1. СЕПСИС И СЕПТИЧЕСКИЙ
ШОК

4. исследование
• 28 ОРИТ Европы, Израиля и Канады - 17,4% сепсис
• 63,2% ИСМП (ГИ)
• КЫРГЫЗСТАН ?
• Учитывая уровнь жизни, ИК и уровень оказания медицинской
помощи

5. Сепсис
это жизнеугрожающая острая органная дисфункция,
возникающая вследствие нарушения регуляции ответа
организма на подозреваемую или подтвержденную
инфекцию.

6. СЕПСИС
БЫЛО СТАЛО
инфекция + SIRS инфекция + органная
дисфункция

7. Экспресс SOFA
quickSOFA" (qSOFA)
Это инструмент для сортировки
пациенток в вне отделениях реанимации

9. Для первичной оценки сепсиса- шкала
NEWS
шкала qSOFA при СOVID-19 менее информативна и требует
дополнительных лабораторных показателей
(Приложение 3)

13. Раннее диагностика сепсиса
•У пациенток с инфекционным очагом
необходимо оценивать признаки поли
органной недостаточности
•а у пациенток с признаками
полиорганной недостаточности
необходимо оценивать явную или
подозреваемую инфекцию

14. Биомаркер
ы сепсиса
количество чувствительн
ость
специфично
сть
СРБ 79 мг/л 71,8 % 66,6 %
ПКТ 2 нг/мл 97 % 78 %
НЛО 16,4 72% 80%
Биохимические маркеры сепсиса

15. Критерии сепсиса
Клинические признаки:
• ЧД ˃30;
• SpO2 <90%;
• тахикардия ˃90 ударов в мин, слабый пульс;
• снижение АД;
• РаСО2 <4,3 кПа (32 мм рт.ст);
• t > 38,3 ° C или <36,0 ° C, холодные конечности;
• снижение диуреза (отсутствие мочеиспускания за последние 18 часов или
диурез <0,5 мл / кг / час);
• изменение психического статуса;
• подозрение на присоединение вторичной бактериальной инфекцию или
документально подтвержденная инфекция.

16. Лабораторные признаки:
• коагулопатия;
• тромбоцитопения;
• метаболический ацидоз (Na2+, К+, NCO3, рН);
• гипергликемия (уровень глюкозы в крови> 7,7 ммоль / л при
отсутствии СД;
• высокий уровень лактата >2 ммоль/л;
• лейкоцитоз (> 12 × 10⁹ / л) или лейкопения (<4 × 10⁹ / л)

17. Септический шок
Это разновидность сепсиса, который сопровождается
выраженными гемодинамическими, клеточными и
метаболическими расстройствами с более высоким риском
развития летального исхода

18. Критерии СШ
1. Персистирующая артериальная гипотензия несмотря на
адекватную инфузионную терапию: АГ требующая применения
вазопрессоров для поддержания САД не ниже 65 мм рт.ст.;
2. Уровень лактата >2 ммоль/л (артерия) несмотря на адекватную
инфузионную терапию

19. Диагностика пациентов с сепсисом и СШ
Клинический анализ крови:
1. При бактериальном генезе - лейкоцитоз,
2. При вирусном – нормо- или лейкопения и лимфопения.

20. Лабораторные исследования при
подозрении на сепсис:
• Посев крови до назначения антибиотиков, но при этом, начало АБТ не
следует откладывать в ожидании забора крови на посев;
• Определение лактата в сыворотке крови – ежедневно; клинический
анализ крови, тромбоциты –ежедневно;
• Коагулограмма (D-димер, протромбиновое время, фибриноген) –
ежедневно;
• Электролиты плазмы, билирубин, креатинин, глюкоза – ежедневно;
общий анализ мочи – ежедневно;
• Бактериологическое исследование в зависимости от клиники (мочи,
мокроты, носоглотки) до назначения антибиотиков;
• Биомаркеры воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин) –
через день (по доступности).

21. Клинический случай № 1
Пациентка п/о кесарево сечение с ДЗ: ПТС,
несостоятельный рубец на матке. 1ые сутки после к/с
Жалобы на отеки, кашель со слизью, умеренное тахипоэ,
ЧД 22, АД – 140/90, t – 37, 6 лейкоцитоз с нейтрофилией, L
– 16 тыс. кретинин 170 мкмол/л,мочевина 22 мкмол/л,
прокальцитонин 2 нг/л.
Функция почки нарушена !
ДЗ - ?
Тактика лечение- ?

22. q SOFA 1 балл
SOFA 1 балл
ДЗ: ПТС ОПП
Лечение: допегит
фуросемид
АБТ

23. Число систем Балл SOFA Летальность , %
0 0 - 2 до 9
1 3 - 4 до 22
2 6 - 8 до 38
3 9 - 12 до 69
4 и более 13 и более 83 и более
Интерпретация шкалы SOFA: летальность в
зависимости от количество пораженных систем
(по Vincent J. L. с соавт.)

24. Лечение пациентов с сепсисом и СШ
Начинаться немедленно после постановки диагноза и не должна
откладываться до поступления в ОРИТ

25. Лечение первого часа
• Обеспечить венозный доступ;
• Оценить и далее мониторировать АД, ЧСС, SatO2, диурез;
• Определить уровень лактата и повторно измерять при уровне >2
ммоль/л;
• Назначить ИТ кристаллоидами (раствор NaCL, Рингера лактат);
• При сохраняющейся критической гипотензии назначить вазопрессоры
для поддержания уровня АД ≥65 мм рт ст;
• Подключить оксигенацию при необходимости;
• Взять образцы крови и других сред на бактериологическое
исследование до назначения антибиотиков, если это не вызовет
большую задержку (более 45 минут);
• Назначить АБ широкого спектра действия

26. Ограничение объема инфузии
• Когда ЦВД увеличивается без гемодинамической стабилизации
(АД, ЧСС),
• пневмония, ОРДС
Препараты ГЭК при сепсисе и СШ
ПРОТИВОПОКАЗАНЫ

27. СШ
ИТ
• Кристаллоидными растворами
• 30 мл/кг/cут,
• 1 л жидкости в течение 30 мин или менее

28. СШ
• Оценивать волемический статус
• Предотвратить развитие гиперволемии.

29. СШ
• Если состояние пациента в результате болюсной инфузии
растворов не улучшается
• появляются признаки гиперволемии:
влажные хрипы при аускультации,
отек легких по RГ грудной клетки,
необходимо сократить объемы вводимых растворов или
прекратить инфузию

30. Клинический случай №2
По поводу острого живота проведена диагностическая
лапаротомия. В послеоперационном периоде состояние пациента
прогрессивно ухудшается, Олигоурия, рост креатинина в крови,
отмечается гипертермия, гипергликемия, сопорозное сознание,
психомоторное возбуждение, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ,
высокий уровень прокальцитонина – 8-9-15нг/мл в крови,
положительный посев крови (S.Haemolinicus).
• ДЗ: Синдром Меллори – Вейса, ХПН. Терминальная стадия,
ПОН не была оценена по шкале
• SOFA при поступлении 0 балл
на 2ые сутки -2балл
на 3ые сутки- 5баллов перовод в хир отд
на 5ые сутки – 8 баллов
на 8ые сутки – септический шок( дофамин, ИВЛ не протектив.)

31. Клинический случай №2
• Летальность минимальная до 9% на 2ые сутки после поступлении
• Рекормон противопоказан при сепсисе
• Не была коррекция сахара крови (инсулин вводилось п/к)
необходим было непрерывное внутривенное введение инсулина
(Актрапид), с помощью шприца-дозатора или через инфузомат , а
не подкожно
• Сахар крови контролировалось 1р в сутки Контролировать сахар
крови каждые 1-2часа при сепсисе( каждые 3- 4 часа при
стабильном сахаре)(стандарт при сепсисе)
• Главная проблема – инфекция связанная медицинской помощью
(ИСМП), сепсис не диагностирован
• Это привело к необоснованному переводу в отделение хирургии с
диагнозом Меллори – Вейса и МРТ г.м.
• часовой темп диуреза???
• Неадекватная антибиотико терапия
• Из за неадекватной интенсивной терапии сепсис перешёл в
септический шок
• Лактат не контролировалось

32. Не рекомендуется использовать
гипотонические растворы
• Глюкозы 5%;
• Декстраны;
• ГЭК.

33. Цели лечения в первые 6 ч:
1. Санация очага инфекции (АБТ в зависимости от
предполагаемого возбудителя или результатам бакпосева)
2. Достижение необходимых параметров гемодинамики,
транспорта кислорода и диуреза:
3. ЦВД 8-12 мм рт. ст. – за счет инфузионной терапии;
4. САД ≥ 65 мм рт. ст. – инфузионная терапия +вазопрессоры;
5. Диурез ≥ 0,5 мл / кг / час;
6. Насыщение кислорода в центральной вене (верхняя полая
вена) =>70% или в смешанной венозной крови равно и более
65%

34. Избыточная инфузия при сепсисе и CШ
Ухудшает госпитальные исходы.
Не каждый пациент с сепсисом и СШ восприимчив к
инфузионной нагрузке

35. Дальнейшая поддерживающая терапия
включает
• ИВЛ;
• Профилактика тромбоэмболических осложнений;
• Компоненты крови;
• Седация, аналгезия;
• Нутритивная поддержка;
• Профилактика стресс-язв ЖКТ (ингибиторы протонной помпы);
• Почечная заместительная терапия.

36. Не рекомендуется:
Бикарбонат натрия
не рекомендовано при лактат-ацидозе и рН более 7,15.

37. Рекомендации по АБТ
АБТ - в течение первого часа от постановки диагноза сепсиса.
Первичная эмпирическая АБТ должна включать один или более
препаратов, активных против вероятного патогена, способного
проникнуть в предполагаемый очаг сепсиса.

38. Принципы АБТ
• Рекомендуется определение возбудителя инфекции с целью
перехода от эмпирической терапии к этиотропной в течение 3-5
дней:
• Оценка эффективности АБТ проводится ежедневно
• Выбор препарата зависит от спектра действия, предполагаемого
очага инфекции и предыдущей АБТ до поступления в ОРИТ.

39. При подозрении на MRSA:
• Цефотаксим 1-2 г в/в через 8 ч + ванкомицин 1 г в/в через 12 ч
Или
• Цефтриаксон 2 г в/в через 24 ч + ванкомицин 1 г в/в через 12 ч
Или
• Цефепим 2 г в/в каждые 8 ч + ванкомицн 1 г в/в через 12 ч
Или
• Пиперациллин/тазобактам 4.5 г в/в каждые 8 ч + ванкомицин 1 г через 12 ч
Или
• Имипенем/циластатин 1 г в/в через 8 ч + ванкомицин 1 г через 12 ч
Или
• Меропенем 1 г в/в каждые 8 ч + ванкомицин 1 г через 12 ч
После получения результатов анализа на чувствительность антибиотики могут быть
пересмотрены.

40. При подозрении на P. аeruginosa:
Цефепим в/в 2 г каждые 8 ч + ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 ч
или
Цефтазидим 2 г в/в каждые 12 ч + ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 ч
или
Имипенем 500 мг каждые 6 часов + ципрофлоксацин 200 мг в/в каждые 12 ч
или
Меропенем 1.0 г каждые 8 часов + ципрофлоксацин 200 мг каждые 12 ч.
После получения результатов анализа на чувствительность антибиотики
могут быть пересмотрены.

41. Клинический случай №3
20.07-26.07 Хир отд - паропроктит
08.08. Стомполиклиника
удаление зубов.
12.08.-22 08 хир. Отд- периостит
23.08. част кардиология
25.08. скончался.
У пациента не было ДЗ и лечении !!

42. ВЫВОДЫ рецензии:
Недиагностирован сепсис и СШ, не проводилось
лечение от сепсиса и СШ, его можно было спасти.
Риск смерти не было при поступлении
12. 08 в х.о по SOFA 0 баллов
22. 08. выписывался SOFA 7 баллов
23.08. Поступил в кардиологию SOFA 10 баллов
24.08 В кардиологии SOFA 15 баллов
25. 08 В кардиологии SOFA 24 баллов

43. АБТ пациентам с лимфопенией
при COVID-19
• Повышает риск развития грибковой инвазивной
инфекции(инвазивный аспергиллез).
• Назначение противогрибковых средств (парентеральные
путивведения)
• При наличии в бакпосеве грибковых колоний

44. Экстракорпоральная детоксикация и
гемокоррекция
• Тяжелым течением COVID-19
• Прогрессирующая ДН
• ПОН.

45. Рекомендуется применения:
• Селективной гемосорбции цитокинов – при тяжелом течении и
прогрессирующей ДН не купируемого медикаментозными
средствами цитокинового шторма;
• Заместительной почечной терапии с использованием мембран с
повышенной адсорбционной способностью и высокой точкой
отсечки – для купирования цитокинового шторма и лечения ОПП;
• Плазмообмена с замещением СЗП.

46. Нутриционная поддержка
• Раннее ЭП рекомендуется всем пациентам с COVID-19, неспособным самостоятельно
принимать пищу.
• Необходимо стремиться удовлетворить суточные потребности в энергии (25-30 ккал/кг) и
белке (1,2-1,5 г/кг).
• При высоком риске аспирации или непереносимости ЭП следует проводить ПП.
• При проведении ЭП в прон-позиции необходимо приподнимать на 10 –25° головной конец
кровати, для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, отека лица и ВБГ.
• Нутриционную поддержку следует отложить при рефрактерном шоке, в случае
неконтролируемой угрожающей жизни гипоксемии, гиперкапнии или ацидоза.
• При купировании шока переход к полному обеспечению потребности в энергии и белке
необходимо осуществлять постепенно (в течение 3-5 суток), особенно у пожилых
пациентов, нуждающихся в ИВЛ и/или получающих адреномиметики.
• При проведении нутриционной поддержки рекомендуется проводить коррекцию
гипергликемии инсулином при величинах глюкозы крови более 10 ммоль/л.

47. Масимова Алина 29 лет
24.03.21 поступила
25.03.21 операция с ДЗ: 1 ые сутки п/е к/с с антенатальной гибелью плода,
с ПОНРП, анемия 2й ст. На 1ые сутки п/е к/с состояние пациентки
пргрессивно ухудшается , почки – анурия, тромбоциты – 109, НВ -56 г/л,
Л – 17, п/я – 15, с/я – 61, лимф – 11, Нt 16.
26.03.21. ГД, ГТ НВ – 76 п/е гематрансфузии, тромбоциты 100, лейк -16,6,
п/я -11,, с/я 90, НТ – 21%, обш билирубин – 112 креатинин – 442, анурия
ПКТ – 146,
27.03.21. Экстирпация матки, НВ -123, тром – 221, лейк.- 11, п/я -8, с/я –
82, лимф – 9, НТ – 38%
ДЗ -? СПОН - ?

48. Масимова Алина 29 лет
24.03.21 поступила SOFA – 0; операция с дз ПОНРП , антенатальный гибель плода, под СМА.
25.03.21 На 1ые сутки п/е к/с состояние пациентки прогрессивно ухудшается , развивается СПОН по SOFA 5 баллов, за счет;
почки – анурия, (SOFA – 4 балл), тромбоциты – 109 (SOFA – 1 балл), НВ -56 г/л,
Л – 17, п/я – 15, с/я – 61, лимф – 11, Нt 16.
26.03.21. ГД, ГТ НВ – 76 п/е гематрансфузии, тромбоциты 100 (SOFA – 2балл), обш билирубин – 112 (SOFA – 1 б) креатинин –
442, анурия (SOFA – 4 балл) ПКТ – 146, лейк -16,6, п/я -11,, с/я 90, НТ – 21%,
СПОН по SOFA 7 баллов.
27.03.21. Экстирпация матки, НВ -123, тром – 221, лейк.- 11, п/я -8, с/я – 82, лимф – 9, НТ – 38% обш билирубин – 84 (SOFA – 2
балл), анурия (SOFA – 4 балл)
СПОН, по SOFA 6 баллов.
28.03.21 Сознание по Глазго на 5б (ЦНС по SOFA 4б), почки – анурия, кретинин – 700 ( почки по SOFA 4б), дыхание по
SpO2/FiO2 – 300 (дыхание по SOFA 1 б),
СПОН по SOFA 9 баллов.
ДЗ; ИСМП, п/р сепсис, СПОН: Мозговая кома, ОРДС легкой ст, преренальный ОПП в стадии анурии, ДВС синдром, в стадии
гипокоагуляции, гемолитическая анемия тяж ст.
ПРОГНОЗ - Повреждение 4 системы, СПОН по SOFA 9 баллов – летальность 70%
ИТ: дегидратация- выход из м. комы,
ОРДС- экстубирован,
ОПП – 18 сенсов ГФ + ГД
СПАСЕНА ОТ СЕПСИСА

50. Спасибо за внимание

51. ВОПРОСЫ?