Este documento es una lista de verificación de control de riesgos de caídas que debe completarse antes de realizar cualquier trabajo con riesgo de caída de más de 1.80 metros. La lista contiene 32 puntos de verificación agrupados en inspección de equipos, trabajo en escaleras, trabajos cerca de bordes, puntos de anclaje, trabajos en techos e izaje de personal para garantizar las medidas de seguridad antes de iniciar el trabajo. El ejecutor debe revisar cada punto, asegurarse de que los controles estén implementados y firmar

1. LISTA DE VERIFICACION DE CONTROL DE RIESGOS DE CAIDA FR016
Este formato debe ser llenado por el ejecutor o lider de la tarea de cualquier trabajo en el que exista riesgo de caida de 1.80 m. o mas
LUGAR DE TRABAJO: __________________________________ HORA DE INICIO:________________
FECHA: (D/M/A): _______________________________________ EMPRESA:___________________
NOMBRE DEL EJECUTOR / LIDER DE LA TAREA: _____________________________
DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR
A REVISON PREVIA DE DOCUMENTACION SI NO Pag. 1 de 1
¿Recibio instruccion sobre el Procedimiento de Control de Riesgos de Caidas?
¿ Se elaboró el AST para la tarea?
Si alguna de sus respuesta es no en el
presente formato converse con su
supervisor antes de iniciar la labor.
B DE LA TAREA A REALIZAR SI NO N/A SI NO N/A
Inspeccion de equipos y accesorios Uso de escaleras portátiles
1
¿El arnes y accesorios cumplen con la
norma ANSI (Verificar etiqueta)
17
¿La escalera a usar tiene la cinta de
inspección del color correspondiente?
2
¿Las fibras o costuras del arnes estan en
buenas condiciones?
18
¿Realizo la inspeccion preuso y se
encuentra en buenas condiciones?
3
¿Los anillos y hebillas metálicas y ganchos
estan en buenas condiciones sin rajaduras o
deformación?
19
¿Se cuenta con personal de ayuda en
la base de la escalera para la primera
subida y amarrar?.
4
¿El dispositivo absorbedor de impacto esta
en buen estado?( consturas alrrededor).
20
¿La separacion de la base la escalera
del punto de apoyo se encuentra
entre un tercio y un cuarto del largo
total de la escalera?.
5
Las lineas de vida se encuentran en buenas
condiciones libre de cortes raspaduras o
areas desilachadas.
21
¿La escalera está ubicada sobre piso
firme y nivelado y está amarrada en la
parte superior?
6
La linea de vida es del largo adecuado para
no golpear partes bajas en casos de caidas
22
¿Los peldaños tienen superficie
antideslizante?
7
¿Los cascos del personal cuentan con
barbiquejo?
23
¿Se ha colocado barreras o
señalización en los niveles inferiores y
via de acceso?.
8
¿Se ha colocado barreras o señalización en
todos los niveles inferiores?.
24
¿Las escaleras de tijera tienen
dispositivos de control de apertura?.
9 Punto de anclaje 25 Trabajos sobre techos
10
¿El punto de anclaje elegido soportar la
carga requerida en el procedimiento?
26
¿Se ha revisado la resistencia
estructural del techo?
11
¿El cable de acero de anclaje tiene ½
minimo y esta en buenas condiciones?
27
¿El techo es plano y Tiene una
inclinación menor a 15 grados?
12
¿El cable de acero de anclaje esta tenso, no
requiere soportes centrales y cuenta con tres
grapas como minimo?
28
¿Se ha definido un punto de anclaje
seguro ?
13 Trabajos cercanos a bordes o aberturas 29 Izaje de personal
14
¿Se han tomado las previsiones para trabajar
a menos de 2 m del borde o abertura?
30
¿Los equipos para elevación de
personas estan certificados?.
15
¿Cuenta el personal con el equipo requerido
para prevenir caidas?
31
¿La canastilla para izaje de personal
esta certificada?
16
¿Se ha colocado barreras o señalización en
todos los niveles inferiores y pasadizos?.
32
¿El área del izaje está libre de
sistemas eléctricos aéreos?
SI ALGUNA RESPUESTA ES NO Y NO LO PUEDE SOLUCIONAR, NO INICIE LOS TRABAJOS Y CONSULTE CON SU SUPERVISOR.
C. ACEPTACION
Confirmo que se revisó la lista de riesgos de caidas de la sección B y que los controles requeridos estan implementados
antes del inicio de la tarea.
Usar hoja adicional de ser necesario NOMBRE Y FIRMA
Ejecutor/Lider de del equipo:
Miembro
Miembro
Miembro
Miembro
Revisado por
Revisado por