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Les contreverses KDIGO 2019

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KDIGO 2012, Glomérulonéphrites, traitements, LGM, HSF, GEM, NàIgA, GNMP, vasculites à ANCA, GMSR,

Publié dans : Santé
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Les contreverses KDIGO 2019

  1. 1. Casablanca,19 février 2019 Mohamed Amine KHALFAOUI,MD medaminekhalfaoui@gmail.com Gestion et traitement des néphropathies glomérulaires “ Vers les KDIGO 20XX ”
  2. 2. Une scienceestun ensembleordonnéde paradoxes testables, et d’erreursrectifiées… AndréComte-Sponville
  3. 3. KDIGO 20XX KDIGO 2012 Nomenclature Traitement Bilan diagnostic Pathogènès e Du KDIGO 2012 vers KDIGO 20XX
  4. 4. Principes généraux de la gestion des glomérulonéphrites
  5. 5. Est ce que la PBR est toujours indispensable chez l’adulte dans les GN ?
  6. 6. La PBR: pertinence et précision • La PBR doit être interprétée selon le contexte de : - L’ethnie - L’âge - La présence ou non de l’HTA Car ils peuvent modifier l’histologie rénale • Exemple : comprendre et / ou estimer la fourchette «normale» de glomérulosclérose segmentaire liée à l'âge dans une population
  7. 7. PBR: évolution technique • Le recours à la Microscopie Electronic pour chaque ponction biopsie rénale reste controversé , Mais indispensable dans certains cas • Exemple: - GNMP de type II - Différencier les variantes d’HSF adaptative de la forme à médiation immunologique
  8. 8. Diagramme proposé pour différencier HSF primitve et secondaire en fonction de la présentation clinique et l'examen à la ME Sethi S & al: towards a better understanding for the practicing nephrologist.NDT. 2015;30:375–384.
  9. 9. Évaluation paraclinique Protéinurie Hématurie Urinaire eDFG Plasmatique
  10. 10. Protéinurie: Pu de 24h ou RPC? • Le RAC ou RPC sont couramment utilisés, des données récentes ont montrés la discordance entre ces ratios et les mesures de Pu 24h • Elles ne sont pas suffisamment précises lorsque des décisions thérapeutiques concernant l'utilisation de médicaments à haut risque sont prises • La surveillance des taux d’Albumine sérique chez les patients néphrotiques constitue également un outil précieux pour évaluer indirectement l'étendue de la protéinurie Hogan MC, et al. The relatively poor correlation between random and 24-hour urine protein excretion in patients with biopsy-proven glomerular diseases. Kidney Int. 2016;90:1080– 1089.
  11. 11. Estimation du DFG • L'équation de (CKD-EPI) pour l'estimation du DFG est la plus utilisée dans le monde • Cependant, les équations pour estimer le DFG n'ont pas été validées dans les maladies glomérulaires spécifiques • Lors de l’estimation du DFG chez des patients présentant une protéinurie de haut grade, la majorité des études utilisent encore la clairance mésurée de la créatinine (UV/P)
  12. 12. Hématurie • Les cliniciens doivent s’intéresser à l’étude qualitative des GR +++++
  13. 13. Facteurs de progression vers l’IRCT • HTA mal controlée • Protéinurie pérsistante • Le diabéte mal équilibré • Tabagisme • Utilisation de produits néphrotoxiques
  14. 14. Les facteurs émergents de progressions vers l’IRCT • Faible poids de naissance ou toute situation de réduction du capital néphronique… • Trouble de sommeil: durée insuffisante, SAS, syndrome des jambes sans repos • L’obésité • Le sexe
  15. 15. Les facteurs émergents de la progression vers l’IRCT
  16. 16. Place des tests génétiques dans les GN • Le rôle s'est élargi pour inclure non seulement la confirmation de diagnostics cliniques: - L'établissement de schémas héréditaires - La détermination du traitement approprié - L'orientation des décisions du conseil génétique - L’étiologie des troubles rénaux familiaux inexpliqués • Actuellement, les coûts et les implications cliniques peu claires limitent l'utilisation des tests génétiques
  17. 17. Gestions des complications : HTA • Les données corroborent pour une cible de 125/75 mm Hg chez le patient présentant une protéinurie > 1 gr / jr • L’apport en Na+ alimentaire du patient est essentiel dans la PEC de l’HTA • Evaluer l'apport en Na+ avec des estimations du Natriurése de 24 h est une stratégie efficace +++ • La restriction en Na+ abaissera non seulement la PA , mais pourrait également renforcer les effets antiprotéuriques des bloqueurs de SRAA • Le NIH recommande de limiter la quantité de Na+ alimentaire à moins de 1500 mg/jr, ce qui représente une réduction de 50% à 75% par rapport à l'apport moyen en Amérique du Nord • Il n’existe pas de données claires sur la restriction optimale en sodium chez les enfants
  18. 18. Gestions des complications : Réduction de la protéinurie • L'approche principale est le blocage du SRAA • Une question controversée est de savoir si les IEC/ARAII doivent être utilisés seuls, en bithérapie et / ou en association avec un antagoniste de l'aldostérone • Auparavant, l'hyperkaliémie et l’IRA l'emportaient sur les avantages de la bithérapie, mais des études récentes indiquent qu'avec une surveillance attentive, la polythérapie peut être sans danger? Voskamp PWM, et al. Effect of dual compared to no or single renin-angiotensin system blockade on risk of renal replacement therapy or death in predialysis patients: PREPARE-2 study. J Am Soc Hypertens. 2017;11:635–643.
  19. 19. Gestions de complications: réduire la protéinurie • L’avantage du double blocage du SRAA dans les GN avec un taux élevé la protéinurie n'est pas claire • Le blocage de l'aldostérone réduit la mortalité cardiovasculaire chez les patients en IC et réduit également l'albuminurie, Cependant, le rapport bénéfice / risque absolu du blocage de l'aldostérone chez les patients atteints de GN reste incertain • Les inhibiteurs de (SGLT2) pourraient offrir une nouvelle stratégie de réduction de la protéinurie • Etude récente, un traitement à court terme avec la Dapagliflozine, n'a pas modifié la fonction hémodynamique rénale ni atténué la protéinurie chez les humains non diabétiques présentant d’HSF, probablement en raison de la diminution de l'expression du SGLT2 Rajasekeran H, Reich HN, Hladunewich MA, et al. Dapagliflozin in focal segmental glomerulosclerosis: a combined human-rodent pilot study. Am J Physiol Renal Physiol. 2018;314:F412–F422.
  20. 20. Hyperlipidémie • L’athérosclérose ccélérée observée chez les patients avec MRC comprend aussi les atteints de GN, et cela pourrait être plus sévère dans certaines GN que d'autres • Les statines ont été traditionnellement utilisées pour traiter l'hyperlipidémie, elles ne sont pas efficaces, en particulier avec les cibles de LDL très bas • Les nouveaux agents puissants tels que les inhibiteurs de la proprotéine convertase subtilisine / kexine de type 9 ( Evolocumab, Alirocumab ) doivent être étudiés dans les GN • Les avantages rénaux des statines ne sont pas bien établis
  21. 21. Hyperlipidémie
  22. 22. Hypercoagulabilité • Le rapport bénéfice / risque de l'anticoagulation prophylactique chez les patients néphrotiques, surtout les GN associées à des événements thrombotiques, des aides à la décision sont disponibles en ligne, en particulier pour les patients atteints de GEM : www.med.unc.edu/gntools • Les anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K peuvent être utilisés en toute sécurité lorsque : l’eDFG est sup à 30 ml/min pour 1,73 m2
  23. 23. www.med.unc.edu/gntools
  24. 24. KDIGO2012 Les nouveautés
  25. 25. LGM & HSF
  26. 26. LGM & HSF • Chez l’adulte, la durée minimale de 16 semaines de CTC à forte dose comme traitement de 1ere intention des LGM ou d’HSF a été jugée controversée, compte tenu de son potentiel de toxicité • Les données permettant le recours à d'autres agents de 1ere intention ou des thérapies combinées avec des doses plus faibles de CTC sont insuffisantes • Les inhibiteurs de la calcineurines ou le CYC devraient rester des agents de 2eme intention chez l’adule dans les LGM récidivantes ou cortico-dépendante • Le RTX est un traitement émergent de 2éme intention dans les LGM chez l’adulte, bien que les preuves ne soient que des observations • Les recommandations pour les ICN et le MMF en tant que traitements de 2éme et de 3éme intention, respectivement, pour HSF devrait être maintenue
  27. 27. La GN extramembraneuse
  28. 28. GEM: nouvelle terminologie • La découverte des Ac dirigés contre les Ag podocytaires (PLA2R et le domaine 7A de type thrombospondine THSD7A) a établi que la GEM est une maladie auto-immune • Grande valeur des niveaux d’Ac anti-PLA2R pour le diagnostic, le pronostic et le suivi de la maladie • Catégorisation de la GEM basée sur l’association ou non à des auto-Ac • La GEM associée à d'autres processus pathologiques (infections, LES, sarcoïdose, tumeurs malignes) constitue une catégorie distincte
  29. 29. GEM: nouvelle terminologie
  30. 30. CAT devant une forte suspicion de GEM
  31. 31. Facteurs de progession de la GEM vers l’IRCT
  32. 32. Anticorps anti-PLA2R et rémission
  33. 33. GEM: Traitement • Tous les patients doivent subir un dépistage des infections et un dépistage des tumeurs malignes en fonction de leur âge avant le traitement IS • Les agents alkylants restent les seuls qui ont prouvé leur efficacité dans la prévention de l’évolution vers l’IRCT • Ils ne devraient être prescrits que par des médecins expérimentés et limités aux patients présentant un risque élevé de progression • Historiquement, le traitement avec un agent alkylant était cyclique et accompagné de bolus IV Méthylprednisolone • D'autres schémas thérapeutiques sont utilisés en pratique clinique, notamment le cyclophosphamide per os quotidien
  34. 34. GEM: Traitement • Le traitement par les inhibiteurs de la calcineurine induisait des rémissions avec une fréquence similaire à celle du Cyclosphamhamide, mais était associé à un taux de rechute plus élevé • L'utilisation continue quotidienne d'inhibiteurs de la calcineurine peut maintenir la rémission, mais les conséquences d'un traitement à long terme sont inconnues! • L'étude GEMRITUX : le Rituximab s'est avéré plus efficace que le placebo pour induire des rémissions après 17 mois et le taux de non- réponse au Rituximab était d'environ 35% • Une récente étude rétrospective de cohorte à tendance proportionnelle a suggéré des taux de rémission partielle plus faibles avec le Rituximab par rapport au cyclophosphamide
  35. 35. Ac anti-PLA2R & Transplantation rénale • Les anticorps anti-PLA2R persistants avant la transplantation rénale sont associés à un risque accru de récidive sur le greffon • Les données sont insuffisantes pour évaluer si une TR doit être retardée jusqu'à ce que les anticorps deviennent négatifs et pendant combien de temps??
  36. 36. GEM: perspectives • Les resultats de l’étude MENTOR (qui a comparé le Rituximab à la Cyclosporine) à court terme • Les résultats de l'étude de la thérapie séquentielle avec le Tacrolimus et le Rituximab STARMEN (qui compare le Tacrolimus et le Rituximab à la Cyclophosphamide et aux Corticostéroïdes «Protocol de Ponticelli»)
  37. 37. GN membranoproliferative
  38. 38. GN membranoproliferative • Le terme «glomérulonéphrite membranoproliférative» conserve sa valeur en tant que descripteur histologique de la lésion glomérulaire • La compréhension croissante de la glomérulonéphrite à dépots de C3 et des gammapathies monoclonales de signification rénale (MGRS) a besoin d'une nomenclature basée sur la pathogenèse et le type de lésion • L'histologie de ces étiologies spécifiques n'est pas toujours la GNMP • Les recommandations doivent mettre l'accent sur une approche diagnostique de la GN prenant en compte à la fois la physiopathologie et l'histologie rénale
  39. 39. Nouvelle classification des GNMP GNMP (+/- mesangioproliferative +/- croissants extracap) en MO IF C3 + Ig C3 seul GN médiée par complexes immuns Glomérulopathie à C3 Infections Maladies auto- immunes MGUS et hémopathies Dépôts denses mésangiaux et intramembraneux ,capsule de Bowman la MBT Dépôts non denses mésangiaux, intramembraneux, endo ou extramembraneux MDD GNC3 ME
  40. 40. GN membranoproliferative: histologie • L'utilisation de techniques histologiques non routinières: o La recherche de C4d afin de distinguer la néphropathie à dépôts de C3 de la GN postinfectieuse o La rechrche de DNA J homolog subfamily B member 9 protein dans le GN fibrillaire
  41. 41. Sethi S, Nasr SH, De Vriese AS, et al. C4d as a diagnostic tool in proliferative GN. J Am Soc Nephrol. 2015;26:2852–2859 GN membranoproliferative: histologie
  42. 42. Approche physiopathologique des GN
  43. 43. La néphropathie à IgA
  44. 44. Physiopathologie proposée de la néphropathie à IgA & cibles thérapeutiques potentielles
  45. 45. La néphropathie à Ig A
  46. 46. La néphropathie à Ig A • La classification d’Oxford basée sur MEST a été la première occasion d'utiliser l'histologie pour prédire l'évolution vers l’RCT indépendamment de la protéinurie, de la TA et du eDFG au diagnostic • Les croissants sur plus de 25% des glomérules ont été associés à un risque accru d’IRC, même chez les patients traités par IS (bien que ceci soit basé sur de petits sous-groupes et que les résultats ne soient pas cohérents pour tous les résultats évalués) • Le MEST inclut depuis 2016 un score C de 1 ou 2 (croissants <25% ou> 25%, respectivement) • Le score MEST-C a été développé pour prédire l’évolution de la fonction rénale et non pour orienter le traitement ou prédire la réponse au traitement
  47. 47. KDIGO 2012 LES RECOMMANDATIONS : KDIGO,LESRECOMMANDATIONS: ▸
  48. 48. Et si le bloqueur du SRA, ça ne suffit pas ?
  49. 49. The lancet : https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30550-0
  50. 50. Nefigan: Effets secondaires - Pas de décès - 13 effets secondaires « graves » (non détaillés) dont 2 potentiellement imputables au TRF-Budesonide: . 1 TVP (16mg/J) . 1 IRA inexpliquée (au cours de la phase de suivi, décroissance 16mg/j —> 8mg/J) - 3 effets indésirables sous placebo : . 2 augmentations majeures protéinurie . 1 IRA
  51. 51. Nefigan: Les points forts De l’étude : Multicentrique, prospective, contrôlée VS placebo Du TRF-Budesonide : • Efficace sur réduction de la protéinurie en association avec un bloqueur du SRAA (réduction de 27% de la protéinurie pour 16mg TRF/J) • Semble mieux toléré qu’une corticothérapie orale Traitement ciblé, spécifique de la maladie
  52. 52. Néfigan: Les point faibles De l’étude : • Faible effectif, peu de suivi à long terme, ne testant pas contre corticothérapie +++++, pas de preuve histologique, caucasien seul Du TRF-budesonide : • Réduction de 27% de protéinurie VS 50% avec corticothérapie (Pozzi, 2004) • Et les autre sites de production d’IgA ?
  53. 53. Néphropathie à IgA: futur • Les essais portant sur le Rituximab et le Tacrolimus ont donné des résultats négatifs • Les essais en cours portent sur le Fostamatinib (inhibiteur de la tyrosine kinase splénique) et sur le facteur activant les cellules B et un atacicept inducteur de la prolifération • Une étude pilote sur l’inhibiteur du protéasome bortézomib est en cours
  54. 54. GN associée a l’HVC
  55. 55. GN associée a l’HVC
  56. 56. Gammopathies monoclonal de signification rénale
  57. 57. Gammapathie monoclonal de signification rénale : MGRS Le concept de gammapathie monoclonale de signification rénale (MGRS): Prolifération plasmocytaire Proliferation lymphocytaire B de faible masse Ig monoclonal Toxicité rénale directe ou indirecte
  58. 58. Caractéristiques des syndromes prolifératifs clonaux B et plasmocytaires
  59. 59. Place de la PBR dans la gammapathie monoclonal de signification rénale
  60. 60. Place de la PBR dans la gammapathie monoclonal de signification rénale
  61. 61. Traitement : résultats de l’étude MYRE
  62. 62. La GN à dépots de C3
  63. 63. Traitement: controverses KDIGO 2016
  64. 64. Traitement Basé sur: petits essais prospectifs, case report, avis d'experts!
  65. 65. Traitement Basé sur: petits essais prospectifs, case report, avis d'experts!
  66. 66. Traitement Basé sur: petits essais prospectifs, case report, avis d'experts!
  67. 67. Glomérulonéphrite Fibrillaire
  68. 68. La gomérulonéphrite fibrillaire • Atteinte glomérulaire à dépôts fibrillaires, non amyloïdes, composés principalement d’Ig G polyclonaux • Glomérulopathie idiopathique responsable de protéinurie sévère, souvent néphrotique et d’IR arrivant à un stade terminal dans 40 % des cas à 5 ans • La négativité des dépôts en coloration rouge Congo et l’épaisseur des fibrilles en ME permettent le diagnostic différentiel avec les dépôts amyloïdes
  69. 69. La gomérulonéphrite fibrillaire: DNA J B9 • Le marquage immunohistochimique sur la PBR de la DNA J homolog subfamily B member 9 protein est un marqueur sensible et spécifique de la gomérulonéphrite fibrillaire • Les données actuelles sur le traitement de la GN fibrillaire concerne de petites études utilisant diverses thérapies, dont aucune n'a été concluante
  70. 70. Néphropathie Lupique
  71. 71. Néphropathie lupique La classification ISN/RPS 2003 ne prend pas en compte: o Les lésions tubulo-interstitielles o Les lésions vasculaires o Les podocytopathies o Ne donne pas une quantification suffisante de l'activité et de la chronicité lésionnelles, et les catégories descriptives n'ont pas de valeur pronostique claire
  72. 72. Néphropathie lupique
  73. 73. Aspects Histologiques Ce qui est nouveau: • Prolifération Endocapillaire remplacée par Hypercellularité endocapillaire et évalué par pourcentage allant de - 25% à 50% • Nouvelle définition et évaluation des croissants fibrocellulaires et fibreux • Elimination de la subdivision segmentaire et Globale de la classe IV • La désignation Active et Chronique de la Classe IV est remplacée par l’index d’activité et de chronicité , appliqué en même temps à toutes les classes • La nécrose fibrinoide est incluse dans l’index d’activité
  74. 74. Au-delà des classes, les lésions ! Fibrinoid necrosis Partial crescent Circumf. crescent
  75. 75. Marqueurs biologique • Ac anti-DNA double brin • Taux du complément C3, C4 • Les Ac anti-C1q La combinaison:  Une élévation de Ac anti-DNA double brin  Faible taux du C3,C4 et des taux des Ac anti-C1q  Fortement associée à une atteinte rénale dans le LES et doit être surveillée chez les patients à risque ou porteur de NL
  76. 76. Néphropathie lupique
  77. 77. Néphropathie lupique • L’étude a testé le nouvel inhibiteur de la calcineurine la voclosporine chez les patients avec une NL active • Essai de phase 2 multicentrique, RC en double aveugle, de 2 doses de voclosporine (23,7 mg ou 39,5 mg, 2x/jr) versus placebo en association avec du MMF (2 g / jour) et CTC oraux à faible dose pour traitement d'induction • Résultats suggèrent que l'ajout de voclosporine à faible dose au MMF et aux CTC pour le traitement d'induction du NL active entraîne une réponse rénale supérieure à celle du MMF et des CTC seuls, mais des taux plus élevés d'effets indésirables, y compris le décés, ont été observés
  78. 78. Néphropathie lupique • La NL classe V avec une protéinurie néphrotique persistante devrait recevoir une immunosuppression • Mais pour les non néphrotiques Le niveau de protéinurie auquel un traitement immunosuppresseur peut rapporter un bénéfice doit être établi • La NL classe V est souvent traitée initialement avec du MMF, mais si elle n’est pas efficace, le CYC peut être utilisé • Certaines équipes suggèrent également d’utiliser des CNI pour les NL classe V • Le RTX peut être pris en compte dans les options de traitement pour la classe V
  79. 79. Les facteurs de mauvais pronostic de NL
  80. 80. Alghoritme de NL résistance
  81. 81. Les vasularites à ANCA
  82. 82. Traitement des vascularites à ANCA
  83. 83. Traitement des vascularites à ANCA
  84. 84. Traitement des vascularites à ANCA Traitement d’induction: - En première intention (AMM): • RTX 375 mg/m2 x 4 peut être prescrit au même titre que le cyclophosphamide dans les vascularites à ANCA, sauf EGPA et les formes graves (HIA, IRA avec créat > 350 μmol) - En priorité, patients rechuteurs: • RTX > cyclophosphamide - Fertilité: • (CYC > 10 gr, Femme après 30 ans)
  85. 85. Traitement des vascularites à ANCA Traitement d’Entretien: Plusieurs prtocols de Rituximab: - 750 mg tous les 6 mois pendant 18 mois - 750 mg tous les 4 mois pendant 18 mois - 750 mg tous les 6 mois pendant 24 mois - 750 mg tous les 12 mois pendant 24 mois - 350 mg tous les 6 mois pendant 18 mois - 500 mg J1,J15 puis 5,5 puis chaque 6 mois , pendant 18 mois
  86. 86. Échange plasmatique: Essai MEPEX
  87. 87. Résulalts publiés lors de l’ERA-EDTA 2018 pas d’amélioration de la survie ni de la survie rénale
  88. 88. Conclusion • Depuis la première KDIGO en 2012, des progrès importants ont été accomplis dans la gestion des GN • Pour chaque GN, il nous manque encore un ou plusieurs éléments cruciaux pour une gestion clinique optimale • Cette conférence sur les controverses peut être résumée comme une évaluation honnête de notre situation actuelle et une feuille de route pour le futur
  89. 89. …Ce qui est aujourd'hui un paradoxe pour nous sera pourlapostéritéunevéritédémontrée! DenisDiderot

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