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SINDROME
HEPATORRENAL
Marco Antonio Pérez Villar
MR1 – Gastroenterología
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE CAJAMARCA

DEFINICIÓN:
El síndrome hepatorrenal (SHR) se define como la aparición de
lesión renal en un paciente con enfermedad hepática avanzada
en ausencia de una causa identificable de la insuficiencia
renal . Uptodate 2022.
EL SHR es el deterioro de la función renal que ocurre en
pacientes con enfermedad hepática avanzada y cirrosis debido a
la hipertensión portal y la disfunción hemodinámica resultante.
Dynamed 2023. J Hepatol. 2023 febrero; 69 (2): 406-460
hepatología. 2022 agosto;74(2):1014-1048

Definiciones de lesión renal
aguda (IRA) y síndrome
hepatorrenal (SHR) en pacientes
con cirrosis.
MK Nadim, G Garcia-Tsao. N Engl J Med 2023;388:733-745.

2023/6/6
 La lesión renal aguda ocurre hasta el 50 % de los
pacientes hospitalizados con cirrosis y en el 58% de
dichos pacientes en la unidad de cuidados intensivos.
El SHR se presenta en cerca del 10% en cirrosis
avanzada o insuficiencia hepática aguda.
Cirrosis y ascitis un 18% desarrollaran SHR a un año
y 39% lo harán a cinco años, además, en este grupo de
pacientes el riesgo aumenta cuando hay ascitis
refractaria.
El síndrome hepatorrenal también ocurre con
frecuencia en pacientes con enfermedad hepática
aguda.
Jalan R, Davenport A. Epidemiología, fisiopatología y tratamiento del síndrome hepatorrenal. Semin Nephrol. 2022 Ene;39(1):17-30

Asrani, SK, Jennings, LW, Trotter, JF, Levitsky, J., Nadim, MK, Kim, WR, … Klintmalm, G. (2018). Un modelo para la evaluación de la tasa de filtración
glomerular en enfermedades hepáticas (GRAIL) en presencia de disfunción renal. hepatología. doi:10.1002/hep.30321
GRAIL tuvo menos sesgo y fue más exacto y preciso en comparación con CKD-EPI, MDRD-4 y
MDRD-6
Una TFGe < 30 ml/min/1,73 m 2 por GRAIL predijo el desarrollo de ERC (26,9 % frente a 4,6 % CKD-EPI, 5,9 % MDRD-4 y
10,5 % MDRD-6

Liver Diseases Practice Guideline management. Hepatology 2022

Peritonitis bacteriana espontánea.
 Hepatitis alcoholica.
Insuficiencia hepática fulminante.
Procedimientos, incluida la paracentesis de gran volumen y cualquier cirugía.
Nefrotoxicidad (Medios de contraste, ATB, AINES).
Sangrado gastrointestinal.
eTFG baja, hiponatremia.
Division of Gastroenterology and Hepatology, Mayo Clinic College of Medicine and Science, Barcelona, Spain 2021

Dr. Amico et al/journal Hepatology (2021) 217 - 231

2023/6/6
Simnonetto DA, et al. Hepatorenal syndrome: pathophysiology,
diagnosis, and management. BMJ. 2020 Sep. 14; 370 m 2687.

Existen cuatro factores que intervienen en la patogénesis de HRS:
Vasodilatación esplácnica reducción en el volumen
sanguíneo arterial eficaz y disminución en la presión arterial media.
Activación del sistema nervioso simpático y el sistema renina-
angiotensina-aldosterona vasoconstricción renal .
Deterioro de la función cardíaca debido al desarrollo de la
miocardiopatía cirrótica deterioro relativo del aumento
compensatorio en el gasto cardiaco secundario a la vasodilatación.
Aumento de la síntesis de varios mediadores vasoactivos que
pueden afectar el flujo de sangre renal o la hemodinámica de la
microcirculación glomerular, (como cisteinil leucotrienos,
tromboxano A2, F2-isoprostanos, y la endotelina-1)
Simnonetto DA, et al. Hepatorenal syndrome: pathophysiology, diagnosis, and management. BMJ. 2020 Sep. 14; 370 m 2687.

Fisiopatología del síndrome
hepatorrenal y lesión renal
aguda (HRS-AKI) en pacientes
con cirrosis.

Simnonetto DA, et al. Hepatorenal syndrome: pathophysiology, diagnosis, and management. BMJ. 2020 Sep. 14; 370 m 2687.

Es esencialmente de exclusión

Estudio y manejo del paciente de
AKI en un con cirrosis.

Una vez diagnosticado, el tratamiento debe iniciarse precozmente con el fin de
prevenir la progresión de la insuficiencia renal.
Las medidas de soporte incluyen:
Monitorización de los signos vitales, descartar choque.
 Suspender nefrotóxicos, B – bloqueadores, evitar diuréticos.
Manejo de complicaciones concomitantes de la cirrosis.
Evaluar necesidad de transplante.

Algoritmo de Manejo de Sospecha de
HRS-AKI

Para pacientes con HRS tipo 1 (HRS-AKI) ofrezca una
combinación de vasoconstrictores más albúmina a
cualquier paciente con HRS-AKI > estadio 1A
(creatinina sérica < 1,5 mg/dL)
Para pacientes con SHR tipo 2 (SHR sin LRA) no
se recomiendan vasoconstrictores ni albúmina.

TERAPIAS ESPECÍFICAS
El método más efectivo disponible actualmente es la
administración de fármacos vasoconstrictores.
Entre los vasoconstrictores utilizados, los que se han investigado
más extensamente son los análogos de vasopresina especialmente
terlipresina.
El tratamiento es efectivo en el 40-50% de los pacientes,
aproximadamente.
Los efectos secundarios más frecuentes del tratamiento son las
complicaciones cardiovasculares o isquémicos, que han sido reportados en
un promedio del 12% de los pacientes tratados.

Recomendaciones:
Los pacientes con HRS AKI deben ser monitorizados
cuidadosamente. Los parámetros que deben controlarse
incluyen: diuresis, BHE y la presión arterial, así como los
signos vitales. Lo ideal sería que la presión venosa central
debe ser monitoreada para ayudar con el manejo del balance
de líquidos y evitar la sobrecarga de volumen. Los pacientes
son generalmente mejor manejados en UCI.
La detección de sepsis: La infección bacteriana se debe
identificar a tiempo por los cultivos de sangre, orina y líquido
ascítico, y se trata con antibióticos.

Recomendaciones:
El uso de la paracentesis: Hay pocos datos sobre el uso de
la paracentesis en pacientes con tipo 1 HRS. Sin embargo, si
los pacientes tienen ascitis a tensión, la paracentesis de
gran volumen con albúmina es útil para aliviar el malestar
de los pacientes (Nivel B1).
El uso de diuréticos: Todos los diuréticos se debe
interrumpir en pacientes en la evaluación inicial y el
diagnóstico de HRS. Sin embargo furosemida puede ser útil
para mantener la diuresis y tratar la sobrecarga de volumen
central si está presente. La espironolactona está
contraindicada debido al alto riesgo de hiperpotasemia
(nivel A1).

PROFILAXIS
Se han realizado pocos estudios sobre prevención de SHR. Se demostró
tratamiento a corto plazo (4 semanas) con pentoxifilina (400 mg tres
veces al día) en un estudio aleatorizado doble ciego, para prevenir el
desarrollo de HRS en pacientes con hepatitis alcohólica grave.
En un estudio más reciente, el tratamiento a largo plazo con la
pentoxifilina no se asoció con una mejoría en la supervivencia, pero con
una reducción en la frecuencia de algunas complicaciones de la cirrosis,
incluyendo insuficiencia renal.
Un estudio aleatorizado doble ciego mostró que la norfloxacina (400
mg / día) redujo la incidencia de SHR en la cirrosis avanzada.

Se han reportado, para mejorar la función renal en pacientes con tipo
1 HRS.
La aplicabilidad de los consejos de este entorno es muy limitada
debido a que muchos pacientes tienen contraindicaciones para el uso
de TIPS.
TIPS también se ha demostrado que mejora la función renal y el
control de la ascitis en los pacientes con HRS CDK.

Se han utilizado para tratar a los
pacientes con tipo 1 HRS.
Las circunstancias que requieren un
tratamiento inmediato con la terapia
de reemplazo renal, como la
hiperpotasemia grave, acidosis
metabólica, y la sobrecarga de
volumen son poco frecuentes en los
pacientes con tipo 1 HRS,
especialmente en las primeras etapas.

Es el tratamiento de elección, con mayor tasa de
supervivencia.
La baja tasa de supervivencia comparada con pacientes
con cirrosis sin HRS es debido al hecho de que la
insuficiencia renal es un predictor importante de mal
pronóstico después del trasplante.
No parece haber ninguna ventaja en utilizar el
trasplante de hígado y riñón combinado versus el
trasplante de hígado sola en pacientes con SHR, con la
posible excepción de aquellos pacientes que han estado
bajo terapia de apoyo renal prolongada (> 12 semanas).

PREVENCIÓN DEL SÍNDROME HEPATORRENAL
Los pacientes que se presentan con PBE deben ser tratados
con albúmina intravenosa ya que se ha demostrado que
disminuye la incidencia de HRS y mejorar la supervivencia (nivel
A1).
Hay algunos datos que sugieren que el tratamiento con
pentoxifilina reduce la incidencia de HRS en pacientes con
hepatitis alcohólica grave y cirrosis avanzada y el tratamiento
con norfloxacina disminuye la incidencia de HRS en la cirrosis
avanzada. (Nivel B2).
Reposición con albumina tras paracentesis a gran volumen.
Evitar la hipovolemia: uso adecuado de diuréticos.

PRONOSTICO Y SUPERVIVENCIA
El pronóstico de HRS sigue siendo pobre, con un tiempo medio de
supervivencia de todos los pacientes con HRS de aproximadamente sólo
3 meses.
Puntajes Score MELD alta y tipo 1 HRS están asociados con muy mal
pronóstico.
Supervivencia media informada para todos los pacientes con síndrome
hepatorrenal (SHR) y sin trasplante hepático
• 2-3 semanas con HRS AKI no tratado
• 6-8 meses con HRS CKD no tratado
3 meses de supervivencia 4
20% con HRS AKI no tratado
40% con HRS CKD no tratado
Supervivencia a 1 año 77% con SHR AKI y trasplante hepático.
Supervivencia a 5 años 69% con SHR AKI y trasplante hepático.
• Expert Opin Pharmacother 2011 Jun;12(9):1405

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