SlideShare a Scribd company logo

Abm

•Download as PPT, PDF•
•
Moheb Faqiri
Moheb Faqiri

Acute bacterial meningitis (ABM) continues to be associated with high mortality and morbidity, despite advances in antimicrobial therapy. Over the past several decades, the incidence of bacterial meningitis in children has decreased but there remains a significant burden of disease in adults, with a mortality of up to 30%. Although the pathogenesis of bacterial meningitis is not completely understood, knowledge of bacterial invasion and entry into the CNS is improving. Clinical features alone cannot determine whether meningitis is present and analysis of cerebrospinal fluid is essential for diagnosis. Newer technologies, such as multiplex PCR, and novel diagnostic platforms that incorporate proteomics and genetic sequencing, might help provide a quicker and more accurate diagnosis. Even with appropriate antimicrobial therapy, mortality is high and so attention has focused on adjunctive therapies; adjunctive corticosteroids are beneficial in certain circumstances. Any further improvements in outcome are likely to come from either modulation of the host response or novel approaches to therapy, rather than new antibiotics. Ultimately, the best hope to reduce the disease burden is with broadly protective vaccines.

Health & Medicine
1 of 77
Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health Sardar. M. Dawood Khan Teaching Hospital E-mail: mohabfaqiri@gmail.com 2015 ‫رهنما‬ ‫استاد‬ : ‫امان‬ ‫هللا‬ ‫امان‬ ‫دوکتور‬ ‫پوهنیار‬ ‫کننده‬ ‫ترتیب‬ : ‫دوکتور‬ ‫فقیری‬ ‫هللا‬ ‫محب‬ Acute Bacterial Meningitis (ABM)
Acute Bacterial Meningitis (ABM) ‫تعریف‬ : ‫عبارت‬ ‫از‬ ‫انتان‬ ‫حاد‬ ‫قیحی‬ ‫در‬ sub-arachnoid space ‫میباشد‬ ‫که‬ ‫با‬ ‫عکس‬ ‫العمل‬ ‫التهابی‬ ‫سیستم‬ ‫عصب‬ ‫مرکزی‬ ‫مترافق‬ ‫میباشد‬ . ‫یا‬ Meningitis ‫عبارت‬ ‫التهاب‬ ‫سحایا‬ (Meninges) ‫در‬ ‫اطراف‬ ‫نسج‬ ‫دماغ‬ ‫و‬ ‫یا‬ ‫نخاع‬ ( Brain and/or Spinal cord ) ‫میباشد‬ . 3
‫معموال‬ ‫که‬ Meninges Subarachnoid space , ‫نسج‬ ‫و‬ parenchyma ‫دماغ‬ (meningoencephalitis) ‫التهابی‬ ‫العمل‬ ‫درعکس‬ ‫میباشد‬ ‫ذیدخل‬ . ‫سبب‬ ‫مصابین‬ ‫نزد‬ ‫نتیجه‬ ‫در‬ ‫که‬ : .1 Decreased consciousness .2 Seizures .3 Raised intracranial pressure (ICP) .4 Stroke ‫میشود‬ . 3
‫اسباب‬ ‫انتان‬ CNS ‫اند‬ ‫ذیل‬ ‫قرار‬ : .1 Bacteria . .2 Fungi . .3 Protozoa . .4 Virus . .5 Spirochetes . .6 Mycobacteria . .7 Helminthes . 4
Acute Purulent Meningitis Acute Bacterial Meningitis ‫یک‬ ‫مرض‬ ‫حاد‬ ‫و‬ ‫عاجل‬ ‫طبی‬ ‫بوده‬ ‫که‬ ‫مصابین‬ ‫مرض‬ ‫در‬ ‫مدت‬ ‫چند‬ ‫ساعت‬ ‫یا‬ ‫یک‬ ‫الی‬ ‫دو‬ ‫روز‬ ‫بعد‬ ‫از‬ ‫شروع‬ ‫اعراض‬ ‫توجه‬ ‫طبی‬ ‫را‬ ‫جلب‬ ‫و‬ ‫در‬ ‫یافت‬ ‫مینماید‬ . ‫تشخیص‬ ‫آن‬ ‫وابسته‬ ‫به‬ ‫معاینات‬ ‫مایع‬ CSF ‫میباشد‬ . .a Gram Stained Smear ‫در‬ 60-90% ‫واقعات‬ ‫مثبت‬ ‫میباشد‬ . .b Culture ‫در‬ 90% ‫واقعات‬ ‫مثبت‬ ‫میباشد‬ . 5
Etiology : .1 Streptococcus pneumoniae : ‫تقریبا‬ ‫در‬ 50% ‫واقعات‬ ‫سبب‬ community-acquired bacterial meningitis ‫را‬ ‫تشکیل‬ ‫میدهد‬ ‫و‬ ‫اکثرا‬ ‫افراد‬ ‫کاهل‬ ‫بیشتر‬ ‫از‬ > 20 ‫سال‬ ‫را‬ ‫مصاب‬ ‫میسازد‬ . ‫شروع‬ ‫مرض‬ ‫آنی‬ ‫بوده‬ ‫و‬ ‫در‬ ‫معاینات‬ CSF ‫تعداد‬ WBC > 1000 ( 60% PMN ) ، glucose < 40 mg/dL ‫و‬ ‫پروتین‬ 150 mg/dL ‫میرسد‬ ‫با‬ ‫وجود‬ ‫تداوی‬ ‫با‬ ‫انتی‬ ‫بیوتیک‬ ‫در‬ 20% ‫واقعات‬ ‫سبب‬ ‫مرگ‬ ‫میشود‬ . ‫موجودیت‬ Risk factor ‫های‬ ‫ذیل‬ ‫خطر‬ ‫مصابیت‬ ‫را‬ ‫بیشتر‬ ‫میسازد‬ . 6
Risk factor of Pneumococcal meningitis 1. Pneumococcal pneumonia. 2. Acute or chronic pneumococcal sinusitis or otitis media. 3. Alcoholism. 4. Diabetes. 5. Splenectomy. 6. Hypogammaglobulinemia . 7. Complement deficiency. 8. Head trauma with basilar skull fracture and CSF rhinorrhea . 7
‫ادامه‬ ... .2 Group B streptococci : ‫تقریبا‬ ‫در‬ 15% ‫واقعات‬ ‫سبب‬ bacterial meningitis ‫را‬ ‫تشکیل‬ ‫میدهد‬ ‫و‬ ‫اکثرا‬ ‫افراد‬ ‫کاهل‬ ‫بیشتر‬ ‫از‬ > 50 ‫سال‬ ‫و‬ Neonates ‫را‬ ‫مصاب‬ ‫میسازد‬ . .3 Listeria monocytogenes : ‫تقریبا‬ ‫در‬ 10% ‫واقعات‬ ‫سبب‬ bacterial meningitis ‫را‬ ‫تشکیل‬ ‫میدهد‬ ‫و‬ ‫اکثرا‬ ‫افراد‬ ‫کاهل‬ ‫بیشتر‬ ‫ا‬ ‫ز‬ > 50 ‫سال‬ ‫و‬ ‫نوزاد‬ ‫بیشتر‬ ‫از‬ > 1 month ‫و‬ ‫خانم‬ ‫های‬ ‫حامله‬ ‫را‬ ‫مصاب‬ ‫میسازد‬ . 8
.4 Haemophilus influenzae type b : ‫تقریبا‬ ‫در‬ ‫کمتر‬ ‫از‬ 10% ‫واقعات‬ ‫سبب‬ meningitis ‫را‬ ‫تشکیل‬ ‫میدهد‬ . ‫نسبت‬ ‫موجودیت‬ ‫واکسین‬ Hib conjugate vaccine ‫واقعات‬ ‫آن‬ ‫کاهش‬ ‫یافته‬ ‫ولی‬ ‫بعضا‬ ‫مصابیت‬ ‫ها‬ ‫در‬ ‫واکسین‬ ‫شده‬ ‫گان‬ ‫نیز‬ ‫راپور‬ ‫داده‬ ‫شده‬ ‫است‬ . .5 Staphylococcus aureus & coagulase-negative staphylococci : ‫اکثرا‬ ‫بعد‬ ‫از‬ ‫عملیات‬ ‫های‬ Invasive neurosurgical procedures ‫سبب‬ meningitis ‫میشود‬ . 9
.6 Enteric gram-negative bacilli : ( E. Coli , Klebsiela (or Enterobacter ‫این‬ Organism ‫امراض‬ ‫مصاب‬ ‫که‬ ‫افراد‬ ‫اکثرا‬ ‫ها‬ ‫چون‬ ‫هستند‬ ‫کننده‬ ‫تضعیف‬ ‫و‬ ‫مزمن‬ : .a Alcoholism .b Diabetes .c Cirrhosis .d ‫و‬ Chronic urinary tract infections ‫میسازد‬ ‫مصاب‬ . ‫ایجاب‬ ‫که‬ ‫میشود‬ ‫اختالطات‬ ‫سبب‬ ‫و‬ Neurosurgical procedures ‫بخصوص‬ craniotomy ‫مینماید‬ ‫را‬ . 10
.7 Neisseria meningitidis : ‫تقریبا‬ ‫در‬ 25% ‫سبب‬ ‫واقعات‬ meningitis ‫را‬ ‫میدهد‬ ‫تشکیل‬ . ‫و‬ ‫موجودیت‬ ‫نسبت‬ Tetravalent Meningococcal Glycoconjugate Vaccine (Serogroups A, C, W-135, and Y) ‫واقعات‬ ‫مقابل‬ ‫واکسین‬ ‫موجودیت‬ ‫عدم‬ ‫نسبت‬ ‫ولی‬ ‫یافته‬ ‫کاهش‬ ‫آن‬ SerogroupB ‫در‬ ‫نصف‬ ‫واقعات‬ , SerogroupB ‫سبب‬ ‫میشود‬ ‫مرض‬ . 11
Pathophysiology : ‫سبب‬ ‫معمولترین‬ meningitis ‫را‬ S. Pneumoniae ‫و‬ N. meningitides ‫میدهد‬ ‫تشکیل‬ . ‫ناحیه‬ ‫در‬ ‫اساسا‬ ‫ها‬ ‫بکتری‬ Nasopharynx ‫ساخته‬ ‫کالونی‬ ‫با‬ ‫و‬ ‫حجرات‬ Epithelial ‫فمی‬ ‫ناحیه‬ – ‫طریق‬ ‫از‬ ‫و‬ ‫میباشند‬ ‫داشته‬ ‫التصاق‬ ‫بلعومی‬ vacuoles ‫غشا‬ ‫به‬ ‫وابسته‬ ‫ی‬ ‫حجرات‬ ‫از‬ ‫حجروی‬ Epithelial ‫از‬ ‫مستقیما‬ ‫و‬ ‫گذشته‬ ‫ساختن‬ ‫جدا‬ ‫طریق‬ Apical tight junctions ‫حجرات‬ Epithelial ‫استوانی‬ ‫به‬ ‫مسافات‬ ‫داخل‬ ‫الوعایی‬ Intravascular ‫میشوند‬ ‫ور‬ ‫حمله‬ . 12
‫ادامه‬ ... ‫وقتی‬ ‫و‬ ‫که‬ ‫بکتری‬ ‫ها‬ ‫داشتن‬ ‫نسبت‬ ‫میشود‬ ‫خون‬ ‫دوران‬ ‫داخل‬ ‫کپسول‬ Polysaccharide ‫پروسه‬ phagocytosis ‫را‬ ) ‫حجرا‬ ‫توسط‬ ‫ت‬ Neutrophils ‫و‬ Classic complement-mediated bactericidal activity ( ‫مینماید‬ ‫نهیه‬ . ‫داخل‬ ‫ی‬ ‫ها‬ ‫بکتری‬ ‫به‬ ‫بعدا‬ ‫خون‬ ‫دوران‬ Intraventricular choroid plexus ‫رسانیده‬ ‫را‬ ‫خود‬ ‫حجرات‬ ‫و‬ Choroid plexus ‫این‬ ‫از‬ ‫و‬ ‫میسازد‬ ‫متن‬ ‫مستقیما‬ ‫را‬ ‫به‬ ‫طریق‬ ‫مایع‬ CSF ‫میشود‬ ‫داخل‬ . 13
‫ادامه‬ ... ‫چون‬ ‫ها‬ ‫بکتری‬ ‫بعضی‬ S. pneumoniae ‫حجرات‬ ‫به‬ ‫ابتدا‬ Epithelial ‫اوعیه‬ ‫نموده‬ ‫التصاق‬ ‫دماغی‬ , ‫حجرات‬ ‫بین‬ ‫از‬ ‫بعدا‬ ( ‫الحجروی‬ ‫بین‬ ‫مسافات‬ ) ‫گذشته‬ ‫داخل‬ ‫مایع‬ CSF ‫میشود‬ . ‫داخل‬ ‫از‬ ‫بعد‬ ‫شدن‬ ‫مایع‬ ‫به‬ ‫بکتری‬ CSF ‫سیستم‬ ‫موجودیت‬ ‫عدم‬ ‫نسبت‬ ‫موثر‬ ‫دفاعی‬ ‫مایع‬ ‫در‬ CSF ) ‫کم‬ ‫تعداد‬ WBC ‫کم‬ ‫مقدار‬ ‫و‬ Complement proteins ‫و‬ Immunoglobulins ‫مایع‬ ‫در‬ ( CSF ‫میدهند‬ ‫ادامه‬ ‫تکثر‬ ‫به‬ ‫ها‬ ‫بکتری‬ . ‫ها‬ ‫بکتری‬ ‫تخریب‬ ‫سبب‬ ‫از‬ Cell-wall components ‫مسافه‬ ‫در‬ ‫ها‬ ‫بکتری‬ Subarachnoid space ‫آغاز‬ ‫التهابی‬ ‫العمل‬ ‫عکس‬ ‫آن‬ ‫نتیجه‬ ‫در‬ ‫که‬ ‫میشود‬ ‫آزاد‬ ‫و‬ ‫سبب‬ ‫تولید‬ Purulent exudate ‫میگردد‬ . 14
‫ادامه‬ ... ‫اجزای‬ ‫چون‬ ‫حجروی‬ ‫دیوار‬ Lipopolysaccharide (LPS) ‫های‬ ‫بکتری‬ Gram- negative ‫و‬ Teichoic acid ‫بکتری‬ S. Pneumoniae , ‫تولید‬ ‫سبب‬ cytokines ‫و‬ Chemokines ‫توسط‬ ‫التهابی‬ : .1 Microglia .2 Astrocytes .3 Monocytes .4 Microvascular endothelial cells .5 CSF leukocytes ‫سحایا‬ ‫التهاب‬ ‫سبب‬ ‫نتیجه‬ ‫در‬ ‫که‬ ‫میشود‬ ( Meninges ) ‫میشود‬ . 15
‫ادامه‬ ... Bacteremia ‫و‬ Cytokines ‫سبب‬ ‫التهابی‬ ‫تولید‬ Excitatory amino acids ، Reactive oxygen ‫و‬ Nitrogen species ( Free oxygen radical ، Nitric oxide ‫و‬ Peroxynitrite ) ‫دیگر‬ ‫و‬ Mediator ‫میشود‬ ‫ها‬ ‫که‬ ‫حجرات‬ ‫مرگ‬ ‫سبب‬ ‫خصوصا‬ ‫دماغ‬ ‫در‬ Dentate gyrus of the hippocampus ‫میشود‬ . 16
‫ادامه‬ ... TNF-α ‫و‬ IL-1β ‫بشکل‬ Synergistic ‫و‬ ‫نموده‬ ‫عمل‬ ‫نفوذیه‬ ‫قابلیت‬ Blood-brain barrier ‫را‬ ‫بخشیده‬ ‫افزایش‬ ‫سبب‬ ‫نتیجه‬ ‫در‬ ‫که‬ Vasogenic edema ‫و‬ leakage ‫سیروم‬ ‫پروتین‬ ‫مسافه‬ ‫به‬ Subarachnoid ‫میشود‬ . ‫محتوی‬ exudate ‫و‬ ‫پروتینی‬ leukocytes ‫مسافه‬ ‫در‬ ‫ها‬ Subarachnoid ‫سبب‬ ‫مایع‬ ‫جریان‬ ‫بندش‬ CSF ‫مایع‬ ‫جذب‬ ‫کاهش‬ ‫سبب‬ ‫نیز‬ ‫و‬ ‫میشود‬ ‫بطینات‬ ‫بین‬ ‫در‬ CSF ‫توسط‬ Arachnoid granulations ‫در‬ Dural sinuses ‫میشود‬ . 17
‫ادامه‬ ... ‫مایع‬ ‫بندش‬ ‫این‬ ‫که‬ CSF ‫سبب‬ Hydrocephalus ‫اذیما‬ ‫و‬ ‫ی‬ ‫بین‬ ‫میشود‬ ‫الخاللی‬ . ‫مجموعه‬ ‫اذیمای‬ ‫های‬ ‫بین‬ ‫الخاللی‬ , Vasogenic ‫و‬ Cytotoxic ‫بلند‬ ‫سبب‬ ‫رفتن‬ ICP ‫و‬ Coma ‫میشود‬ . Cerebral Herniation ‫سبب‬ ‫از‬ ‫ممکن‬ : .1 Cerebral edema .2 Focal or generalized; hydrocephalus .3 Dural sinus or cortical vein thrombosis ‫بوجود‬ ‫آ‬ ‫ید‬ . 18
Clinical Findings .A Symptoms and Signs : ‫پایه‬ ‫سه‬ meningitis ‫عبارت‬ ‫از‬ ‫است‬ .1 Fever .2 Stiff neck .3 Altered mental status ‫میباشد‬ . .4 Nausea ‫و‬ Vomiting .5 Photophobia .6 Focal seizures : ‫ازسبب‬ Ischemia ‫یا‬ Infarction ‫محراقی‬ ‫شریانی‬ ، Thrombosis ‫و‬ ‫اورده‬ ‫خونریزی‬ Cortical ‫یا‬ Focal edema ‫بوجود‬ ‫میاید‬ . 19
‫ادامه‬ ... .7 Generalized seizure activity ‫و‬ Statusepilepticus : ‫ازسبب‬ Hyponatremia, Cerebral anoxia , ‫سبب‬ ‫از‬ ‫ندرتا‬ ‫و‬ ‫تاثیرات‬ Toxic ‫ادویه‬ ‫بوجود‬ ‫میاید‬ . .8 Raised ICP : ‫در‬ 90% ‫مریضان‬ ‫فشار‬ CSF opening pressure >180 mmH2O ‫در‬ ‫و‬ 20% ‫مریضان‬ >400 mmH2O CSF opening pressures ‫خواهد‬ ‫رسید‬ . • ‫نارمل‬ ICP ( 70–180 mm H2O ) ‫میباشد‬ . 20
‫ادامه‬ ... ‫اعراض‬ ‫وعالیم‬ Raised ICP : .1 ‫مختل‬ ‫شعوری‬ ‫حالت‬ ‫بودن‬ . .2 Papilledema .3 Dilated poorly reactive pupils .4 Sixth nerve palsies .5 Decerebrate posturing .6 Cushing reflex : (bradycardia, hypertension, and irregular respirations) 21
.B Laboratory Tests : .a Blood count, Blood culture ‫گیرد‬ ‫صورت‬ . .b CSF Fluid : ‫گیرد‬ ‫صورت‬ ‫ذیل‬ ‫معاینات‬ . .1 Cell count ↑ ( ‫نارمل‬ µ L / 0–5 lymphocytes . ) .2 Glucose ↓ ( ‫نارمل‬ 45–85 mg/dl . ) .3 Protein ↑ ( ‫نارمل‬ 15-45 mg/dl . ) .4 Smear stained : ‫جهت‬ bacteria ‫و‬ organisms Acid-fast . .5 Culture : ‫جهت‬ Fungi , Pyogenic organisms ‫و‬ mycobacteria ‫گیرد‬ ‫صورت‬ . 22
.c Latex agglutination (LA) test : (LA) test ‫دریافت‬ ‫جهت‬ ‫انتیجن‬ ‫میګیرد‬ ‫صورت‬ ‫ذیل‬ ‫های‬ ‫بکتری‬ . .1 pneumoniae S. .2 N. Meningitidis .3 H. influenzae type b .4 Streptococcus group B .5 E. coli K1 ‫میباشد‬ ‫موثر‬ . 23
(LA) test ‫دارای‬ 95 - 100 % ‫برای‬ ‫بودن‬ ‫وصفی‬ S. pneumoniae ‫و‬ H. influenzae type b ‫دارای‬ ‫و‬ 70 - 100% ‫حساسیت‬ ‫برای‬ S. pneumonia ‫و‬ 33-100% ‫برای‬ ‫حساسیت‬ H. influenzae type b ‫منفی‬ ‫و‬ ‫میباشد‬ ‫بودن‬ ‫را‬ ‫تشخیص‬ ‫تست‬ ‫نمیتواند‬ ‫کرده‬ ‫رد‬ . ‫تست‬ ‫موجودیت‬ ‫نسبت‬ ‫فعال‬ PCR ‫قابل‬ ‫کمتر‬ ‫استفاده‬ ‫صرف‬ ‫و‬ ‫بوده‬ ‫دریاف‬ ‫برای‬ ‫ت‬ Cryptococcus ‫میگردد‬ ‫استفاده‬ ‫اند‬ ‫شده‬ ‫تداوی‬ ‫قسمی‬ ‫که‬ ‫مریضان‬ ‫و‬ . 24
.d Limulus amebocyte lysate assay : ‫تست‬ ‫یک‬ Rapid diagnostic ‫تشخیص‬ ‫جهت‬ gram-negative bacteria ‫و‬ ‫میباشد‬ ‫دارای‬ 85-100% ‫وصفی‬ ‫و‬ ‫بودن‬ 100% ‫حساسیت‬ ‫میباشد‬ . ‫تست‬ ‫این‬ False positive ‫میتواند‬ ‫شده‬ ‫واقع‬ ‫نیز‬ . 25
.e Polymerase Chain Reaction (PCR) test : PCR ‫مایع‬ CSF ‫جهت‬ ‫دریافت‬ Nucleic acid ‫ذیل‬ ‫انتانات‬ ‫کمک‬ ‫میباشد‬ ‫کننده‬ . .A Bacteria ‫ها‬ : .1 S. pneumonia .2 H. influenzae, .3 N.meningitides .4 tuberculosis . M 26 .5 B burgdorferi .6 Tropheryma whippelii .7 Escherichia coli .8 L. monocytogenes .9 S. agalactiae
‫ادامه‬ ... .B Virus ‫ها‬ : .1 Herpes simplex .2 Varicella-zoster .3 CMV .4 Epstein-Barr virus .5 ‫و‬ Enteroviruses . ‫این‬ ‫از‬ ‫بیشتر‬ ‫تست‬ >95% ‫میباشد‬ ‫وصفی‬ ‫و‬ ‫حساس‬ . ‫که‬ ‫مریضان‬ ‫نزد‬ Gram's stain ‫و‬ culture ‫مایع‬ CSF ‫اند‬ ‫شده‬ ‫تداوی‬ ‫قبل‬ ‫از‬ ‫که‬ ‫مریضان‬ ‫و‬ ‫بوده‬ ‫منفی‬ ‫میګردد‬ ‫توصیه‬ . 27
Cerebrospinal Fluid (CSF) Abnormalities in Bacterial Meningitis Opening pressure >180 mmH2O White blood cells 10/µL to 10,000/µL; neutrophils predominate Red blood cells Absent in nontraumatic tap Glucose <2.2 mmol/L (<40 mg/dL) CSF/serum glucose <0.4 Protein >0.45 g/L (>45 mg/dL) Gram's stain Positive in >60% Culture Positive in >80% Latex agglutination May be positive in patients with meningitis due to S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae type b, E. coli, group B streptococci Limulus lysate Positive in cases of gram-negative meningitis PCR Detects bacterial DNA 28
Typical cerebrospinal fluid findings in various central nervous system diseases. Diagnosis Cells/mcL Glucose (mg/dL) Protein (mg/dL) Opening Pressure Normal 0–5 lymphocytes 45–85 15–45 70–180 mm H2O Purulent meningitis (bacterial) community-acquired 200–20,000 polymorphonuclear neutrophils Low (< 45) High (> 50) Markedly elevated Granulomatous meningitis (mycobacterial, fungal) 100–1000, mostly lymphocytes Low (< 45) High (> 50) Moderately elevated Spirochetal meningitis 100–1000, mostly lymphocytes Normal Moderately high (> 50) Normal to slightly elevated Aseptic meningitis, viral or meningoencephalitis 25–2000, mostly lymphocytes Normal or low High (> 50) Slightly elevated "Neighborhood reaction" Variably increased Normal Normal or high Variable 29
.f Lumbar Puncture ‫و‬ Neuroimaging (CT or MRI) : ‫صورت‬ ‫در‬ ‫به‬ ‫مشکوکیت‬ Space-occupying lesion ‫بنا‬ ‫موجودیت‬ ‫بر‬ ‫اعراض‬ papilledema Seizure, ‫و‬ Focal Neurological Finding ‫چون‬ ، ‫فتق‬ ‫خطر‬ ‫دماغ‬ ‫ساقه‬ ‫موجود‬ ‫زیاد‬ ‫مریضان‬ ‫این‬ ‫نزد‬ ‫میباشد‬ ‫ب‬ ‫بناء‬ ‫ا‬ ‫ا‬ ‫ید‬ ‫بتدا‬ CT scan ‫گیرد‬ ‫صورت‬ ‫بعدا‬ Lumbar Puncture ‫گیرد‬ ‫صورت‬ . Space-occupying lesion : .1 Brain abscess .2 Subdural hematoma .3 Necrotic temporal lobe ‫ازسبب‬ Herpes encephalitis .4 Subdural empyema 30
Lumbar Puncture ‫در‬ ‫مریضان‬ ‫نزد‬ ‫میتواند‬ ‫حاالت‬ ‫ذیل‬ ‫قبل‬ ‫از‬ Neuroimmaging ‫شود‬ ‫اجرا‬ . .1 ‫مریضان‬ Immunocompetent ‫که‬ ‫ندارند‬ ‫قفحفی‬ ‫ترضیض‬ ‫تاریخچه‬ . .2 ‫دارند‬ ‫خوب‬ ‫شعوری‬ ‫حالت‬ ‫که‬ ‫مریضان‬ . .3 ‫موجودیت‬ ‫عدم‬ ‫صورت‬ ‫در‬ Papilledema . .4 ‫موجودیت‬ ‫عدم‬ ‫صورت‬ ‫در‬ ‫محراقی‬ ‫وعالیم‬ ‫اعراض‬ . ‫نوت‬ : ‫چون‬ ‫در‬ ‫این‬ ‫غلظت‬ ‫حالت‬ Glucose ‫مایع‬ CSF ‫نسبت‬ ‫غلظت‬ Glucose ‫سیروم‬ ‫خون‬ ‫بنا‬ ‫میباشد‬ ‫کم‬ 30 min ‫از‬ ‫قبل‬ ‫ساعت‬ ‫چند‬ ‫الی‬ Lumbar Puncture ‫به‬ ‫مقدار‬ 50 ml glucose 50% ‫مریضان‬ ‫نزد‬ ‫توصیه‬ ‫گردد‬ . 31
32
Treatment : ‫چون‬ meningitis Bacterial ‫مرض‬ ‫یک‬ (Emergency) ‫یا‬ ‫بوده‬ ‫طبی‬ ‫عاجل‬ ‫زمان‬ ‫به‬ ‫نیاز‬ ‫آن‬ ‫سببی‬ ‫عامل‬ ‫دریافت‬ ‫و‬ ‫بیشتر‬ ‫تداوی‬ ‫عاجلتر‬ ‫چه‬ ‫هر‬ ‫بنا‬ ‫دارد‬ Empirical ‫جریان‬ ‫در‬ 60 min ‫جهت‬ ‫خون‬ ‫نمونه‬ ‫اخذ‬ ‫از‬ ‫بعد‬ blood culture ‫گردد‬ ‫آغاز‬ . 33
.A Empirical Antimicrobial Therapy : .1 Ceftriaxone or cefotaxime : ‫ذیل‬ ‫انتانات‬ ‫تداوی‬ ‫جهت‬ ‫ګردد‬ ‫توصیه‬ . .a pneumoniae S. .b N. meningitidis .c Group B Streptococci .d H. influenzae a. Ceftriaxone 2 g IV every 12 hours. b. Cefotaxime is 2 g IV every 6 hours. 34
.2 Cefepime : ‫چون‬ ‫مشابه‬ ‫تاثیرات‬ Ceftriaxone ‫و‬ Cefotaxime ‫باالی‬ S. pneumoniae ‫و‬ N.meningitides ‫و‬ ‫خوبتر‬ ‫تاثیرات‬ ‫ولی‬ ‫باالی‬ ‫بیشتر‬ Enterobacter species ‫و‬ Pseudomonas aeruginosa ‫دارد‬ . a. Cefepime, 2 g IV every 8h . 35
.3 Ampicillin : ‫تداوی‬ ‫جهت‬ L. monocytogenes ‫باید‬ ‫ذیل‬ ‫مریضان‬ ‫تداوی‬ ‫رژیم‬ ‫در‬ ‫ګردد‬ ‫عالوه‬ . .a ‫مریضان‬ ‫سنین‬ ‫بشتر‬ ‫از‬ > 55 ‫سال‬ ‫از‬ ‫کوچکتر‬ ‫اطفال‬ ‫و‬ < 3 months . .b ‫افراد‬ Impaired cell-mediated immunity ‫ا‬ ‫مزمن‬ ‫امراض‬ ‫سبب‬ ‫ز‬ ‫دارند‬ . .c ‫نزد‬ ‫که‬ ‫مریضان‬ ‫شان‬ Organ transplantation ‫صورت‬ ‫باشد‬ ‫ګرفته‬ . .d ‫حامله‬ ‫های‬ ‫خانم‬ . .e malignancy ‫و‬ ‫تداوی‬ ‫یا‬ ‫با‬ Immunosuppressive ‫ها‬ . a. Ampicillin, 2 g IV every 4 hours . 36
.4 Metronidazole : ‫تداوی‬ ‫جهت‬ gram-negative anaerobes ‫در‬ ‫مریضان‬ ‫رژیم‬ meningitis ‫که‬ ‫مصاب‬ otitis sinusitis, ‫و‬ mastoiditis ‫اند‬ ‫ګردد‬ ‫عالوه‬ . Metronidazole 500mg IV every 6 – 8 hours. 37
.5 Vancomycin : ‫جهت‬ ‫تداوی‬ Hospital-acquired meningitis ‫خصوصا‬ ‫از‬ ‫بعد‬ ‫آن‬ ‫اسباب‬ ‫که‬ ‫عصب‬ ‫جراحی‬ ‫عملیات‬ ‫را‬ ‫معموال‬ staphylococci ‫و‬ gram- negative organisms ‫شمول‬ ‫به‬ P . aeruginosa ‫میدهد‬ ‫تشکیل‬ ‫یکجا‬ ‫با‬ ceftazidime, cefepime ‫یا‬ ‫و‬ meropenem ‫توصیه‬ ‫ګردد‬ . a. Vancomycin, 1 g IV every 8-12h. b. Ceftazidime or cefepime, 2 g IV every 8h. .6 Meropenem : ‫جهت‬ ‫تداوی‬ L. monocytogenes ‫و‬ P . aeruginosa ‫نهایت‬ ‫میباشد‬ ‫موثر‬ ‫زیاد‬ . Meropenem 1 g IV every 8h. 38
Initial antimicrobial therapy for purulent meningitis of unknown cause. Population Common Microorganisms Standard Therapy 18–50 years 1. Streptococcus pneumonia 2. Neisseria meningitidis Vancomycin + cefotaxime or ceftriaxone Over 50 years 1. S pneumoniae 2. N meningitidis 3. Listeria monocytogenes 4. gram-negative bacilli Vancomycin + ampicillin + cefotaxime or ceftriaxone Impaired cellular immunity 1. L . monocytogenes 2. gram-negative bacilli 3. S pneumoniae Vancomycin + ampicillin + cefepime Postsurgical or posttraumatic 1. Staphylococcus aureus 2. S pneumoniae 3. gram-negative bacilli Vancomycin + cefepime 39
Antibiotics Used in Empirical Therapy of Bacterial Meningitis and Focal CNS Infections Indication Antibiotic Preterm infants to infants <1 month Ampicillin + cefotaxime Infants 1–3 month Ampicillin + )cefotaxime or ceftriaxone( Immunocompetent children >3 month and adults <55 )Cefotaxime, ceftriaxone or cefepime ( + vancomycin Adults >55 and adults of any age with alcoholism or other debilitating illnesses Ampicillin + ) cefotaxime, ceftriaxone or cefepime (+ vancomycin Hospital-acquired meningitis, posttraumatic or postneurosurgery meningitis, neutropenic patients, or patients with impaired cell-mediated immunity Ampicillin + ) ceftazidime or meropenem ( + vancomycin 40
Antimicrobial Agent Total Daily Dose and Dosing Interval Child (>1 month) Adult 1 Ampicillin 200 (mg/kg)/d, q4h 12 g/d, q4h 2 Cefepime 150 (mg/kg)/d, q8h 6 g/d, q8h 3 Cefotaxime 200 (mg/kg)/d, q6h 12 g/d, q4h 4 Ceftriaxone 100 (mg/kg)/d, q12h 4 g/d, q12h 5 Ceftazidime 150 (mg/kg)/d, q8h 6 g/d, q8h 6 Gentamicin 7.5 (mg/kg)/d, q8hb 7.5 (mg/kg)/d, q8h 7 Meropenem 120 (mg/kg)/d, q8h 3 g/d, q8h 8 Metronidazole 30 (mg/kg)/d, q6h 1500–2000 mg/d, q6h 9 Nafcillin 100–200 (mg/kg)/d, q6h 9–12 g/d, q4h 10 Penicillin G 400,000 (U/kg)/d, q4h 20–24 million U/d, q4h 11 Vancomycin 60 (mg/kg)/d, q6h 2 g/d, q12h 41
.B Specific Antimicrobial Therapy : ‫معین‬ ‫سبب‬ ‫تداوی‬ meningitis ‫میګیرد‬ ‫صورت‬ ‫ذیل‬ ‫جدول‬ ‫قرار‬ ‫انتان‬ ‫نوع‬ ‫به‬ ‫مطابق‬ . ‫نوت‬ : ‫ادویه‬ ‫دوز‬ Penicillin G ‫و‬ Nafcillin ‫میباشد‬ ‫ذیل‬ ‫قرار‬ . a. Penicillin G, 4 million units q4h . b. Nafcillin 2 g IV q4-6 h. 42
Antimicrobial Therapy of CNS Bacterial Infections Based on Pathogen Organism Antibiotic 1 Neisseria meningitides Penicillin-sensitive Penicillin G or ampicillin Penicillin-resistant Ceftriaxone or cefotaxime 2 Streptococcus pneumoniae Penicillin-sensitive Penicillin G Penicillin-intermediate Ceftriaxone or cefotaxime or cefepime Penicillin-resistant (Ceftriaxone or cefotaxime or cefepime) + vancomycin 3 Gram-negative bacilli (except Pseudomonas spp.) Ceftriaxone or cefotaxime 4 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime or cefepime or meropenem 5 Staphylococci spp. Methicillin-sensitive Nafcillin Methicillin-resistant Vancomycin 6 Listeria monocytogenes Ampicillin + gentamicin 7 Haemophilus influenzae Ceftriaxone or cefotaxime or cefepime 8 Streptococcus agalactiae Penicillin G or ampicillin 9 43
Duration ‫تداو‬ ‫ی‬ Acute Bacterial Meningitis : 1. H. influenzae, 7 days. 2. N. meningitidis, 3–7 days. 3. S. pneumoniae, 10–14 days. 4. L. monocytogenes, 14–21 days. 5. Gram-negative bacilli, 21 days. 44
.C Adjunctive Therapy ‫یا‬ ‫ضمیموی‬ ‫تداوی‬ : .1 Dexamethasone : ‫مدت‬ ‫در‬ 15 - 20 min ‫بیوتیک‬ ‫انتی‬ ‫توصیه‬ ‫از‬ ‫قبل‬ ‫تولید‬ ‫نهیه‬ ‫سبب‬ cytokines ‫های‬ ‫التهابی‬ ‫چون‬ TNF-α ‫و‬ IL- 1β ‫که‬ ‫سبب‬ ‫از‬ ‫بیوتیک‬ ‫انتی‬ ‫توسط‬ ‫ها‬ ‫بکتری‬ ‫حجروی‬ ‫دیوار‬ ‫تخریب‬ ‫های‬ bactericidal ‫در‬ ‫سویه‬ mRNA ‫توسط‬ macrophages ‫و‬ microglia ‫میاید‬ ‫بوجود‬ ‫میشود‬ . ‫قابل‬ ‫است‬ ‫ذکر‬ Dexamethasone ‫باالی‬ TNF-α ‫و‬ IL1β ‫آزاد‬ ‫موثریت‬ ‫شده‬ ‫ندارد‬ . 45
 Dexamethasone ‫جریان‬ ‫مقابل‬ ‫در‬ ‫مقاومت‬ ‫کاهش‬ ‫سبب‬ ‫همچنان‬ CSF decreasing CSF outflow- resistance) ) ‫سبب‬ ‫و‬ ‫شده‬ Stabilizing ‫مانعه‬ brain barrier blood- ‫میشود‬ .  ‫توصیه‬ Dexamethasone ‫مصابیت‬ ‫با‬ ‫اطفال‬ ‫نزد‬ influenzae H. ‫و‬ pneumoniae meningitis S. ‫اذیما‬ ‫کاهش‬ ‫سبب‬ meninge ‫بقایای‬ ‫و‬ neurologic ‫است‬ ‫شده‬ ‫کری‬ ‫چون‬ . 46
 ‫توصیه‬ Dexamethasone ‫مصابیت‬ ‫با‬ ‫کاهالن‬ ‫نزد‬ pneumococcal meningitis ‫و‬ gram-positive organisms ‫چون‬ ( (Streptococcus pneumoniae or Streptococcus suis ‫سبب‬ .1 ‫کاهش‬ ‫دماغ‬ ‫یمای‬ ‫اذ‬ . .2 ‫کاهش‬ ‫میر‬ ‫و‬ ‫مرگ‬ ‫در‬ 60% ‫واقعات‬ . .3 ‫ګوار‬ ‫نا‬ ‫عواقب‬ ‫کاهش‬ ‫و‬ meningitis ‫در‬ ‫نیوروجینیک‬ ‫بقایای‬ ‫و‬ 50% ‫واقعات‬ .  ‫توصیه‬ Dexamethasone ‫با‬ ‫همراه‬ vancomycin ‫نفوذ‬ ‫کاهش‬ ‫سبب‬ vancomycin ‫به‬ CSF ‫میشود‬ . ‫اینصورت‬ ‫در‬ ‫بنا‬ vancomycin ‫ازطریق‬ intraventricular ‫گردد‬ ‫توصیه‬ . 47
 Dexamethasone ‫که‬ ‫مریضان‬ ‫نزد‬ ‫نباید‬ Gram's stain ‫و‬ culture ‫مایع‬ CSF ‫گردد‬ ‫توصیه‬ ‫اند‬ ‫منفی‬ ‫شان‬ .  Dexamethasone 10mg first then 4mg every 6 hours for 4days . 48
.2 Increased Intracranial Pressure : ‫اهتمامات‬ ‫قحف‬ ‫بلند‬ ‫فشار‬ ‫تداوی‬ ‫جهت‬ ‫گیرد‬ ‫صورت‬ ‫ذیل‬ . a. Elevation of the patient's head to 30–45°. b. Intubation and hyperventilation (Paco2 25–30 mm Hg). c. Mannitol (25–50 g as a bolus intravenous infusion). d. Drainage of cerebrospinal fluid by repeated lumbar punctures. e. Placement of ventricular catheters. 49
Meningococcal meningitis : ‫های‬ ‫ګروپ‬ ‫سبب‬ ‫از‬ A , B , C Y, ‫و‬ W-135 ‫انتانات‬ Neisseria meningitides ‫میاید‬ ‫بوجود‬ . 40% ‫ناقلین‬ ‫جامعه‬ ‫افراد‬ Nasopharyngeal ‫انتان‬ meningococci ‫سبب‬ ‫آنها‬ ‫کمی‬ ‫تعداد‬ ‫نزد‬ ‫انتان‬ ‫ولی‬ ‫میباشد‬ ‫تولید‬ ‫میشود‬ ‫مرض‬ . ‫طریق‬ ‫از‬ ‫انتان‬ droplets ‫مینماید‬ ‫انتقال‬ . 50
‫کلینیکی‬ ‫های‬ ‫دریافت‬ : .A ‫وعالیم‬ ‫اعراض‬ : .1 ‫سردردی‬ ‫و‬ ‫شدید‬ ‫تب‬ ، Chills . .2 ‫بطن‬ ‫درد‬ , ‫اطراف‬ ‫و‬ ‫کمر‬ . .3 ‫اند‬ ‫وصفی‬ ‫استفراغ‬ ‫و‬ ‫دلبدی‬ . .4 Nuchal and Back rigidity are typical . .5 ‫شعور‬ ‫آنی‬ ‫شدن‬ ‫خراب‬ ( confusion , Delirium , Seizures ‫و‬ Coma .) .6 Positive Kernig and Brudzinski . 51
52
53
‫ادامه‬ ... .7 Petechial Rash : ‫اندفاعات‬ Petechial ‫و‬ ‫سفلی‬ ‫اطراف‬ ‫در‬ ‫اکثرا‬ ‫جلدی‬ ‫دیده‬ ‫دارند‬ ‫قرار‬ ‫فشار‬ ‫تحت‬ ‫که‬ ‫نقاط‬ ‫باالی‬ ‫شده‬ ‫است‬ . size ‫از‬ ‫آن‬ pinpoint ، ecchymoses ‫بزرگ‬ ‫و‬ ‫حتی‬ gangrene ‫فرق‬ ‫جلد‬ ‫میکند‬ . 54
.B ‫مایع‬ ‫البراتواری‬ ‫معاینات‬ CSF : • ‫مایع‬ CSF ‫میباشد‬ ‫آلود‬ ‫ابر‬ ‫و‬ ‫قیحی‬ . • ‫میباشد‬ ‫بلند‬ ‫آن‬ ‫فشار‬ . • ‫سویه‬ protein ‫بلند‬ . • ‫آن‬ ‫گلوکوز‬ ‫سویه‬ ‫ﭙ‬ ‫میباشد‬ ‫این‬ . • ‫سویه‬ WBC >1000/µl ‫معموال‬ ‫و‬ ‫حجرات‬ Polymorphonuclear ‫متبارز‬ ‫میباشد‬ . 55
.C Latex agglutination : ‫ادرار‬ ‫در‬ ‫و‬ CSF ‫که‬ ‫مریضان‬ ‫نزد‬ ‫تداوی‬ ‫قسمی‬ ‫دارای‬ ‫و‬ ‫میباشد‬ ‫موثر‬ ‫شده‬ 60–80% ‫میباشد‬ ‫حساسیت‬ . ‫نوت‬ : ‫انتان‬ ‫توسط‬ ‫اکثرا‬ smear ‫و‬ culture ‫مایع‬ CSF ‫سوب‬ ، ‫خون‬ ، Oropharynx ‫یا‬ ‫و‬ ‫محتوی‬ Aspirated ‫شده‬ Petechiae ‫دریافت‬ ‫میګردد‬ . ‫منفی‬ ‫تست‬ ‫بودن‬ Gram-stained smear ‫کرده‬ ‫رد‬ ‫را‬ ‫مرض‬ ‫تشخیص‬ ‫نمیتواند‬ . 56
Treatment : ‫گردد‬ ‫آغاز‬ ‫کلچر‬ ‫جهت‬ ‫خون‬ ‫نمونه‬ ‫اخذ‬ ‫از‬ ‫بعد‬ ‫فورا‬ ‫بیوتیک‬ ‫انتی‬ ‫با‬ ‫تداوی‬ . 1. Penicillin G is the antibiotic of choice (24 million units/24 h iv in divided doses q4 hours). 1. Ceftriaxone, 2 g Iv every 12 hours. ‫وقتیکه‬ ‫تا‬ ‫شود‬ ‫داده‬ ‫ادامه‬ ‫زمان‬ ‫تا‬ ‫تداوی‬ ‫مریض‬ ‫برای‬ ‫مدت‬ 5 ‫باشد‬ ‫تب‬ ‫بدون‬ ‫روز‬ . 57
Prevention .A Vaccination : .1 Meningococcal Polysaccharide Vaccine (MPSV4) : ‫که‬ ‫افراد‬ ‫برای‬ ‫از‬ ‫بیشتر‬ ‫شان‬ ‫سن‬ >55 ‫میگردد‬ ‫توصیه‬ ‫باشد‬ ‫سال‬ . .2 Conjugate Vaccine (MCV4) : ‫که‬ ‫افراد‬ ‫برای‬ ‫سن‬ ‫شان‬ - 55 2 ‫سال‬ ‫میگردد‬ ‫توصیه‬ ‫باشد‬ . ‫وقایه‬ ‫جهت‬ ‫واکسین‬ ‫این‬ ( meningococcal groups A, C, Y, and W-135 ) ‫میباشد‬ ‫موثر‬ . 58
‫واکسین‬ ‫استطباب‬ (MCV4) : .1 ‫ا‬ ‫فراد‬ ‫سنین‬ 11–12 ‫سال‬ ‫باشد‬ ‫نشده‬ ‫واکسین‬ ‫قبال‬ ‫که‬ . .2 ‫شامل‬ ‫که‬ ‫افراد‬ high school ‫اند‬ ‫شده‬ ‫نه‬ ‫واکسین‬ ‫وقبال‬ ‫میشوند‬ . .3 ‫مینماید‬ ‫گی‬ ‫زنده‬ ‫ها‬ ‫لیله‬ ‫در‬ ‫که‬ ‫افراد‬ . .4 ‫جدیدا‬ ‫عساکر‬ ‫تقرر‬ ‫یافته‬ . .5 ‫فیت‬ ‫معا‬ ‫ضعف‬ ‫با‬ ‫افراد‬ . .6 ‫به‬ ‫مواجه‬ ‫افراد‬ ‫انتان‬ ‫جریان‬ ‫در‬ outbreaks . .7 ‫افراد‬ Asplenic . 59
60
.B ‫انتان‬ ‫امحای‬ Nasopharyngeal : ‫وقایه‬ ‫جهت‬ ‫افراد‬ ‫که‬ ‫تماس‬ ‫نزدیک‬ ‫به‬ ‫مریضان‬ ‫دارند‬ ‫چون‬ ‫و‬ ‫مریض‬ ‫فامیل‬ ‫اعضای‬ ‫ﭙ‬ ‫ش‬ ‫موجه‬ ‫انتان‬ ‫به‬ ‫که‬ ‫طبی‬ ‫رسونل‬ ‫ده‬ ‫باش‬ ‫ن‬ ‫د‬ ‫مثال‬ ‫در‬ ‫جریان‬ mouth-to-mouth resuscitation ‫ادویه‬ ‫ذیل‬ ‫گردد‬ ‫توصیه‬ . 1. Rifampin, 600 mg orally twice a day for 2 days. 2. Ciprofloxacin, 500 mg orally once. 3. Ceftriaxone 250-mg once. 61
‫تفریقی‬ ‫تشخیص‬ : Viral meningoencephalitis : ‫بخصوص‬ Herpes simplex virus ( HSV) encephalitis ‫چون‬ ‫مشابه‬ ‫اعراض‬ bacterial meningitis ‫داشته‬ ‫میباشد‬ . HSV) encephalitis ) ‫سردردی‬ ‫سبب‬ , ‫تب‬ , ‫در‬ ‫تغیرات‬ ‫شعوری‬ ‫حالت‬ , ‫عصبی‬ ‫محراقی‬ ‫نقیصه‬ ( dysphasia, hemiparesis ) ‫و‬ Focal or generalized seizures ‫میشود‬ . 62
‫تفریقی‬ ‫تشخیص‬ HSV) encephalitis ) ‫معاینات‬ ‫توسط‬ CSF ( lymphocytic pleocytosis ‫نارمل‬ ‫غلظت‬ ‫و‬ glucose ) , neuroimaging ‫و‬ electroencephalogram (EEG) ‫از‬ meningitis bacterial ‫میگیرد‬ ‫صورت‬ . ‫در‬ MRI ‫یک‬ ‫آفت‬ High signal intensity lesions ‫لوب‬ ‫در‬ orbitofrontal , anterior, medial temporal ‫از‬ ‫بعد‬ 48 h ‫شروع‬ ‫است‬ ‫شده‬ ‫دیده‬ ‫مریضان‬ ‫اکثر‬ ‫در‬ ‫مرض‬ . 63
.2 Rickettsial disease : Rocky Mountain spotted fever (RMSF) ‫آن‬ ‫سببی‬ ‫عامل‬ ‫که‬ Rickettsia rickettsii ‫گزیدن‬ ‫توسط‬ ‫میباشد‬ ‫میابد‬ ‫انتفال‬ ‫کنه‬ . ‫حاد‬ ‫بصورت‬ ‫آن‬ ‫وعالیم‬ ‫اعراض‬ ‫بوجود‬ ‫آمده‬ ‫شامل‬ : .1 ‫شدید‬ ‫تب‬ . .2 ‫سردردی‬ . .3 ‫استفراغ‬ ‫و‬ ‫دلبدی‬ . .4 ‫شدید‬ ‫خستگی‬ . .5 ‫درد‬ ‫عضالت‬ . 64
.6 ‫در‬ ‫جریان‬ 96 h ‫بع‬ ‫از‬ ‫د‬ ‫شروع‬ ‫اعراض‬ rash ‫جلدی‬ erythematous maculopapular ‫باالی‬ ‫منتشر‬ ‫بصورت‬ ‫جلد‬ ‫میاید‬ ‫بوجود‬ . ‫که‬ ‫بعدا‬ ‫به‬ petechial rash ‫و‬ ‫بعد‬ ‫به‬ purpuric rash ‫و‬ ‫هرگاه‬ ‫نشود‬ ‫تداوی‬ ‫به‬ skin necrosis ‫و‬ gangrene ‫مینماید‬ ‫تحول‬ . ‫رنگ‬ ‫آن‬ ‫از‬ ‫سرخ‬ ‫روشن‬ ‫سرخ‬ ‫به‬ ‫تاریک‬ ‫به‬ ‫زرد‬ ‫نصواری‬ ‫و‬ ‫ب‬ ‫ا‬ ‫الخره‬ ‫سیاه‬ ‫تغیر‬ ‫میکند‬ . ‫ابتدا‬ ‫باالی‬ wrist ‫و‬ ankles ‫بوجود‬ ‫آمده‬ ‫بعد‬ ‫به‬ ‫کف‬ ‫و‬ ‫دست‬ ‫ﭙ‬ ‫ا‬ ‫و‬ ‫جریان‬ ‫در‬ ‫چند‬ ‫به‬ ‫ساعت‬ ‫تمام‬ ‫عضویت‬ ‫انتشار‬ ‫میابد‬ . • ‫توسط‬ ‫مرض‬ ‫تشخیص‬ staining immunofluorescent ‫نمونه‬ biopsy ‫جلد‬ ‫میگیرد‬ ‫صورت‬ . • ‫تداوی‬ ‫با‬ 100 mg bid Doxycycline ‫صورت‬ ‫میگیرد‬ . 65
Rocky Mountain spotted fever rash 66
.3 Ehrlichioses : ‫آن‬ ‫عامل‬ small gram-negative coccobacilli ‫میباشد‬ ‫که‬ ‫توسط‬ ‫گزیدن‬ ‫کنه‬ ‫میابد‬ ‫انتفال‬ . ‫دو‬ ‫دارد‬ ‫نوع‬ . .a Anaplasma phagocytophilum : ‫سبب‬ granulocytic ehrlichiosis (anaplasmosis) ‫میشود‬ . .b Ehrlichia chaffeensis : ‫سبب‬ monocytic ehrlichiosis ‫میشود‬ . 67
‫ازنظر‬ ‫کلینیکی‬ ‫و‬ ‫البراتواری‬ ‫معاینات‬ ‫سویه‬ ‫و‬ ‫بوده‬ ‫مشابه‬ ‫باهم‬ alanine aminotransferases, alkaline phosphatase, ‫و‬ lactate dehydrogenase ‫بلند‬ ‫میباشد‬ . ‫وعالیم‬ ‫اعراض‬ : .1 Fever .2 Headache .3 Nausea, and vomiting .4 Maculopapular or petechial rash ‫در‬ 20% ‫واقعات‬ . 68
.4 Subdural and epidural empyema . .5 Brain abscess . .6 chemical meningitis : ‫از‬ ‫سبب‬ rupture ‫ها‬ ‫تومور‬ ‫محتویات‬ ( cystic glioma , craniopharyngioma, , epidermoid ‫یا‬ dermoid cyst ) .7 Drug-induced hypersensitivity meningitis .8 Carcinomatous or lymphomatous meningitis 69
.9 meningitis ‫مزمن‬ ‫امراض‬ ‫مترافق‬ ‫چون‬ ‫التهابی‬ .a Sarcoid .b (SLE) .c Behçet's syndrome .d Pituitary apoplexy : (Acute intrapituitary hemorrhagic vascular events can cause substantial damage to the pituitary and surrounding sellar structures) .e Uveomeningitic syndromes 70
‫ادامه‬ ... .f (Vogt-Koyanagi-Harada syndrome) ( A history of aseptic meningitis, nontraumatic uveitis, tinnitus, hearing loss, and/or dysacousia points to the diagnosis of the Vogt- Koyanagi-Harada syndrom ) 71
.10 Subacute meningitis : ‫از‬ ‫سبب‬ ‫ذیل‬ ‫انتانات‬ . .a Mycobacterium tuberculosis . .b Cryptococcus neoformans . .c Histoplasma capsulatum . .d Coccidioides immitis . .e Treponema pallidum . 72
Prognosis : ‫مرګ‬ ‫و‬ ‫نوع‬ ‫به‬ ‫وابسته‬ ‫میر‬ ‫انتان‬ ‫و‬ ‫موجودیت‬ Risk factor ‫میباشد‬ . .1 H. influenzae, N. meningitidis, or group B streptococci 3– 7% . .2 L. monocytogenes 15% . .3 S. pneumonia 20% . 73
Risk factor ‫مصابین‬ ‫میر‬ ‫و‬ ‫مرګ‬ Meningitis : .1 ‫کاهش‬ ‫شعوری‬ ‫حالت‬ ‫بودن‬ ‫ومختل‬ ‫در‬ ‫بستر‬ ‫وقت‬ . .2 ‫حمله‬ seizures ‫جریان‬ 24 h ‫بستر‬ . .3 Signs of increased ICP . .4 Young age (infancy) and age >50 . .5 ‫به‬ ‫نیاز‬ ‫یا‬ ‫شاک‬ ‫بشمول‬ ‫ضمیموی‬ ‫امراض‬ ‫موجودیت‬ mechanical ventilation . .6 ‫تداوی‬ ‫شروع‬ ‫در‬ ‫تاخیر‬ . .7 ‫کاهش‬ ‫غلظت‬ CSF glucose [ < 2.2 mmol/L (< 40 mg/dL) ] . .8 ‫غلظت‬ ‫افزایش‬ ‫پروتین‬ CSF [ >3 g/L (> 300 mg/dL) ] . 74
‫نوت‬ : ‫بقایا‬ (sequelae ) ‫متوسط‬ ‫اندازه‬ ‫به‬ ‫عصبی‬ ‫شدید‬ ‫یا‬ ‫در‬ 25% ‫واقعات‬ ‫میماند‬ ‫باقی‬ . ‫و‬ ‫آن‬ ‫معمول‬ : .1 Decreased intellectual function .2 Memory impairment .3 Seizures .4 Hearing loss .5 Dizziness .6 Gait disturbances 75
REFERENCES : • HARRISON’S PRINCIPLE OF INTERNAL MEDICINE 18TH EDITION. • CURRENT MEDICAL TREATMENT & DIAGNOSTIC 2013 EDITION. • WASHINGTON MANUAL OF MEDICAL THERAPEUTIC 33RD EDITION. 76
Thank you 77

Recommended

Hepatic Encephalopathy (HE) in pashto
Hepatic Encephalopathy (HE) in pashtoHepatic Encephalopathy (HE) in pashto
Hepatic Encephalopathy (HE) in pashtoAsmatullah Sapand
 
Epistaxis.pdf
Epistaxis.pdfEpistaxis.pdf
Epistaxis.pdfNawidullah1
 
Infective endocarditis By Dr. Asmatullah Sapand
Infective endocarditis By Dr. Asmatullah SapandInfective endocarditis By Dr. Asmatullah Sapand
Infective endocarditis By Dr. Asmatullah SapandAsmatullah Sapand
 
شوک سپتیک -مهر.docx
شوک سپتیک -مهر.docxشوک سپتیک -مهر.docx
شوک سپتیک -مهر.docxAliAmrollahzade
 
bone merow2022.pptx
bone merow2022.pptxbone merow2022.pptx
bone merow2022.pptxShaker ssamim
 
Healthcare management
Healthcare management Healthcare management
Healthcare management Moheb Faqiri
 
Neonatal jaundice
Neonatal jaundiceNeonatal jaundice
Neonatal jaundiceMoheb Faqiri
 
The ABCs of shock
The ABCs of shockThe ABCs of shock
The ABCs of shockMoheb Faqiri
 

Recommended

Hepatic Encephalopathy (HE) in pashto
Hepatic Encephalopathy (HE) in pashtoHepatic Encephalopathy (HE) in pashto
Hepatic Encephalopathy (HE) in pashtoAsmatullah Sapand
 
Epistaxis.pdf
Epistaxis.pdfEpistaxis.pdf
Epistaxis.pdfNawidullah1
 
Infective endocarditis By Dr. Asmatullah Sapand
Infective endocarditis By Dr. Asmatullah SapandInfective endocarditis By Dr. Asmatullah Sapand
Infective endocarditis By Dr. Asmatullah SapandAsmatullah Sapand
 
شوک سپتیک -مهر.docx
شوک سپتیک -مهر.docxشوک سپتیک -مهر.docx
شوک سپتیک -مهر.docxAliAmrollahzade
 
bone merow2022.pptx
bone merow2022.pptxbone merow2022.pptx
bone merow2022.pptxShaker ssamim
 
Healthcare management
Healthcare management Healthcare management
Healthcare management Moheb Faqiri
 
Neonatal jaundice
Neonatal jaundiceNeonatal jaundice
Neonatal jaundiceMoheb Faqiri
 
The ABCs of shock
The ABCs of shockThe ABCs of shock
The ABCs of shockMoheb Faqiri
 
Acute renal failure
Acute renal failure Acute renal failure
Acute renal failure Moheb Faqiri
 
Infective endocaridits.
Infective endocaridits.Infective endocaridits.
Infective endocaridits.Moheb Faqiri
 
Seizures.epilepsy , update on management
Seizures.epilepsy , update on managementSeizures.epilepsy , update on management
Seizures.epilepsy , update on managementMoheb Faqiri
 
Seizures epileptics in children
Seizures epileptics in children Seizures epileptics in children
Seizures epileptics in children Moheb Faqiri
 
sağlık hizmetleri pazarlaması
sağlık hizmetleri pazarlamasısağlık hizmetleri pazarlaması
sağlık hizmetleri pazarlamasıMoheb Faqiri
 
Birth asphyxia presentation
Birth asphyxia presentationBirth asphyxia presentation
Birth asphyxia presentationMoheb Faqiri
 
Acute renal failure
Acute renal failureAcute renal failure
Acute renal failureMoheb Faqiri
 
Hasta Haklari
Hasta HaklariHasta Haklari
Hasta HaklariMoheb Faqiri
 

More Related Content

More from Moheb Faqiri

Acute renal failure
Acute renal failure Acute renal failure
Acute renal failure Moheb Faqiri
 
Infective endocaridits.
Infective endocaridits.Infective endocaridits.
Infective endocaridits.Moheb Faqiri
 
Seizures.epilepsy , update on management
Seizures.epilepsy , update on managementSeizures.epilepsy , update on management
Seizures.epilepsy , update on managementMoheb Faqiri
 
Seizures epileptics in children
Seizures epileptics in children Seizures epileptics in children
Seizures epileptics in children Moheb Faqiri
 
sağlık hizmetleri pazarlaması
sağlık hizmetleri pazarlamasısağlık hizmetleri pazarlaması
sağlık hizmetleri pazarlamasıMoheb Faqiri
 
Birth asphyxia presentation
Birth asphyxia presentationBirth asphyxia presentation
Birth asphyxia presentationMoheb Faqiri
 
Acute renal failure
Acute renal failureAcute renal failure
Acute renal failureMoheb Faqiri
 

More from Moheb Faqiri (8)

Acute renal failure
Acute renal failure Acute renal failure
Acute renal failure
 
Infective endocaridits.
Infective endocaridits.Infective endocaridits.
Infective endocaridits.
 
Seizures.epilepsy , update on management
Seizures.epilepsy , update on managementSeizures.epilepsy , update on management
Seizures.epilepsy , update on management
 
Seizures epileptics in children
Seizures epileptics in children Seizures epileptics in children
Seizures epileptics in children
 
sağlık hizmetleri pazarlaması
sağlık hizmetleri pazarlamasısağlık hizmetleri pazarlaması
sağlık hizmetleri pazarlaması
 
Birth asphyxia presentation
Birth asphyxia presentationBirth asphyxia presentation
Birth asphyxia presentation
 
Acute renal failure
Acute renal failureAcute renal failure
Acute renal failure
 
Hasta Haklari
Hasta HaklariHasta Haklari
Hasta Haklari
 

Abm

  • 1. Islamic Republic of Afghanistan Ministry of Public Health Sardar. M. Dawood Khan Teaching Hospital E-mail: mohabfaqiri@gmail.com 2015 ‫رهنما‬ ‫استاد‬ : ‫امان‬ ‫هللا‬ ‫امان‬ ‫دوکتور‬ ‫پوهنیار‬ ‫کننده‬ ‫ترتیب‬ : ‫دوکتور‬ ‫فقیری‬ ‫هللا‬ ‫محب‬ Acute Bacterial Meningitis (ABM)
  • 2. Acute Bacterial Meningitis (ABM) ‫تعریف‬ : ‫عبارت‬ ‫از‬ ‫انتان‬ ‫حاد‬ ‫قیحی‬ ‫در‬ sub-arachnoid space ‫میباشد‬ ‫که‬ ‫با‬ ‫عکس‬ ‫العمل‬ ‫التهابی‬ ‫سیستم‬ ‫عصب‬ ‫مرکزی‬ ‫مترافق‬ ‫میباشد‬ . ‫یا‬ Meningitis ‫عبارت‬ ‫التهاب‬ ‫سحایا‬ (Meninges) ‫در‬ ‫اطراف‬ ‫نسج‬ ‫دماغ‬ ‫و‬ ‫یا‬ ‫نخاع‬ ( Brain and/or Spinal cord ) ‫میباشد‬ . 3
  • 3. ‫معموال‬ ‫که‬ Meninges Subarachnoid space , ‫نسج‬ ‫و‬ parenchyma ‫دماغ‬ (meningoencephalitis) ‫التهابی‬ ‫العمل‬ ‫درعکس‬ ‫میباشد‬ ‫ذیدخل‬ . ‫سبب‬ ‫مصابین‬ ‫نزد‬ ‫نتیجه‬ ‫در‬ ‫که‬ : .1 Decreased consciousness .2 Seizures .3 Raised intracranial pressure (ICP) .4 Stroke ‫میشود‬ . 3
  • 5. Acute Purulent Meningitis Acute Bacterial Meningitis ‫یک‬ ‫مرض‬ ‫حاد‬ ‫و‬ ‫عاجل‬ ‫طبی‬ ‫بوده‬ ‫که‬ ‫مصابین‬ ‫مرض‬ ‫در‬ ‫مدت‬ ‫چند‬ ‫ساعت‬ ‫یا‬ ‫یک‬ ‫الی‬ ‫دو‬ ‫روز‬ ‫بعد‬ ‫از‬ ‫شروع‬ ‫اعراض‬ ‫توجه‬ ‫طبی‬ ‫را‬ ‫جلب‬ ‫و‬ ‫در‬ ‫یافت‬ ‫مینماید‬ . ‫تشخیص‬ ‫آن‬ ‫وابسته‬ ‫به‬ ‫معاینات‬ ‫مایع‬ CSF ‫میباشد‬ . .a Gram Stained Smear ‫در‬ 60-90% ‫واقعات‬ ‫مثبت‬ ‫میباشد‬ . .b Culture ‫در‬ 90% ‫واقعات‬ ‫مثبت‬ ‫میباشد‬ . 5
  • 6. Etiology : .1 Streptococcus pneumoniae : ‫تقریبا‬ ‫در‬ 50% ‫واقعات‬ ‫سبب‬ community-acquired bacterial meningitis ‫را‬ ‫تشکیل‬ ‫میدهد‬ ‫و‬ ‫اکثرا‬ ‫افراد‬ ‫کاهل‬ ‫بیشتر‬ ‫از‬ > 20 ‫سال‬ ‫را‬ ‫مصاب‬ ‫میسازد‬ . ‫شروع‬ ‫مرض‬ ‫آنی‬ ‫بوده‬ ‫و‬ ‫در‬ ‫معاینات‬ CSF ‫تعداد‬ WBC > 1000 ( 60% PMN ) ، glucose < 40 mg/dL ‫و‬ ‫پروتین‬ 150 mg/dL ‫میرسد‬ ‫با‬ ‫وجود‬ ‫تداوی‬ ‫با‬ ‫انتی‬ ‫بیوتیک‬ ‫در‬ 20% ‫واقعات‬ ‫سبب‬ ‫مرگ‬ ‫میشود‬ . ‫موجودیت‬ Risk factor ‫های‬ ‫ذیل‬ ‫خطر‬ ‫مصابیت‬ ‫را‬ ‫بیشتر‬ ‫میسازد‬ . 6
  • 7. Risk factor of Pneumococcal meningitis 1. Pneumococcal pneumonia. 2. Acute or chronic pneumococcal sinusitis or otitis media. 3. Alcoholism. 4. Diabetes. 5. Splenectomy. 6. Hypogammaglobulinemia . 7. Complement deficiency. 8. Head trauma with basilar skull fracture and CSF rhinorrhea . 7
  • 8. ‫ادامه‬ ... .2 Group B streptococci : ‫تقریبا‬ ‫در‬ 15% ‫واقعات‬ ‫سبب‬ bacterial meningitis ‫را‬ ‫تشکیل‬ ‫میدهد‬ ‫و‬ ‫اکثرا‬ ‫افراد‬ ‫کاهل‬ ‫بیشتر‬ ‫از‬ > 50 ‫سال‬ ‫و‬ Neonates ‫را‬ ‫مصاب‬ ‫میسازد‬ . .3 Listeria monocytogenes : ‫تقریبا‬ ‫در‬ 10% ‫واقعات‬ ‫سبب‬ bacterial meningitis ‫را‬ ‫تشکیل‬ ‫میدهد‬ ‫و‬ ‫اکثرا‬ ‫افراد‬ ‫کاهل‬ ‫بیشتر‬ ‫ا‬ ‫ز‬ > 50 ‫سال‬ ‫و‬ ‫نوزاد‬ ‫بیشتر‬ ‫از‬ > 1 month ‫و‬ ‫خانم‬ ‫های‬ ‫حامله‬ ‫را‬ ‫مصاب‬ ‫میسازد‬ . 8
  • 9. .4 Haemophilus influenzae type b : ‫تقریبا‬ ‫در‬ ‫کمتر‬ ‫از‬ 10% ‫واقعات‬ ‫سبب‬ meningitis ‫را‬ ‫تشکیل‬ ‫میدهد‬ . ‫نسبت‬ ‫موجودیت‬ ‫واکسین‬ Hib conjugate vaccine ‫واقعات‬ ‫آن‬ ‫کاهش‬ ‫یافته‬ ‫ولی‬ ‫بعضا‬ ‫مصابیت‬ ‫ها‬ ‫در‬ ‫واکسین‬ ‫شده‬ ‫گان‬ ‫نیز‬ ‫راپور‬ ‫داده‬ ‫شده‬ ‫است‬ . .5 Staphylococcus aureus & coagulase-negative staphylococci : ‫اکثرا‬ ‫بعد‬ ‫از‬ ‫عملیات‬ ‫های‬ Invasive neurosurgical procedures ‫سبب‬ meningitis ‫میشود‬ . 9
  • 10. .6 Enteric gram-negative bacilli : ( E. Coli , Klebsiela (or Enterobacter ‫این‬ Organism ‫امراض‬ ‫مصاب‬ ‫که‬ ‫افراد‬ ‫اکثرا‬ ‫ها‬ ‫چون‬ ‫هستند‬ ‫کننده‬ ‫تضعیف‬ ‫و‬ ‫مزمن‬ : .a Alcoholism .b Diabetes .c Cirrhosis .d ‫و‬ Chronic urinary tract infections ‫میسازد‬ ‫مصاب‬ . ‫ایجاب‬ ‫که‬ ‫میشود‬ ‫اختالطات‬ ‫سبب‬ ‫و‬ Neurosurgical procedures ‫بخصوص‬ craniotomy ‫مینماید‬ ‫را‬ . 10
  • 11. .7 Neisseria meningitidis : ‫تقریبا‬ ‫در‬ 25% ‫سبب‬ ‫واقعات‬ meningitis ‫را‬ ‫میدهد‬ ‫تشکیل‬ . ‫و‬ ‫موجودیت‬ ‫نسبت‬ Tetravalent Meningococcal Glycoconjugate Vaccine (Serogroups A, C, W-135, and Y) ‫واقعات‬ ‫مقابل‬ ‫واکسین‬ ‫موجودیت‬ ‫عدم‬ ‫نسبت‬ ‫ولی‬ ‫یافته‬ ‫کاهش‬ ‫آن‬ SerogroupB ‫در‬ ‫نصف‬ ‫واقعات‬ , SerogroupB ‫سبب‬ ‫میشود‬ ‫مرض‬ . 11
  • 12. Pathophysiology : ‫سبب‬ ‫معمولترین‬ meningitis ‫را‬ S. Pneumoniae ‫و‬ N. meningitides ‫میدهد‬ ‫تشکیل‬ . ‫ناحیه‬ ‫در‬ ‫اساسا‬ ‫ها‬ ‫بکتری‬ Nasopharynx ‫ساخته‬ ‫کالونی‬ ‫با‬ ‫و‬ ‫حجرات‬ Epithelial ‫فمی‬ ‫ناحیه‬ – ‫طریق‬ ‫از‬ ‫و‬ ‫میباشند‬ ‫داشته‬ ‫التصاق‬ ‫بلعومی‬ vacuoles ‫غشا‬ ‫به‬ ‫وابسته‬ ‫ی‬ ‫حجرات‬ ‫از‬ ‫حجروی‬ Epithelial ‫از‬ ‫مستقیما‬ ‫و‬ ‫گذشته‬ ‫ساختن‬ ‫جدا‬ ‫طریق‬ Apical tight junctions ‫حجرات‬ Epithelial ‫استوانی‬ ‫به‬ ‫مسافات‬ ‫داخل‬ ‫الوعایی‬ Intravascular ‫میشوند‬ ‫ور‬ ‫حمله‬ . 12
  • 13. ‫ادامه‬ ... ‫وقتی‬ ‫و‬ ‫که‬ ‫بکتری‬ ‫ها‬ ‫داشتن‬ ‫نسبت‬ ‫میشود‬ ‫خون‬ ‫دوران‬ ‫داخل‬ ‫کپسول‬ Polysaccharide ‫پروسه‬ phagocytosis ‫را‬ ) ‫حجرا‬ ‫توسط‬ ‫ت‬ Neutrophils ‫و‬ Classic complement-mediated bactericidal activity ( ‫مینماید‬ ‫نهیه‬ . ‫داخل‬ ‫ی‬ ‫ها‬ ‫بکتری‬ ‫به‬ ‫بعدا‬ ‫خون‬ ‫دوران‬ Intraventricular choroid plexus ‫رسانیده‬ ‫را‬ ‫خود‬ ‫حجرات‬ ‫و‬ Choroid plexus ‫این‬ ‫از‬ ‫و‬ ‫میسازد‬ ‫متن‬ ‫مستقیما‬ ‫را‬ ‫به‬ ‫طریق‬ ‫مایع‬ CSF ‫میشود‬ ‫داخل‬ . 13
  • 14. ‫ادامه‬ ... ‫چون‬ ‫ها‬ ‫بکتری‬ ‫بعضی‬ S. pneumoniae ‫حجرات‬ ‫به‬ ‫ابتدا‬ Epithelial ‫اوعیه‬ ‫نموده‬ ‫التصاق‬ ‫دماغی‬ , ‫حجرات‬ ‫بین‬ ‫از‬ ‫بعدا‬ ( ‫الحجروی‬ ‫بین‬ ‫مسافات‬ ) ‫گذشته‬ ‫داخل‬ ‫مایع‬ CSF ‫میشود‬ . ‫داخل‬ ‫از‬ ‫بعد‬ ‫شدن‬ ‫مایع‬ ‫به‬ ‫بکتری‬ CSF ‫سیستم‬ ‫موجودیت‬ ‫عدم‬ ‫نسبت‬ ‫موثر‬ ‫دفاعی‬ ‫مایع‬ ‫در‬ CSF ) ‫کم‬ ‫تعداد‬ WBC ‫کم‬ ‫مقدار‬ ‫و‬ Complement proteins ‫و‬ Immunoglobulins ‫مایع‬ ‫در‬ ( CSF ‫میدهند‬ ‫ادامه‬ ‫تکثر‬ ‫به‬ ‫ها‬ ‫بکتری‬ . ‫ها‬ ‫بکتری‬ ‫تخریب‬ ‫سبب‬ ‫از‬ Cell-wall components ‫مسافه‬ ‫در‬ ‫ها‬ ‫بکتری‬ Subarachnoid space ‫آغاز‬ ‫التهابی‬ ‫العمل‬ ‫عکس‬ ‫آن‬ ‫نتیجه‬ ‫در‬ ‫که‬ ‫میشود‬ ‫آزاد‬ ‫و‬ ‫سبب‬ ‫تولید‬ Purulent exudate ‫میگردد‬ . 14
  • 15. ‫ادامه‬ ... ‫اجزای‬ ‫چون‬ ‫حجروی‬ ‫دیوار‬ Lipopolysaccharide (LPS) ‫های‬ ‫بکتری‬ Gram- negative ‫و‬ Teichoic acid ‫بکتری‬ S. Pneumoniae , ‫تولید‬ ‫سبب‬ cytokines ‫و‬ Chemokines ‫توسط‬ ‫التهابی‬ : .1 Microglia .2 Astrocytes .3 Monocytes .4 Microvascular endothelial cells .5 CSF leukocytes ‫سحایا‬ ‫التهاب‬ ‫سبب‬ ‫نتیجه‬ ‫در‬ ‫که‬ ‫میشود‬ ( Meninges ) ‫میشود‬ . 15
  • 16. ‫ادامه‬ ... Bacteremia ‫و‬ Cytokines ‫سبب‬ ‫التهابی‬ ‫تولید‬ Excitatory amino acids ، Reactive oxygen ‫و‬ Nitrogen species ( Free oxygen radical ، Nitric oxide ‫و‬ Peroxynitrite ) ‫دیگر‬ ‫و‬ Mediator ‫میشود‬ ‫ها‬ ‫که‬ ‫حجرات‬ ‫مرگ‬ ‫سبب‬ ‫خصوصا‬ ‫دماغ‬ ‫در‬ Dentate gyrus of the hippocampus ‫میشود‬ . 16
  • 17. ‫ادامه‬ ... TNF-α ‫و‬ IL-1β ‫بشکل‬ Synergistic ‫و‬ ‫نموده‬ ‫عمل‬ ‫نفوذیه‬ ‫قابلیت‬ Blood-brain barrier ‫را‬ ‫بخشیده‬ ‫افزایش‬ ‫سبب‬ ‫نتیجه‬ ‫در‬ ‫که‬ Vasogenic edema ‫و‬ leakage ‫سیروم‬ ‫پروتین‬ ‫مسافه‬ ‫به‬ Subarachnoid ‫میشود‬ . ‫محتوی‬ exudate ‫و‬ ‫پروتینی‬ leukocytes ‫مسافه‬ ‫در‬ ‫ها‬ Subarachnoid ‫سبب‬ ‫مایع‬ ‫جریان‬ ‫بندش‬ CSF ‫مایع‬ ‫جذب‬ ‫کاهش‬ ‫سبب‬ ‫نیز‬ ‫و‬ ‫میشود‬ ‫بطینات‬ ‫بین‬ ‫در‬ CSF ‫توسط‬ Arachnoid granulations ‫در‬ Dural sinuses ‫میشود‬ . 17
  • 18. ‫ادامه‬ ... ‫مایع‬ ‫بندش‬ ‫این‬ ‫که‬ CSF ‫سبب‬ Hydrocephalus ‫اذیما‬ ‫و‬ ‫ی‬ ‫بین‬ ‫میشود‬ ‫الخاللی‬ . ‫مجموعه‬ ‫اذیمای‬ ‫های‬ ‫بین‬ ‫الخاللی‬ , Vasogenic ‫و‬ Cytotoxic ‫بلند‬ ‫سبب‬ ‫رفتن‬ ICP ‫و‬ Coma ‫میشود‬ . Cerebral Herniation ‫سبب‬ ‫از‬ ‫ممکن‬ : .1 Cerebral edema .2 Focal or generalized; hydrocephalus .3 Dural sinus or cortical vein thrombosis ‫بوجود‬ ‫آ‬ ‫ید‬ . 18
  • 19. Clinical Findings .A Symptoms and Signs : ‫پایه‬ ‫سه‬ meningitis ‫عبارت‬ ‫از‬ ‫است‬ .1 Fever .2 Stiff neck .3 Altered mental status ‫میباشد‬ . .4 Nausea ‫و‬ Vomiting .5 Photophobia .6 Focal seizures : ‫ازسبب‬ Ischemia ‫یا‬ Infarction ‫محراقی‬ ‫شریانی‬ ، Thrombosis ‫و‬ ‫اورده‬ ‫خونریزی‬ Cortical ‫یا‬ Focal edema ‫بوجود‬ ‫میاید‬ . 19
  • 20. ‫ادامه‬ ... .7 Generalized seizure activity ‫و‬ Statusepilepticus : ‫ازسبب‬ Hyponatremia, Cerebral anoxia , ‫سبب‬ ‫از‬ ‫ندرتا‬ ‫و‬ ‫تاثیرات‬ Toxic ‫ادویه‬ ‫بوجود‬ ‫میاید‬ . .8 Raised ICP : ‫در‬ 90% ‫مریضان‬ ‫فشار‬ CSF opening pressure >180 mmH2O ‫در‬ ‫و‬ 20% ‫مریضان‬ >400 mmH2O CSF opening pressures ‫خواهد‬ ‫رسید‬ . • ‫نارمل‬ ICP ( 70–180 mm H2O ) ‫میباشد‬ . 20
  • 21. ‫ادامه‬ ... ‫اعراض‬ ‫وعالیم‬ Raised ICP : .1 ‫مختل‬ ‫شعوری‬ ‫حالت‬ ‫بودن‬ . .2 Papilledema .3 Dilated poorly reactive pupils .4 Sixth nerve palsies .5 Decerebrate posturing .6 Cushing reflex : (bradycardia, hypertension, and irregular respirations) 21
  • 22. .B Laboratory Tests : .a Blood count, Blood culture ‫گیرد‬ ‫صورت‬ . .b CSF Fluid : ‫گیرد‬ ‫صورت‬ ‫ذیل‬ ‫معاینات‬ . .1 Cell count ↑ ( ‫نارمل‬ µ L / 0–5 lymphocytes . ) .2 Glucose ↓ ( ‫نارمل‬ 45–85 mg/dl . ) .3 Protein ↑ ( ‫نارمل‬ 15-45 mg/dl . ) .4 Smear stained : ‫جهت‬ bacteria ‫و‬ organisms Acid-fast . .5 Culture : ‫جهت‬ Fungi , Pyogenic organisms ‫و‬ mycobacteria ‫گیرد‬ ‫صورت‬ . 22
  • 23. .c Latex agglutination (LA) test : (LA) test ‫دریافت‬ ‫جهت‬ ‫انتیجن‬ ‫میګیرد‬ ‫صورت‬ ‫ذیل‬ ‫های‬ ‫بکتری‬ . .1 pneumoniae S. .2 N. Meningitidis .3 H. influenzae type b .4 Streptococcus group B .5 E. coli K1 ‫میباشد‬ ‫موثر‬ . 23
  • 24. (LA) test ‫دارای‬ 95 - 100 % ‫برای‬ ‫بودن‬ ‫وصفی‬ S. pneumoniae ‫و‬ H. influenzae type b ‫دارای‬ ‫و‬ 70 - 100% ‫حساسیت‬ ‫برای‬ S. pneumonia ‫و‬ 33-100% ‫برای‬ ‫حساسیت‬ H. influenzae type b ‫منفی‬ ‫و‬ ‫میباشد‬ ‫بودن‬ ‫را‬ ‫تشخیص‬ ‫تست‬ ‫نمیتواند‬ ‫کرده‬ ‫رد‬ . ‫تست‬ ‫موجودیت‬ ‫نسبت‬ ‫فعال‬ PCR ‫قابل‬ ‫کمتر‬ ‫استفاده‬ ‫صرف‬ ‫و‬ ‫بوده‬ ‫دریاف‬ ‫برای‬ ‫ت‬ Cryptococcus ‫میگردد‬ ‫استفاده‬ ‫اند‬ ‫شده‬ ‫تداوی‬ ‫قسمی‬ ‫که‬ ‫مریضان‬ ‫و‬ . 24
  • 25. .d Limulus amebocyte lysate assay : ‫تست‬ ‫یک‬ Rapid diagnostic ‫تشخیص‬ ‫جهت‬ gram-negative bacteria ‫و‬ ‫میباشد‬ ‫دارای‬ 85-100% ‫وصفی‬ ‫و‬ ‫بودن‬ 100% ‫حساسیت‬ ‫میباشد‬ . ‫تست‬ ‫این‬ False positive ‫میتواند‬ ‫شده‬ ‫واقع‬ ‫نیز‬ . 25
  • 26. .e Polymerase Chain Reaction (PCR) test : PCR ‫مایع‬ CSF ‫جهت‬ ‫دریافت‬ Nucleic acid ‫ذیل‬ ‫انتانات‬ ‫کمک‬ ‫میباشد‬ ‫کننده‬ . .A Bacteria ‫ها‬ : .1 S. pneumonia .2 H. influenzae, .3 N.meningitides .4 tuberculosis . M 26 .5 B burgdorferi .6 Tropheryma whippelii .7 Escherichia coli .8 L. monocytogenes .9 S. agalactiae
  • 27. ‫ادامه‬ ... .B Virus ‫ها‬ : .1 Herpes simplex .2 Varicella-zoster .3 CMV .4 Epstein-Barr virus .5 ‫و‬ Enteroviruses . ‫این‬ ‫از‬ ‫بیشتر‬ ‫تست‬ >95% ‫میباشد‬ ‫وصفی‬ ‫و‬ ‫حساس‬ . ‫که‬ ‫مریضان‬ ‫نزد‬ Gram's stain ‫و‬ culture ‫مایع‬ CSF ‫اند‬ ‫شده‬ ‫تداوی‬ ‫قبل‬ ‫از‬ ‫که‬ ‫مریضان‬ ‫و‬ ‫بوده‬ ‫منفی‬ ‫میګردد‬ ‫توصیه‬ . 27
  • 28. Cerebrospinal Fluid (CSF) Abnormalities in Bacterial Meningitis Opening pressure >180 mmH2O White blood cells 10/µL to 10,000/µL; neutrophils predominate Red blood cells Absent in nontraumatic tap Glucose <2.2 mmol/L (<40 mg/dL) CSF/serum glucose <0.4 Protein >0.45 g/L (>45 mg/dL) Gram's stain Positive in >60% Culture Positive in >80% Latex agglutination May be positive in patients with meningitis due to S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae type b, E. coli, group B streptococci Limulus lysate Positive in cases of gram-negative meningitis PCR Detects bacterial DNA 28
  • 29. Typical cerebrospinal fluid findings in various central nervous system diseases. Diagnosis Cells/mcL Glucose (mg/dL) Protein (mg/dL) Opening Pressure Normal 0–5 lymphocytes 45–85 15–45 70–180 mm H2O Purulent meningitis (bacterial) community-acquired 200–20,000 polymorphonuclear neutrophils Low (< 45) High (> 50) Markedly elevated Granulomatous meningitis (mycobacterial, fungal) 100–1000, mostly lymphocytes Low (< 45) High (> 50) Moderately elevated Spirochetal meningitis 100–1000, mostly lymphocytes Normal Moderately high (> 50) Normal to slightly elevated Aseptic meningitis, viral or meningoencephalitis 25–2000, mostly lymphocytes Normal or low High (> 50) Slightly elevated "Neighborhood reaction" Variably increased Normal Normal or high Variable 29
  • 30. .f Lumbar Puncture ‫و‬ Neuroimaging (CT or MRI) : ‫صورت‬ ‫در‬ ‫به‬ ‫مشکوکیت‬ Space-occupying lesion ‫بنا‬ ‫موجودیت‬ ‫بر‬ ‫اعراض‬ papilledema Seizure, ‫و‬ Focal Neurological Finding ‫چون‬ ، ‫فتق‬ ‫خطر‬ ‫دماغ‬ ‫ساقه‬ ‫موجود‬ ‫زیاد‬ ‫مریضان‬ ‫این‬ ‫نزد‬ ‫میباشد‬ ‫ب‬ ‫بناء‬ ‫ا‬ ‫ا‬ ‫ید‬ ‫بتدا‬ CT scan ‫گیرد‬ ‫صورت‬ ‫بعدا‬ Lumbar Puncture ‫گیرد‬ ‫صورت‬ . Space-occupying lesion : .1 Brain abscess .2 Subdural hematoma .3 Necrotic temporal lobe ‫ازسبب‬ Herpes encephalitis .4 Subdural empyema 30
  • 31. Lumbar Puncture ‫در‬ ‫مریضان‬ ‫نزد‬ ‫میتواند‬ ‫حاالت‬ ‫ذیل‬ ‫قبل‬ ‫از‬ Neuroimmaging ‫شود‬ ‫اجرا‬ . .1 ‫مریضان‬ Immunocompetent ‫که‬ ‫ندارند‬ ‫قفحفی‬ ‫ترضیض‬ ‫تاریخچه‬ . .2 ‫دارند‬ ‫خوب‬ ‫شعوری‬ ‫حالت‬ ‫که‬ ‫مریضان‬ . .3 ‫موجودیت‬ ‫عدم‬ ‫صورت‬ ‫در‬ Papilledema . .4 ‫موجودیت‬ ‫عدم‬ ‫صورت‬ ‫در‬ ‫محراقی‬ ‫وعالیم‬ ‫اعراض‬ . ‫نوت‬ : ‫چون‬ ‫در‬ ‫این‬ ‫غلظت‬ ‫حالت‬ Glucose ‫مایع‬ CSF ‫نسبت‬ ‫غلظت‬ Glucose ‫سیروم‬ ‫خون‬ ‫بنا‬ ‫میباشد‬ ‫کم‬ 30 min ‫از‬ ‫قبل‬ ‫ساعت‬ ‫چند‬ ‫الی‬ Lumbar Puncture ‫به‬ ‫مقدار‬ 50 ml glucose 50% ‫مریضان‬ ‫نزد‬ ‫توصیه‬ ‫گردد‬ . 31
  • 32. 32
  • 33. Treatment : ‫چون‬ meningitis Bacterial ‫مرض‬ ‫یک‬ (Emergency) ‫یا‬ ‫بوده‬ ‫طبی‬ ‫عاجل‬ ‫زمان‬ ‫به‬ ‫نیاز‬ ‫آن‬ ‫سببی‬ ‫عامل‬ ‫دریافت‬ ‫و‬ ‫بیشتر‬ ‫تداوی‬ ‫عاجلتر‬ ‫چه‬ ‫هر‬ ‫بنا‬ ‫دارد‬ Empirical ‫جریان‬ ‫در‬ 60 min ‫جهت‬ ‫خون‬ ‫نمونه‬ ‫اخذ‬ ‫از‬ ‫بعد‬ blood culture ‫گردد‬ ‫آغاز‬ . 33
  • 34. .A Empirical Antimicrobial Therapy : .1 Ceftriaxone or cefotaxime : ‫ذیل‬ ‫انتانات‬ ‫تداوی‬ ‫جهت‬ ‫ګردد‬ ‫توصیه‬ . .a pneumoniae S. .b N. meningitidis .c Group B Streptococci .d H. influenzae a. Ceftriaxone 2 g IV every 12 hours. b. Cefotaxime is 2 g IV every 6 hours. 34
  • 35. .2 Cefepime : ‫چون‬ ‫مشابه‬ ‫تاثیرات‬ Ceftriaxone ‫و‬ Cefotaxime ‫باالی‬ S. pneumoniae ‫و‬ N.meningitides ‫و‬ ‫خوبتر‬ ‫تاثیرات‬ ‫ولی‬ ‫باالی‬ ‫بیشتر‬ Enterobacter species ‫و‬ Pseudomonas aeruginosa ‫دارد‬ . a. Cefepime, 2 g IV every 8h . 35
  • 36. .3 Ampicillin : ‫تداوی‬ ‫جهت‬ L. monocytogenes ‫باید‬ ‫ذیل‬ ‫مریضان‬ ‫تداوی‬ ‫رژیم‬ ‫در‬ ‫ګردد‬ ‫عالوه‬ . .a ‫مریضان‬ ‫سنین‬ ‫بشتر‬ ‫از‬ > 55 ‫سال‬ ‫از‬ ‫کوچکتر‬ ‫اطفال‬ ‫و‬ < 3 months . .b ‫افراد‬ Impaired cell-mediated immunity ‫ا‬ ‫مزمن‬ ‫امراض‬ ‫سبب‬ ‫ز‬ ‫دارند‬ . .c ‫نزد‬ ‫که‬ ‫مریضان‬ ‫شان‬ Organ transplantation ‫صورت‬ ‫باشد‬ ‫ګرفته‬ . .d ‫حامله‬ ‫های‬ ‫خانم‬ . .e malignancy ‫و‬ ‫تداوی‬ ‫یا‬ ‫با‬ Immunosuppressive ‫ها‬ . a. Ampicillin, 2 g IV every 4 hours . 36
  • 37. .4 Metronidazole : ‫تداوی‬ ‫جهت‬ gram-negative anaerobes ‫در‬ ‫مریضان‬ ‫رژیم‬ meningitis ‫که‬ ‫مصاب‬ otitis sinusitis, ‫و‬ mastoiditis ‫اند‬ ‫ګردد‬ ‫عالوه‬ . Metronidazole 500mg IV every 6 – 8 hours. 37
  • 38. .5 Vancomycin : ‫جهت‬ ‫تداوی‬ Hospital-acquired meningitis ‫خصوصا‬ ‫از‬ ‫بعد‬ ‫آن‬ ‫اسباب‬ ‫که‬ ‫عصب‬ ‫جراحی‬ ‫عملیات‬ ‫را‬ ‫معموال‬ staphylococci ‫و‬ gram- negative organisms ‫شمول‬ ‫به‬ P . aeruginosa ‫میدهد‬ ‫تشکیل‬ ‫یکجا‬ ‫با‬ ceftazidime, cefepime ‫یا‬ ‫و‬ meropenem ‫توصیه‬ ‫ګردد‬ . a. Vancomycin, 1 g IV every 8-12h. b. Ceftazidime or cefepime, 2 g IV every 8h. .6 Meropenem : ‫جهت‬ ‫تداوی‬ L. monocytogenes ‫و‬ P . aeruginosa ‫نهایت‬ ‫میباشد‬ ‫موثر‬ ‫زیاد‬ . Meropenem 1 g IV every 8h. 38
  • 39. Initial antimicrobial therapy for purulent meningitis of unknown cause. Population Common Microorganisms Standard Therapy 18–50 years 1. Streptococcus pneumonia 2. Neisseria meningitidis Vancomycin + cefotaxime or ceftriaxone Over 50 years 1. S pneumoniae 2. N meningitidis 3. Listeria monocytogenes 4. gram-negative bacilli Vancomycin + ampicillin + cefotaxime or ceftriaxone Impaired cellular immunity 1. L . monocytogenes 2. gram-negative bacilli 3. S pneumoniae Vancomycin + ampicillin + cefepime Postsurgical or posttraumatic 1. Staphylococcus aureus 2. S pneumoniae 3. gram-negative bacilli Vancomycin + cefepime 39
  • 40. Antibiotics Used in Empirical Therapy of Bacterial Meningitis and Focal CNS Infections Indication Antibiotic Preterm infants to infants <1 month Ampicillin + cefotaxime Infants 1–3 month Ampicillin + )cefotaxime or ceftriaxone( Immunocompetent children >3 month and adults <55 )Cefotaxime, ceftriaxone or cefepime ( + vancomycin Adults >55 and adults of any age with alcoholism or other debilitating illnesses Ampicillin + ) cefotaxime, ceftriaxone or cefepime (+ vancomycin Hospital-acquired meningitis, posttraumatic or postneurosurgery meningitis, neutropenic patients, or patients with impaired cell-mediated immunity Ampicillin + ) ceftazidime or meropenem ( + vancomycin 40
  • 41. Antimicrobial Agent Total Daily Dose and Dosing Interval Child (>1 month) Adult 1 Ampicillin 200 (mg/kg)/d, q4h 12 g/d, q4h 2 Cefepime 150 (mg/kg)/d, q8h 6 g/d, q8h 3 Cefotaxime 200 (mg/kg)/d, q6h 12 g/d, q4h 4 Ceftriaxone 100 (mg/kg)/d, q12h 4 g/d, q12h 5 Ceftazidime 150 (mg/kg)/d, q8h 6 g/d, q8h 6 Gentamicin 7.5 (mg/kg)/d, q8hb 7.5 (mg/kg)/d, q8h 7 Meropenem 120 (mg/kg)/d, q8h 3 g/d, q8h 8 Metronidazole 30 (mg/kg)/d, q6h 1500–2000 mg/d, q6h 9 Nafcillin 100–200 (mg/kg)/d, q6h 9–12 g/d, q4h 10 Penicillin G 400,000 (U/kg)/d, q4h 20–24 million U/d, q4h 11 Vancomycin 60 (mg/kg)/d, q6h 2 g/d, q12h 41
  • 42. .B Specific Antimicrobial Therapy : ‫معین‬ ‫سبب‬ ‫تداوی‬ meningitis ‫میګیرد‬ ‫صورت‬ ‫ذیل‬ ‫جدول‬ ‫قرار‬ ‫انتان‬ ‫نوع‬ ‫به‬ ‫مطابق‬ . ‫نوت‬ : ‫ادویه‬ ‫دوز‬ Penicillin G ‫و‬ Nafcillin ‫میباشد‬ ‫ذیل‬ ‫قرار‬ . a. Penicillin G, 4 million units q4h . b. Nafcillin 2 g IV q4-6 h. 42
  • 43. Antimicrobial Therapy of CNS Bacterial Infections Based on Pathogen Organism Antibiotic 1 Neisseria meningitides Penicillin-sensitive Penicillin G or ampicillin Penicillin-resistant Ceftriaxone or cefotaxime 2 Streptococcus pneumoniae Penicillin-sensitive Penicillin G Penicillin-intermediate Ceftriaxone or cefotaxime or cefepime Penicillin-resistant (Ceftriaxone or cefotaxime or cefepime) + vancomycin 3 Gram-negative bacilli (except Pseudomonas spp.) Ceftriaxone or cefotaxime 4 Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime or cefepime or meropenem 5 Staphylococci spp. Methicillin-sensitive Nafcillin Methicillin-resistant Vancomycin 6 Listeria monocytogenes Ampicillin + gentamicin 7 Haemophilus influenzae Ceftriaxone or cefotaxime or cefepime 8 Streptococcus agalactiae Penicillin G or ampicillin 9 43
  • 44. Duration ‫تداو‬ ‫ی‬ Acute Bacterial Meningitis : 1. H. influenzae, 7 days. 2. N. meningitidis, 3–7 days. 3. S. pneumoniae, 10–14 days. 4. L. monocytogenes, 14–21 days. 5. Gram-negative bacilli, 21 days. 44
  • 45. .C Adjunctive Therapy ‫یا‬ ‫ضمیموی‬ ‫تداوی‬ : .1 Dexamethasone : ‫مدت‬ ‫در‬ 15 - 20 min ‫بیوتیک‬ ‫انتی‬ ‫توصیه‬ ‫از‬ ‫قبل‬ ‫تولید‬ ‫نهیه‬ ‫سبب‬ cytokines ‫های‬ ‫التهابی‬ ‫چون‬ TNF-α ‫و‬ IL- 1β ‫که‬ ‫سبب‬ ‫از‬ ‫بیوتیک‬ ‫انتی‬ ‫توسط‬ ‫ها‬ ‫بکتری‬ ‫حجروی‬ ‫دیوار‬ ‫تخریب‬ ‫های‬ bactericidal ‫در‬ ‫سویه‬ mRNA ‫توسط‬ macrophages ‫و‬ microglia ‫میاید‬ ‫بوجود‬ ‫میشود‬ . ‫قابل‬ ‫است‬ ‫ذکر‬ Dexamethasone ‫باالی‬ TNF-α ‫و‬ IL1β ‫آزاد‬ ‫موثریت‬ ‫شده‬ ‫ندارد‬ . 45
  • 46.  Dexamethasone ‫جریان‬ ‫مقابل‬ ‫در‬ ‫مقاومت‬ ‫کاهش‬ ‫سبب‬ ‫همچنان‬ CSF decreasing CSF outflow- resistance) ) ‫سبب‬ ‫و‬ ‫شده‬ Stabilizing ‫مانعه‬ brain barrier blood- ‫میشود‬ .  ‫توصیه‬ Dexamethasone ‫مصابیت‬ ‫با‬ ‫اطفال‬ ‫نزد‬ influenzae H. ‫و‬ pneumoniae meningitis S. ‫اذیما‬ ‫کاهش‬ ‫سبب‬ meninge ‫بقایای‬ ‫و‬ neurologic ‫است‬ ‫شده‬ ‫کری‬ ‫چون‬ . 46
  • 47.  ‫توصیه‬ Dexamethasone ‫مصابیت‬ ‫با‬ ‫کاهالن‬ ‫نزد‬ pneumococcal meningitis ‫و‬ gram-positive organisms ‫چون‬ ( (Streptococcus pneumoniae or Streptococcus suis ‫سبب‬ .1 ‫کاهش‬ ‫دماغ‬ ‫یمای‬ ‫اذ‬ . .2 ‫کاهش‬ ‫میر‬ ‫و‬ ‫مرگ‬ ‫در‬ 60% ‫واقعات‬ . .3 ‫ګوار‬ ‫نا‬ ‫عواقب‬ ‫کاهش‬ ‫و‬ meningitis ‫در‬ ‫نیوروجینیک‬ ‫بقایای‬ ‫و‬ 50% ‫واقعات‬ .  ‫توصیه‬ Dexamethasone ‫با‬ ‫همراه‬ vancomycin ‫نفوذ‬ ‫کاهش‬ ‫سبب‬ vancomycin ‫به‬ CSF ‫میشود‬ . ‫اینصورت‬ ‫در‬ ‫بنا‬ vancomycin ‫ازطریق‬ intraventricular ‫گردد‬ ‫توصیه‬ . 47
  • 48.  Dexamethasone ‫که‬ ‫مریضان‬ ‫نزد‬ ‫نباید‬ Gram's stain ‫و‬ culture ‫مایع‬ CSF ‫گردد‬ ‫توصیه‬ ‫اند‬ ‫منفی‬ ‫شان‬ .  Dexamethasone 10mg first then 4mg every 6 hours for 4days . 48
  • 49. .2 Increased Intracranial Pressure : ‫اهتمامات‬ ‫قحف‬ ‫بلند‬ ‫فشار‬ ‫تداوی‬ ‫جهت‬ ‫گیرد‬ ‫صورت‬ ‫ذیل‬ . a. Elevation of the patient's head to 30–45°. b. Intubation and hyperventilation (Paco2 25–30 mm Hg). c. Mannitol (25–50 g as a bolus intravenous infusion). d. Drainage of cerebrospinal fluid by repeated lumbar punctures. e. Placement of ventricular catheters. 49
  • 50. Meningococcal meningitis : ‫های‬ ‫ګروپ‬ ‫سبب‬ ‫از‬ A , B , C Y, ‫و‬ W-135 ‫انتانات‬ Neisseria meningitides ‫میاید‬ ‫بوجود‬ . 40% ‫ناقلین‬ ‫جامعه‬ ‫افراد‬ Nasopharyngeal ‫انتان‬ meningococci ‫سبب‬ ‫آنها‬ ‫کمی‬ ‫تعداد‬ ‫نزد‬ ‫انتان‬ ‫ولی‬ ‫میباشد‬ ‫تولید‬ ‫میشود‬ ‫مرض‬ . ‫طریق‬ ‫از‬ ‫انتان‬ droplets ‫مینماید‬ ‫انتقال‬ . 50
  • 51. ‫کلینیکی‬ ‫های‬ ‫دریافت‬ : .A ‫وعالیم‬ ‫اعراض‬ : .1 ‫سردردی‬ ‫و‬ ‫شدید‬ ‫تب‬ ، Chills . .2 ‫بطن‬ ‫درد‬ , ‫اطراف‬ ‫و‬ ‫کمر‬ . .3 ‫اند‬ ‫وصفی‬ ‫استفراغ‬ ‫و‬ ‫دلبدی‬ . .4 Nuchal and Back rigidity are typical . .5 ‫شعور‬ ‫آنی‬ ‫شدن‬ ‫خراب‬ ( confusion , Delirium , Seizures ‫و‬ Coma .) .6 Positive Kernig and Brudzinski . 51
  • 52. 52
  • 53. 53
  • 54. ‫ادامه‬ ... .7 Petechial Rash : ‫اندفاعات‬ Petechial ‫و‬ ‫سفلی‬ ‫اطراف‬ ‫در‬ ‫اکثرا‬ ‫جلدی‬ ‫دیده‬ ‫دارند‬ ‫قرار‬ ‫فشار‬ ‫تحت‬ ‫که‬ ‫نقاط‬ ‫باالی‬ ‫شده‬ ‫است‬ . size ‫از‬ ‫آن‬ pinpoint ، ecchymoses ‫بزرگ‬ ‫و‬ ‫حتی‬ gangrene ‫فرق‬ ‫جلد‬ ‫میکند‬ . 54
  • 55. .B ‫مایع‬ ‫البراتواری‬ ‫معاینات‬ CSF : • ‫مایع‬ CSF ‫میباشد‬ ‫آلود‬ ‫ابر‬ ‫و‬ ‫قیحی‬ . • ‫میباشد‬ ‫بلند‬ ‫آن‬ ‫فشار‬ . • ‫سویه‬ protein ‫بلند‬ . • ‫آن‬ ‫گلوکوز‬ ‫سویه‬ ‫ﭙ‬ ‫میباشد‬ ‫این‬ . • ‫سویه‬ WBC >1000/µl ‫معموال‬ ‫و‬ ‫حجرات‬ Polymorphonuclear ‫متبارز‬ ‫میباشد‬ . 55
  • 56. .C Latex agglutination : ‫ادرار‬ ‫در‬ ‫و‬ CSF ‫که‬ ‫مریضان‬ ‫نزد‬ ‫تداوی‬ ‫قسمی‬ ‫دارای‬ ‫و‬ ‫میباشد‬ ‫موثر‬ ‫شده‬ 60–80% ‫میباشد‬ ‫حساسیت‬ . ‫نوت‬ : ‫انتان‬ ‫توسط‬ ‫اکثرا‬ smear ‫و‬ culture ‫مایع‬ CSF ‫سوب‬ ، ‫خون‬ ، Oropharynx ‫یا‬ ‫و‬ ‫محتوی‬ Aspirated ‫شده‬ Petechiae ‫دریافت‬ ‫میګردد‬ . ‫منفی‬ ‫تست‬ ‫بودن‬ Gram-stained smear ‫کرده‬ ‫رد‬ ‫را‬ ‫مرض‬ ‫تشخیص‬ ‫نمیتواند‬ . 56
  • 57. Treatment : ‫گردد‬ ‫آغاز‬ ‫کلچر‬ ‫جهت‬ ‫خون‬ ‫نمونه‬ ‫اخذ‬ ‫از‬ ‫بعد‬ ‫فورا‬ ‫بیوتیک‬ ‫انتی‬ ‫با‬ ‫تداوی‬ . 1. Penicillin G is the antibiotic of choice (24 million units/24 h iv in divided doses q4 hours). 1. Ceftriaxone, 2 g Iv every 12 hours. ‫وقتیکه‬ ‫تا‬ ‫شود‬ ‫داده‬ ‫ادامه‬ ‫زمان‬ ‫تا‬ ‫تداوی‬ ‫مریض‬ ‫برای‬ ‫مدت‬ 5 ‫باشد‬ ‫تب‬ ‫بدون‬ ‫روز‬ . 57
  • 58. Prevention .A Vaccination : .1 Meningococcal Polysaccharide Vaccine (MPSV4) : ‫که‬ ‫افراد‬ ‫برای‬ ‫از‬ ‫بیشتر‬ ‫شان‬ ‫سن‬ >55 ‫میگردد‬ ‫توصیه‬ ‫باشد‬ ‫سال‬ . .2 Conjugate Vaccine (MCV4) : ‫که‬ ‫افراد‬ ‫برای‬ ‫سن‬ ‫شان‬ - 55 2 ‫سال‬ ‫میگردد‬ ‫توصیه‬ ‫باشد‬ . ‫وقایه‬ ‫جهت‬ ‫واکسین‬ ‫این‬ ( meningococcal groups A, C, Y, and W-135 ) ‫میباشد‬ ‫موثر‬ . 58
  • 59. ‫واکسین‬ ‫استطباب‬ (MCV4) : .1 ‫ا‬ ‫فراد‬ ‫سنین‬ 11–12 ‫سال‬ ‫باشد‬ ‫نشده‬ ‫واکسین‬ ‫قبال‬ ‫که‬ . .2 ‫شامل‬ ‫که‬ ‫افراد‬ high school ‫اند‬ ‫شده‬ ‫نه‬ ‫واکسین‬ ‫وقبال‬ ‫میشوند‬ . .3 ‫مینماید‬ ‫گی‬ ‫زنده‬ ‫ها‬ ‫لیله‬ ‫در‬ ‫که‬ ‫افراد‬ . .4 ‫جدیدا‬ ‫عساکر‬ ‫تقرر‬ ‫یافته‬ . .5 ‫فیت‬ ‫معا‬ ‫ضعف‬ ‫با‬ ‫افراد‬ . .6 ‫به‬ ‫مواجه‬ ‫افراد‬ ‫انتان‬ ‫جریان‬ ‫در‬ outbreaks . .7 ‫افراد‬ Asplenic . 59
  • 60. 60
  • 61. .B ‫انتان‬ ‫امحای‬ Nasopharyngeal : ‫وقایه‬ ‫جهت‬ ‫افراد‬ ‫که‬ ‫تماس‬ ‫نزدیک‬ ‫به‬ ‫مریضان‬ ‫دارند‬ ‫چون‬ ‫و‬ ‫مریض‬ ‫فامیل‬ ‫اعضای‬ ‫ﭙ‬ ‫ش‬ ‫موجه‬ ‫انتان‬ ‫به‬ ‫که‬ ‫طبی‬ ‫رسونل‬ ‫ده‬ ‫باش‬ ‫ن‬ ‫د‬ ‫مثال‬ ‫در‬ ‫جریان‬ mouth-to-mouth resuscitation ‫ادویه‬ ‫ذیل‬ ‫گردد‬ ‫توصیه‬ . 1. Rifampin, 600 mg orally twice a day for 2 days. 2. Ciprofloxacin, 500 mg orally once. 3. Ceftriaxone 250-mg once. 61
  • 62. ‫تفریقی‬ ‫تشخیص‬ : Viral meningoencephalitis : ‫بخصوص‬ Herpes simplex virus ( HSV) encephalitis ‫چون‬ ‫مشابه‬ ‫اعراض‬ bacterial meningitis ‫داشته‬ ‫میباشد‬ . HSV) encephalitis ) ‫سردردی‬ ‫سبب‬ , ‫تب‬ , ‫در‬ ‫تغیرات‬ ‫شعوری‬ ‫حالت‬ , ‫عصبی‬ ‫محراقی‬ ‫نقیصه‬ ( dysphasia, hemiparesis ) ‫و‬ Focal or generalized seizures ‫میشود‬ . 62
  • 63. ‫تفریقی‬ ‫تشخیص‬ HSV) encephalitis ) ‫معاینات‬ ‫توسط‬ CSF ( lymphocytic pleocytosis ‫نارمل‬ ‫غلظت‬ ‫و‬ glucose ) , neuroimaging ‫و‬ electroencephalogram (EEG) ‫از‬ meningitis bacterial ‫میگیرد‬ ‫صورت‬ . ‫در‬ MRI ‫یک‬ ‫آفت‬ High signal intensity lesions ‫لوب‬ ‫در‬ orbitofrontal , anterior, medial temporal ‫از‬ ‫بعد‬ 48 h ‫شروع‬ ‫است‬ ‫شده‬ ‫دیده‬ ‫مریضان‬ ‫اکثر‬ ‫در‬ ‫مرض‬ . 63
  • 64. .2 Rickettsial disease : Rocky Mountain spotted fever (RMSF) ‫آن‬ ‫سببی‬ ‫عامل‬ ‫که‬ Rickettsia rickettsii ‫گزیدن‬ ‫توسط‬ ‫میباشد‬ ‫میابد‬ ‫انتفال‬ ‫کنه‬ . ‫حاد‬ ‫بصورت‬ ‫آن‬ ‫وعالیم‬ ‫اعراض‬ ‫بوجود‬ ‫آمده‬ ‫شامل‬ : .1 ‫شدید‬ ‫تب‬ . .2 ‫سردردی‬ . .3 ‫استفراغ‬ ‫و‬ ‫دلبدی‬ . .4 ‫شدید‬ ‫خستگی‬ . .5 ‫درد‬ ‫عضالت‬ . 64
  • 65. .6 ‫در‬ ‫جریان‬ 96 h ‫بع‬ ‫از‬ ‫د‬ ‫شروع‬ ‫اعراض‬ rash ‫جلدی‬ erythematous maculopapular ‫باالی‬ ‫منتشر‬ ‫بصورت‬ ‫جلد‬ ‫میاید‬ ‫بوجود‬ . ‫که‬ ‫بعدا‬ ‫به‬ petechial rash ‫و‬ ‫بعد‬ ‫به‬ purpuric rash ‫و‬ ‫هرگاه‬ ‫نشود‬ ‫تداوی‬ ‫به‬ skin necrosis ‫و‬ gangrene ‫مینماید‬ ‫تحول‬ . ‫رنگ‬ ‫آن‬ ‫از‬ ‫سرخ‬ ‫روشن‬ ‫سرخ‬ ‫به‬ ‫تاریک‬ ‫به‬ ‫زرد‬ ‫نصواری‬ ‫و‬ ‫ب‬ ‫ا‬ ‫الخره‬ ‫سیاه‬ ‫تغیر‬ ‫میکند‬ . ‫ابتدا‬ ‫باالی‬ wrist ‫و‬ ankles ‫بوجود‬ ‫آمده‬ ‫بعد‬ ‫به‬ ‫کف‬ ‫و‬ ‫دست‬ ‫ﭙ‬ ‫ا‬ ‫و‬ ‫جریان‬ ‫در‬ ‫چند‬ ‫به‬ ‫ساعت‬ ‫تمام‬ ‫عضویت‬ ‫انتشار‬ ‫میابد‬ . • ‫توسط‬ ‫مرض‬ ‫تشخیص‬ staining immunofluorescent ‫نمونه‬ biopsy ‫جلد‬ ‫میگیرد‬ ‫صورت‬ . • ‫تداوی‬ ‫با‬ 100 mg bid Doxycycline ‫صورت‬ ‫میگیرد‬ . 65
  • 66. Rocky Mountain spotted fever rash 66
  • 67. .3 Ehrlichioses : ‫آن‬ ‫عامل‬ small gram-negative coccobacilli ‫میباشد‬ ‫که‬ ‫توسط‬ ‫گزیدن‬ ‫کنه‬ ‫میابد‬ ‫انتفال‬ . ‫دو‬ ‫دارد‬ ‫نوع‬ . .a Anaplasma phagocytophilum : ‫سبب‬ granulocytic ehrlichiosis (anaplasmosis) ‫میشود‬ . .b Ehrlichia chaffeensis : ‫سبب‬ monocytic ehrlichiosis ‫میشود‬ . 67
  • 68. ‫ازنظر‬ ‫کلینیکی‬ ‫و‬ ‫البراتواری‬ ‫معاینات‬ ‫سویه‬ ‫و‬ ‫بوده‬ ‫مشابه‬ ‫باهم‬ alanine aminotransferases, alkaline phosphatase, ‫و‬ lactate dehydrogenase ‫بلند‬ ‫میباشد‬ . ‫وعالیم‬ ‫اعراض‬ : .1 Fever .2 Headache .3 Nausea, and vomiting .4 Maculopapular or petechial rash ‫در‬ 20% ‫واقعات‬ . 68
  • 69. .4 Subdural and epidural empyema . .5 Brain abscess . .6 chemical meningitis : ‫از‬ ‫سبب‬ rupture ‫ها‬ ‫تومور‬ ‫محتویات‬ ( cystic glioma , craniopharyngioma, , epidermoid ‫یا‬ dermoid cyst ) .7 Drug-induced hypersensitivity meningitis .8 Carcinomatous or lymphomatous meningitis 69
  • 70. .9 meningitis ‫مزمن‬ ‫امراض‬ ‫مترافق‬ ‫چون‬ ‫التهابی‬ .a Sarcoid .b (SLE) .c Behçet's syndrome .d Pituitary apoplexy : (Acute intrapituitary hemorrhagic vascular events can cause substantial damage to the pituitary and surrounding sellar structures) .e Uveomeningitic syndromes 70
  • 71. ‫ادامه‬ ... .f (Vogt-Koyanagi-Harada syndrome) ( A history of aseptic meningitis, nontraumatic uveitis, tinnitus, hearing loss, and/or dysacousia points to the diagnosis of the Vogt- Koyanagi-Harada syndrom ) 71
  • 72. .10 Subacute meningitis : ‫از‬ ‫سبب‬ ‫ذیل‬ ‫انتانات‬ . .a Mycobacterium tuberculosis . .b Cryptococcus neoformans . .c Histoplasma capsulatum . .d Coccidioides immitis . .e Treponema pallidum . 72
  • 73. Prognosis : ‫مرګ‬ ‫و‬ ‫نوع‬ ‫به‬ ‫وابسته‬ ‫میر‬ ‫انتان‬ ‫و‬ ‫موجودیت‬ Risk factor ‫میباشد‬ . .1 H. influenzae, N. meningitidis, or group B streptococci 3– 7% . .2 L. monocytogenes 15% . .3 S. pneumonia 20% . 73
  • 74. Risk factor ‫مصابین‬ ‫میر‬ ‫و‬ ‫مرګ‬ Meningitis : .1 ‫کاهش‬ ‫شعوری‬ ‫حالت‬ ‫بودن‬ ‫ومختل‬ ‫در‬ ‫بستر‬ ‫وقت‬ . .2 ‫حمله‬ seizures ‫جریان‬ 24 h ‫بستر‬ . .3 Signs of increased ICP . .4 Young age (infancy) and age >50 . .5 ‫به‬ ‫نیاز‬ ‫یا‬ ‫شاک‬ ‫بشمول‬ ‫ضمیموی‬ ‫امراض‬ ‫موجودیت‬ mechanical ventilation . .6 ‫تداوی‬ ‫شروع‬ ‫در‬ ‫تاخیر‬ . .7 ‫کاهش‬ ‫غلظت‬ CSF glucose [ < 2.2 mmol/L (< 40 mg/dL) ] . .8 ‫غلظت‬ ‫افزایش‬ ‫پروتین‬ CSF [ >3 g/L (> 300 mg/dL) ] . 74
  • 75. ‫نوت‬ : ‫بقایا‬ (sequelae ) ‫متوسط‬ ‫اندازه‬ ‫به‬ ‫عصبی‬ ‫شدید‬ ‫یا‬ ‫در‬ 25% ‫واقعات‬ ‫میماند‬ ‫باقی‬ . ‫و‬ ‫آن‬ ‫معمول‬ : .1 Decreased intellectual function .2 Memory impairment .3 Seizures .4 Hearing loss .5 Dizziness .6 Gait disturbances 75
  • 76. REFERENCES : • HARRISON’S PRINCIPLE OF INTERNAL MEDICINE 18TH EDITION. • CURRENT MEDICAL TREATMENT & DIAGNOSTIC 2013 EDITION. • WASHINGTON MANUAL OF MEDICAL THERAPEUTIC 33RD EDITION. 76