Tomodensitométrie du thorax
Chest CT Scan
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L. Arrivé (Professeur des Universi...
KEYWORDS
CT scan;
Chest;
Lung
Abstract Clinical advantages of computed tomography in assessing the thorax include its
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tiale dépend des caractéristiques intrinsèques de
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Tumeur bronchopulmonaire
L’utilisation systématique de l’examen tomodensi-
tométrique pour le bilan d’extension des cancer...
envisagée.71
Il permet de rechercher des lésions
d’emphysème sous-pleural et parfois de détecter
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Syndrome bronchique
Syndrome bronchique localisé
Le syndrome bronchique localisé se traduit dans la
majorité des cas par l...
Syndrome vasculaire
Le syndrome vasculaire peut être localisé ou diffus.
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chyme pulmonaire peut être difficile à repérer si
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Syndrome pariétal
L’examen t...
Figure 17 Calcifications pleurales. Importantes calcifications
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une sténose et la composante extrabronchique dont
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• N2 : adénopathie médiastinale homolatérale ;
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La recherche de métastases ...
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de véritables nodules à la périphérie du syndrome
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thorax, avec persistance pendant plusieurs semai-
nes de comblement de lobules pulmonaires secon-
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généralement unilatérales, hilaires ou latérotra-
chéales dont le centre est parfois très hypodense
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Infection à mycobactéries atypiques
L’examen tomodensitométrique peut être utile en
cas d’infection à mycobactéries non tu...
détruits. Dans ce type d’emphysème, on visualise
l’artère centrolobulaire au centre de la zone em-
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distribués de façon élective dans les lobes supé-
rieurs des poumons. En cas d’atteinte plus avancée,
on peut observer des...
Une des lésions les plus caractéristiques de la
fibrose pulmonaire qu’on observe dans l’asbestose
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localisation typiquement péribronchovasculaire qui
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Classification des lésions gangliopulmonair...
Sclérodermie
Les lésions pulmonaires les plus habituellement
observées en cas de sclérodermie sont des lésions
de fibrose ...
la femme, est caractérisé par la présence de kystes
pulmonaires à paroi propre et fine. Les kystes sont
généralement de pe...
Résultats
La plupart des études actuelles démontre la bonne
performance du scanner pour le diagnostic d’embo-
lie pulmonai...
22. Brauner MW, Lenoir S, Grenier P, Cluzel P, Battesti JP,
Valeyre D. Pulmonary sarcoidosis: CT assessment of lesions
rev...
62. Kantor HG. The many radiologic faces of pneumococcal
pneumonia. AJR Am J Roentgenol 1981;137:1213–20.
63. Kazerooni EA...
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  1. 1. Tomodensitométrie du thorax Chest CT Scan L. Monnier-Cholley (Praticien hospitalier) *, L. Arrivé (Professeur des Universités, praticien hospitalier) Service de radiologie, hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, France MOTS CLÉS Tomodensitométrie ; Thorax ; Poumon Résumé L’examen tomodensitométrique est aujourd’hui l’examen morphologique de référence pour l’analyse du thorax. Il s’agit d’un examen dont les indications multiples en pathologie pneumologique reposent sur les données de l’examen clinique et de la radiographie thoracique de face et de profil. On peut considérer qu’il n’existe plus d’indication raisonnable à la réalisation de tomographies pulmonaires ou à la broncho- graphie. L’acquisition spiralée ou hélicoïdale dont dispose à l’heure actuelle la majorité des appareils tomodensitométriques permet, en couplant l’acquisition des images au déplacement de la table d’examen, d’acquérir l’ensemble du volume pulmonaire en une seule apnée qui dure de 10 à 20 secondes. Les avantages principaux du mode d’acquisition volumique sont l’acquisition d’un volume entier sans risque de ne pas visualiser un niveau de coupe, l’amélioration de la résolution en contraste, l’optimisation de l’effet de l’injection de produit de contraste et la possibilité de réaliser des reconstructions multiplanaires et tridimensionnelles. Outre l’amélioration des performances de la tomo- densitométrie dans les indications pneumologiques classiques, cette nouvelle technique a permis d’obtenir des images proches de celles qu’on obtient en angiographie pulmonaire conventionnelle et des images tout à fait originales de l’arbre trachéobronchique (endos- copie virtuelle). Dans ces conditions, l’examen tomodensitométrique pulmonaire reste l’examen de référence dans la majorité des indications d’imagerie en pneumologie, telles les tumeurs bronchopulmonaires, le bilan d’infections à répétition, l’exploration morpho- logique des bronchopathies chroniques et l’exploration des pneumopathies de cause inconnue. Enfin, l’acquisition volumique a nettement diminué les indications de l’angio- graphie pulmonaire que ce soit pour l’étude de la pathologie embolique ou de la pathologie vasculaire malformative. Dans ces conditions, l’imagerie par résonance ma- gnétique, caractérisée par la qualité de son contraste spontané et la possibilité d’obtenir directement des coupes dans les trois plans de l’espace et son caractère non irradiant, ne vient concurrencer l’examen tomodensitométrique que dans de rares domaines de la pathologie thoracique, tels que l’étude des gros vaisseaux du thorax, la pathologie cardiaque ou l’étude de l’extension pariétale du cancer bronchopulmonaire. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. * Auteur correspondant. Adresse e-mail : laurence.monnier-cholley@sat.ap-hop-paris.fr (L. Monnier-Cholley). EMC-Pneumologie 1 (2004) 187–212 http://france.elsevier.com/direct/EMCPN/ 1762-4223/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/j.emcpn.2004.08.002
  2. 2. KEYWORDS CT scan; Chest; Lung Abstract Clinical advantages of computed tomography in assessing the thorax include its cross-sectional imaging format, superior contrast sensitivity and accurate spatial resolu- tion. Indications of computed tomography depend on results of clinical examination and results of plain chest radiograph that remains the primary radiological technique to evaluate the thorax. Therefore, chest tomographies and bronchography have virtually disappeared. Spiral (helical) computed tomography involves continuous patients transla- tion during X-ray source rotation and data acquisition. As a result, a volume data set is obtained in a relatively short period of time. For chest scanning, an entire examination can be completed in a single breath hold of the patient or in several successive short breath holds. The data volume may be viewed as conventional transaxial images or with multiplanar and three-dimensional methods. This technique results in an improvement of CT performances in classical chest indications. Furthermore, spiral computed tomography improving CT data acquisition, intravenous contrast delivery, and three-dimensional rendering technique allows an evaluation of pulmonary vessels. With use of specific algorithms, the concept of virtual endoscopy has recently appeared. Under theses circumstances, chest CT scan remains the standard of reference in radiological techni- ques to evaluate the bronchopulmonary tumors, the bronchiectases, occult pulmonary metastases and diffuse parenchymal diseases. Therefore, magnetic resonance imaging is reserved for answering specific questions raised by prior CT studies that were equivocal or confusing and for cardiac pathologies. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Technique et indications Technique Principe Le principe de l’examen tomodensitométrique re- pose sur la mesure de l’absorption par l’organisme de rayons X. L’utilisation de multiples détecteurs de rayons X assemblés sur une couronne circulaire permet d’obtenir un très grand nombre de coeffi- cients d’absorption qui sont reconstruits pour attri- buer à chacun des pixels une valeur d’atténuation. Ainsi, à chacun des pixels de la matrice correspond un coefficient d’atténuation exprimé en unités Hounsfield (UH). Le coefficient d’atténuation est étalonné entre une valeur de –1 000 pour l’air et une valeur de + 1 000 pour les structures les plus denses, telle que la corticale osseuse.11 Le niveau 0 de l’échelle de Hounsfield correspond à l’eau pure, la graisse pure a un coefficient d’atténuation qui varie entre –100 et –140 UH. La majorité des tissus de l’organisme sont caractérisés par des coef- ficients d’atténuation qui varient entre 10 et 100 UH, ce chiffre étant rehaussé lors de l’injection de produit de contraste. L’œil humain est évidem- ment incapable de faire la différence entre toutes ces informations. Les coefficients Hounsfield vont donc être transformés en niveaux de gris, les points les plus sombres correspondant aux pixels aux UH les plus basses, les points les plus clairs correspon- dant aux pixels aux UH les plus hautes. De plus, une même image peut être visualisée selon différentes fenêtres en choisissant les limites inférieure et supérieure entre lesquelles sont attribués les 256 niveaux de gris disponibles sur la machine entre une limite inférieure et une limite supérieure. On se sert généralement, pour l’analyse tomodensito- métrique du thorax, de deux fenêtres : • une fenêtre dite tissulaire ou médiastinale avec une largeur de l’ordre de 300 UH et un niveau d’environ 50 UH. Ce niveau correspond à l’ab- sorption moyenne de la plupart des tissus de l’organisme. Ainsi, toutes les structures dont le coefficient d’atténuation est inférieur à –100 se- ront reproduites en noir, alors que les structures de coefficient d’atténuation supérieur à 200 se- ront reproduites en blanc. Cette fenêtre tissu- laire ou médiastinale est adaptée à l’analyse des tissus et notamment du médiastin où elle per- met de faire la différence entre des densités tissulaires relativement proches. Au contraire, elle est peu adaptée à l’analyse du parenchyme pulmonaire qui apparaît uniformément noir ; • une fenêtre dite parenchymateuse dont le ni- veau est de l’ordre de –600 UH et la largeur de l’ordre de 1 600 UH permet, elle, d’analyser correctement le parenchyme pulmonaire. Résolution en contraste et résolution spatiale La qualité de l’image est définie principalement par la résolution en contraste, c’est-à-dire la pos- sibilité de différencier deux tissus de coefficient ou d’atténuation différents et par la résolution spa- tiale qui correspond à la possibilité de différencier deux points proches l’un de l’autre.37,99 Pour l’ana- lyse fine du parenchyme pulmonaire, c’est princi- palement les qualités de résolution spatiale de la machine qui sont exploitées afin d’analyser des 188 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
  3. 3. structures de très petite taille. La résolution spa- tiale dépend des caractéristiques intrinsèques de l’appareil tomodensitométrique, de la taille du champ de vue, des dimensions de la matrice d’ac- quisition, de l’épaisseur de coupe et des paramè- tres de reconstruction de l’image. Ainsi, les exa- mens permettant d’examiner le plus finement le parenchyme pulmonaire sont réalisés en « haute résolution », c’est-à-dire que l’on programme des coupes fines de 1 mm, voire de moins de 1 mm d’épaisseur, un champ de vue focalisé, une matrice élevée et un filtre de reconstruction privilégiant les hautes fréquences.78,79,80 L’utilisation de produit de contraste permet, elle, d’améliorer la résolu- tion en contraste de l’image. Cette injection de produit de contraste permet bien sûr de mieux repérer les vaisseaux remplis de produit de contraste, mais également de différencier les tissus en fonction de leur mode de vascularisation. Tomodensitométrie conventionnelle Cette technique a été quasiment abandonnée au profit de l’acquisition spiralée. La technique de tomodensitométrie convention- nelle consiste à réaliser un balayage incrémenté du corps examiné. Ainsi, chaque acquisition qui cor- respond à la révolution de l’émetteur de rayons X devant les détecteurs est séparée de l’acquisition suivante par un déplacement incrémenté du lit sur lequel le malade est placé. Entre chaque acquisi- tion, le malade respire librement et à chacune des acquisitions successives, on lui demande de réaliser une apnée pendant l’acquisition de l’image. Les limites de l’acquisition incrémentée sont : • le fait que l’apnée réalisée par le patient n’est pas toujours au même niveau d’inspiration. On risque ainsi de réaliser deux fois le même niveau de coupe et au contraire de ne pas acquérir un niveau donné ; • l’ensemble des acquisitions, qui sont séparées par un intervalle de temps incompressible, dure relativement longtemps et rend difficile l’opti- misation de l’injection de produit de contraste. Acquisition spiralée ou hélicoïdale La majorité des appareils tomodensitométriques actuellement sur le marché dispose de ce mode d’acquisition. Il s’agit ici de coupler l’acquisition des images par la rotation continue du tube à rayons X au déplacement linéaire de la table d’exa- men.51,61,66 Il devient ainsi possible d’acquérir l’ensemble du volume pulmonaire en une seule acquisition qui dure de 10 à 20 secondes. Le nombre de coupes réalisables dépend des caractéristiques intrinsèques de la machine. Les machines de der- nière génération utilisent actuellement une techni- que multibarrettes (4, 8, 16 voire 32 rangées de détecteurs) permettant l’acquisition de plusieurs coupes à la fois.27 Les avantages principaux du mode d’acquisition volumique sont : • l’acquisition d’un volume entier sans risque de ne pas visualiser un niveau de coupe60 ; • l’amélioration de la résolution en contraste, puisqu’il devient possible de réaliser des recons- tructions intercalées ; • l’optimisation de l’effet de l’injection de pro- duit de contraste ; • enfin la possibilité de réaliser des reconstruc- tions multiplanaires et tridimensionnelles. Il est également possible, en se servant de logi- ciel de reconstruction tel que le maximum intensity projection (MIP), ou le minimum intensity projec- tion (mIP), d’obtenir des images proches de celles qu’on obtient en angiographie conventionnelle et des images tout à fait originales de l’arbre trachéo- bronchique (fibroscopie virtuelle)47,55,56,90 (Fig. 1). Enfin, il est possible, sur les appareils de der- nière génération, de se munir d’un système de « gating » cardiaque permettant la synchronisation des images à l’électrocardiogramme (ECG).65 Indications L’examen tomodensitométrique est aujourd’hui l’examen morphologique de référence pour l’ana- lyse du thorax. Il s’agit d’un examen dont les indi- cations sont multiples en pathologie pneumologi- que, ces indications reposant sur les données de l’examen clinique et de la radiographie thoracique de face et de profil. On peut considérer qu’il n’existe plus d’indication raisonnable à la réalisa- tion de tomographies pulmonaires, qu’il n’existe plus aucune indication de la bronchographie et l’acquisition volumique a quasiment fait disparaître les indications d’angiographie pulmonaire, que ce soit pour l’étude de la pathologie embolique ou pour l’étude de la pathologie vasculaire malforma- tive.92,97 L’imagerie par résonance magnétique, caracté- risée par la qualité de son contraste spontané, la possibilité d’obtenir directement des coupes dans les trois plans de l’espace et son caractère non irradiant ne vient concurrencer l’examen tomoden- sitométrique que dans de rares domaines de la pathologie thoracique, tels que l’étude des gros vaisseaux du thorax ou l’étude de l’extension parié- tale de cancer bronchopulmonaire. Effectivement, la résolution spatiale de l’imagerie par résonance magnétique reste trop médiocre actuellement pour permettre une analyse précise du parenchyme pul- monaire.45 189Tomodensitométrie du thorax
  4. 4. Tumeur bronchopulmonaire L’utilisation systématique de l’examen tomodensi- tométrique pour le bilan d’extension des cancers bronchopulmonaires a permis de réduire largement le nombre de thoracotomies exploratrices. L’exa- men tomodensitométrique est également utilisé pour : • la surveillance des cancers bronchiques traités chirurgicalement ou médicalement ; • le bilan de caractérisation d’un nodule pulmo- naire solitaire68 ; • la recherche de localisations secondaires pulmo- naires.33 À ce titre, l’examen tomodensitométrique peut être réalisé dans différents cas : • doute sur l’existence de localisations secondai- res pulmonaires sur la radiographie du thorax ; • bilan d’extension d’un carcinome à fort risque de métastase pulmonaire ; • contexte de dissémination métastatique quand une chirurgie lourde est indiquée (par exemple en cas de résection hépatique de métastase d’un carcinome colorectal). L’examen tomodensitométrique est également utilisé pour le bilan d’extension des tumeurs pleu- rales et des tumeurs médiastinales ou de certaines tumeurs pariétales. Infection bronchopulmonaire L’examen tomodensitométrique a relativement peu d’indications au cours des pneumopathies aiguës infectieuses. Sa réalisation au cours d’une pneumopathie bactérienne aiguë est généralement peu contributive par rapport aux données de la radiographie thoracique. De plus, elle risque d’être à l’origine de données difficiles à interpréter telles que la présence d’adénopathies parfois volumineu- ses ou la présence d’irrégularités de la paroi des bronches qui peuvent être surinterprétées. Parallè- lement, si l’on recherche des anomalies pouvant expliquer la survenue d’une pneumopathie telles qu’une pathologie bronchique (dilatation des bron- ches), il est recommandé de réaliser un examen tomodensitométrique très à distance de l’épisode aigu. En effet, si l’examen tomodensitométrique est réalisé trop tôt, l’excellente résolution spatiale de l’examen tomodensitométrique risque de mon- trer des images en cours de résolution, alors que la radiographie thoracique paraissait normale. L’exa- men tomodensitométrique peut être indiqué en cas de complication nécrotique ou pleurale d’une in- fection pulmonaire. Il peut être réalisé dans le cadre de la tuberculose pulmonaire pour préciser des images vues en radiographie thoracique.57 Chez l’immunodéprimé, cet examen, bien que non spé- cifique, permet fréquemment une orientation étio- logique. Bronchopathie chronique L’examen tomodensitométrique n’est pas indiqué dans le cadre du bilan d’une bronchopneumopathie chronique obstructive banale. En revanche, il s’agit actuellement de l’examen morphologique de réfé- rence pour rechercher une dilatation des bronches ou des signes de bronchiolite.46 Il ne fait pas partie du bilan de routine de l’emphysème pulmonaire. En revanche, il a notamment une place pour évaluer la taille de volumineuses bulles d’emphysème ainsi que le retentissement et la qualité du parenchyme pulmonaire de voisinage quand une intervention de réduction du volume des bulles est envisagée.28 Il est également réalisé en cas de pneumothorax à répétition quand une intervention chirurgicale est Figure 1 Séquestration pulmonaire. Sur la coupe transversale (A), on met en évidence une zone tout à fait anormale de parenchyme pulmonaire dont la densité est très diminuée. À ce même niveau, on visualise une efférence anormale de l’aorte thoracique qui correspond à l’artère systémique (flèche) vascu- larisant cette séquestration. Une reconstruction dans le plan frontal (B) met bien en évidence l’artère systémique anormale (flèche). 190 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
  5. 5. envisagée.71 Il permet de rechercher des lésions d’emphysème sous-pleural et parfois de détecter des lésions kystiques pulmonaires principalement dans le cadre de l’histiocytose X, de la lymphangio- myomatose pulmonaire et de la pneumocystose kystique. Pour l’ensemble de ces indications, on réalise généralement un examen tomodensitométrique en coupes fines et en haute résolution pour optimiser l’analyse du parenchyme pulmonaire et de l’appa- reil bronchique. Pneumopathie chronique infiltrante diffuse L’examen tomodensitométrique fait partie inté- grante du bilan de la plupart des pneumopathies chroniques infiltrantes diffuses à l’étape diagnosti- que, pour réaliser un bilan lésionnel, pour surveiller la maladie et pour guider un éventuel prélèvement histologique.4 À l’étape diagnostique, il peut montrer des ano- malies lorsque la radiographie thoracique est consi- dérée comme normale. En matière de caractérisa- tion lésionnelle, cet examen est d’une bonne rentabilité pour le diagnostic de sarcoïdose, de lymphangite carcinomateuse, d’histiocytose X, de lymphangiomyomatose, de fibrose interstitielle idiopathique... Pour analyser l’évolution lésion- nelle, il est sensible, notamment pour rechercher l’apparition des signes de fibrose pulmonaire. Enfin, l’examen tomodensitométrique peut gui- der un prélèvement pour analyse histologique en indiquant les zones où la maladie paraît la plus active.39 Embolie pulmonaire À condition qu’il soit réalisé de façon optimale, l’examen tomodensitométrique est à la fois sensi- ble et spécifique pour le diagnostic d’embolie sié- geant jusqu’au niveau sous-segmentaire.40,97,98 Il est vraisemblable qu’il vienne également concur- rencer les indications de l’examen scintigraphique. Il a quasiment fait disparaître les indications d’an- giographie pulmonaire. Il est le plus souvent intégré dans un algorithme décisionnel associé à d’autres examens clinicobiologiques ou d’imagerie. Sémiologie tomodensitométrique Syndrome de comblement alvéolaire Le syndrome de comblement alvéolaire se traduit en tomodensitométrie comme en radiographie pul- monaire par une condensation des espaces aériques dont les limites sont floues sauf en regard d’une scissure. Les contours des vaisseaux ne sont plus visualisés. On peut au contraire repérer un bron- chogramme ou un alvéogramme aérique.103 Le syn- drome de comblement alvéolaire peut être localisé en cas de pneumopathie bactérienne par exemple, ou diffus lors d’un œdème aigu du poumon au stade alvéolaire (Fig. 2). Syndrome interstitiel Le syndrome interstitiel a, en tomodensitométrie, une traduction polyvalente, qu’il s’agisse d’un épaississement de l’interstitium péribronchovascu- laire, sous-pleural, inter- ou intralobulaire, de no- dules interstitiels, d’images en verre dépoli, d’ima- ges kystiques ou d’images traduisant l’existence d’une fibrose pulmonaire.21 L’épaississement de l’interstitium péribroncho- vasculaire peut être difficile à diagnostiquer en tomodensitométrie s’il est modéré et réparti de façon homogène. Il peut être également difficile de le différencier d’un épaississement de la paroi des bronches qui est observé en cas de syndrome bron- chique. Un épaississement est plus facile à repérer lorsqu’il est irrégulier ou réparti de façon hétéro- gène (Fig. 3). L’épaississement de l’interstitium sous-pleural est mieux visualisé au niveau des scissures qui paraissent anormalement épaisses. Comme l’épais- sissement de l’interstitium péribronchovasculaire, l’épaississement du tissu interstitiel sous-pleural est plus facile à distinguer d’un épanchement pleu- ral lorsqu’il est irrégulier ou réparti de façon hété- rogène.94 L’épaississement de l’interstitium interlobulaire se traduit par la visualisation de trop nombreux septums interlobulaires. Chez le sujet normal, seuls quelques septums interlobulaires sont visibles sur les coupes fines TDM réalisées en mode haute réso- Figure 2 Syndrome de comblement alvéolaire localisé. Aug- mentation du coefficient d’atténuation du parenchyme pulmo- naire dont les limites sont floues, mal limitées, avec visualisa- tion d’un bronchogramme aérique. 191Tomodensitométrie du thorax
  6. 6. lution.31 En cas d’épaississement de l’interstitium interlobulaire, de multiples septums épaissis sont bien visualisés. Ils permettent généralement d’in- dividualiser le lobule pulmonaire secondaire. L’épaississement des septums interlobulaires peut être régulier ou irrégulier. Ces septums épaissis peuvent être linéaires ou au contraire déformés. Ils sont en général mieux visualisés à la périphérie du poumon et sont alors perpendiculaires à la plèvre. L’épaississement de l’interstitium intralobulaire peut être visualisé sous la forme de petites opacités linéaires au sein du lobule pulmonaire secondaire. Les nodules interstitiels ont pour caractéristique d’avoir des contours nets et d’être distribués selon la distribution du tissu interstitiel pulmonaire. On peut donc visualiser des nodules interstitiels au sein de l’épaississement de l’interstitium péribroncho- vasculaire sous-pleural ou interlobulaire. Au sein du lobule pulmonaire secondaire, les nodules intersti- tiels sont généralement vus au centre de ce lo- bule.48,86 L’aspect en verre dépoli ne peut être identifié que sur des coupes fines tomodensitométriques réalisées en mode haute résolution. L’aspect en verre dépoli réalise une augmentation de la densité pulmonaire qui n’efface pas les contours des vais- seaux pulmonaires et des parois bronchiques, ce qui permet de le différencier du syndrome de comble- ment alvéolaire (Fig. 4).31 Les kystes pulmonaires sont des lésions à contenu aérique qui sont bien limitées par une paroi fine, parfaitement identifiable (Fig. 5). Ce dernier ca- ractère permet de les différencier des lésions d’emphysème qui ne possèdent pas de paroi pro- pre, mises à part les lésions d’emphysème parasep- tal et les volumineuses bulles d’emphysème. Font encore partie du syndrome interstitiel l’en- semble des signes qui traduisent une fibrose pulmo- naire. L’aspect en « rayon de miel » est défini par la présence de petites lésions kystiques séparées les unes des autres par des parois épaisses (Fig. 6). Les bronchectasies par traction sont la consé- quence de la distorsion que provoque la fibrose sur les voies aériennes. On observe ainsi une dilatation de la lumière des bronches distales. Les autres signes de fibrose pulmonaire sont la perte de vo- lume pulmonaire dans le territoire touché par la fibrose, la distorsion interlobulaire qui se traduit par un aspect déformé des septums entourant le lobule pulmonaire secondaire et plus généralement par une distorsion de l’architecture bronchovascu- laire et des scissures. Figure 3 Épaississement de l’interstitium péribronchovascu- laire. Dans ce cas, l’épaississement de l’interstitium péribron- chovasculaire, irrégulier et très marqué est bien visible. Il réalise à la périphérie du poumon un véritable syndrome de comblement alvéolaire. Figure 4 Aspect en verre dépoli. Augmentation du coefficient d’atténuation du parenchyme pulmonaire qui n’efface pas les contours des vaisseaux ou des bronches. Figure 5 Lymphangiomyomatose pulmonaire. L’atteinte paren- chymateuse est caractérisée par la présence de multiples kystes qui mesurent entre quelques millimètres et 2 cm de diamètre. Chacun de ces kystes est limité par une paroi propre. 192 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
  7. 7. Syndrome bronchique Syndrome bronchique localisé Le syndrome bronchique localisé se traduit dans la majorité des cas par la visualisation d’une sténose bronchique et d’un trouble de ventilation dans le territoire d’aval. Il existe également des dilatations des bronches (DDB) localisées qui peuvent entraîner des infec- tions à répétition dans le même territoire. Syndrome bronchique diffus Le syndrome bronchique diffus peut se traduire par une distension pulmonaire avec un aspect hypo- dense de l’ensemble du parenchyme pulmonaire. La distension pulmonaire peut être repérée par un aspect comprimé de la trachée par les poumons droit et gauche qui donne un aspect de trachée en « lame de sabre ». Il peut s’associer à cette disten- sion pulmonaire un emphysème pulmonaire centro- lobulaire caractérisé par des plages parenchyma- teuses hypodenses sans paroi propre38 (Fig. 7). C’est ce caractère qui permet de différencier les espaces emphysémateux des lésions kystiques qui, elles, possèdent une paroi identifiable.75 Avec les scanners actuels, du fait de l’amélioration de la qualité d’image, les plages d’emphysème semblent parfois avoir une paroi. Il faut s’aider de la clinique et de la répartition des lésions pour l’interpréta- tion. On parle de bulles d’emphysème si l’espace em- physémateux mesure plus de 1 cm de diamètre. Les épaississements de la paroi des bronches peuvent être difficiles à repérer s’ils sont bilaté- raux et symétriques. Ils sont plus simples à repérer s’ils sont visualisés dans un seul territoire. Les dilatations bronchiques ou bronchectasies sont re- pérées en comparant le petit diamètre de la bron- che au petit diamètre de l’artère satellite (Fig. 8). En cas de dilatation des bronches marquée, on peut visualiser directement les impactions mucoïdes, c’est-à-dire l’accumulation de sécrétions bronchi- ques au sein de ces bronches dilatées89 (Fig. 9). L’atteinte des bronchioles périphériques peut être traduite en tomodensitométrie haute résolu- tion par la visualisation de petits nodules centrolo- bulaires aux bords flous qui correspondent à la visualisation anormale de bronchioles épaissies. Les signes indirects comprennent des zones de faible atténuation du parenchyme pulmonaire en rapport avec l’oligémie secondaire aux troubles de ventila- tion et un piégeage qui peut être sensibilisé par la réalisation de coupes en expiration (Fig. 10). Figure 6 Fibrose pulmonaire dans le cadre d’une sclérodermie. Association de lésions en verre dépoli et d’aspect en rayon de miel. La topographie des lésions est très périphérique avec distorsion de l’architecture bronchovasculaire et bronchectasies par traction. Noter également une dilatation de la partie infé- rieure de l’œsophage. Figure 7 Emphysème centrolobulaire. A. Il existe de multiples plages pulmonaires réparties de façon irrégulière au sein des- quelles le parenchyme est détruit. B. Sur une coupe supérieure, ces espaces emphysémateux confluent, réalisant de véritables bulles avec disparition du parenchyme pulmonaire normal. 193Tomodensitométrie du thorax
  8. 8. Syndrome vasculaire Le syndrome vasculaire peut être localisé ou diffus. Un syndrome vasculaire localisé peut se traduire par une anomalie focale du calibre d’un vaisseau pulmonaire. Les anévrismes artériopulmonaires ou les varices veineuses pulmonaires sont rares. Les malformations artérioveineuses sont plus fréquen- tes. Elles sont reconnues par la visualisation directe de la malformation, généralement bien limitée et ovalaire, et par la reconnaissance d’au moins une artère afférente et d’une veine de drainage93 (Fig. 11). Un syndrome vasculaire localisé peut correspon- dre à une embolie pulmonaire. En tomodensitomé- trie, l’embolie pulmonaire est reconnue par une lacune endoluminale ou par l’interruption brutale d’une branche artérielle pulmonaire lors de l’injec- tion en bolus de produit de contraste95 (Fig. 12,13). Un syndrome vasculaire diffus peut être observé en cas d’hypertension artérielle pulmonaire ou d’hypertension veineuse pulmonaire. En cas d’hy- pertension artérielle pulmonaire, le calibre des artères pulmonaires est augmenté, ce qui peut être attesté par la comparaison des petits calibres des artères et des bronches correspondantes. Dans l’hypertension veineuse pulmonaire, il existe éga- lement une augmentation du calibre des veines pulmonaires. L’hypovascularisation pulmonaire diffuse peut être secondaire à une obstruction des voies aérien- nes ou à un emphysème pulmonaire (vasoconstric- tion réflexe) ou être d’une cause primitivement vasculaire. La diminution de la densité du paren- Figure 8 Dilatation des bronches. Il existe au niveau du lobe moyen, de la lingula et des lobes inférieurs droit et gauche, d’importantes dilatations des bronches. Leur topographie satel- lite des vaisseaux artériels pulmonaires est caractéristique. Figure 9 Dilatation des bronches modérée, prédominant au niveau du lobe inférieur gauche avec impactions mucoïdes effa- çant la lumière bronchique au contact de l’artère satellite. Il s’y associe des petits nodules centrolobulaires témoins d’une obs- truction des bronchioles. Figure 10 A. Coupe réalisée en inspiration montrant une dis- crète hétérogénéité du parenchyme pulmonaire avec un aspect discrètement plus hypodense du segment dorsal du lobe supé- rieur droit. B. Coupe expiratoire réalisée au même niveau mon- trant très nettement un trappage de l’air en expiration dans la zone précitée. 194 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
  9. 9. chyme pulmonaire peut être difficile à repérer si elle est bilatérale et symétrique. Elle est beaucoup plus simplement reconnue si l’hypovascularisation pulmonaire est hétérogène. On observe alors un aspect en mosaïque avec alternance de zones oli- gémiques et de zones normalement perfusées.76 Syndrome pleural L’épanchement liquidien libre de la grande cavité pleurale est facilement reconnu sous la forme d’une opacité hydrique déclive au sein de la grande cavité pleurale. En cas de pleurésie enkystée ou d’empyème, le scanner permet de guider le geste de drainage (Fig. 14). En cas d’épanchement pleu- ral abondant, il s’y associe fréquemment un collap- sus passif du parenchyme pulmonaire.81 En cas d’épanchement scissural, le diagnostic peut être posé sur la périphérie des images qui se raccordent à la scissure (Fig. 15). Les plaques pleurales réalisent des zones locali- sées d’épaississement pleural. Elles peuvent être calcifiées84 (Fig. 16, 17). Un épaississement pleural tumoral donne en général un aspect nodulaire « mamelonné » de la plèvre. Il se rencontre dans les tumeurs primitives (mésothéliomes) (Fig. 18) ou les métastases pleurales. Un épanchement aérique au sein de la grande cavité pleurale est facilement reconnu par l’ab- sence de parenchyme pulmonaire à la périphérie de l’hémithorax et par la visualisation anormale d’un Figure 11 Malformation artérioveineuse pulmonaire. A. Sur la fenêtre parenchymateuse, il existe plusieurs vaisseaux dont le calibre est anormalement augmenté, au niveau du lobe inférieur droit. B. Sur la fenêtre médiastinale, ces structures vasculaires prennent le contraste comme les cavités cardiaques. Figure 12 Embolie pulmonaire récente. Examen tomodensito- métrique réalisé en mode spiralé lors de l’injection en bolus de produit de contraste. Il existe une obstruction quasi complète du tronc de l’artère pulmonaire droite (flèche). Il existe également un thrombus (petite flèche) au sein de la branche de l’artère pulmonaire gauche destinée au lobe inférieur. Figure 13 Petit defect endoluminal d’une branche artérielle à destinée du segment antérobasal droit correspondant à une petite embolie pulmonaire segmentaire. 195Tomodensitométrie du thorax
  10. 10. moignon pulmonaire plus ou moins rétracté limité en dehors par la plèvre viscérale (Fig. 19). Syndrome pariétal L’examen tomodensitométrique permet de préci- ser le type de l’atteinte pariétale, de rechercher une atteinte des parties molles ou du contenant osseux.101 Syndrome médiastinal L’examen tomodensitométrique permet de situer l’anomalie médiastinale reconnue dans l’ensemble des compartiments du médiastin et d’étudier pré- cisément le caractère homogène ou non de l’ano- malie et les différentes composantes densitométri- ques (Fig. 20, 21, 22). Tumeurs bronchopulmonaires Carcinome bronchique primitif Détection de la tumeur L’examen tomodensitométrique permet générale- ment la visualisation directe de la tumeur. Il peut s’agir d’une tumeur développée sur une bronche proximale. Il est alors possible d’identifier la com- posante endobronchique qui réalise généralement Figure 14 A. Épanchement pleural gauche enkysté avec épais- sissement pleural correspondant à une pleurésie purulente. Le parenchyme pulmonaire est tassé au contact de l’épanchement. B. Empyème dans les suites d’une pneumopathie. Les angles de raccordement signent l’origine pleurale de l’anomalie. Figure 15 Image de densité hydrique de forme ovalaire située au niveau de la grande scissure avec raccordement pleural correspondant à un épanchement pleural scissural. Figure 16 Importantes calcifications pleurales en regard de la face postérieure du foie et dans le cul-de-sac costodiaphragma- tique gauche (flèches). 196 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
  11. 11. Figure 17 Calcifications pleurales. Importantes calcifications du feuillet pleural à la périphérie du champ pulmonaire droit. Figure 18 Mésothéliome pleural. Important épaississement no- dulaire de la plèvre, notamment du côté de la plèvre médiastine avec perte du volume du poumon droit. Figure 19 Petit pneumothorax de la grande cavité pleurale droite se traduisant par l’absence de parenchyme pulmonaire à la périphérie du poumon droit. Figure 20 Volumineuse adénopathie médiastinale métastati- que d’un cancer du sein. Le médiastin est envahi par une masse de densité tissulaire, polylobée (prothèse mammaire : astéris- que). Figure 21 Maladie de Castelman. Présence de multiples adéno- pathies axillaires et latéro-œsophagiennes. Ces adénopathies sont rehaussées lors de l’injection de produit de contraste. Figure 22 Adénopathie médiastinale tuberculeuse. Adénopa- thie dont le contenu est très hypodense du fait de la nature nécrotique de ces adénopathies tuberculeuses. 197Tomodensitométrie du thorax
  12. 12. une sténose et la composante extrabronchique dont les limites peuvent être appréciées. La tumeur peut également se développer à partir d’une bronche non visible normalement en tomodensitométrie, on parle de tumeur périphérique. En présence d’une anomalie nodulaire, qu’elle soit développée au ni- veau central ou au niveau périphérique, les argu- ments en faveur de son caractère tumoral sont, outre les arguments cliniques et notamment l’exis- tence d’un tabagisme supérieur à 20 paquets/ année et l’existence d’une croissance documentée du nodule pulmonaire49,50 : • une dimension maximale du nodule supérieure à 3 cm ; • l’existence de contours spiculés ou polylobés ; • l’association à des lésions surrénaliennes d’al- lure secondaire ; • en cas de lésion excavée, une épaisseur parié- tale supérieure à 1,5 cm. Au contraire, certaines caractéristiques tomo- densitométriques constituent des arguments contre l’origine maligne du nodule pulmonaire : • la présence de graisse ; • l’existence de calcifications d’allure bénigne (nodule totalement calcifié, calcifications concentriques, aspect en « pop corn ») ; • en cas de lésion excavée, une épaisseur parié- tale inférieure à 4 mm. Bilan d’extension La détermination précise du siège de la tumeur est importante puisque les tumeurs de siège central font envisager généralement une pneumonecto- mie, alors que les tumeurs périphériques peuvent relever d’une lobectomie ou d’une bilobectomie.12 La détermination précise des dimensions de la tumeur est importante puisque cette donnée parti- cipe à la classification tumorale TNM préopéra- toire.35,88 En cas d’atélectasie ou de pneumopathie obstructive associée, les dimensions précises de la tumeur peuvent être difficiles à déterminer. On peut s’aider du bombement paradoxal de la scis- sure et des différences de rehaussement après in- jection de contraste de la tumeur et de l’atélecta- sie. L’atélectasie est généralement rehaussée très fortement lors de l’injection de produit de contraste, alors que le rehaussement de la tumeur est généralement moins important et parfois hété- rogène. C’est principalement l’argument de taille qui permet de différencier les stades T1 et T2 puisque la classification tumorale préopératoire T1 correspond à une tumeur de dimension inférieure à 3 cm sans atteinte de la plèvre viscérale, sans atélectasie ou pneumonie obstructive. Au contraire, le stade T2 correspond à une tumeur de diamètre supérieur à 3 cm ou qui présente une atteinte de la plèvre viscérale, une atélectasie ou une pneumopathie obstructive. La recherche d’une atteinte pariétale est impor- tante puisque les tumeurs ayant atteint la paroi sont classées T3 quelle que soit leur taille. En dehors d’une atteinte patente de la paroi avec lyse costale ou envahissement des tissus mous extracos- taux, on considère qu’un contact de la tumeur avec la paroi mesurant plus de 3 cm a une bonne valeur prédictive positive pour une atteinte pariétale.87 La recherche d’une atteinte médiastinale est importante puisque l’atteinte des cavités cardia- ques, de la trachée, de l’œsophage, d’une vertèbre ou de la carène font classer la tumeur T4 (Fig. 23, 24). En l’absence de ces signes d’extension, il est important de mesurer la distance entre la tumeur et la carène puisqu’une distance inférieure à 2 cm fait classer la tumeur T3. En dehors de signe patent d’envahissement médiastinal, il est important de mesurer la distance à laquelle la tumeur est en contact avec le médiastin puisqu’on considère qu’un contact supérieur à 3 cm a une bonne valeur prédictive positive de l’envahissement médiasti- nal.36,52 L’évaluation de l’extension ganglionnaire de la tumeur permet de réaliser la classification tumo- rale N préopératoire. On sait que la probabilité d’envahissement d’un ganglion médiastinal est cor- rélée avec ses dimensions. Il paraît raisonnable de retenir comme limite un petit diamètre supérieur à 1 cm. Il faut de plus localiser précisément les adénopathies décelées afin de réaliser la classifica- tion préopératoire24 : • N0 : pas de ganglion ; • N1 : adénopathie péribronchique ou interbron- chique ; Figure 23 Cancer bronchique primitif. Il existe une volumi- neuse masse sous-hilaire gauche qui envahit le médiastin, re- foule et envahit l’oreillette gauche et envahit l’aorte dont les contours sont complètement déformés. 198 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
  13. 13. • N2 : adénopathie médiastinale homolatérale ; • N3 : adénopathie médiastinale controlatérale. La recherche de métastases permet de préciser la classification tumorale M. Il faut rechercher des métastases pulmonaires controlatérales ou dans un autre lobe. Ce diagnos- tic sera posé avec beaucoup de prudence, une lésion controlatérale pouvant être d’un autre type. Les métastases surrénaliennes sont fréquentes en cas de cancer bronchopulmonaire. Là encore, il faut être prudent en cas de découverte d’un petit nodule surrénalien compte tenu de la fréquence des adénomes non sécrétants. Enfin, il est impor- tant d’apprécier la qualité du parenchyme pulmo- naire homo- et controlatéral et notamment de re- chercher des lésions d’emphysème. Particularités tomodensitométriques de différents types histologiques Les cancers épidermoïdes et les adénocarcinomes représentent la majorité des cancers bronchopul- monaires. Les cancers épidermoïdes sont plus vo- lontiers de siège central et les adénocarcinomes de siège périphérique.63 Le carcinome à petites cellules peut réaliser une tumeur localisée non différenciable des carcinomes épidermoïdes ou de l’adénocarcinome. Dans la ma- jorité des cas, le carcinome à petites cellules se présente comme une volumineuse tumeur médias- tinopulmonaire5 (Fig. 25). Le carcinome bronchioloalvéolaire peut se pré- senter sous une forme nodulaire ou multinodulaire. Le carcinome bronchioloalvéolaire peut également se présenter sous une forme pseudopneumonique (Fig. 26). Dans ce cas, il réalise un syndrome de comblement alvéolaire localisé.20 Plusieurs signes ont été décrits pour tenter de caractériser ce car- cinome bronchioloalvéolaire.82 Les anomalies bron- chiques visibles au sein de la tumeur bronchioloal- véolaire sont fréquemment difficiles à repérer car les bronches sont souvent anormales au sein d’une pneumonie infectieuse banale. Le signe de l’angio- gramme, c’est-à-dire la trop bonne visualisation des vaisseaux artériels pulmonaires lors de l’injec- tion de produit de contraste, due au contraste avec le contenu très hypodense des alvéoles pulmonai- res, est un signe extrêmement peu spécifique. Le meilleur signe est probablement un aspect très nodulaire de ce syndrome de comblement alvéo- Figure 24 Carcinome bronchique primitif. Volumineuse masse tumorale sous-hilaire droite qui envahit la veine cave supérieure et sténose l’artère pulmonaire droite. Figure 25 Carcinome à petites cellules. Volumineuse masse gangliotumorale envahissant largement le médiastin, la veine cave supérieure droite. Il existe un épanchement pleural droit associé. Figure 26 Carcinome bronchioloalvéolaire, forme pseudopneu- monique. Il existe une confluence des nodules de carcinome qui réalisent un syndrome de comblement alvéolaire pseudopneu- monique avec visualisation d’un bronchogramme aérique. À la périphérie de ce syndrome de comblement alvéolaire localisé, il existe de multiples petits nodules. (Antécédent de peumonecto- mie droite pour carcinome bronchioloalvéolaire.) 199Tomodensitométrie du thorax
  14. 14. laire avec visualisation dans de très nombreux cas de véritables nodules à la périphérie du syndrome de comblement alvéolaire. Tumeurs secondaires Les métastases pulmonaires se traduisent principa- lement sous deux formes : nodules pulmonaires disséminés ou lymphangite carcinomateuse. Nodules pulmonaires Le plus généralement, il s’agit de nodules de taille variable à contours bien limités. La topographie est volontiers basale et périphérique (distribution hé- matogène). En fait d’autres aspects peuvent se voir, tels que les contours flous des nodules, une calcification des nodules, une excavation des nodu- les.29,53 Lymphangite carcinomateuse La lymphangite carcinomateuse se traduit principa- lement par un épaississement de l’interstitium pé- ribronchovasculaire et un épaississement de l’in- terstitium interlobulaire. Cet épaississement est évocateur quand il est irrégulier et notamment nodulaire (Fig. 27). Tumeurs bénignes La plus fréquente des tumeurs bénignes est l’ha- martochondrome. L’examen tomodensitométrique permet parfois de le caractériser. Il s’agit en géné- ral d’un nodule arrondi, bien limité. Il est impor- tant de réaliser des coupes fines et jointives per- mettant d’apprécier précisément le contenu du nodule et d’effectuer la mesure de densité (Fig. 28). L’aspect typique associe la présence de composantes graisseuses à la densité caractéristi- que et des calcifications d’aspect bénin, c’est-à- dire regroupées en couches concentriques ou réali- sant un aspect classique en « pop corn ». Les autres tumeurs bénignes sont très rares.69,74 Tomodensitométrie et infections pulmonaires L’imagerie des pneumopathies infectieuses se ré- duit généralement à la radiographie du thorax. L’examen tomodensitométrique n’est réalisé que lors d’indications sélectionnées, telles que les com- plications des pneumopathies infectieuses, lors du bilan à distance d’épisodes infectieux à répétition pour rechercher notamment une dilatation des bronches et dans certains cadres pathologiques particuliers, tels que les infections tuberculeuses ou les infections survenant chez l’immunodéprimé. Pneumopathies bactériennes Pneumonie franche lobaire aiguë L’examen tomodensitométrique n’est pas indiqué en cas de pneumonie franche lobaire aiguë. S’il est réalisé, on observe typiquement un syndrome de comblement alvéolaire localisé, généralement sys- tématisé à un lobe. Les limites de la condensation alvéolaire sont floues en dehors d’une limite scissu- rale nette, un bronchogramme aérique est généra- lement visualisé. En cas d’évolution favorable, l’examen tomodensitométrique reste beaucoup plus longtemps anormal que la radiographie du Figure 27 Lymphangite carcinomateuse. La lymphangite est responsable de multiples micronodules et d’un épaississement des septa interlobulaires. Cet épaississement est irrégulier et nodulaire. Figure 28 Petit hamartochondrome de la base droite avec calcification centrale. 200 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
  15. 15. thorax, avec persistance pendant plusieurs semai- nes de comblement de lobules pulmonaires secon- daires ou d’aspect en verre dépoli.41 Bronchopneumonie En cas d’atteinte bactérienne s’effectuant sur le mode d’une bronchopneumonie, l’examen tomo- densitométrique montre des syndromes de comble- ment alvéolaire dans une répartition plurifocale. En fonction de l’évolution de la maladie, le tableau peut aboutir à quelque chose d’assez proche de ce qui est observé en cas de pneumonie franche lo- baire aiguë ou au contraire se traduire par plusieurs foyers de comblement alvéolaire.62 Complications des pneumopathies bactériennes Les pneumopathies bactériennes peuvent principa- lement se compliquer d’une atteinte pleurale ou d’une abcédation. Il est très habituel, en cas de pneumonie franche lobaire aiguë ou en cas de bronchopneumonie d’ori- gine bactérienne, d’observer en tomodensitomé- trie une petite lame d’épanchement pleural libre dans la grande cavité pleurale. Cet épanchement d’origine inflammatoire ne constitue pas une com- plication de la pneumopathie bactérienne. La cons- tatation d’un épanchement pleural abondant doit faire évoquer une surinfection pleurale. En cas de surinfection pleurale, l’évolution va rapidement se faire vers l’enkystement de la collection et la for- mation d’un empyème. L’examen tomodensitomé- trique peut être effectué quand le diagnostic hésite entre abcès pulmonaire et empyème ou pour guider le drainage d’un empyème (Fig. 14B).96,100 Les ar- guments tomodensitométriques en faveur du dia- gnostic d’empyème sont : • le refoulement et l’étirement des bronches et des vaisseaux au contact de la collection pleu- rale ; • le caractère régulier des limites interne et ex- terne de l’empyème qui prennent le contraste de façon homogène. L’examen tomodensitométrique permet de plus de guider le drainage de l’empyème, notamment lorsque se sont constituées plusieurs cavités. L’abcédation est la conséquence de la nécrose du processus infectieux. L’examen tomodensitomé- trique permet de reconnaître précocement l’appa- rition d’une nécrose : au sein de la zone nécrotique, on ne visualise plus le bronchogramme aérique et les vaisseaux artériopulmonaires lors de l’injection de produit de contraste (Fig. 29). Cette architec- ture pulmonaire est remplacée par une zone de densité basse non rehaussée par l’injection de pro- duit de contraste. L’examen tomodensitométrique peut être utilisé pour faire la différence entre un abcès pulmonaire et un empyème. Les arguments en faveur de l’abcès sont : • une interruption brutale des vaisseaux et des bronches en regard de l’abcès ; • l’aspect irrégulier des parois de l’abcès pulmo- naire. Pneumopathies virales Les pneumopathies virales ou les pneumopathies à germe apparenté peuvent se présenter en tomo- densitométrie sous la forme d’un syndrome inters- titiel non systématisé ou sous la forme d’un syn- drome de comblement alvéolaire non systématisé. Lorsque la pneumopathie virale se traduit par un syndrome interstitiel, on peut observer un épaissis- sement du tissu interstitiel péribronchovasculaire, sous-pleural, interlobulaire, un aspect en verre dé- poli ou un aspect micronodulaire. L’atteinte est généralement multifocale et mal limitée. Lorsque la pneumopathie virale se traduit par un syndrome de comblement alvéolaire, il est généralement moins bien systématisé qu’en cas d’atteinte bacté- rienne.58 Tuberculose et infections à mycobactéries atypiques Tuberculose La primo-infection tuberculeuse passe fréquem- ment inaperçue et il est rare qu’un examen tomo- densitométrique soit réalisé lors de l’épisode de primo-infection. La primo-infection peut se tra- duire par un syndrome de comblement alvéolaire, des adénopathies, un épanchement pleural ou une miliaire le plus souvent hématogène. L’examen to- modensitométrique peut montrer des adénopathies Figure 29 Staphylococcie pulmonaire. Présence de l’associa- tion de cavités abcédées présentant un niveau hydroaérique, d’abcès pulmonaires complètement détergés et de syndrome de comblement alvéolaire localisé. 201Tomodensitométrie du thorax
  16. 16. généralement unilatérales, hilaires ou latérotra- chéales dont le centre est parfois très hypodense (Fig. 22). À distance, les adénopathies peuvent être calcifiées. L’examen tomodensitométrique peut également montrer des cicatrices parenchymateu- ses qui peuvent également être calcifiées 6,25 (Fig. 30). La tuberculose postprimaire peut se manifester par une atteinte parenchymateuse sous la forme d’un syndrome de comblement alvéolaire localisé mal limité ou de lésions plus nodulaires. L’excava- tion des lésions est fréquente et évocatrice, notam- ment lorsque les lésions siègent dans les lobes supérieurs ou dans le segment apical des lobes inférieurs (Fig. 31). La dissémination endobronchi- que se traduit classiquement par de petites opaci- tés centrolobulaires mal limitées, associées à des opacités linéaires responsables de l’aspect classi- que de « l’arbre en bourgeons » (miliaire broncho- gène) (Fig. 32). La tuberculose postprimaire peut également se manifester par une atteinte parenchymateuse sous la forme d’une miliaire hématogène. Il s’agit dans ce cas de micronodules à bords nets disséminés dans les deux champs pulmonaires. La tuberculose postprimaire peut également se traduire par la formation d’un tuberculome qui réalise un nodule arrondi, généralement bien limité qui peut être calcifié. Figure 30 A. Granulome calcifié lobaire inférieur gauche asso- cié à un ganglion hilaire gauche calcifié. B. Coupe au même niveau en fenêtre médiastinale permettant de confirmer le caractère calcifié des anomalies. Figure 31 Lésion excavée du lobe supérieur gauche correspon- dant à une caverne tuberculeuse associée à quelques microno- dules périphériques. Figure 32 Aspect typique de dissémination endobronchique d’une tuberculose se traduisant par des micronodules à contours flous responsables de l’aspect classique de « l’arbre en bour- geons ». 202 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
  17. 17. Infection à mycobactéries atypiques L’examen tomodensitométrique peut être utile en cas d’infection à mycobactéries non tuberculeuses car on sait que l’isolement d’une mycobactérie non tuberculeuse n’est pas suffisant pour effectuer le diagnostic d’infection maladie. L’existence d’ano- malies radiologiques, qui peuvent être plus faciles à déceler en tomodensitométrie, peut constituer un argument incitant à mettre en route un traite- ment.6,9 Les infections à mycobactéries atypiques asso- cient généralement trois groupes de signes : • un infiltrat souvent localisé aux apex pulmonai- res. Cet infiltrat peut, comme en cas de tuber- culose, s’excaver ; • des nodules ou des micronodules ; • des bronchectasies évolutives. Aspergillose L’aspergillose est la plus fréquente des mycoses pulmonaires observées en France. Dans sa forme invasive, il s’agit d’une infection redoutable chez les immunodéprimés, notamment en milieu héma- tologique. L’aspergillose pulmonaire a une présentation po- lyvalente. L’aspergillome pulmonaire correspond aux dé- pôts d’amas mycéliens au sein d’une cavité préexis- tante qui peut être une cavité tuberculeuse, une volumineuse dilatation des bronches ou une bulle d’emphysème. L’examen tomodensitométrique montre une masse arrondie, plus ou moins régulière au sein d’une cavité aérique. En fonction de la taille de l’aspergillome, il peut réaliser un aspect en grelot en cas d’aspergillome de petite taille ou un aspect en ménisque lorsque l’aspergillome rem- plit quasi complètement la cavité et n’est plus que partiellement entouré par un croissant gazeux à sa partie supérieure (Fig. 33). La mobilité de l’asper- gillome peut être confirmée en comparant des cli- chés faits en décubitus et des clichés faits en pro- cubitus. À ces images assez caractéristiques s’associe gé- néralement un épaississement pleural de voisi- nage.85 Chez l’immunodéprimé, notamment chez le su- jet aplasique, l’aspergillus se comporte comme un germe opportuniste, on parle alors d’aspergillose pulmonaire invasive. L’aspect tomodensitométri- que est généralement celui de comblements alvéo- laires multiples qui peuvent prendre une forme nodulaire. Un aspect très évocateur est réalisé par la présence d’un halo en verre dépoli qui entoure le syndrome de comblement alvéolaire et qui traduit une hémorragie périlésionnelle. L’excavation des lésions est fréquemment observée mais elle ne peut survenir tant que le malade reste en aplasie.72 Tomodensitométrie et bronchopathies chroniques Bronchite chronique L’examen tomodensitométrique est rarement réa- lisé en cas de bronchite chronique dont le diagnos- tic repose sur des signes cliniques. L’examen tomo- densitométrique, quand il est réalisé, peut montrer un syndrome bronchique avec épaississement de la paroi des bronches, une distension thoracique avec notamment un aspect en « lame de sabre » de la trachée et un piégeage expiratoire qui donne, sur les coupes réalisées en expiration, un aspect en mosaïque du parenchyme pulmonaire (Fig. 10).26 L’examen tomodensitométrique peut montrer également une augmentation du calibre des artères pulmonaires proximales qui traduit l’existence d’une hypertension artérielle pulmonaire. Emphysème En cas d’emphysème, l’examen tomodensitométri- que est notamment pratiqué lors du bilan préopé- ratoire de volumineuses bulles d’emphysème. L’examen tomodensitométrique permet la visua- lisation directe des zones d’emphysème d’une fa- çon beaucoup plus précise que ne le permet la radiographie thoracique. Les zones d’emphysème se traduisent par des zones d’atténuation diminuée du parenchyme pulmonaire qui n’ont pas de paroi propre, ce qui permet de les différencier des kystes pulmonaires17 (Fig. 7A). En cas d’emphysème centrolobulaire, la destruc- tion du parenchyme pulmonaire est hétérogène et coexistent des lobules pulmonaires secondaires normaux partiellement détruits et complètement Figure 33 Aspergillome pulmonaire. Image en grelot (petite flèche) développée au sein d’une cavité pulmonaire préexis- tante. 203Tomodensitométrie du thorax
  18. 18. détruits. Dans ce type d’emphysème, on visualise l’artère centrolobulaire au centre de la zone em- physémateuse alors que dans les lésions kystiques, l’artère borde les anomalies kystiques. En cas d’emphysème panlobulaire, la destruction pulmonaire est au contraire uniforme ce qui peut être plus difficile à repérer. En cas de volumineuse bulle d’emphysème, il est important de mesurer ses dimensions maximales et de les rapporter à celles du champ pulmonaire homolatéral et surtout d’estimer la qualité du pa- renchyme pulmonaire adjacent (Fig. 7B). On peut attendre de meilleurs résultats en cas de chirurgie de réduction des bulles d’emphysème lorsque le parenchyme pulmonaire de voisinage paraît com- primé. Au contraire, les résultats peuvent être plus aléatoires quand le parenchyme de voisinage est lui-même très emphysémateux.28,38 Bronchectasies L’examen tomodensitométrique a remplacé l’exa- men bronchographique pour le diagnostic et le bi- lan des bronchectasies. Le diagnostic de bronchec- tasie est réalisé en comparant le petit diamètre de la bronche au petit diamètre de l’artère adja- cente.30 L’aspect de la dilatation des bronches varie en fonction du type de bronchectasies : bron- chectasies cylindriques, variqueuses ou sacci- formes (Fig. 8). Des impactions mucoïdes sont fréquemment visualisées au sein des bronches dila- tées. Elles peuvent réaliser un niveau hydrique au sein des bronches dilatées (Fig. 34). Lorsque la bronche est entièrement occupée par des impac- tions mucoïdes, le diagnostic peut être plus difficile à faire44 (Fig. 9). On s’aidera de la non-visualisation de la bronche au voisinage de l’artère, de la bifur- cation de type bronchique sur l’ensemble des cou- pes successives. Des troubles de ventilation sont fréquemment associés aux dilatations des bron- ches, qu’il s’agisse de collapsus aéré ou non aéré. Bronchiolites En tomodensitométrie, l’aspect des bronchiolites associe des signes qui sont en rapport avec l’at- teinte directe des petites bronchioles et des signes indirects qui traduisent l’obstruction de ces bron- chioles. L’obstruction des bronchioles peut se tra- duire par un nodule centrolobulaire. Les limites de ce nodule centrolobulaire sont généralement floues, ce qui traduit l’inflammation péribronchio- laire du parenchyme de voisinage. Les conséquen- ces de l’obstruction bronchiolaire se traduisent par deux types de signes : • une hétérogénéité de l’atténuation du paren- chyme pulmonaire, d’un lobule pulmonaire se- condaire à l’autre, réalisant un aspect en mosaï- que ; • un piégeage expiratoire bien vu sur les coupes tomodensitométriques réalisées en expiration. Sur ces coupes, l’aspect en mosaïque est encore exagéré.7 Il ne peut parfois être visible que sur les coupes expiratoires (Fig. 10). Tomodensitométrie et pneumoconiose Silicose La silicose est secondaire à l’inhalation de poussiè- res contenant de la silice. Les professions exposées sont bien sûr les professions au contact de la pous- sière de charbon mais aussi d’autres professions et par exemple dans l’industrie automobile, les tra- vailleurs réalisant le polissage au jet de sable. Sémiologie L’examen radiologique est important dans la sili- cose puisque les caractéristiques radiologiques ob- servées chez un sujet exposé suffisent générale- ment à faire le diagnostic. Les anomalies sont dominées par la présence de nodules qui peuvent être associés à des lésions d’emphysème, à des adénopathies et à des lésions de fibrose pulmo- naire.14,15 Les nodules constituent la lésion principale ob- servée en cas de silicose, il peut s’agir de microno- dules, de nodules ou de nodules confluents qui peuvent réaliser des masses de fibrose. En cas d’atteinte débutante, on observe princi- palement des micronodules qui sont fréquemment Figure 34 Volumineuse dilatation des bronches prédominant dans le segment ventral du lobe inférieur droit. Il existe un niveau hydroaérique au sein d’une des plus volumineuses dilata- tions. 204 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
  19. 19. distribués de façon élective dans les lobes supé- rieurs des poumons. En cas d’atteinte plus avancée, on peut observer des micronodules répartis dans l’ensemble des champs pulmonaires ou des nodules qui peuvent être calcifiés. Les masses de fibrose sont assez caractéristiques des lésions qu’on observe dans la silicose, il peut s’agir de la confluence de plusieurs macronodules ou de véritables masses de fibrose. Les masses de fibrose sont fréquemment bilatérales. Elles peu- vent être très étendues. En cas de volumineuse masse de fibrose, le contenu est souvent nécroti- que avec une densité très basse. Ces masses nécro- sées peuvent même s’excaver. À l’inverse, les masses de fibrose peuvent se calcifier. Des adéno- pathies sont fréquemment observées en cas de silicose. L’ensemble des sites ganglionnaires du médiastin peut être atteint. Ces adénopathies peu- vent se calcifier de façon diffuse ou en réalisant l’aspect classique en « coquille d’œuf » (calcifica- tion ganglionnaire périphérique) (Fig. 35). Des lé- sions d’emphysème sont fréquemment visualisées en cas de silicose. Il peut s’agir d’un emphysème paracicatriciel au contact d’une masse de fibrose. On peut également observer des lésions d’emphy- sème centrolobulaire, panlobulaire ou paraseptal. Enfin, outre les masses de fibrose sus-décrites, on peut, en cas de silicose, observer des lésions de fibrose pulmonaire qui se traduisent par le classi- que aspect en « rayon de miel ». Surveillance La surveillance radiologique d’une silicose connue repose principalement sur le cliché radiographique du thorax. L’examen tomodensitométrique sera principalement utilisé en cas de complications des lésions de silicose pulmonaire, telles que l’excava- tion des masses de fibrose, la possible surinfection d’une masse de fibrose excavée par un processus tuberculeux ou par la colonisation par un asper- gillome. L’examen tomodensitométrique peut être également utilisé en cas d’association à une lésion d’un autre type telle qu’une lésion cancéreuse. Asbestose L’asbestose est la pneumoconiose secondaire à l’in- halation de poussières contenant de l’amiante. L’examen tomodensitométrique met en évi- dence des anomalies pleurales qui ne font pas partie stricto sensu de l’asbestose mais qui tradui- sent l’exposition à l’amiante. La mise en évidence de ces anomalies pleurales est importante puisqu’elle constitue un argument en faveur du diagnostic d’asbestose en présence d’anomalies pulmonaires et parce que, quand elles sont isolées, elles doivent faire rechercher une exposition à l’amiante. Ces plaques pleurales constituent des épaississements adossés à la plèvre qui présentent une densité tissulaire différente de la densité de la graisse. On cherchera notamment à caractériser des plaques pleurales à la face interne des côtes, notamment dans les régions postérieures là où les plaques pleurales ne peuvent pas être confondues avec des muscles intercostaux. Ces plaques pleura- les sont fréquemment calcifiées, qu’il s’agisse de calcifications linéaires ou d’une imprégnation cal- cique totale de la plaque pleurale (Fig. 16). Il existe fréquemment, au contact des plaques pleurales, des réactions du parenchyme pulmonaire à type d’atélectasies en bande ou d’atélectasies par en- roulement.2 Figure 35 A. Masse de fibrose périhilaire typique de silicose pulmonaire. B. Coupe en fenêtre médiastinale montrant le caractère calcifié de ces masses de fibrose ainsi que des adéno- pathies médiastinales calcifiées tout à fait caractéristiques de la silicose. 205Tomodensitométrie du thorax
  20. 20. Une des lésions les plus caractéristiques de la fibrose pulmonaire qu’on observe dans l’asbestose est l’opacité linéaire parallèle à la paroi latérale de l’hémithorax qu’on observe à la partie moyenne et inférieure des lobes inférieurs. Ces lésions de fi- brose débutante devront être distinguées des opa- cités basales périphériques qu’on observe chez les patients réalisant des inspirations peu profondes. En cas de doute persistant, on peut réaliser des coupes en décubitus ventral. En décubitus ventral, les lésions de fibrose asbestosique persistent alors que les opacités en rapport avec une ventilation insuffisante des alvéoles disparaissent. En cas d’as- bestose évoluée, les lésions de fibrose sont plus marquées, avec des images classiques en « rayon de miel », une distorsion de l’architecture bronchovas- culaire et des bronchectasies par traction. Autres pneumoconioses Dans le cadre des pneumoconioses, l’examen tomo- densitométrique est généralement plus performant que la radiographie thoracique qu’il s’agisse de préciser le type du syndrome interstitiel et sa dis- tribution, de rechercher des anomalies associées ou des complications. Pneumopathies de cause inconnue Sarcoïdose En cas de sarcoïdose, l’examen tomodensitométri- que est important puisque les manifestations radio- logiques peuvent être isolées sans signe clinique. L’examen tomodensitométrique est beaucoup plus précis que le cliché standard. Il permet en général d’orienter largement le diagnostic vers celui de sarcoïdose. Enfin, l’examen tomodensitométrique est très important pour rechercher l’évolution de la sarcoïdose vers la fibrose et éventuellement pour diriger les biopsies transbronchiques ou pulmonai- res. Sémiologie En cas de sarcoïdose, l’examen tomodensitométri- que met principalement en évidence des adénopa- thies, des micronodules et des nodules, un épaissis- sement de l’interstitium péribronchovasculaire, sous-pleural et/ou interlobulaire et éventuelle- ment des lésions de fibrose pulmonaire. Les adénopathies observées en cas de sarcoïdose sont généralement assez caractéristiques puisque le siège préférentiel est le territoire interbronchi- que et latérotrachéal. Les adénopathies sont géné- ralement bilatérales et symétriques (Fig. 36A). Les adénopathies sont parfois très volumineuses mais non compressives. Elles peuvent être observées dans d’autres sites ganglionnaires. On peut même en observer en situation sous-diaphragmatique, cœliaque et mésentérique supérieure.16 L’atteinte parenchymateuse de la sarcoïdose se fait principalement sous la forme de micronodules ou de nodules. Ces nodules peuvent parfois confluer et réaliser un syndrome pseudoalvéolaire (Fig. 36B, 37). L’épaississement de l’interstitium péribroncho- vasculaire est un signe très spécifique de sarcoïdose pulmonaire. Il se traduit par un épaississement irrégulier des parois bronchiques et des contours vasculaires. On peut également observer une at- teinte de l’interstitium interlobulaire et sous- pleural qui peut réaliser un épaississement parfois nodulaire des septums interlobulaires. En cas de lésions de fibrose pulmonaire, on ob- serve une distorsion de l’architecture bronchovas- culaire et de l’architecture septale ainsi que des bronchectasies par traction. La localisation de la fibrose pulmonaire observée au cours de la sarcoï- dose est assez caractéristique puisqu’il s’agit d’une Figure 36 Sarcoïdose pulmonaire. Sur la fenêtre médiastinale (A), on visualise sans injection de produit de contraste de multiples adénopathies interbronchiques qui déforment le contour des hiles. Sur la fenêtre parenchymateuse (B), il existe de multiples micronodules au niveau des champs pulmonaires. 206 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
  21. 21. localisation typiquement péribronchovasculaire qui prédomine aux sommets.18,19 Classification des lésions gangliopulmonaires de la sarcoïdose L’examen tomodensitométrique permet de classer la sarcoïdose : le stade 0 correspondant à une absence de lésion pulmonaire radiologiquement décelée, le stade 1 à une atteinte ganglionnaire isolée sans signe d’atteinte parenchymateuse, le stade 2 correspondant à l’association d’adénopa- thies à des lésions parenchymateuses pulmonaires, le stade 3 à des lésions parenchymateuses pulmo- naires sans adénopathies et le stade 4 à une sarcoï- dose au stade de fibrose pulmonaire. Surveillance La surveillance de la sarcoïdose thoracique est gé- néralement assurée par la réalisation d’un cliché radiographique simple. L’examen tomodensitomé- trique peut être réalisé notamment lorsqu’il existe un doute sur une évolution fibrosante de la mala- die.22,34 Fibrose interstitielle idiopathique La forme initiale de fibrose interstitielle idiopathi- que passe généralement inaperçue. Lorsqu’elle peut être observée à un stade précoce, la fibrose interstitielle idiopathique se traduit principale- ment par des hyperdensités en verre dépoli qui correspondent à un épaississement des parois al- véolaires et à une alvéolite macrophagique. L’exa- men tomodensitométrique est généralement réa- lisé au stade de fibrose interstitielle idiopathique évoluée. Les anomalies les plus fréquentes sont les images en « rayons de miel » qui présentent une répartition assez caractéristique, périphérique et basale (Fig. 38). Ces lésions sont généralement associées à des hyperdensités en verre dépoli, des bronchecta- sies par traction et une distorsion de l’architecture bronchovasculaire et de l’architecture septale (Fig. 6). Il est très fréquent d’observer des adéno- pathies médiastinales dans l’ensemble des sites du médiastin. Ces adénopathies peuvent être volumi- neuses.8,70 Collagénoses Lupus érythémateux disséminé En cas de lupus érythémateux disséminé, l’atteinte la plus fréquente est une atteinte des séreuses avec un épanchement pleural généralement bilatéral, parfois associé à un épanchement péricardique. La pneumopathie lupique aiguë est rare. Elle se traduit généralement par des syndromes de com- blement alvéolaire diffus, généralement associés à des images en verre dépoli multifocales. Le lupus érythémateux disséminé peut égale- ment se compliquer d’une fibrose pulmonaire qui se traduit par un aspect en « rayon de miel » avec bronchectasie et distorsion de l’architecture bron- chovasculaire. Cette fibrose lupique peut être dif- ficile à différencier de la fibrose interstitielle idio- pathique.23 Polyarthrite rhumatoïde Les manifestations les plus fréquentes qu’on ob- serve en cas de polyarthrite rhumatoïde sont un épanchement pleural et des nodules pulmonaires généralement multiples et fréquemment excavés. On peut également observer des lésions de fi- brose assez comparables à celles que l’on observe en cas de fibrose interstitielle idiopathique.59 Figure 37 Sarcoïdose pulmonaire. Atteinte parenchymateuse. L’atteinte parenchymateuse est caractérisée par la confluence de micronodules dans une distribution péribronchovasculaire. Il existe probablement une fibrose pulmonaire débutante comme en témoigne une ébauche de distorsion de l’architecture bron- chovasculaire et de l’architecture septale ainsi que quelques bronchectasies par traction. Figure 38 Fibrose pulmonaire idiopathique. Aspect typique en rayon de miel du segment postérobasal du lobe inférieur droit avec une prédominance topographique vers la périphérie du poumon. 207Tomodensitométrie du thorax
  22. 22. Sclérodermie Les lésions pulmonaires les plus habituellement observées en cas de sclérodermie sont des lésions de fibrose pulmonaire avec aspect en « rayon de miel », bronchectasie par traction et distorsion de l’architecture bronchovasculaire. Une dilatation œsophagienne associée constitue un bon argument pour le diagnostic10 (Fig. 6). Maladie de Wegener En cas de maladie de Wegener, les localisations pulmonaires les plus fréquemment observées sont des macronodules, généralement multiples et fré- quemment excavés. Ces nodules peuvent être asso- ciés à un syndrome de comblement alvéolaire diffus. Un épaississement de la paroi trachéobron- chique est également fréquent1,77 (Fig. 39). Bronchiolite oblitérante avec pneumopathie organisée ou COP (« cryptogenic organizing pneumonia ») Renommée récemment cryptogenic organizing pneumonia (COP), la bronchiolite oblitérante avec pneumopathie organisée est définie par une proli- fération tissulaire bronchiolaire associée à une in- flammation alvéolaire. La bronchiolite oblitérante avec pneumopathie organisée peut être primitive ou observée dans différentes affections. Les lésions les plus fréquemment observées en tomodensito- métrie sont des plages de comblement alvéolaire diffus, des opacités en verre dépoli et des microno- dules.32,73,83 Histiocytose X L’aspect tomodensitométrique observé en cas d’histiocytose X est généralement assez caractéris- tique quand s’associent des lésions nodulaires, des nodules excavés et des lésions kystiques. Les micronodules ou les macronodules prédomi- nent généralement dans les lobes supérieurs. L’excavation de ces nodules, qui va évoluer vers la formation de kystes à paroi propre mais fine, est assez caractéristique (Fig. 40). L’association des trois types de lésions est assez caractéristique de l’histiocytose X. Le diagnostic peut être plus diffi- cile lorsqu’il ne persiste plus que des kystes, voire quand ces kystes sont largement confluents et réa- lisent des plages de destruction pulmonaire éten- dues.13 Lymphangiomyomatose L’aspect tomodensitométrique de la lymphangio- myomatose, maladie exclusivement observée chez Figure 39 A. Maladie de Wegener avec nodule excavé du lobe supérieur gauche à paroi épaisse. B. Noter sur la coupe réalisée en fenêtre médiastinale l’épaississement trachéal très souvent rencontré dans cette pathologie. Figure 40 Histiocytose X. Atteinte parenchymateuse bilatérale épargnant quelque peu la périphérie du parenchyme pulmo- naire. L’atteinte parenchymateuse est principalement caracté- risée par la présence de multiples petits kystes à paroi propre. 208 L. Monnier-Cholley, L. Arrivé
  23. 23. la femme, est caractérisé par la présence de kystes pulmonaires à paroi propre et fine. Les kystes sont généralement de petite taille, mais ils peuvent confluer et réaliser des plages de destruction pul- monaire (Fig. 5). La lymphangiomyomatose est dif- férenciée de l’histiocytose X par l’absence d’image nodulaire.3 Tomodensitométrie et embolie pulmonaire Technique C’est l’apparition de la technique d’acquisition spi- ralée ou hélicoïdale qui, permettant l’acquisition d’un volume entier pendant une seule apnée, a permis d’envisager une analyse précise des vais- seaux artériels pulmonaires. Effectivement, l’ac- quisition de l’ensemble du volume thoracique en quelques secondes permet d’optimiser l’injection du produit de contraste afin que l’ensemble des coupes soit réalisé pendant que le produit de contraste circule au sein des artères pulmonaires. Depuis les premières applications de l’angioscano- graphie spiralée ou hélicoïdale des artères pulmo- naires, appliquée au diagnostic de l’embolie pul- monaire, la technologie a encore nettement évolué et les images acquises sur les appareils de dernière génération sont beaucoup plus précises. Il est main- tenant possible d’explorer la totalité du thorax en coupes de 1 mm ou moins et en moins de 10 secon- des avec 16 détecteurs. L’exploration en coupes de 1 mm permet une analyse des artères sous- segmentaires jusqu’au 6e ordre.97 Dans ces condi- tions, l’angioscanographie spiralée vient concur- rencer l’angiographie pulmonaire pour devenir la modalité de référence du diagnostic d’embolie pul- monaire. Une précision diagnostique de qualité pour le diagnostic d’embolie pulmonaire n’est possible qu’à condition d’observer une technique extrême- ment rigoureuse. L’acquisition doit être réalisée pendant que le produit de contraste est concentré dans les artères pulmonaires. Cela implique d’injecter une quantité relativement importante de produit de contraste à un débit de 3 à 5 ml s–1 et de choisir de façon rigoureuse le délai entre le début de l’injection et l’acquisition des images. Il existe actuellement des techniques semi-automatiques de déclenchement de l’acquisition. Elles consistent à placer une ré- gion d’intérêt sur l’oreillette droite ou le tronc de l’artère pulmonaire au sein de laquelle la densité est mesurée en continu après injection du bolus de produit de contraste et de déterminer un seuil au-delà duquel l’acquisition est déclenchée. Ces techniques portent le nom de « care bolus » ou « bolus tracking ». Enfin, il faut optimiser les techniques de recons- truction et notamment choisir de reconstruire des coupes chevauchées afin d’optimiser les conditions du diagnostic. De plus, l’interprétation peut s’aider de reconstructions dans d’autres plans que le plan d’acquisition ou de reconstructions plus complexes permettant d’obtenir des images anatomiquement proches de celles de l’angiographie convention- nelle.67 Interprétation L’interprétation des examens d’angioscanographie spiralée pour le diagnostic d’embolie pulmonaire repose sur les mêmes critères que ceux que l’on connaît en angiographie conventionnelle. Comme en angiographie conventionnelle, on ne retient comme signe de certitude que des signes directs (Fig. 12, 13). En cas d’embolie pulmonaire récente, les signes directs peuvent être de plusieurs ty- pes102 : • un déficit partiel d’opacification d’un vaisseau entouré par une prise de contraste normale. Ce signe correspond au classique « filling defect » de l’angiographie pulmonaire ; • une absence complète d’opacification d’un vais- seau avec une interruption brutale de l’opacifi- cation de ce vaisseau ; • une opacification limitée aux parois de l’artère pulmonaire dont le centre est occupé par un thrombus ; • un défect mural qui correspond à un thrombus marginé avec passage du produit de contraste dans une artère pulmonaire dont le calibre pa- raît diminué. C’est ce dernier signe qui est le plus difficile à affirmer car il peut être difficile à distinguer d’une petite adénopathie latéroarté- rielle. En cas de thromboembolie chronique, comme en angiographie pulmonaire, l’angioscanographie spi- ralée peut montrer des thrombus parfois calcifiés et des aspects de sténoses, d’amputation. On s’aide de l’évaluation des fenêtres parenchymateu- ses qui montre généralement un aspect en mosaï- que avec des différences d’atténuation d’un lobule pulmonaire secondaire à l’autre du fait de l’alter- nance de zones oligo- et normoperfusées.64 On peut également observer une réduction du calibre des artères centrolobulaires au sein des lobules de fai- ble atténuation. 209Tomodensitométrie du thorax
  24. 24. Résultats La plupart des études actuelles démontre la bonne performance du scanner pour le diagnostic d’embo- lie pulmonaire de petite taille.40,97,98 Il est difficile de trouver un examen de référence (gold standard) pour comparer aux performances du scanner spiralé multicoupes, la reproductibilité interobservateur devenant plus faible pour des embolies de petite taille. Le meilleur paramètre pour évaluer l’effica- cité du scanner multicoupes spiralé pour le diagnos- tic d’embolie pulmonaire est le devenir des pa- tients. Plusieurs études rétrospectives ont déjà montré la grande valeur prédictive négative du scanner spiralé multicoupes pour cette indica- tion.42,43 Tomodensitométrie et exploration cardiovasculaire Technique Avec l’apparition des scanners spiralés multicoupes de dernière génération et à condition d’avoir un système d’enregistrement de l’électrocardio- gramme (« gating » cardiaque) le scanner devient un outil d’exploration de la pathologie cardiaque.65 Les logiciels de reconstruction permettent éga- lement une analyse de l’aorte et de ses branches avec des images proches de celles obtenues en angiographie conventionnelle. L’examen est au mieux réalisé avec déclenchement automatique de l’acquisition au temps artériel de l’injection. Résultats Il est en compétition pour la plupart des indica- tions, avec l’IRM qui semble néanmoins plus pro- metteuse dans ce domaine car son contraste spon- tané est supérieur et parce qu’elle est non irradiante. Cependant, la tomodensitométrie sem- ble montrer une supériorité par rapport à l’IRM pour la visualisation directe des artères coronaires. Elle représente actuellement la méthode de réfé- rence non invasive de l’étude des artères coronai- res.54,91 L’exploration de l’aorte et de ses branches est également possible avec des examens de bonne qualité. Ici encore, l’IRM est sûrement la méthode de choix. Néanmoins, dans l’urgence, chez un ma- lade instable ou en cas de contre-indication à l’IRM, la tomodensitométrie est indiquée. Références 1. Aberle DR, Gamsu G, Lynch D. Thoracic manifestations of Wegener granulomatis: diagnosis and course. Radiology 1990;174:703–9. 2. Aberle DR, Gamsu G, Ray CS. High-resolution CT of benign asbestos-related diseases: clinical and radiographic corre- lation. AJR Am J Roentgenol 1988;151:883–91. 3. Aberle DR, Hansell D, Brown K, Tashkin DP. Lymphangi- omyomatosis: CT, chest radiographic, and functional cor- relations. Radiology 1990;176:381–7. 4. 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