O documento resume o caso de uma paciente de 20 anos com lúpus. Ela apresentava fortes dores musculares, nas mãos e sinais de icterícia. Exames diagnosticaram derrame pleural e sombra no pulmão esquerdo. Ela recebeu medicação como azatioprina e ciclofosfamida. Seus cuidados de enfermagem incluíram avaliação dos sinais vitais e oferecer conforto e apoio psicológico.
2. DADOS PRINCIPAIS:
K.L.M, 20 anos, solteira, moradora de Rio da
Ostras - RJ, solteira, acompanhada da mãe.
Cliente portadora de lúpus.
3. História Clínica:
A cliente informa que sentiu fortes dores no
quadrante superior esquerdo, febril, dispnéica, e
relatou estar com fortes dores muscular devido a
doença Lúpus. Mas a principal reclamação era nas
mãos. Sinal de Godet positivo e apresentando
sinais de Icterícia.
4. Os exames:
Para melhor avaliar os
motivos das queixas feitas
pela cliente, então foi
solicitado pelo médico um
hemograma e um raio x, e
como consta na foto foi
diagnosticado um derrame
pleural . Fora as dores
articulares seu estado
aparentava ser diagnosticado
uma sombra no pulmão
esquerdo por isso o motivo do
estável, e as dores estavam
sendo amenizadas com
medicamentos específicos.
5. Medicação:
Foi receitado pelo médico a cliente os seguintes fármacos:
azathioprina (Imuran) por via oral.
Ciclofosfamida (Cytoxan) via venosa
Foi feita a mudança dos fármacos, pois os corticóides não
faziam mais efeito terapêutico na cliente.
6. Histórico da Patologia:
Lúpus eritematoso sistêmico(LES), é uma doença
autoimune que pode afetar principalmente pele,
articulações, rins, cérebro mais também os demais
órgãos.
Essa doença ocorre quando o sistema
imunológico ataca tecidos saudáveis do corpo por
engano. No Lúpus o sistema imunológico cria auto-
anticorpos que atacam esses tecidos saudáveis.
Os auto-anticorpos causam inflamação, dor e
danos a várias partes do corpo.
7. Cuidados de Enfermagem:
Foram feitas algumas intervenções com a paciente para
analisa-lá, como inspeção onde foi analisado sinal de palidez.
Na palpação foi constatado também que o intestino estava
rígido e a paciente relatou que não evacuava a três dias.
Sinais vitais foram aferidos:
PA= 10x6 mmHg
Temperatura= 37 C
Respiração= 72 IRCM
Pulsação= 61 bpm
8. NANDA:
- Fadiga relacionada à mobilidade diminuída caracterizada
pelos efeitos da inflamação crônica;
Risco de baixa autoestima situacional relacionado à mudanças
biofísicas (lesões na pele, perda de cabelos, emagrecimento) e
psicossociais (mudanças no estilo de vida, dependência de
outros para auxílio);
Dor aguda relacionada a agentes causadores da doença
caracterizado por expressões faciais de sofrimento da cliente
9. Nic:
- Ofertar repouso relativo ou absoluto considerando a
gravidade e tolerância da paciente;
Conversar com o paciente encorajando o enfrentamento da
situação;
Controlar os fatores ambientais capazes de influenciar a
resposta do paciente ao desconforto (ex: temperatura
ambiente, iluminação, ruído)
10. Noc:
Promover conforto e comodidade à cliente;
Proporcionar apoio psicológico;
Administrar fármacos receitado pelo medico;
