Este documento fornece um modelo para resumir uma história clínica, incluindo seções sobre identificação do paciente, queixas, história médica, exame físico e achados. Fornece detalhes sobre os sistemas a serem avaliados e os achados relevantes a serem documentados para cada sistema e exame físico regional.

1. SINOPSE DE UMA HISTÓRIA CLÍNICA
Data de consulta ou Internamento_____/_____/______ Hora_______
Enfermaria____________
Confiabilidade de história________________
Transferido de____________________________
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome_______________________________________________________
Sexo______ Idade________ Raça______________ Estado Civil__________________
Profissão_________________________ Residencia______________________________
Naturalidade___________________________________________________
Proveniência__________________________________________________
História fornecida pelo__________________________________________
2. ANAMNESE
2.1 QUEIXA PRINCIPAL (as) MOTIVO DE INTERNAMENTO (nas próprias
palavras do paciente).
2.2 HISTÓRIA DA DOENÇA ACTUAL (HDA):
Análise do sintoma principal:
Início, localização, tipo, intensidade, frequência, circunstância em que apareceu (como),
tempo especial de ocorrência, factores agravantes, factores aliviantes, sintomas
acompanhantes e medicamentos tomados.
2.3 REVISÃO POR SISTEMAS:
2.3.1. SISTEMA CARDIO-RESPIRATÓRIO:
Tosse, expectoração, dispneia, hemoptise, dor torácica, suor nocturno, dispneia
paroxistica nocturna, ortopneia, palpitações, síncope, edema, cianose.
1

2. 2.3.2. SISTEMA GASTROINTESTINAL (SGI):
Dor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, diarreia, disfagia, odinofagia, hematemese,
melena, obstipação, tenesmo, pirose, erutações, flatulências, enfartamento pós prandial,
icterícia, hematoquezia, enterorragia, dispepsia, esteatorréia, halitose.
2.3.3. SISTEMA GENITOURINÁRIO (SGU):
Disúria, poliúria, polaquiúria, oligúria, anúria, hematúria, nictúria, incontinência/retenção
urinária, dor urogenital, corrimento uretral. Sexo feminino: menarca, amenorréia,
menorragia, dispareunia, corrimento vaginal.
2.3.4. SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO:
Claudicação, edema local.
2.3.5. SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO /SOMA:
Mialgias, artralgia, fraqueza muscular, limitação de movimentos, dor à mobilização,
cãibras, traumatismos, deformidades, rigidez pós-repouso.
.
2.3.6. SISTEMA NERVOSO:
Cefaleias, convulsões, síncope, distúrbios visuais, distúrbios de sensação, vómitos,
vertigens, astenia, tremores, insónia, sonolência, parestesias, disestesias, paresias.
2.3.7. SISTEMA ENDÓCRINO:
Polifagia, polidipsia, hipersensibilidade ao frio/calor (i(intolerância ao frio ou calor),
alterações de pêlos, retardo psicomotor, polifagia, polidipsia, poliúria, hirsutismo, libido.
2.3.8.SISTEMA HEMOLINFOPOIÉTICO:
Astenia, hemorragias (gengivorragia, digestiva, hematúria, petéquia, hematoma,
equimose), adenomegalias, dor óssea, icterícia, febre, massas de abdómen –
hepatoesplenomegalia.
2.4. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP):
Doenças anteriores, internamentos anteriores, intervenções cirúrgicas feitas, transfusões,
alergia (medicamentosa e alimentar), ITS e toma de medicamentos.
2

3. Infância: sarampo, varicela, etc.
Doenças na idade adulta: medicinal, cirúrgica, obstétrica/ginecológica, psiquiátricas.
Manutenção da Saúde: Imunização, testes preventivos, etc.
2.5. HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL (HPS):
Tipo de casa onde vive, latrina/casa de banho, número de agregado familiar, hábitos
alcoólicos, tabágicos e drogas, contacto com tuberculose, viagens recentes, história
ginecológica (menarca/menopausa, DIU, número de gestação, paridade, aborto, uso de
métodos anticonceptivos).
2.6. HISTÓRIA FAMILIAR:
Doenças de tendência familiar: HTA, Diabetes, Obesidade, Hemofilia, Gota.
Estado de saúde dos parentes em casa.
3. EXAME FÍSICO:
3.1 Exame Geral
Estado da consciência: consciente, inconsciente, escala de coma de Glasgow.
Estado geral: satisfatório, bom, mau, grave.
Idade aparente: geralmente dada em múltiplos de cinco; ou coincide com a idade real.
Biotipo: Normolíneo, brevilíneo, longilíneo.
Facies: Inexpressiva, alegre, ansiosa, colérica, triste, dolorosa, etc.
Atitude ou postura: de pé, sentada, decúbito activo/ passivo (supino, prono, lateral).
Peso.
Altura.
Estado nutricional: índice de massa corporal.
Pele: cor e pigmentação, humidade e turgidade, elasticidade, mobilidade e lesão.
Mucosas: cor, humidade e lesão.
Pêlos: cor e pigmentação, distribuição, quantidade, textura, implantação e higiene.
Unhas: forma e configuração, cor, tempo de enchimento capilar e lesão.
Tecido celular subcutáneo (TCS): edema (presença de Godet).
Panículo adiposo: conservado, aumentado, diminuido.
Dados vitais: temperatura, tensão arterial, pulso (frequência, ritmo, intensidade),
frequência cardíaca, frequência respiratória.
3

4. 3.2. EXAME FISICO REGIONAL
3.2.1. EXAME DA CABEÇA
Crânio – inspecção
• Configuração e forma – dolicocéfalo, mesocéfalo,braquicéfalo;
• Couro cabeludo e tipo de inserção do cabelo, alterações (alopécias, micoses,
equizemas);
• Tamanho – microcefalia, macrocefalia;
• Posição – torcicolo;
• Movimentos – tiques, coréicos, tremores, sincrônicos com pulsações na
insuficiência aórtica;
• Abaulamentos ou retracções.
Palpação do crânio:
Pontos dolorosos, estado das fontanelas, tumor do couro cabeludo ou ósseo.
Auscultação do crânio:
Presença de ruídos ou sopros (hemangiomas, fístulas A-V ou aneurismas).
3.2.2. FACE
• Cor da pele: pálida, ictérica, cianótica;
• Típica: paralisia facial, erisipela, herpes zoster, eritema tipo asa de borboleta,
queda da sombrancelha, Fáscies Cushingóide, Acromegalia, Fácies leonina,
Fácies Mixedematosa, Fácies Basedowiana;
• Atípica;
• Simetria.
4

5. 3.2.3. OLHOS
Inspeção:
Exoftalmia, enoftalmia, desvios, estrabismos, movimentos involuntários, nistagmo,
simetria.
Pálpebra: cor, edema, movimento, posição.
Cílios: triquíase (virados para dentro), madarose (queda), poliose (brancos).
Conjuntivas.
Escleróticas.
Pupilas: forma (arredondada ou levemente ovalada), localização, tamanho (miose –
pupila contraída, midríase – pupila dilatada, anisocoria – pupilas de tamanho desigual),
reflexos (fotomotor – contração pupilar a luz; consensual – contração pupilar de um lado
pelo estímulo luminoso no outro olho; acomodação – convergência: contração das
pupilas e convergência dos globos oculares com a aproximação de foco luminoso).
Acuidade visual.
Campo visual por confrontação.
Fundo de olho.
3.2.4. NARÍZ
Adejo nasal, rinorreia (secreções).
Seios paranasais.
Desvio do septo nasal.
3.2.5. OUVIDOS
Inspecção:
Otorreia, corpo estranho, processos inflamatórios (eczema, furunculose e micose). A
presença de sangue e pús – otite média supurada com ruptura da membrana do tímpano.
Testes: de Rinne, Weber.
3.2.6. BOCA
Ulcerações, dentes (cárie, inserção, número).
5

6. 3.2.7. LÍNGUA
Lisa/papilada, cor, humidade, placas esbranquiçadas, outras lesões.
3.2.8.EXAME DO PESCOÇO
Inspecção:
Forma e volume: aumento tireóide, linfonodos, parótidas, tumorações.
Posição : normal (mediana, seguindo eixo da coluna); alterações – torcicolo,afecções da
coluna cervical, fraturas,luxações).
Mobilidade: movimentação ativa e passiva – flexão, extensão, rotação, lateralidade;
notar a existência de contratura, resistência e dor.
Batimentos arteriais.
Pressão venosa jugular.
Pele: sinais inflamatórios (edema,calor,rubor e dor).
Palpação:
Pulso carotídeo.
Tamanho da tiróide (aumentado ou não).
Traqueia (centrada ou não).
Tumorações.
Lifadenopatias/massas.
Auscultação:
Traqueia e grandes vasos, sopro tubárico.
3.2.9. EXAME DO TÓRAX
Inspecção:
Tipo (caquéctico/atlético/em quilha ou Pombo/ enfizematoso), simetria, mobilidade,
deformações, alterações cutâneas (cianose, circulação colateral, erupções, fistulas,
cicatrizes, …).
Palpação:
Tumorações, massas, dor.
6

7. SISTEMA RESPIRATÓRIO
Inspecção: movimentos respiratórios (tipo), tiragem (supraesternal, subcostal ou
intercostal).
Palpação: expansibilidade torácica, tumorações, pontos dolorosos, atritos, vibrações
vocais (aumentadas/diminuídas/mantidas).
Percussão: som claro pulmonar, macicez, hipersonoridade.
Auscultação: murmúrio vesicular (MV) unilateral/bilateral (mantido/diminuído),
fervores crepitantes/subcrepitantes e roncos/sibilos, sopro tubárico/anfórico, atrito
pleural.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Inspecção: choque de ponta visível/invisível.
Palpação: choque de ponta (localização), atritos/frémitos.
Auscultação: tons cardíacos, sopros (situação no ciclo cardíaco, localização, irradiação,
intensidade, manobras especiais), atrito pericárdico, cliques/estalidos.
3.2.10. MAMAS E AXILAS:
Inspecção:
Simetria, lesões, mamilo (s), secreções, aréola.
Palpação
Nódulos e características, adenomegalias.
3.2.11. EXAME DO ABDÓMEN
Inspecção: forma (abaulado/escavado/plano), simetria, tumorações, hérnias, cicatrizes,
circulação colateral, estrias abdominais, movimentos respiratórios, peristaltismo,
pulsação da aorta abdominal.
Auscultação: ruídos hidroaéreos (mantidos/abolidos/aumentados), sopros vasculares.
Palpação: superficial – identificação de pontos dolorosos; profunda – fígado (forma,
consistência, bordo, sensibilidade), vesicular biliar, baço, rins, massas tumorais (forma,
volume, dimensões, mobilidade, consistência, sensibilidade, pulsações, relação com os
7

8. órgãos vizinhos). Sinal de Bloomberg (positivo/negativo). Sinal de onda líquida
(manobra de Catarral). Ponto de MC BURNEY (dor apendicular). Sinal de MURPHY.
Percussão: timpanismo (estômago e intestino), macicez (fígado).
3.2.12. EXAME RECTAL
Inspecção: orifício anal, região perianal.
Palpação: toque rectal, tónus do esfincter anal (introdução fácil ou difícil do dedo),
conteúdo do canal anal (massa/tamanho da próstata).
3.2.13. EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA
Inspecção: sexo feminino – vulva, lábios, tumorações, lesões; sexo masculino –
hidrocelos, fimose, parafimose, cicatrizes, tumorações, lesões.
Palpação: toque vaginal (introdução fácil ou difícil dos dedos, parede vaginal, colo do
útero, caracteristicas do útero)
3.2.14. EXAME DOS MEMBROS SUPERIORES E INFERIORES (Extremidades)
Inspecção: simetria, mobilidade, deformações, alterações cutâneas (cianose, varizes,
erupções)
Palpação: tónus muscular, pontos dolorosos, pulsos.
3.2.15. EXAME DA COLUNA VERTEBRAL
Inspecção: mobilidade, deformações, alterações cutâneas, tumorações.
Palpação: dor, massas.
3.2.16. EXAME NEUROLÓGICO
Consciência, status mental, orientação no tempo, espaço e em pessoa, memória recente e
antiga, taxia estática e dinâmica, praxia, etc.
8

9. MOTILIDADE
Sinais tróficos: atrofia muscular.
Movimentos involuntários: convulsões, tremores, tique, contracções fasciculares,
distonia.
Tónus muscular: hipotonia (flacidez), hipertonia (espasticidade) e rigidez.
Força muscular: paralesia, prova dos braços estendidos, paresia.
REFLEXOS
Osteo-tendinosos
Bicipital ausente ( lesão a nível do 5º e 6º segmento cervical).
Tricipital ausente ( lesão a nível do 6º ,7º, 8º segmento cervical).
Radial ausente (lesão a nível do 6º ,7º segmento cervical).
Patelar ausente ( lesão a nível do 2º ,3º e 4º segmento lombar).
Aquiliano ausente (lesão a nível do 1º e 2º segmento lombar).
Cutâneos
Abdominais ausentes (lesão a nível do 7ºao 12º segmento dorsal).
Cremasterianos ausentes (lesão a nível do 1º segmento lombar).
Plantares.
SENSIBILIDADE
Superficial: térmica, táctil e dolorosa.
Profunda: postural (noçao da posição dos segmentos do corpo) e vibratória.
COORDENAÇÃO
Fenómeno Rebound.
Prova do dedo à ponta do nariz (dismetria/ tremor intencional).
Prova de Romberg:
a) Positivo com olhos abertos – lesão cerebral.
b) Positivo com olhos fechados – lesão dos cordões posteriores ou
vestibulares.
9

10. SINAIS MENINGEOS
Rigidez da nuca.
Kerning.
Brudzinki.
FUNÇÕES ESFINCTERIANAS
Retenção urinária.
Incontinência urinária e anal.
Obstipação.
Reflexo anal.
MARCHA
Parética com Esteppage.
Espástica.
Hemiplégica.
Histérica.
Atáxica (cerebelosa/ tabética ).
Parkinsônica.
Miopática.
Vestibular (em estrela).
NERVOS CRANEANOS
Nervo Olfatório I
Prova dos cheiros (anosmia) – diminuição do olfacto ou perda completa.
Nervo Óptico II
Prova de contagem dos dedos ( acuidade visual diminuida/ ambliopia).
Amaurose (ausência de percepção da luz).
Campo Visual.
Fundoscopia (papiledema, atrofia óptica, retinopatia).
10

11. Nervo Oculomotor III, Troclear IV, Abducente VI
Motilidade dos globos oculares, elevadores da pálpebra, manobra da boneca,
Irregularidade do contorno pupilar, discoria, midríse, miose, isocoria, anisocoria. É
analisado o reflexo fotomotor, consensual e de acomodação.
Do 4º Par – diplopia: imagem dupla dum só objecto. Do 6º Par – estrabismo divergente.
Trigémeo sensitivo V
a) Nervo Trigêmeo
Sensibilidade da face, reflexo córneo-palpebral.
b) Trigémeo motor
Reflexo mandibular. Movimentos voluntários dos músculos mastigadores
Nervo Facial VII
Mímica da face e gustação dos 2/3 anteriores da língua. Paralisia Facial Central – metade
contralateral da face inferior afetada; Paralisia Periférica – toda hemiface homolateral é
atingida (sinal de Bell).
Nervo Vestíbulococlear VIII
Raiz vestibular – desequilíbrio e estado vertiginoso – nistagmo, desvio lateral durante a
marcha, desvio postural e prova de Rotenberg, paciente caminhando um pé atrás do
outro, desequilíbrio para o lado lesado.
Raiz Coclear – teste de Rinne positivo – condução óssea maior do que área. Hipoacúsia
de algum lado à Teste de Weber: diapasão no topo da cabeça, melhor escutado no lado
da lesão. Prova do rossar de dedos. Prova do tic-tac do relógio.
Nervo Grosso Faríngeo IX e Vago X
Úvula eleva-se à fonação, disfonia. Reflexo do vómito ao colocar no palato o abaixador
da língua.
11

12. Nervo Acessório XI
Elevação dos ombros; apoiando a testa do paciente pede-se para ele fazer força – esterno-
cleido-mastoideo lesado hipotônico.
Nervo Hipoglosso XII
Protrusão da língua. Desvio da lingua para o lado afectado. Atrofia da lingua.
Contracções fasciculares. Disfagia. Disartria: dificuldade de fala. Perturbações da
mastigação.
4. RESUMO DA HISTÓRIA (resumo da anamnese e dados positivos do exame fisico,
não repetir dados como peso, altura, sinais vitais, etc, a não ser que tenham relevância
directa para o diagnóstico).
5. DIAGNÓSTICO PROVISÓRIO ( justificação do diagnóstico provisório)
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (justificação do diagnóstico)
7. EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO (justificação)
8. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
9. TRATAMENTO
10. PROGNÓSTICO
11. MEDIDAS PREVENTIVAS
Elaboradores: Dra. Madhumati Varma (médica internista, HCN), Dra. Idalmis (médica internista, Chefe
Depto Medicina do HCN), Inocêncio Abudo (ISCISA, Nampula), Dr. Celso Belo (médico generalista,
Coordenador Medicina Geral, UniLúrio). Bibliografia: Guide to Physical Exam, Bickley; Semiologia
J.L.Ducla. Agosto de 2010, Nampula.
12