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皮膚所見の鑑別 皮膚科医へのコンサルタント【ADVANCED】
- 2. ①蜂窩織炎 • 主な原因菌は黄色ブドウ球菌 • 境界不明瞭な発赤、腫脹、熱感、圧痛 • 治療は安静、下肢の場合は挙上、抗生剤投与 • 膿瘍形成があれば切開排膿が必要 • 抗生剤はセフェム系が第一選択で症状に合わせて内服か点滴 • MRSAの場合は抗MRSA薬 • 鑑別は壊死性筋膜炎、丹毒、うっ滞性皮膚炎 左下肢蜂窩織炎 左下肢蜂窩織炎 左下肢蜂窩織炎（膿瘍形成、MRSA）
- 7. ⑥疥癬 体幹紅色丘疹・掻痒 指間 虫卵・虫体 • ヒゼンダニが角層に寄生 • 陰部や体幹、指間に好発 • 激しい掻痒を伴う小丘疹 • 通常型と重症の角化型 • 人と人との接触で感染し、角化型は寝 具など物を介した間接的接触でも感染 • 診断には疥癬トンネル、顕微鏡検査で 虫卵や虫体 • 治療はイベルメクチン内服もしくはフ ェノトリンローション外用 • イベルメクチンは１週間間隔で２回投 与することが多い
- 8. ⑦接触皮膚炎 テープ 湿布 抗真菌外用剤 市販外用剤 手術時消毒薬 パッチテスト • 原因物質が触れた部位に紅斑、漿液性丘疹、小水疱、びらん • 比較的境界明瞭、掻痒あり • 急性であれば皮疹出現前のエピソードを確認、慢性であれば職業や生 活スタイルなどを確認 • 治療はステロイド外用、抗ヒスタミン内服 • ステロイド内服を行うこともあるが短期間にとどめる • 原因特定のためにパッチテスト
- 9. ⑧皮脂欠乏性湿疹 下肢 下肢 腹部 背部 • 乾皮症（皮脂や汗の分泌が減少した状態）の皮膚上に湿疹が発生 • 乾燥しやすい冬季に、とくに高齢者の下腿伸側で好発 • 腰部や背部にも生じ、掻痒を伴う湿疹変化（紅斑、鱗屑、丘疹など） • 診断は臨床像がメイン • 治療はステロイド外用、保湿剤外用 • 貨幣状湿疹や自家感作性皮膚炎などを伴うこともある
- 10. ⑨蕁麻疹 日光蕁麻疹 コリン性蕁麻疹 急性蕁麻疹 発汗テスト 寒冷蕁麻疹 • 掻痒を伴う紅斑や膨疹 • 数時間～２４時間以内に消退 • 発症後６週以内は急性蕁麻疹、６週以上 続くと慢性蕁麻疹 • 治療は抗ヒスタミン薬 • 慢性蕁麻疹は数年にわたって症状が続き、 難治な症例にはオマリズマブ（抗IgE抗 体）を検討 • 物理性蕁麻疹：物理刺激（日光、擦過、 寒冷など）によって生じる • コリン性蕁麻疹：運動、入浴など発汗を 起こす状態にて数ミリの小型膨疹多発 • 後天性無汗症を伴うこともある
- 11. ⑩薬疹 固定薬疹 AGEP（急性汎発性発疹性膿疱症） 多形紅斑 TEN • 紅斑丘疹型が多い • 多形紅斑型は感染症による多形 紅斑と鑑別 • 固定薬疹：同一部位に皮疹 • AGEP：発熱と無菌性小膿疱 • SJS：発熱と粘膜疹、皮膚紅斑 と表皮壊死に伴う水疱・びらん • TEN：広範囲紅斑と全身の 10％以上の水疱・びらん、高 熱と粘膜疹 • DIHS：特定の薬剤内服2-6週 で発熱紅斑、肝障害、好酸球増 多、異型Ly、リンパ節腫脹 • 検査はDLST、皮膚テスト • 治療は被偽薬中止、ステロイド 外用や内服、重症例はステロイ ドパルスや免疫グロブリンや血 漿交換など DIHS（薬剤性過敏症症候群） 播種状紅斑丘疹
- 12. ⑪水疱症（尋常性天疱瘡、落葉状天疱瘡） 尋常性天疱瘡 落葉状天疱瘡 ＜尋常性天疱瘡＞ • 皮膚に弛緩性水疱やびらん • 口腔内粘膜のびらんで初発することが多い • デスモグレイン3抗体のみの粘膜優位型とデス モグレイン１/3抗体両方の粘膜皮膚型 ＜落葉状天疱瘡＞ • 粘膜症状なく、脆弱な水疱や落屑、痂皮、び らん • デスモグレイン1抗体のみ検出 • 診断には皮膚生検、蛍光抗体法、血液検査、 疾患活動性評価にPDAI • 治療は、ステロイド内服（0.5-1.0㎎/㎏程 度）、難治例にはステロイドパルス療法や血 漿交換療法、大量γグロブリン療法
- 13. ⑫水疱症（水疱性類天疱瘡） 体幹浮腫性紅斑 下肢紅斑と緊満性水疱 上肢紅斑と緊満性水疱 • 高齢者に好発 • 掻痒を伴う浮腫性紅斑と緊満性水疱 • 診断は血液検査で抗BP１８０抗体、 皮膚生検と蛍光抗体法 • 疾患活動性評価にBPDAI • 治療は、ステロイド内服（0.5㎎/㎏ 程度）、重症例ではステロイドパル ス療法や血漿交換療法、大量γグロ ブリン療法
- 14. ⑬炎症性角化症（尋常性乾癬・膿疱性乾癬） • 中年に好発 • 銀白色の鱗屑を伴った紅斑、 丘疹 • 診断は臨床像、皮膚生検 • 治療はステロイド外用、ビ タミンD３外用、紫外線治 療、レチノイド内服、 PDE4阻害内服、シクロス ポリン内服、生物学的製剤 （抗TNFα、抗IL12/23、 抗IL17、抗IL23p19） • 重症度：PASIスコア • 重症例として、関節症性乾 癬、膿疱性乾癬、乾癬性紅 皮症 尋常性乾癬 膿疱性乾癬 無菌性膿疱 発熱、倦怠感 全身状態悪化
- 15. ⑭皮膚腫瘍（良性） 汗孔腫 脂漏性角化症 粉瘤 母斑 血管拡張性肉芽腫 脂肪腫 • 脂漏性角化症（老人性疣贅）： 中年以降の顔面、頭部、体幹。 老化によるいぼ。ダーモスコピ ー。無治療、液体窒素での凍結 療法。非典型例では生検、切除 考慮。 • 粉瘤：顔面、頚部、体幹部。ド ーム状の皮下腫瘍で黒点開口部。 内部に白色粥状物。治療は外科 的切除。通常は自覚症状ないが、 感染をきたすと発赤・腫脹・熱 感（炎症性粉瘤）。切開排膿が 必要な場合も。 • 母斑：ほくろ。ダーモスコピー。 悪性と鑑別が難しい場合は皮膚 生検、切除生検。
- 16. ⑮皮膚腫瘍（悪性） 基底細胞癌 有棘細胞癌 ボーエン病 脂腺癌 血管肉腫 • 基底細胞癌：高齢者の顔面に好 発。黒色が多いが皮膚色の場合 もある。治療は外科的切除 • 有棘細胞癌：日光角化症やボー エン病などの表皮内病変や瘢痕 病変から生じることが多い。露 光部に好発する結節で、潰瘍化。 治療は外科的切除が主体。 • ボーエン病：表皮内有棘細胞癌 で、境界明瞭な紅褐色斑、局面。 高齢者に好発し、治療は外科的 切除。
- 17. ⑮皮膚腫瘍（悪性） 悪性黒色腫 外陰部Paget病 メルケル細胞癌 隆起性皮膚線維肉腫 • 悪性黒色腫：メラノサイトの悪性腫瘍。黒色の事が多いが無色素性の事もある。辺縁不整、色調 に濃淡。悪性度高く、早期発見・早期治療が重要。 • 外陰部Paget病：紅斑、紅色局面、白斑、びらん。間擦疹などの湿疹、皮膚カンジダ症など鑑別。 外陰部の皮疹が難治な場合は皮膚生検。
- 18. ⑯褥瘡 左大転子部 仙骨部 仙骨部 両坐骨部（感染） 仙骨部 仙骨部 • 一定の場所に一定の時間以上、圧迫/摩擦/ずれなど外 的要因が加わって生じる • 仙骨部、坐骨結節、足関節など好発 • 進行度評価にDESIGN-Rを使用（深さ、浸出液、大き さ、炎症/感染、肉芽組織、壊死組織、ポケット） • 圧迫の除去が大原則 • 局所洗浄の上、皮膚潰瘍治療薬、抗菌薬軟膏、創傷被 覆材、陰圧閉鎖療法、デブリドマンなど
- 19. ⑰熱傷 前腕Ⅰ-Ⅱ度熱傷 胸部Ⅱ-Ⅲ度熱傷 右前腕Ⅱ-Ⅲ度熱傷 白色壊死が鮮明 10日後 • Ⅰ度（表皮熱傷）、Ⅱ度（真皮浅層熱傷： SDBと真皮深層熱傷：DDB）、Ⅲ度（皮下熱 傷） • 時間経過によって初診時より熱傷の深度が深 くなる事も多く、患者さんへの説明が重要 • 手足の熱傷は拘縮を起こしやすい • 乳幼児の熱傷は虐待の可能性も念頭におく • BI（Burn Index）、PBI（熱傷予後指数） • 重症熱傷では全身管理、輸液法など • 初期治療は流水、Ⅰ度熱傷はステロイド外用 を使用することもある。Ⅱ度以上の場合、適 宜水疱穿刺し、抗菌外用薬、皮膚潰瘍治療薬 などを使用。DDB、Ⅲ度では外科的治療。広 範囲熱傷は早期のデブリドマンと植皮が推奨。