ВСУЗИ на различных этапах чрескожных коронарных вмешательств (Демин В.В.)

1. ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ВНУТРИСОСУДИСТОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ЧРЕСКОЖНЫХ КОРОНАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Демин Виктор Владимирович

2. Опыт использования ВСУЗИ в Оренбургской ОКБ за 15 лет (с сентября 1996 года по ноябрь 2011) насчитывает 1230 исследований. 64 % из них – исследования коронарных артерий. Частота процедур ВСУЗИ по отношению к операциям на коронарных артериях составляет в настоящее время 23,7 %, еще в 3,5 % от всех вмешательств выполняется ОКТ. Таким образом, всего средства внутрисосудистой визуализации применяются в 27,2 % коронарных вмешательств.

3. ПРИМЕНЯЕМАЯ АППАРАТУРА ORACLE ORACLE IN-VISION

4. ПРИМЕНЯЕМАЯ АППАРАТУРА ORACLE IN-VISION VOLCANO s5 VOLCANO s5i BS iLAB С7 XR

5. Основные принципы клинического использования ВСУЗИ в разных сосудистых бассейнах :  дифференцированное применение,  безопасность исследования,  информативность

6. Использование ВСУЗИ во время диагностического этапа • отсутствие ангиографических изменений или сомнительные ангиографические данные при типичной клинической картине • ангиографически пограничные поражения – для решения вопроса о целесообразности операции • необходимость подбора оптимальных размеров инструментов в случае сложной анатомии на диагностическом этапе.

7. Использование ВСУЗИ во время диагностического этапа Стадия I атеросклеротического процесса – начального поражения. Не может быть дифференцирована с помощью ВСУЗИ. Стадия II – жировых полосок. При ВСУЗИ артерия имеет округлый просвет с гладкой стенкой или небольшим утолщением интимы с появлением трехслойного вида. Стадия III – преатерома. При ВСУЗИ определяется эксцентрическое утолщение интимы, но нет эхонегативных областей в утолщенной интиме.

8. Использование ВСУЗИ во время диагностического этапа

9. Использование ВСУЗИ при сомнительном поражении Протяженное поражение при ВСУЗИ у пациента с сомнительными ангиографическими данными

10. Использование ВСУЗИ при пограничном поражении При ангиографии стеноз по площади 52-55 %, диаметр 2,58 – 3,09 см. При ВСУЗИ диаметр просвета 3,0 – 4,4 см, площадь просвета 9,8 – 12,1 см2, стеноз по площади 37,3 – 54,6 %, бляшка стабильная на всем протяжении, несмотря на включения кальция (стрелки). Операция не показана.

11. Использование ВСУЗИ при пограничном поражении Стеноз при ангиографии – 58 %. При ВСУЗИ бляшка гетерогенного характера, Стеноз по площади 66,6 %, минимальный диаметр просвета – 3 мм, всего сосуда – 5,5 мм. Установлены показания к операции.

12. Широкое повсеместное внедрение стентов с лекарственным покрытием и очень хорошие первые результаты как рандомизированных исследований, так и использования в повседневной клинической практике в начале 2000-х годов породило мнение, что необходимости в дополнительных диагностических средствах (ВСУЗИ, измерение градиента давления и резерва кровотока) или дополнительных инструментальных воздействиях (лазерная, роторная атерэктомия) больше не существует.

13. С накоплением опыта применения стентов с лекарственным покрытием стало ясно, что им присущи и специфические проблемы типа неполной аппозиции в отдаленном периоде и появления аневризм. Еще одной отрезвляющей новостью стало достоверное увеличение частоты подострых и поздних тромбозов при использовании стентов с лекарственным покрытием по сравнению с обычными металлическими стентами.

14. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница» Изменение взглядов на роль ВСУЗИ Клиническое использование ВСУЗИ в эру стентов с лекарственным покрытием окончательно не определено (Г.Минц, 2004) ВСУЗИ единственный рутинно доступный метод для достижения оптимальной имплантации стентов. Несмотря на ограничения в индикации тромбов, малых степеней пролапса бляшки и малаппозиции, реэндотелизации, использование ВСУЗИ может быть весьма важным, особенно когда имеются факторы риска повреждения стентов с лекарственным покрытием (Г.Минц, 2006-2007)

15. Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование во время рентгенохирургических операций составляет основную часть клинического использования метода  Применение внутрисосудистого ультразвука на исходных этапах операции определяет её безопасность и улучшает непосредственный результат  Использование ВСУЗИ при завершении вмешательства улучшает отдаленный результат и прогноз лечения

16. Внутрисосудистое ультразвуковое сканирование во время рентгенохирургических операций составляет основную часть клинического использования метода  Применение внутрисосудистого ультразвука на исходных этапах операции определяет её безопасность и улучшает непосредственный результат  Использование ВСУЗИ при завершении вмешательства улучшает отдаленный результат и прогноз лечения  Адекватно выполненное исходное ВСУЗИ часто исключает необходимость в контрольном исследовании, так как нам становятся ясны и параметры необходимых инструментов, в том числе для передилатации, и возможность достижения идеальных результатов имплантации.

17. Данные диагностической ангиографии окклюзия стеноз > 85 % стеноз < 85 % реканализация предилатация Ангиография диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный» прочие > 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или случаи метров > 1 мм стентирования* рестеноз В С У З И (исходное) О К О стеноз стеноз Н значим незначим Ч А Н И выбор стента Е

18. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный» > 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или метров > 1 мм стентирования* рестеноз D ref. при ангиографии – 3,48 мм D при ВСУЗИ (media–media) – JoStent на баллоне 4,5 – 20,0 с 5,0 – 5,2 мм передилатацией баллоном 5,0 мм. Диаметр просвета при ВСУЗИ 3,9–5,3 мм

19. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный» > 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или метров > 1 мм стентирования* рестеноз При ангиографии точно оценить После баллона 4,0 – 20,0: диаметр невозможно, по ангиографии - «stent-like result», при ВСУЗИ – 3,9 мм ВСУЗИ – остаточный стеноз 55,9 %

20. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный» > 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или метров > 1 мм стентирования* рестеноз D prox. при ангиографии – 3,47 мм D dist. при ангиографии – 2,07 мм D при ВСУЗИ – 5,2 мм Стент 4,5 – 18,0

21. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный» > 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или метров > 1 мм стентирования* рестеноз Стент-графты D prox. при ангиографии – 2,75 мм D dist. при ангиографии – 2,31 мм Стент-графт JoStent длиной 16 мм D при ВСУЗИ – 3,0 мм на баллоне Omnipass 3,0 – 20,0 мм. Имплантация при 15 атм

22. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный» > 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или метров > 1 мм стентирования* рестеноз Принципы подбора стента с лекарственным покрытием по данным ВСУЗИ в некоторых ситуациях В стволе ЛКА – только по ВСУЗИ (диаметр медиа-медиа, но не превышая диаметр просвета в референсном сегменте) ПНА от устья – только по ВСУЗИ (диаметр просвета в референсном сегменте + передилатация проксимально большим давлением по диаметру медиа- медиа) Артерия при длинном поражении и большой разнице проксимального и дистального диаметров (диаметр просвета или медиа-медиа в дистальном референсном сегменте + передилатация проксимально большим давлением по диаметру медиа-медиа) Большое положительное ремоделирование (передилатация в среднем сегменте стента с перекалибровкой баллона до достижения диаметра медиа- медиа в зоне наибольшего ремоделирования)

23. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный» > 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или метров > 1 мм стентирования* рестеноз Стентирование ствола ЛКА

24. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный» > 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или метров > 1 мм стентирования* рестеноз Бифуркационные стенты

25. диаметр приустьевое по- разница рефе- «особые» «пограничный» > 3,5 мм ражение ПНА ренсных диа- случаи стеноз или метров > 1 мм стентирования* рестеноз D ref. при ангиографии – 2,66 мм Мин. D просвета 1,7 мм, площадь просвета – 3,74 мм2, стеноз по Имплантирован стент 4,0 – 23,0 площади – 72,1 %. D всего сосуда на обоих участках – 4,0 – 4,1 мм

26. Уточнение диаметра Референсный диаметр 2,34 мм Стеноз по площади 74,65 % Диаметр просвета 2,4 – 2,5 мм Диаметр просвета 2,3 – 2,6 мм Стеноз 56,4 %

27. Уточнение диаметра Стент Cypher select 3,0 – 23,0 + баллон 3,5 – 16,0 при 18 атм

28. стентирование Ангиография неполное стент диссекция расправление расправлен интимы стента оптимально больной больной динамическое стабилен** нестабилен** наблюдение О К О Н Ч А Н В С У З И (контроль) И Е

29. Требования к критериям оптимального стентирования или ангиопластики  надежность для обеспечения непосредственного и отдаленного положительного результата  удобство для использования у операционного стола (должны быть максимально простыми и сопряжены по возможности с минимальным количеством измерений и расчетов)  выполнимость, т.к. чрезмерно завышенные требования перестают быть практическим ориентиром, а имеют скорее теоретическое и исследовательское значение.

30. Количественные критерии оптимальных результатов рентгенохирургических операций При стентировании При баллонной ангиопластике - полное приложение (аппозиция) стента к стенке сосуда по всей - стеноз по диаметру менее 40 %; - отсутствие диссекции интимы, окружности; занимающей более чем 1/3 – 1/2 - индекс симметричности просвета окружности сосуда; стента – 0,8 (минимальное значение - для коронарных артерий - – 0,7); площадь просвета более 6 мм2 - стеноз по диаметру менее 30 % (минимально допустимое значение 5 (максимальное значение – 40 %); мм2). - диаметр стента не менее 80 % от номинального; - для коронарных артерий - площадь просвета более 7 мм2 (минимально допустимое значение 6 мм2).

31. В С У З И (контроль) качество расправления стента состояние соседних участков артерий аппози- размер симмет- значимые диссекция пораже- ция ричность стенозы интимы ния нет О К О неполная хорошая не рас- не опти- опти- IL < 0,7 IL > 0,8 неста- стабиль- Н правлен мальный мальный бильная ная Ч А б-ной б-ной не- Н 5 стабилен** стабилен** И Е большое большой большая пластика дополнитель- давление баллон экспозиция других ное стентиро- стенозов вание дополнительная пластика Ангиография

32. Ангиография состояние стента состояние соседних состояние диссекции участков неровности ровный стенозы кор- неполная нестабиль- О стабильная К контура, нет контур, пере- ригированы коррекция ная перекалибровки калибровка О Н дополнительное Ч стентирование А Н И Е В С У З И (второй контроль) аппозиция стента размер стента О К неполная хорошая не оптимальный оптимальный О Н Ч дополнительная пластика А Н большим баллоном и давлением И Е Ангиография

33. Выбор инструментов на основе данных внутрисосудистого ультразвукового сканирования предпринят у 84,5 % пациентов, которым исследование проведено на исходном этапе операции. При исследованиях коронарных артерий у части больных использованы комбинированные технологии с ультразвуковым датчиком, закрепленным на баллоне для ангиопластики ("два в одном") и одновременно смонтированным стентом ("три в одном«), что способствовало уменьшению времени и увеличению безопасности вмешательства. У 27,9 % пациентов произведены дополнительные воздействия на пораженный участок на основании данных ВСУЗИ.

34. ВЫВОДЫ 1. В эпоху стентов с лекарственным покрытием значение факторов, позволяющих выполнить операцию коронарного стентирования более прецизионно и технически адекватно, не только не уменьшается, но и многократно возрастает. 2. ВСУЗИ позволяет приблизиться к задаче получения оптимального интраоперационного результата, что является в значительной степени залогом благоприятного течения отдаленного послеоперационного периода. 3. Рутинное систематическое использование ВСУЗИ на различных этапах имплантации стентов с лекарственным покрытием позволяет добиться улучшения непосредственных и среднеотдаленных результатов

35. Отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница»

ВСУЗИ на различных этапах чрескожных коронарных вмешательств (Демин В.В.)

ВСУЗИ на различных этапах чрескожных коронарных вмешательств (Демин В.В.)

Recommandé

Contenu connexe

Tendances

Tendances(20)

Similaire à ВСУЗИ на различных этапах чрескожных коронарных вмешательств (Демин В.В.)

Similaire à ВСУЗИ на различных этапах чрескожных коронарных вмешательств (Демин В.В.)(20)

Plus de NPSAIC

Plus de NPSAIC(20)

ВСУЗИ на различных этапах чрескожных коронарных вмешательств (Демин В.В.)