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1. DECLARACION JURADA DE NO CONTAR CON FORMULARIO 1010
Lima, de del 20
Señores
RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
Presente.-
Por medio de la presente, Yo, _______________________________________,
identificado con Documento de Identidad Nro. (DNI/Carnet de Extranjería)
_____________, declaro ser Titular de un Plan de Salud EPS, en mi calidad de
dependiente/trabajador de la Empresa _______________________________.
En virtud de lo señalado, hago de su conocimiento que a la fecha no cuento con
la copia simple del cargo de recepción del formulario para el registro presentado
a EsSalud (con sello que acredite su recepción), debido a que el mismo fue
extraviado.
Por lo señalado, solicito procedan con la inclusión de mi conviviente
_____________________________________________________, identificado
con Documento de Identidad Nro. (DNI/Carnet de Extranjería) _____________al
referido Plan, conforme a la declaración que figura en mi ficha de afiliación.
Sin otro particular, quedo a la espera de su pronta respuesta y agradeceré se
sirvan acceder a lo solicitado.
_______________________________
FIRMA
Nombre: __________________________________
DNI: ___________________