ВСУЗИ на различных этапах чрескожных коронарных вмешательств (Демин В.В.)
1. ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
Отделение рентгенохирургических методов диагностики и
лечения
ВНУТРИСОСУДИСТОЕ
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ НА
РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ
ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ
Демин Виктор Владимирович
2. Опыт использования ВСУЗИ в Оренбургской ОКБ
за 15 лет (с сентября 1996 года по ноябрь 2011)
насчитывает 1230 исследований.
64 % из них – исследования коронарных артерий.
Частота процедур ВСУЗИ по отношению к операциям на
коронарных артериях составляет в настоящее время
23,7 %, еще в 3,5 % от всех вмешательств выполняется
ОКТ.
Таким образом, всего средства внутрисосудистой
визуализации применяются в 27,2 % коронарных
вмешательств.
6. Использование ВСУЗИ
во время диагностического этапа
• отсутствие ангиографических изменений или
сомнительные ангиографические данные при типичной
клинической картине
• ангиографически пограничные поражения – для
решения вопроса о целесообразности операции
• необходимость подбора оптимальных размеров
инструментов в случае сложной анатомии на
диагностическом этапе.
7. Использование ВСУЗИ
во время диагностического этапа
Стадия I атеросклеротического процесса – начального поражения.
Не может быть дифференцирована с помощью ВСУЗИ.
Стадия II – жировых полосок. При ВСУЗИ артерия имеет округлый
просвет с гладкой стенкой или небольшим утолщением интимы с
появлением трехслойного вида.
Стадия III – преатерома. При ВСУЗИ определяется
эксцентрическое утолщение интимы, но нет эхонегативных областей в
утолщенной интиме.
9. Использование ВСУЗИ
при сомнительном поражении
Протяженное поражение при ВСУЗИ у пациента с сомнительными
ангиографическими данными
10. Использование ВСУЗИ
при пограничном поражении
При ангиографии стеноз по площади 52-55 %,
диаметр 2,58 – 3,09 см. При ВСУЗИ диаметр просвета 3,0 – 4,4 см, площадь
просвета 9,8 – 12,1 см2, стеноз по площади 37,3 – 54,6 %, бляшка стабильная на
всем протяжении, несмотря на включения кальция (стрелки). Операция не показана.
11. Использование ВСУЗИ
при пограничном поражении
Стеноз при ангиографии – 58 %. При ВСУЗИ бляшка гетерогенного характера,
Стеноз по площади 66,6 %, минимальный диаметр просвета – 3 мм, всего сосуда –
5,5 мм. Установлены показания к операции.
12. Широкое повсеместное внедрение стентов с лекарственным
покрытием и очень хорошие первые результаты как
рандомизированных исследований, так и использования в
повседневной клинической практике в начале 2000-х годов породило
мнение, что необходимости в дополнительных диагностических
средствах (ВСУЗИ, измерение градиента давления и резерва
кровотока) или дополнительных инструментальных воздействиях
(лазерная, роторная атерэктомия) больше не существует.
13. С накоплением опыта применения стентов с лекарственным
покрытием стало ясно, что им присущи и специфические проблемы
типа неполной аппозиции в отдаленном периоде и появления
аневризм.
Еще одной отрезвляющей новостью стало достоверное
увеличение частоты подострых и поздних тромбозов при
использовании стентов с лекарственным покрытием по сравнению с
обычными металлическими стентами.
14. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения
ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»
Изменение взглядов на роль ВСУЗИ
Клиническое использование ВСУЗИ в эру стентов с
лекарственным покрытием окончательно не определено (Г.Минц, 2004)
ВСУЗИ единственный рутинно доступный метод для
достижения оптимальной имплантации стентов. Несмотря на
ограничения в индикации тромбов, малых степеней пролапса бляшки и
малаппозиции, реэндотелизации, использование ВСУЗИ может быть
весьма важным, особенно когда имеются факторы риска повреждения
стентов с лекарственным покрытием (Г.Минц, 2006-2007)
15. Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование
во время рентгенохирургических операций
составляет основную часть клинического
использования метода
Применение внутрисосудистого ультразвука на исходных этапах
операции определяет её безопасность и улучшает непосредственный
результат
Использование ВСУЗИ при завершении вмешательства улучшает
отдаленный результат и прогноз лечения
16. Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование
во время рентгенохирургических операций
составляет основную часть клинического
использования метода
Применение внутрисосудистого ультразвука на исходных этапах
операции определяет её безопасность и улучшает непосредственный
результат
Использование ВСУЗИ при завершении вмешательства улучшает
отдаленный результат и прогноз лечения
Адекватно выполненное исходное ВСУЗИ часто исключает
необходимость в контрольном исследовании, так как нам становятся
ясны и параметры необходимых инструментов, в том числе для
передилатации, и возможность достижения идеальных результатов
имплантации.
17. Данные диагностической ангиографии
окклюзия стеноз > 85 % стеноз < 85 %
реканализация предилатация
Ангиография
диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный» прочие
> 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или случаи
метров > 1 мм стентирования* рестеноз
В С У З И (исходное) О
К
О
стеноз стеноз Н
значим незначим Ч
А
Н
И
выбор стента Е
18. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный»
> 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или
метров > 1 мм стентирования* рестеноз
D ref. при ангиографии – 3,48 мм
D при ВСУЗИ (media–media) – JoStent на баллоне 4,5 – 20,0 с
5,0 – 5,2 мм передилатацией баллоном 5,0 мм.
Диаметр просвета при ВСУЗИ 3,9–5,3 мм
19. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный»
> 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или
метров > 1 мм стентирования* рестеноз
При ангиографии точно оценить После баллона 4,0 – 20,0:
диаметр невозможно, по ангиографии - «stent-like result»,
при ВСУЗИ – 3,9 мм ВСУЗИ – остаточный стеноз 55,9 %
20. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный»
> 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или
метров > 1 мм стентирования* рестеноз
D prox. при ангиографии – 3,47 мм
D dist. при ангиографии – 2,07 мм
D при ВСУЗИ – 5,2 мм
Стент 4,5 – 18,0
21. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный»
> 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или
метров > 1 мм стентирования* рестеноз Стент-графты
D prox. при ангиографии – 2,75 мм
D dist. при ангиографии – 2,31 мм Стент-графт JoStent длиной 16 мм
D при ВСУЗИ – 3,0 мм на баллоне Omnipass 3,0 – 20,0 мм.
Имплантация при 15 атм
22. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный»
> 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или
метров > 1 мм стентирования* рестеноз
Принципы подбора стента с лекарственным
покрытием по данным ВСУЗИ в некоторых ситуациях
В стволе ЛКА – только по ВСУЗИ (диаметр медиа-медиа, но не превышая
диаметр просвета в референсном сегменте)
ПНА от устья – только по ВСУЗИ (диаметр просвета в референсном сегменте
+ передилатация проксимально большим давлением по диаметру медиа-
медиа)
Артерия при длинном поражении и большой разнице проксимального и
дистального диаметров (диаметр просвета или медиа-медиа в дистальном
референсном сегменте + передилатация проксимально большим давлением
по диаметру медиа-медиа)
Большое положительное ремоделирование (передилатация в среднем
сегменте стента с перекалибровкой баллона до достижения диаметра медиа-
медиа в зоне наибольшего ремоделирования)
23. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный»
> 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или
метров > 1 мм стентирования* рестеноз
Стентирование
ствола ЛКА
24. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный»
> 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или
метров > 1 мм стентирования* рестеноз
Бифуркационные
стенты
25. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный»
> 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или
метров > 1 мм стентирования* рестеноз
D ref. при ангиографии – 2,66 мм
Мин. D просвета 1,7 мм, площадь
просвета – 3,74 мм2, стеноз по
Имплантирован стент 4,0 – 23,0 площади – 72,1 %. D всего сосуда на
обоих участках – 4,0 – 4,1 мм
28. стентирование
Ангиография
неполное стент диссекция
расправление расправлен интимы
стента оптимально
больной больной динамическое
стабилен** нестабилен** наблюдение О
К
О
Н
Ч
А
Н
В С У З И (контроль) И
Е
29. Требования к критериям оптимального
стентирования или ангиопластики
надежность для обеспечения непосредственного и отдаленного
положительного результата
удобство для использования у операционного стола
(должны быть максимально простыми и сопряжены по возможности с
минимальным количеством измерений и расчетов)
выполнимость, т.к. чрезмерно завышенные требования перестают
быть практическим ориентиром, а имеют скорее теоретическое и
исследовательское значение.
30. Количественные критерии оптимальных
результатов рентгенохирургических операций
При стентировании При баллонной ангиопластике
- полное приложение (аппозиция)
стента к стенке сосуда по всей - стеноз по диаметру менее 40 %;
- отсутствие диссекции интимы,
окружности; занимающей более чем 1/3 – 1/2
- индекс симметричности просвета окружности сосуда;
стента – 0,8 (минимальное значение - для коронарных артерий -
– 0,7); площадь просвета более 6 мм2
- стеноз по диаметру менее 30 % (минимально допустимое значение 5
(максимальное значение – 40 %); мм2).
- диаметр стента не менее 80 % от
номинального;
- для коронарных артерий -
площадь просвета более 7 мм2
(минимально допустимое значение 6
мм2).
31. В С У З И (контроль)
качество расправления стента состояние соседних
участков артерий
аппози- размер симмет- значимые диссекция пораже-
ция ричность стенозы интимы ния нет О
К
О
неполная хорошая не рас- не опти- опти- IL < 0,7 IL > 0,8 неста- стабиль- Н
правлен мальный мальный бильная ная Ч
А
б-ной б-ной не- Н
5
стабилен** стабилен** И
Е
большое большой большая пластика дополнитель-
давление баллон экспозиция других ное стентиро-
стенозов вание
дополнительная пластика
Ангиография
32. Ангиография
состояние стента состояние соседних состояние диссекции
участков
неровности ровный стенозы кор- неполная нестабиль- О
стабильная К
контура, нет контур, пере- ригированы коррекция ная
перекалибровки калибровка О
Н
дополнительное Ч
стентирование А
Н
И
Е
В С У З И (второй контроль)
аппозиция стента размер стента
О
К
неполная хорошая не оптимальный оптимальный О
Н
Ч
дополнительная пластика А
Н
большим баллоном и давлением И
Е
Ангиография
33. Выбор инструментов на основе данных внутрисосудистого
ультразвукового сканирования предпринят у 84,5 % пациентов, которым
исследование проведено на исходном этапе операции.
При исследованиях коронарных артерий у части больных
использованы комбинированные технологии с ультразвуковым
датчиком, закрепленным на баллоне для ангиопластики ("два в одном")
и одновременно смонтированным стентом ("три в одном«), что
способствовало уменьшению времени и увеличению безопасности
вмешательства.
У 27,9 % пациентов произведены дополнительные
воздействия на пораженный участок на основании данных ВСУЗИ.
34. ВЫВОДЫ
1. В эпоху стентов с лекарственным покрытием значение факторов,
позволяющих выполнить операцию коронарного стентирования
более прецизионно и технически адекватно, не только не
уменьшается, но и многократно возрастает.
2. ВСУЗИ позволяет приблизиться к задаче получения оптимального
интраоперационного результата, что является в значительной
степени залогом благоприятного течения отдаленного
послеоперационного периода.
3. Рутинное систематическое использование ВСУЗИ на различных
этапах имплантации стентов с лекарственным покрытием
позволяет добиться улучшения непосредственных и
среднеотдаленных результатов
