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Linfoma Abdominal
- 1. LINFOMA ABDOMINAL Dr. Marcelo Madureira Ramazotti
- 2. Linfoma ou doença de Hodgkin x Linfoma Não Hodgkin • Idade produtiva (adultos jovens) • LNH: envolvimento abdominal 10% LH • Linfadenopatia retroperitoneal para-aórtica é o achado mais comum • Aumento linfonodal com deslocamento de estruturas adjacentes, sem invasão, pelos linfonodos aumentados • LNH : LH 5:1 LNH – 5% das neoplasias malignas em adultos • LNH: linfonodos mesentéricos LH: linfonodos torácicos • Índice de cura: LH – 75% LNH – menos de 25%
- 3. CLASSIFICAÇÃO E ESTADIAMENTO • 2001, OMS – sistema de classificação para neoplasias linfonodais 1. Tumores de células B 2. Tumores de células T ou de células natural killer 3. LH • 1970, Ann Arbor • TC – estadiamento de Cotswold • Prognóstico: estadiamento, QC, sintomas B, idade e LDH elevada
- 5. LNH • Quinto tumor mais comum nos EUA • Linfonodos maiores em comparação com LH • Sítios extranodais – tecido linfático extranodal (placas de Peyer e baço) e orgãos não linfáticos – fígado, ossos e SNC • Transplantados renais, SIDA e imunodeprimidos – risco aumentado
- 6. LH • Caracterizado histologicamente – célula de Reed-Sternberg • 4 subtipos: - Esclerose nodular - Depleção de linfócitos - Celularidade mista - Predomínio linfocitário • Adultos – picos: 3ª. e 5ª. década de vida • Linfonodos cervicais e intratorácicos – 60 a 80% • LH se estende de forma contígua para as cadeias linfonodais adjacentes • Envolvimento extranodal é menos comum que no LNH
- 7. TC e RM • Importantes para detectar linfadenopatias e o padrão de envolvimento linfonodal • Limitações de sensibilidade em relação ao tamanho linfonodal • Relatar aumento em número dos linfonodos – estadiamento • PET-FDG: - diagnóstico e estadiamento - avaliação da extensão da doença e seu acompanhamento evolutivo TC é a modalidade mais usada para detecção, estadiamento e seguimento dos linfomas
- 8. ACHADOS DE IMAGEM • Massas unifocais ou multifocais, linfadenopatia ou infiltração difusa • RM: T1 hipo/ iso T2 moderado hipersinal - Maior sensibilidade na detecção do envolvimento da medula óssea - Avaliação de pacientes alérgicos ao contraste iodado - Técnica de oposição de fase: linfoma de adrenal x adenoma (redução de sinal nas sequências fora de fase) • TC: massas discretamente hiperatenuantes e homogêneas na fase pré contraste, baixo grau de realce em relação ao orgão envolvido
- 9. massa linfonodal retroperitoneal envolvendo aorta, veia cava inferior e vasos viscerais hepatoesplenomegalia
- 10. FÍGADO • Raramente primário – LNH • Meia idade com imunosupressão – pós transplante ou SIDA • Infiltração esplênica • Padrões: - Hepatomegalia – LNH - Massas multifocais ~ metástases - Lesões miliares – LH - Tecido infiltrativo perivascular – que se estende da porta hepatis ao longo do espaço periportal
- 11. forma multinodular hepática hepatomegalia lesão nodular esplênica
- 12. massa - realce tardio e de aspecto lamelar DD: metástase ou colangiocarcinoma
- 13. aspecto lamelar
- 14. VESÍCULA BILIAR • Linfoma primário é raro • Espessamento parietal focal ou difuso • DD: colecistopatia inflamatória aguda ou crônica
- 15. BAÇO • LNH é a neoplasia esplênica mais comum • Esplenomegalia: aumento homogêneo e sem massas associadas • Esplenomegalia isolada – linfoma de células em manto • Esplenomegalia associada a linfonodomegalia hilar – Linfoma • Massas sólitária – linfoma de grandes células • Nódulos multifocais: LNH ou imunocomprometidos (microabscessos fúngicos x infartos esplênicos) • Linfomas de crescimento lento + massa esplênica: transformação maligna (alta captação na PET/TC)
- 18. PÂNCREAS • Manifestação linfonodal rara do LNH • Padrões morfológicos: 1. Massa focal circunscrita, SEM DILATAÇÃO DUCTAL e sem atrofia associada do parênquima • TUMOR VOLUMOSO NA CABEÇA PANCREÁTICA SEM DILATAÇÃO DUCTAL 2. Aumento difuso do pâncreas por infiltração ou substituição do parênquima pancreático ~ pancreatite aguda Linfoadenopatia abaixo do nível dos hilos renais praticamente nunca é vista no adenocarcinoma pancreático
- 19. Linfoma LNH infiltração linfomatosa periportal grande aumento tumoral pancreático
- 21. TGI • TGI é a localização extranodal mais comum do LNH - 20% dos casos • FR: H. Pylori, SIDA, doença celíaca, DII e imunossupressão pós transplante • Incidência mundial: 1 para 100 mil indivíduos • Linfoma primário do TGI - definição: - Envolve TGI e linfonodos de drenagem da área acometida - Ausência de acometimento hepático ou esplênico - ausência de linfonodos palpáveis - RX tórax e leucograma sem alterações • Linfoma primário do TGI: prognóstico mais favorável; tx sobrevida: 62 – 90% • 2 picos: menos de 10 a e após 50 a • Estômago (50%), íleo distal (33%), cólon (10 – 16%) e esôfago (1%)
- 22. TGI • Achados: - Espessamento parietal difuso - Massa focal - Nodularidade da mucosa - Lesão polipóide - Massa com ulceração e fístula - Dilatação aneurismática do segmento acometido - Sangramento – 50% (melena e enterorragia) • Piora o prognóstico: envolvimento de linfonodos para aórticos, grandes massas tumorais e penetração da serosa
- 23. TGI • Faringe: anel de Waldeyer – adenóides, tonsila palatina e tonsila lingual - 10 a 15% dos tumores – linfomas - Linfonodos cervicais – 50% - Massa lobulada próximo à base da língua • Esôfago - 2º. a extensão local dos linfomas mediastinais ou gástricos - Linfoma 1º. - Extremamente raro – 0,1% - Esofagograma: aspecto anelar, polipóide, massa ulcerada, estenose abrupta ou gradual e pregas submucosas espessadas e tortuosas - TC: espessamento parietal, fístulas para VA, massas extraluminais
- 24. TGI • Linfoma gástrico – MALT - Nódulos submucosos solitários ou múltiplos, com ou sem ulceração - Infiltração difusa com espessamento de parede - Forma nodular – olho de boi - Propagação para esôfago em 10% e para duodeno em 15% espessamento parietal gástrico
- 25. - Espessamento difuso - Linfonodomegalia abaixo do hilo renal LINFOMA
- 26. TGI • Intestino delgado - Segundo sítio mais comum do TGI acometido pelo linfoma - Íleo distal - Linfoma – 20% dos tumores malignos que acometem o delgado - Linfonodomegalia regional sem necrose central favorece a possibilidade de linfoma regional • DD: TB intestinal e Crohn
- 27. espessamento parietal segmentar do íleo distal linfonodomegalias regional e retroperitoneal
- 28. TGI • Linfoma de cólon – raro – 6 a 12% dos linfomas de cólon - Apenas 0,4% dos tumores primários do cólon - Região da válvula íleocecal – invaginação - Lesões polipóides, infiltrativas ou cavitadas - Espessamento das pregas e nodularidade da mucosa • Linfoma retal – 0,1% • Linfoma de apêndice – raro – extensão do acometimento cecal
- 29. Enema opaco múltiplas imagens nodulares no relevo mucoso do cólon transverso linfoma colônico relevo mucosa irregular com redução da amplitude do lúmen intestinal causados por acentuado espessamento parietal do cólon ascendente
- 30. MESENTÉRIO • Linfoma é a causa mais comum de massas mesentéricas linfonodais • Linfadenopatia mesentérica: 30 a 50% – LNH 4 a 5% - LH • Massas mesentéricas podem envolver o intestino delgado por extensão direta ou indiretamente por compressão e deslocamento
- 32. DOENÇA LINFONODAL • Linfonodos que apresentem hipodensidade central ou calcificações contradizem a hipótese de linfoma nos pacientes que ainda não receberam tratamento quimioterápico • Linfomas podem crescer a ponto de recobrir e envolver os vasos mesentéricos mas SEM obstruí-los !!! SINAL DO SANDUÍCHE • Linfonodomegalia retroperitoneal na altura da crísta ilíaca – LINFONODO DE CASTELLINO
- 34. DOENÇA PERITONEAL • Infiltração linfomatosa mesentérica ou peritoneal ocorre quase exclusivamente no LNH - Espessamento dos folhetos mesentéricos - Achados de imagem podem mimetizar síndrome carcinóide - Nódulos peritoneais - 5% ascite - Infiltração mesentérica com aspecto de omental cake - Densificação mesentérica – mesentério nebuloso – misty mesentery
- 35. LINFOMATOSE PERITONEAL Padrão em omental cake devido acentuado espessamento omental
- 36. TRANSFORMAÇÃO MALIGNA • Linfomas de baixo grau evoluem para tipos celulares de grau intermediário ou alto ( linfoma de grandes células B difusas) • Aumento súbito dos linfonodos ou sintomas B • Novos linfonodos ou cadeias linfonodais com captação aumentada na PET/CT, em comparação com os outros linfonodos envolvidos • Diagnóstico final: Biópsia
- 37. LINFOMA ASSOCIADO A SIDA • Linfoma é a 2ª. neoplasia mais comum na SIDA – 1º. Sarcoma de Kaposi • Não há relação direta com a contagem de CD4 • 4 a 10% dos pacientes HIV positivos • Etiologia provável: EBV • LNH – linfonodomegalia exuberante • Envolvimento extra nodal de visceras abdominais (massas hepáticas, esplênicas e do TGI) e do omento • Pouco diferenciados e agressivos • Doença avançada presente no dx – múltiplos sítios abdominais • Lesões focais esplênicas
- 38. Considerações finais • Discrepância entre a extensão da doença e o quadro clínico • Multiplicidade de orgãos envolvidos – doença sistêmica • Extensa linfonodomegalia • Massas que envolvem vasos sem obstruí-los !!! • Lesões parenquimatosas hipovasculares • Esplenomegalia não é sinal confiável de infiltração linfomatosa esplênica • Infiltração hepática geralmente está associada a infiltração esplênica
Notes de l'éditeur
- Aumento linfonodal de estruturas adjacentes, sem invasão – caracteristica que distingue linfomas de carcinomas Linfomas estao entre as doencas maliganas que mlehor rspondem ao tto com qt e rt
- Sint B: febre fadiga sudorese noturna perda de peso e prurido
- Representa um grupo de neoplasias diversas que se diferem pelas caracteristicas das celulas tumorais
- O LH classico possui 4 subtipos
- Pequenos linfonodos podem conter celulas malignas e grandes linfonodos podem ser benignos
- Hipercelularidade tumoral
- Acometimento linfomatoso sistemico quase sempre do tipo LNH
- FIGURA 15-7. TC de paciente com linfoma nas fases portal (A) e equilíbrio pós-contraste (B) evidenciando hepatomegalia, com a forma multinodular hepática. Note ainda lesão nodular esplênica (seta) relacionada com a doença.
- FIGURA 15-8. TC nas fases pré-contraste (A), arterial (B), portal (C) e equilíbrio (D) de paciente com linfoma hepático primário, com massa que revela realce tardio e de aspecto lamelar, simulando outros tipos de tumores hepáticos (como metástase ou colangiocarcinoma).
- FIGURA 15-9. A-0 , TC de paciente com linfoma também evidenciando aspecto lamelar após injeção de contraste EV.
- Esplenomegalia: aumento homogêneo e sem massas associadas dd: leishmaniose, esquistossomose e mileodisplasia Nódulos multifocais: difrencias de microabscessos e infartos
- FIGURA 15-13. A e B, TC de pacientes diferentes com linfoma esplênico, apresentando-se na forma de volumosas massas parenquimatosas (setas).
- FIGURA 15-14. Aspecto comparativo de múltiplas lesões por linfoma esplênico (A e B) e outro paciente com SI DA e microabscessos de origem fúng ica na TC (C) e US (D). Notar a semelhança de lesões de origem distinta.
- Ao contratio do adenocarcinma Aumento difuso do pâncreas por infiltração ou substituição do parênquima pancreático ~ pancreatite aguda sem QC correspondente
- FIGURA 15-11. Paciente apresentando linfoma LNH. TC planos coronal (A) e axial (8) evidenciando grande aumento tumoral pancreático (cabeça de seta). Notar infiltração linfomatosa periportal (setas), nódulos hepáticos e renais.
- FIGURA 15-12. A e B, TC de paciente com esplenomegalia e linfondomegalias em hilo esplênico (setas). Esse achado é bastante sugestivo de lnfoma. FIGURA
- Envolvimento da faringe ao reto Envolve mais frequentemente
- Que resulta de um estimulo antigenico que resulta infeccao pelo h pylori
- FIGURA 15-16. A e B, TC de diferentes pacientes com linfoma não Hodgkin evidenciando acentuado espessamento parietal gástrico.
- FIGURA 15-18. A-D, TC de paciente com linfoma de intestino delgado evidenciando segmento de alça dentro de alça (aspecto em alvo) caracterizando quadro de invaginação intestinal. FIGURA 15-19. TC de paciente com linfoma intestinal evidenciando acentuado espessamento parietal segmentar do íleo distai (setas em A e 8). Notar a associação a linfonodomegalias regional e retroperitoneal (setas em C e D).
- Dd: apendicite, tumor carcinoide, carcinoma e mucocele
- FIGURA 15-21 . TC (A e B) de paciente com linfoma colônico evidenciando relevo mucosa irregular com redução da amplitude do lúmen intestinal causados por acentuado espessamento parietal do cólon ascendente (setas). O aspecto é mais bem avaliado pela TC. FIGURA 15-22. A e B, Enema opaco de paciente com linfoma do cólon. Observam-se múltiplas imagens nodulares no re levo mucoso do cólon transverso (setas).
- FIGURA 15·23. A e 8, Múltiplas linfonodomegalias mesentéricas e retroperiton eais em paciente com linfoma.
- LINFONODO DE CASTELLINO tb encontrado em sd paraneoplasica e febre de origem obscura
- FIGURA 15·25. A e 8, Linfonodo retroperitoneal junto à crista ilíaca em dois pacientes diferentes: achado pouco sensível, porém muito específico para o diagnóstico de linfoma ("linfonodo de Castellino").
- Mais comum após o tto misty