Diagnostico y tratamiento de la osteoporosis en 2016

1. Diagnóstico y tratamiento de la Osteoporosis
Manuel Mesa Ramos
UGC del Aparato Locomotor del ASNC
Pozoblanco. Córdoba

2. Colágeno DMO Celulares Genéticas Traumáticas
Concepto

3. Comparación de la densidad de masa ósea de
un paciente con la de una población adulta
joven del mismo sexo y raza. Cuando la cifra
obtenida en el paciente era inferior al umbral
de fractura estimado en 2,5 el valor de la
desviación estándar, se diagnostica de
osteoporosis.
Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal
osteoporosis: report of a WHO Study Group. Geneva: WHO;1994.
Enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea y un
deterioro de la micro arquitectura del tejido óseo lo que determina un incremento de la
fragilidad ósea y del riesgo de fractura.
Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646-50.
Concepto

4. DENSITOMETRÍA patrón oro
- diagnóstico de la osteoporosis
- predicción del riesgo de fracturas
Solo mide el contenido mineral óseo expresado en g/cm2
Realizar un screening de masa ósea a todas las
mujeres mayores de 65 años
Minnesota Health Care Commission
Mujer postmenopaúsica ≤ 65 años + 1 factor de riesgo.
Adultos con enfermedades productoras de osteoporosis.
Mujer con déficit estrogénico y riesgo de fractura.
Mujer postmenopaúsica con fractura.

5. DENSITOMETRÍA patrón oro
- diagnóstico de la osteoporosis
- predicción del riesgo de fracturas
Solo mide el contenido mineral óseo expresado en g/cm2
=

6. Pero, ¿realmente es una enfermedad silenciosa o es que no sabemos
interpretar los signos que nos debieran de alertar de su presencia?
Gil E, Mesa-Ramos M. Manifestaciones clínicas de la osteoporosis. Capítulo 4. Guía de Práctica Clínica de Osteporosis. GEIOS-SECOT. 2010.
Concepto

7. Métodos diagnósticos
• Conceptuales (“lo que no se piensa no se diagnostica”)
Mujer
Primaria
Postmenopáusica
Hombre
Secundaria
Joven
Senil
• Osteoporosis Inducida
por Fármacos (OIF)
• Trastornos genéticos
• Enfermedades endocrino-metabólicas
• Estados hipogonadales
• Patologías endocrino-metabólicas
• Enfermedades gastrointestinales
• Trastornos hematológicos
• Enfermedades reumáticas
• Trasplante de órganos
• Otras
• Glucocorticoides
• Anticonvulsivantes y neurolépticos
• Anticoagulantes (Heparina y HBPM)
• Antidiabéticos orales (Glitazonas)
• Antirretrovirales
• IBPs
• Inmunosupresores (Ciclosporina A,
Metotrexate y Tacrolimus)
• L-Tiroxina
• Terapia hormonal deprivativa
• Gn-RH y agonistas Gn-RH
• Inhibidores de la aromatasa
(Anastrozol, Letrozole,
Exemestane)
• Terapia de deprivación androgénica
• Vitamina A y retinoides sintéticos
• Otros (Aluminio, Litio, Teofilina, etc.)

8. • Exploración Clínica
Abe-2008. Use of anthropometric indicators in screening
for undiagnosed vertebral fractures: A cross-sectional
analysis of the Fukui Osteoporosis Cohort (FOC) study.
BMC Musculoskeletal Disorders 2008, 9:157.
Métodos diagnósticos
Siminoski K et al. Accuracy of Physical Examination Using the
Rib-Pelvis Distance for Detection of Lumbar Vertebral Fractures.
The American Journal of Medicine, 115, 233-236, 2003

9. Se sugiere que la fuerza de agarre y el permanecer sobre un pié pueden ser utilizados en la
toma de decisiones médicas para identificar a las mujeres que se beneficiarán de las
mediciones de DMO.
Kärkkäinen M et al. Physical tests for patient selection for bone
mineral density measurements in postmenopausal women.
Bone 44 (2009) 660–665.
• Exploración Clínica
Métodos diagnósticos

10. Enfermedad esquelética caracterizada por una disminución de la resistencia ósea que expone
al individuo a un mayor riesgo de fracturas.
Osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. NIH consensus statements 2000;17(1):1-45.
Enfermedad crónica, progresiva caracterizada por pérdida de masa ósea, deterioro
microarquitectural del tejido óseo con pérdida de fortaleza ósea, fragilidad ósea y
consecuentemente un incremento del riesgo de fractura; densidad ósea 2.5 o más
desviaciones estándar respecto a la media normal del joven.
Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. NOF. 2008
Concepto

11. Concepto

12. Complejidad diagnóstica conceptual
OSTEOPOROSIS
ACTIVIDAD
CALIDAD
CANTIDAD RIESGO
Concepto

13. Complejidad diagnóstica conceptual
OSTEOPOROSIS
ACTIVIDAD
CALIDAD
CANTIDAD RIESGO
Concepto

14. Métodos diagnósticos
CS: recuento de radiaciones Compton;
DO: densitometria ósea;
DPA: densitometría fotónica de doble energía;
DXA: densitometría radiológica de doble energía;
F: fotodensitometría;
MRT: tomografía por RM;
NAA: análisis de activación de neutrones;
QCT: tomografía computadorizada cuantitativa;
QMR: RM cuantitativa;
R: radiogrametría;
RM: resonancia magnética;
SPA: densitometria fotónica simple;
SXA: densitometría radiológica simple;
US: ultrasonidos
*Técnicas obsoletas
** Técnicas que no superaron la fase experimental
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

15. Clasificación
de Genant
Índice de Barnett-
Nordin
(AB/CD)
Índice de Dequeker
Índice de Sing
• Radiología
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad
La detección subjetiva de signos de
osteopenia u osteoporosis es tardía, cuando la
pérdida de masa ósea ha alcanzado el 30-50 %
del total.

16. Relationship between systemic osteoporosis and periodontal disease. Dumitrescu AL, Maftei-Galopentia IM. National Congress of the French Society of Periodontology
and Implantology (SFPIO) Bordeaux, France. July 16th-18th 2005. Int Poster J Dent Oral Med , Vol No , Poster 319
• Radiología
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

17. • Fracturas atípicas
Kwek EBK, 2008; Koh JSB 2011
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

18. Riesgo Actividad
Cantidad Calidad
La detección subjetiva de signos de osteopenia u osteoporosis es tardía, cuando la pérdida de masa ósea
ha alcanzado el 30-50 % del total.
A La Rx no debe utilizarse para el diagnóstico de la osteoporosis.
A Está indicada la realización de la Rx ante la sospecha clínica de fractura por fragilidad.
D Se recomienda una búsqueda activa de posibles fracturas vertebrales asintomáticas en aquellos
pacientes que presentan una pérdida de altura progresiva.
Debe valorarse cuando exista pérdida de altura documentada de más de 2 cm (en un año) o
histórico de más de 6 cm.
D Es aconsejable evaluar la presencia de fracturas vertebrales asintomáticas en las Rx de columna
realizadas por cualquier otro motivo, de manera especial en los pacientes que presentan FR de
osteoporosis.
Métodos diagnósticos

19. A La DXA central (cadera y columna) es la técnica diagnóstica para evaluar la DMO en la práctica
clínica.
A La prueba de referencia para el control evolutivo de la osteoporosis es la DXA realizada en el
esqueleto central (columna y cadera).
D El intervalo entre las mediciones de DXA central para monitorizar la DMO en pacientes tratados por
osteoporosis debe ser entre 1 y 2 años después de iniciado el tratamiento (primer control). Los
controles sucesivos se harán como mínimo cada 2 años o de acuerdo al contexto clínico.
C Se recomienda un intervalo más corto (6 a 12 meses) entre las mediciones de DXA central para
aquellos pacientes en circunstancias específicas (como tratamiento con glucocorticoides (GC) o
trasplantados de órganos sólidos).
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

20. Los cambios de DMO vertebral no se correlacionan con la reducción del riesgo de fractura
0
2
4
6
8
10
PROOF MORE-1 MORE-2 FIT-2 FIT-1 VERT NA VERT MN
Incremento DMO RR de fractura
- 1.0
- 0.8
- 0.6
- 0.4
- 0.2
%
de
incremento
de
DMOvertebralmenos
placebo
Watts NB, ASBMR 2001
Calcitonina Raloxifeno Alendronato Risedronato
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

21. Siris et al. Bone Mineral Density Thresholds for Pharmacological Intervention to Prevent Fractures. Arch Intern Med. 2004;164:1108-1112
DMO
DMO
Nº
de
mujeres
con
fracturas
Tasa
de
fracturas
por
1000
personas/año
Tasa de fractura
Nº de mujeres con fractura
82%
67%
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

22. La aparición de nuevas fracturas no puede ser explicada por las variaciones de la DMO y atribuye este hecho a la
existencia de otros factores implicados: comorbilidades, mayor pérdida de masa ósea tras la primera fractura por
el reposo exigido, etc.
Kanis JA, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004 Aug; 35(2): 375-82.
En mujeres postmenopáusicas, sanas y mayores la repetición de una medición de la DMO, hasta 8 años más
tarde (X = 5) (N = 4.124: 275 FEPF; 340 FV; 602 Fperif.), ofrece poco valor adicional a la inicial a la hora de
predecir nuevas fracturas.
Hillier TA, et al. Evaluating the value of repeat bone mineral density measurement and prediction of fractures in older women: the study of osteoporotic fractures.
Arch Intern Med. 2007 Jan 22; 167(2): 155-60.
La adherencia al tratamiento y la percepción de salud de sus huesos no parece estar asociada con los resultados
reales de la DMO.
Sale JE, et al. The BMD muddle: the disconnect between bone densitometry results and perception of bone health. J Clin Densitom. 2010 Oct-Dec;13(4): 370-8.
Existen numerosos errores descritos que pueden conducir a sobreestimar o bien subestimar los resultados
finales e incluso invalidarlos.
Kaleta M, Wroński S. The most common errors in the densitometric diagnosis of osteoporosis. Ortop Traumatol Rehabil. 2001; 3(3): 338-44.
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

23. Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

24. Moayyeri A, et al. Quantitative ultrasound of the heel and fracture risk
assessment. An updated meta-analysis. Osteoporos Int. 2012; 23:143-53.
Los parámetros de QUS (atenuación de
ultrasonido de banda ancha [BUA], la
velocidad del sonido [SOS], el índice de
rigidez [SI], y el índice de ultrasonido
cuantitativo [QUI]) se asocian con el
riesgo de fractura.
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

25. A En ausencia de DEXA la QUS puede ser empleada para adoptar una decisión terapéutica
Métodos diagnósticos
• La baja precisión (en general).
• Los cambios en el calcáneo pueden no reflejar los cambios en la columna.
dorsal o cadera.
• Las medidas que ofrecen no están estandarizadas entre aparatos de QUS.
• La T-score de la QUS no es equivalente a la T-score de una DXA central.
A La QUS no debe ser considerada para el diagnóstico de la osteoporosis:
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

26. Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad
A La combinación de los FR clínicos de fractura por fragilidad con la medida de la DMO (DXA central)
es el método más eficaz para la valoración del riesgo de fractura.
Escalas de riesgo de fractura osteoporótica:
FRAX, FRACTURE Index, SAPORI, QFRACTURE, FRAMO, FRC,
GARVAN, CAROC, etc.
Escalas de riesgo de osteoporosis:
OST -OSTA-, ORAI/ABONE, SOFSURF, OSIRIS, ORAT, OPERA, NOF,
SCORE, Bajo peso corporal, Amsterdam Rheumatologist Score, la
modificación de éste último, etc.)

27. INTERVENCIÓN:
> 3% de riesgo de fractura de cadera
> 10-20% de riesgo de fracturas mayores
http://www.shef.ac.uk/FRAX/
http://www.qfracture.org/
El uso de la FRAX siguiendo las indicaciones de la guía NOGG reduciría un 50 % el n.º de densitometrías.
Azagra Ledesma R; grupo de estudio FRIDEX. Utilidad de la herramienta FRAX en el tratamiento de la osteoporosis en población femenina española. Med Clin (Barc). 2011 May 21; 136(14): 613-9.
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

28. Johansson H, et al. J Bone Miner Res. 2004 Jun; 19(6): 906-13.
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

29. La FRAX infraestima el riesgo de fracturas mayores en España.
González-Macías J, et al. Probability of fractures predicted by FRAX® and observed incidence in the Spanish ECOSAP Study cohort. Bone. 2012 Jan; 50(1): 373-7.
La FRAX no mejoró significativamente el valor discriminador de la DMO de cadera sola.
Trémollieres FA, et al. Fracture risk prediction using BMD and clinical risk factors in early postmenopausal women: sensitivity of the WHO FRAX tool. J Bone Miner Res. 2010 May; 25(5): 1002-9.
La FRAX infraestima el riesgo de fractura en pacientes diabéticos.
Giangregorio LM, et al. FRAX underestimates fracture risk in patients with diabetes. J Bone Miner Res. 2012 Feb; 27(2): 301-8.
- El IMC se distorsiona con la pérdida de altura que supone el fracaso vertebral.
- Se considera solo el valor T-score obtenido mediante DXA en el cuello femoral.
- No contempla la influencia de las caídas.
- Fractura previa.
… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
Inconvenientes y limitaciones del FRAX:
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

30. Cuestionario OST
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad
OST = [(peso corporal en kg) – (edad en años)] / 5
Pongchaiyakul C et al. Osteoporos Int. 2005 Nov;16(11):1444-50.

31. Fricke O, et al. Analyses of muscular mass and function: the impact on bone mineral density and peak muscle mass.
Pediatr Nephrol. 2010; 25: 2393-400.
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

32. 0 1 2 3 4 5
Intertrocántérea
Cuello
Distancia (cm)
Masa
ósea
(g/cm2) Diáfisis
Análisis estructural o de resistencia de la cadera
(Hip Structural or Strength Analysis o HSA)
El análisis textural de imágenes de
DEXA y de TC de alta resolución
Elementos finitos y TC (CT)
DEXA-3D. Contorno
óseo
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad
Resonancia nuclear magnética Skel-Scan
Biopsia virtual ósea (BVO)

33. ASBMR. Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral
Cantidad y
microarquitectura
Resorción
Parámetros: estáticos dinámicos y derivados
Formación
Vol. de hueso esponjoso
Vol. de hueso total
Grosor cortical
Espesor de la pared
Grosor trabecular
Separación trabecular
Número de trabéculas
Volumen osteoide
Superficie osteoide
Espesor osteoide
Tasa de aposición mineral
Sup. en mineralización
Tasa de formación ósea
Tasa ajustada de aposición
Periodo de formación
Desfase de la mineralización
Frecuencia de la activación
Sup. erosionada
Número de osteoclastos
Profundidad de la erosión
Micro-TC:
análisis densitométrico y microestructural
no destructivo mediante microtomografía
computarizada
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

34. • Permite obtener DMO volumétrica.
• Cortical y trabecular de radio y tibia distal.
• Los parámetros estructurales 3D obtenidos están altamente relacionados con los
parámetros estructurales obtenibles por µ-CTX.
* Boutroy, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90: 6508-15.
pQCT-AR: tomografía computarizada cuantitativa periférica de alta resolución.
Reproducibilidad:
DMO: 0,7-1,5 %*
µ-arquitectura: 1,5-4,4
%*
Vilayphiou N et al. Bone. 2010; 46: 1030-7.
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

35. Trabecular bone score (TBS)
Bousson V, et al. Trabecular bone score (TBS): available knowledge, clinical relevance, and future prospects.
Osteoporos Int. 2012 May; 23(5): 1489-501.
Hans D et al. Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: the Manitoba study. J Bone Miner Res. 2011 Nov; 26(11): 2762-9. doi: 10.1002/jbmr.499.
Es un índice cuantitativo basado en el análisis de grises de la DEXA que establece el estado de la
microarquitectura ósea.
Se correlaciona positivamente con la densidad de conectividad –ConnD– (n.º de ciclos por unidad de
volumen) y con el n.º trabecular –TbN– (media n.º trabecular por unidad de longitud) y negativamente con la
separación trabecular (media de la distancia entre las trabéculas).
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

36. Desde un punto de vista clínico, el TBS:
• Permite evaluar el riesgo de fractura.
• En combinación con la DMO, mejora la identificación de pacientes en riesgo.
• Mejora el manejo de pacientes con osteoporosis secundaria.
• Permite seguir la evolución de la microarquitectura de un paciente con el tiempo.
• Facilita el seguimiento del efecto de antirresorción o anabólico.
Métodos diagnósticos
Trabecular bone score (TBS)
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

37. 18F-fluoride PET
Puri T, et al. Differences in regional bone metabolism at the spine and hip: a
quantitative study using 18F-fluoride positron emission tomography.
Osteoporos Int. 2012 May 12. [Epub ahead of print].
Frost ML, et al. Differences in regional bone perfusion and turnover between
lumbar spine and distal humerus: 18F-fluoride PET study of treatment-naïve
and treated postmenopausal women. Bone. 2009; 45: 942-8.
Frost ML, et al. The relationship between regional bone turnover measured
using 18F-fluoride positron emission tomography and changes in BMD is
equivalent to that seen for biochemical markers of bone turnover. J Clin
Densitom. 2007 Jan-Mar; 10(1): 46-54.
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

38. Proteasas
NTx. Péptidos aminoterminales
CTx. Péptidos carboxiterminales (α,ß-crosslaps)
Pyr. Piridolina
Dpy. Deoxipiridolina
OSTEOBLASTO
Osteocalcina
Fosfatasa alcalina ósea específica
Sialoproteína
Colágeno
Calcio
Osteocalcina
Hidroprolina
Hidroxilisina
PICP. Procolágeno I carboxiterminal propéptido
PINP. Procolágeno I aminoterminal propéptido
Colágeno tipo I
OSTEOCLASTO
Fosfatasa tartrato resistente
Sialoproteína
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

39. B La determinación sistemática de los marcadores óseos no está recomendada en el diagnóstico de la
osteoporosis.
C De manera individualizada pueden considerarse los marcadores óseos junto a otros FR para la
estimación del riesgo de fractura por fragilidad.
Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

40. Métodos diagnósticos
Riesgo Actividad
Cantidad Calidad

41. Colágeno DMO Celulares Genéticas Traumáticas
Proteínas Calcio Vitamina D Formadores
Anti-resortivos
Calcio + Vitamina D
Tratamiento

42. Tratamiento

43. Tratamiento

44. Tratamiento

45. Tratamiento

46. Tratamiento

47. Tratamiento

48. Tratamiento

49. Tratamiento