinici nelleICU
secondo la ASHP possiamo verificarecome : “ i farmacisti dovrebbero fungere da legame tra la farmacia elo staff
medico. “ Essi partecipano allaverifica dei trattamenti farmacologici,compatibiita’ soluzioni infusionali ,allergie
,Valutazioni di risk assement,ADR, terapie da sospendere , SWITHC EV-OS , necessita’di cambi terapia , informazioni
sui farmaci eDM , tossicita’organo specifica(laverificadi errori di prescrizione’puo’ anche essere di pertinenza
farmaceutica cosi comele Valutazioni dei costi ) cio’anchein ambito tossicologico.
Le azioni preventive, la cultura del risk management ( incidentreporting , near miss events, leanalisi dellecausedegli
errori ) cosi come leattivita di documentazione , l’utilizzo di consulenzealtamente specialistiche,gli aggiornamenti
3. dellevarie procedure e l’ applicazionedi normative specifichecontribuiscono globalmenteal la riduzionedegli
eventi avversi anchein tossicologia .Le tecnologie apportano precisi contributi nel contenimento degli incidenti .
(es l’Utilizzo di check list di farmaci per emergenze (118) ed antidoti sono esempi di strategie molto efficaci ).
Ad es. per le org. Regolatorie nelleapprovazioni di etichette di farmaci cheevitino errori di prelievo da parte dei
sanitari ,farmaci LASA , corrette identificazionedi farmaci critici,verificadellecorrette condizioni di lavoro dello staff
medico, utilizzo sistemi di identificazioneelettronica del pz. , cartelle clinicheinformatizzate, sistemi di verifica
prescrizioni,interazioni consentono di ridurregli errori terapeutici ancheper le terapie delleintossicazioni etc. .
La valutazionedellecause di errori di terapia con proposte di modifichedi procedure consentono anche al
farmacista un approccio proattivo .
L’Uso si specifichestrategiequali :miglioramento della organizzazionedel lavoro ,stringenti controlli scadenzee
giacenze degli antidoti,idonee condizioni di conservazione degli antidoti ,l’ uso di acronimi condivisi, laverifica di
eventuali dosi errate, o vie di somm.o FF non corrette, verifica delle indicazioni alla terapia ,frequenza di somm.
errate , dosi omesse , non corretta indicazionealla terapia antidotica, terapienon sospese, o effettuare nei tempi
corretti , tossicita’troppo alta, etichettatura non conforme , diluizione non corretta e verifica dellecompatibilita’,
ordini verbali non correttamente interpretati , errata interpretazione delle cifredopo la virgola nei dosaggi ,errori di
calcolo etc sono tutti es come l’attivita’del farmacista possacontribuire nellariduzionedegli eventi negativi.
L’approccio del Risk management, della qualita’totale es deming cycle (Pianificare,eseguire, controllare e
modificare) , i metodi di analisi dellecausedegli errori ed altri strumenti tipicamente manageriali consentono azioni
efficaci anchein campo sanitario. L’uso di task force dedicate a singoli problemi consentono di affrontaresingoli
eventi nelletempistiche piu’ idonee (si pensi agli attacchi terroristici ) .
Le referenze citate in questo lavoro dimostrano che: spesso anchei farmaci sono responsabili di intossicazioni e
che le scorte di alcuni antidoti es contro cianuri possono essereinappropriate,es anche per il carboneattivo . I
farmacisti clinici nei medical team forniscono un generale miglioramento nelleclinical outcomes e l’approccio della
PHARMACEUTIC AL CARE (13) rivolta al singolo pz In ottica di gestione manageriale apporta vantaggi Per i pz. (I
farmacisti osp.devono avere un ruolo attivo nella gestionedegli stokes di antidoti osp. ).(I farmacisti clinici svolgono
importante attivita’nelleterapie intensive con riduzionedei tassi di mortalita’emiglioramento delle outcomes
clinicheanchepartecipando allaidentificazionedei drugrelated problems ).Secondo RES AP (2001)2 del Council of
Europe I farmacisti ricoprono un ruolo basilarecomeesperrti dei farmaci per prevenire rischi iatrogenici
evitabili.Anchenuovi farmaci possono richiedereantidoti ( idaracizumab) con aspetti molto rilevanti sullavita dei pz.
Infineriguardo i casi di intossicazioni molto complesse( es polonio radioattivo),il trattamento richiedono equip.
Multidisciplinari con approfonditecompetenze specialistiche.
Discussioneeconclusioni Leintossicazioni sono eventi rari ma in alcuni casi con criticheconseguenze per cui giuste
diagnosi eterapie sono punti fermi da perseguire. Dalla analisi della letteratura riportata I teamtossicologici devono
essere multidisciplinari con anchela presenza stabiledei farmacisti clinici (14) per avere positivi effetti anchenei
mortality rate .Osservando sia tale bibliografia ma anche i programmi di corsi universitari internazionali per
farmacisti clinici possiamo osservarecomela presenza stabiledei farmacisti nelleequipetossicologichepossa
portare ad un miglioramento nelle outcomes clinichedei pz . Gli antidoti non sono utilizzati di frequente e i medici
dei PS necessitano di rapideinformazioni di chimica farmaceutica,etossicologiaaggiuntiverispetto allaloro
formazione per efficaceapplicazionenel settore della tossicologia.( informazioni possono esserefornitesia dai CAVe
dai centri tossicologici , ma anche integrate dai farmacisti clinici per specificaformazione chimico- farmaceutica
nell’ambito delleloro competenze ).La gestione del pz intossicato necessita quindi anchedellecompetenze dei
farmacisti clinico- logistici.Specificheabilita’ attitudinali sono richiesteancheai farmacisti per poter lavorarein modo
efficiente nel team tossicologico :saper andareincontro ai problemi per prevenirli , impararedagli errori, pensiero
critico,approccio collaborativo,abilita ‘manageriali, tecnichedi problem solving, cultura del risk management. Al fine
di rapida ed efficace integrazione nelleequipe mediche.(17).