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Modalités de prise en charge
globale du risque
cardiovasculaire
Pr. Nacer CHRAIBI
Cardiologue,
Casablanca, 2017
Classes de recommandations
Tableau 1 :
Classes de
recommandations
Définition Formulation à utiliser
Classe I Preuve et/ou accord général sur
le fait qu’un traitement ou une
procédure sont bénéfiques,
utiles, efficaces.
Est recommandé(e)/ est
indiqué(e)
Classe II Preuve d’un conflit et/ou une
divergence d’opinions sur
l’utilité/efficacité du traitement ou
de la procédure en question.
Classe IIa Le poids de la preuve/opinion est
en faveur de l’utilité/efficacité
Devrait être
considéré(e).
Classe IIb L’utilité/efficacité est moins bien
établie par la preuve/opinion.
Peut être considéré(e).
Classe III Preuve ou accord général sur le fait
que le traitement ou la procédure en
question n’est pas utile/efficace, et
peut être nuisible dans certains cas
N’est pas recommandé(e).
Niveaux de preuves
Tableau 2 : Niveaux de preuve *
Niveau de preuve A Données issues de plusieurs essais
cliniques randomisés ou de méta-
analyses.
Niveau de preuve B Données issues d’une seule étude
clinique randomisée ou de grandes
études non randomisées.
Niveau de preuve C Consensus de l’opinion des experts
et/ou petites études, études
rétrospectives,
I - La prévention cardiovasculaire :
1 - Qu’est-ce que la prévention du risque
cardiovasculaire ?
2 - Qui va bénéficier de la prévention ?
3 - Sites d’intervention ?
4- Etude coût / bénéfice
5 - Les différents types de prévention
a - La prévention primaire
b - La prévention secondaire
c - La prévention tertiaire
d - Prévention individuelle/collective
I - La prévention cardiovasculaire :
1 - Qu’est-ce que la prévention du risque
cardiovasculaire ?
• Un facteur de risque est défini comme une condition
associée à une augmentation de l’incidence de la
maladie par le biais d’un lien supposé causal.
• Le marqueur de risque est une condition associée à
la maladie mais sans nécessairement de lien causal.
• Ainsi l’action sur un facteur de risque permet d’influer
sur l’incidence de la survenue d’un élément
pathologique.
I - La prévention cardiovasculaire :
2 - Qui va bénéficier de la prévention ?
3 - Sites d’intervention ?
4- Etude coût / bénéfice
Définition : selon l’OMS, la prévention médicale regroupe
l’ensemble des actions tendant à éviter l’apparition, le
développement d’une maladie ou la survenue d’un accident.
• I.5.a - La prévention primaire :
• La prévention primaire a pour but d’éviter l’apparition de la maladie en agissant sur les causes. Elle
s’adresse à des sujets qui ne sont porteurs d’aucune pathologie cardiaque ou vasculaire.
•
• I.5.b - La prévention secondaire :
• Elle s’adresse aux patients ayant déjà eu un évènement cardio-vasculaire.
• L’objectif est d’éviter une récidive ultérieure (infarctus du myocarde, AVC par ex.) et de réduire la
morbidité et la mortalité cardio-vasculaires.
• Elle passe par une prise en charge médicamenteuse vigoureuse de la maladie cardio-vasculaire
constituée mais aussi des facteurs de risque associés qui peuvent nécessiter une approche
spécifique.
•
• I.5.c - La prévention tertiaire :
• La prévention tertiaire a pour objectif de diminuer les récidives, les incapacités et de favoriser la
réinsertion sociale. Elle a pour vocation de limiter les complications et séquelles
• Il n’est pas toujours évident de classer une action de prévention, dans certains cas. La lutte contre le
tabagisme chez le jeune adulte relève de la prévention primaire. Mais il s’agit de prévention
secondaire chez un patient présentant déjà une pathologie cardiaque. Il s’agit enfin d’une
prévention tertiaire chez le patient ayant déjà effectué un infarctus du myocarde.
I.5.d - Prévention individuelle/collective :
• La prévention individuelle s’adresse à un individu déterminé. Il s’agit d’une prise en charge hygiéno-
diététique, accompagnée ou non de prescriptions pharmacologiques, des facteurs de risques
diagnostiqués, avec une intensité variable selon le niveau de risque évalué.
• En amont, la prévention cardio-vasculaire a pour objectif le dépistage en particulier familial des
sujets à risque (descendants, fratrie) dans les familles à haut risque (décès ou évènement
cardiovasculaire chez un ascendant de moins de 55 ans chez l’homme et 65 ans chez la femme ou
dans la fratrie).
•
• La prévention collective s’adresse à l’ensemble de la population, ou à un sous-groupe de cette
population. Le médecin peut organiser des séances d’information collective pour des patients ou
des sujets sains à risque. La prévention peut aussi prendre la forme de campagnes anti-tabac,
programmes d’éducation nutritionnelle, lutte contre la sédentarité…
•
• I.5.e - La prévention primordiale est en amont de la prévention primaire.
• Elle s’adresse à une population de sujets normaux, non pas pour diminuer un facteur de risque
cardiovasculaire, mais pour promouvoir un mode de vie sain. Il s’agit d’une approche proactive de
protection de la santé, et non de lutte contre la maladie.
II – Le risque cardiovasculaire :
1 - Qu’est-ce qu’un
facteur de risque ?
2 - Evaluation du risque
d’athérosclérose
II - Les facteurs du risque cardiovasculaire
II.2 - Les facteurs de risque
non modifiables :
• L’âge
• L’hérédité
• Le genre
– II.3 - Les facteurs de
risque modifiables
• Le tabac
• La nutrition
• La consommation d’alcool
• L’obésité
• Le syndrome métabolique
• La sédentarité
• Les facteurs psychosociaux
• Les autres facteurs de
risque
II.4 - Les pathologies associées
a - L’HTA
b - Le diabète
c - Les dyslipidémies
II.5 - Les marqueurs de l’atteinte pré-clinique
A – Rein : DFG (MDRD), microalb;
B – Cœur : HVG,
C – Vaisseaux : intima-média; vitesse onde P; index
cheville/bras; score calcique;
Correlation BMI – Glycemia
0
1
2
3
4
5
6
10 15 20 25 30 35 40 45 50
IMC
Glycémie
P<0.001
Correlation waist – Glycemia
0
1
2
3
4
5
6
40 60 80 100 120 140 160
Tour de taille
Glycémie
P<0.001
Correlation hips – Glycemia
0
1
2
3
4
5
6
40 60 80 100 120 140 160
Tourdehanche
Glycémie
P<0.001
DATA FROM THE MOROCCAN NATIONAL
PROSPECTIVE SURVEY 2000
Enquête 2000 Maroc : Corrélation entre la glycémie et le poids/
mensurations
Correlation BMI – Cholesterol
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
10 15 20 25 30 35 40 45 50
IMC
Cholestérolémie
P<0.001
Correlation waist – Cholesterol
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
40 60 80 100 120 140 160
Tour de taille
Cholestérolémie
P<0.001
Correlation hips – Cholesterol
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
40 60 80 100 120 140 160
hips
Cholesterol
P<0.001
DATA FROM THE MOROCCAN NATIONAL
PROSPECTIVE SURVEY 2000
Enquête 2000 Maroc : Corrélation entre le cholestérol et le poids/
mensurations
Rapport taille/hanches :
résultats de l’enquête 2000
 Hommes :
< 1,0 : 94,8 %
> 1,0 : 5,2 %
 Femmes :
< 0,88 : 60,6 %
> 0,88 : 39,4 %
Rapport taille/hanches et prevalence (%) de
HTA, diabete et hypercholestérolemie
Enquête 2000
Prévalence
HTA Diabete Hyperchol.
Hommes
< 1,0 35,5 8,0 30,8
> 1,0 69,2 20,0 38,9
Femmes
< 0,88 33,8 3,7 26,6
> 0,88 53,0 15,2 50,4 évalen
III - Impact des différents facteurs sur
le risque cardiovasculaire
• Athérosclérose,
– Résultant de plusieurs facteurs : HTA, diabète,
obésité, tabac, dyslipidémie, sédentarité, etc.
• Chaque facteur a un poids différent;
• Les combinaisons sont infinies;
• Le risque ne correspond pas à la somme
arithmétique;
IV - Comment évaluer le niveau de
risque ?
Calcul du risque de morbidité :
A - Calculateurs du risque cardiovasculaire et abaques
de risque
B - Le calculateur de Framingham
C - The ACC/AHA Arterioslerotic Cardiovascular
Disease Risk Estimator
D - QRisk2
Calcul du risque de mortalité :
E - Le diagramme SCORE
Quel calculateur utiliser pour estimer le risque
cardiovasculaire d’un sujet déterminé ?
Niveau du risque CV en fonction de
certains facteurs de risque (GSLA)
Genre Age TA
mmHg
LDL
mmol/
l
HDL
mmol/
l
TG
mmol/l
55 ans
(%)
70ans
(%)
Homme 55
ans
120 3.8 1 1.7 5.1 12.3
55
ans
120 5 0.64 2 15 32
Même profil +
hérédite
20.6 41.1
+tabac 31 55
+diabète 26.9 49.7
Assoc
.
3 facteurs 56.6
Risque < 10 % : risque faible
Risque de 10 à 19 % : risque intermédiaire
Risque > 20 % : risque élevé
Le calculateur SCORE
• SCORE = Systematic coronary risk evaluation;
• Calcule le risque de décès à 10 ans;
• Il se base sur : âge, sexe, cholest total; tabac;
tension artérielle systolique;
• Deux variantes :
– Pays du nord de l’Europe : à risque élevé;
– Pays du sud de l’Europe : à risque faible;
Avantages
• Doit être adapté à la population;
• Outil facile à utiliser;
• Permet de classer le patient en fonction du
risque CV;
• Évaluation objective,
• Prend en compte la nature multifactorielle de
la maladie CV;
Inconvénients
• Permet d’estimer le décès CV, mais non le
risque total (fatal et non fatal);
• Adapté à la population, mais pas aux
variations en fonction des éthnies;
• Âge limité entre 40 et 65 ans;
• Ne prend pas en compte le HDL; le LDL, IMC,
hérédité,
IV - Classification des sujets en fonction du
risque cardiovasculaire
• Groupe des sujets à très haut risque
cardiovasculaire
• Groupe des sujets à haut risque
cardiovasculaire
• Groupe à risque intermédiaire
• Groupe à faible risque
Très haut risque cardiovasculaire : Un SCORE calculé ≥ 10% : sujets avec
l'un des éléments suivants:
- atteinte CV documentée : infarctus du myocarde , syndrome coronaire aigu,
revascularisation par angioplastie ou pontage, accident vasculaire cérébral ou
accident ischémique transitoire, anévrisme aortique et atteinte artérielle
oblitérante des membres inférieurs. Une MCV documentée sur l'imagerie
comprend une plaque sur l'angiographie coronaire ou l'échographie
carotidienne. Il n'inclut pas une certaine augmentation de l'épaisseur intima-
média de l'artère carotide.
- Diabète avec des lésions d'organes cibles telles que la protéinurie ou avec un
facteur de risque majeur tel que le tabagisme, une hypercholestérolémie ou
une hypertension marquée.
- Atteinte rénale chronique sévère (DFG <30 mL / min / 1,73 m2).
Haut risque cardiovasculaire : Un SCORE calculé ≥ 5% et <10%.
Facteurs de risque uniques remarquablement élevés, en particulier
cholestérol> 8 mmol/L (> 310 mg / dl) (par exemple dans
l'hypercholestérolémie familiale) ou HTA ≥180/110 mmHg.
La plupart des autres personnes atteintes de diabète (à l'exception des jeunes
atteints de diabète de type 1 et sans facteurs de risque majeurs pouvant être à
risque faible ou modéré).
Atteinte rénale chronique modérée (DFG 30-59 mL/min/1,73 m2).
V.3 - Groupe à risque intermédiaire :
SCORE est ≥1% et <5% à 10 ans.
Beaucoup de sujets d’âge moyen appartiennent
à cette catégorie.
V.4 - Groupe à faible risque :
SCORE <1%.
V - Prise en charge des patients à risque
cardiovasculaire
Facile :
• Prise en charge de L’hypertension artérielle
• Prise en charge du diabète
• Prise en charge de La dyslipidémie
Difficile :
• Prise en charge du tabagisme
• Prise en charge de l’obésité
• Prise en charge de la sédentarité
• Pour une nutrition saine
• L’âge
• L’observance médicale
• Aspects psycho-sociaux
Rôle du médecin généraliste
• Recherche de FDR modifiables et non modifiables
• Évaluation de l’ensemble des FDR du sujet
• Prise en charge d’un FDR identifié fonction de la présence
ou non d’autres FDR
• Personnaliser les stratégies thérapeutiques
• Information du patient : score de risque mesuré (?),
objectifs à atteindre
PEC pratique des facteurs de risque
FACTEURS DE RISQUE CARDIO
VASCULAIRES
Antécédents familiaux
• Seuls les accidents cardiovasculaires précoces sont à prendre
en compte, c'est-à-dire avant 55 ans chez un homme et avant
65 ans chez une femme.
• Ne seront considérés comme significatifs que les accidents
survenus chez le père, la mère ou un parent du premier
degré : IDM, Mort subite, AVC précoce avant 45 ans
• La survenue d’un décès d’origine coronarienne chez un parent
augmente de 30% le risque de maladie coronarienne chez les
enfants.
FACTEURS DE RISQUE CARDIO
VASCULAIRES
L’hypertension artérielle
• Les grandes études épidémiologiques ont montré que la
relation pression artérielle/risque cérébral était beaucoup
plus étroite que la relation pression artérielle/risque
coronarien.
• Le traitement anti-HTA réduit de façon nettement plus
marquée le taux de survenue des accidents vasculaires
cérébraux (30 à 40% suivant les populations considérées) que
le taux d’accidents coronariens (10 à 15%)
• HTA systolique (risque AVC) plus délétère que HTA diastolique
(risque d’insuffisance cardiaque);
Notions de prise en charge de L’hypertension artérielle :
- Les mesures hygiéno-diététiques ( contrôle du poids, activité physique accrue,
restriction en sodium, diminution ou suppression de l’alcool, consommation accrue de
fruits, de légumes et de produits laitiers à faible teneur en graisses) sont
recommandées chez tous les hypertendus et les individus à pression normale élevée ;
(I,A)
- Toutes les classes d’anti-hypertenseurs (diurétiques, IEC, les antagonistes du calcium,
les antagonistes de l’angiotensine II, les béta-bloqueurs) ont une efficacité
thérapeutique sensiblement identique ; (I,A)
- Chez des sujet hypertendus, sans atteinte cardiovasculaire, sans atteinte rénale ni
diabète, il faut utiliser le calculateur SCORE pour évaluer le risque
cardiovasculaire ;(I, B) ;
- On peut choisir une combinaison fixe de deux anti-hypertenseurs chez des patients
présentant une TA élevée d’emblée, ou à haut risque cardiovasculaire ; une
combinaison fixe assure une meilleure observance ; (IIb,C)
- Les diurétiques et les bétabloqueurs ne sont pas recommandés chez des patients
présentant des facteurs de risque métabolique, en raison du risque accru de diabète ;
(III, B)
La cible thérapeutique dans l’HTA (4) :
- chez tous les patients de moins de 60 ans, est une TA <140 mmHg pour la systolique et <
90 mmHg. (I,B)
- Chez les patients de plus de 60 ans, avec une TAS >=160 mmHg, la cible se situe entre
140 et 150 mmHg (I,B)
- Chez le patient de moins de 80 ans, une TAS cible <140 mmHg peut être envisagée si le
traitement est bien supporté ; si le patient est à très haut risque, on peut avoir pour cible
une TAS à 120 mmHg, si le patient tolère une polythérapie sans effets secondaires
notables; (IIb,B)
- Chez le patient de plus de 80 ans, avec une TAS initiale >160 mmHg, il faut réduire la
TA entre 150 et 140 mmHg, si le patient est en bonne condition physique et mentale.
(I,B)
- Chez des patients âgés fragiles, le choix du traitement et de la cible doit être sélectionné
sur la base d’une analyse soigneuse de la tolérance et de l’efficacité ; (IIa,B)
FACTEURS DE RISQUE CARDIO
VASCULAIRES
Le diabète
• Le diabète majore fortement le risque de maladie
coronarienne.
• Risque multiplié par un facteur 3 chez la femme, 2 chez
l’homme : Ainsi le risque coronarien chez la femme
diabétique rejoint celui de l’homme non diabétique.
• La mortalité coronarienne est aussi élevée chez un
diabétique n’ayant pas fait d’infarctus, que chez un non
diabétique ayant déjà fait un infarctus (20% versus 19% à
7 ans) : le diabète pèse donc aussi lourd qu’un antécédent
d’infarctus.
FACTEURS DE RISQUE CARDIO
VASCULAIRES
Le diabète
• L’équilibre du diabète lui-même a surtout un impact
préventif vis-à-vis des complications liées à la micro
angiopathie (rétinopathie, néphropathie).
• Le contrôle des autres facteurs de risque est
essentiel pour son impact sur la macro angiopathie
Critères diagnostiques du pré-diabète :
Glycémie à jeun : 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L)
Glycémie 2-h post-charge en glucose : 140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L)
Hémoglobine A1C : 5.7–6.4% (39–47 mmol/L) ou une augmentation de 10% de
A1C
Critères diagnostiques du diabète :
Glycémie à jeun >=126 mg/dL (7.0 mmol/L). examen effectué après un jeûne d’au
moins 8 heures.
Glycémie 2-h post-charge en glucose : >=200 mg/dL (11.1 mmol/L). la charge en
glucose comporte 75 g de glucose
Hémoglobine A1C >= 6.5% .
Chez un patient présentant des signes cliniques typiques de diabète, une glycémie
>200 mg/dL (11.1 mmol/L).
Recommandations générales chez le diabétique :
- Chez tous les diabétiques, il faut recommander l’arrêt du tabac, l’exercice
physique modéré, un régime alimentaire à forte teneur en fibres et pauvre en
graisses. (I, A)
- Il faut conseiller un régime hypocalorique, pour diminuer le surpoids/obésité, (I,
B)
- Une hémoglobine glyquée <7.0% est recommandée chez la plupart des
diabétiques, qu’ils soient de type I ou II, en dehors de la grossesse.(I, A)
- On peut tolérer une cible thérapeutique moins stricte chez les sujets âgés, fragiles,
ceux qui ont une maladie cardiovasculaire ou une durée du diabète importante.
(IIa,B)
- Une cible à < 6.5 % doit être envisagée chez les sujets qui viennent d’être
diagnostiqués porteurs d’un diabète de type II, qui n’ont pas de maladie
cardiovasculaire associée et ne présentent pas de pathologie associée. (IIa,B)
- On peut faire le diagnostic de diabète sur le taux d’hémoglobine glyquée, même
chez le sujet qui n’est pas à jeun ; ou sur une glycémie à jeun ou post-prandiale.
Un test de tolérance au glucose peut être effectué en cas de doute. (IIa,A)
- Il faut chercher systématiquement les épisodes d’hypoglycémie.Une thérapie
individualisée doit être envisagée chez les sujets dont le diabète est ancien. (IIa,B)
- Une TA à moins de 140/85 mmHg est recommandée chez le diabétique ; une cible
plus basse à moins de 130/80 mmHg, peut être choisie chez certains patients (
sujets jeunes à risque élevé, pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral,
d’atteinte de la rétine ou du rein.
Recommandations thérapeutiques chez le diabétique (8) :
- La metformine est le médicament de première ligne, s’il n’y a pas de contre-
indications et si elle est bien tolérée (I,B)
- Chez les diabétiques porteurs d’une maladie cardiovasculaire, un inhibiteur de la
SGLT2 est indiqué, en raison des preuves montrant l’impact positif de cette classe
sur la mortalité cardiovasculaire et sur la mortalité totale ; (IIa,B)
- Les inhibiteurs du SRA sont indiqués chez le diabétique présentant une
microalbuminurie ou une protéunurie.
- La prescription d’agents hypolipidémiants (habituellement des statines), est
recommandé chez tout diabétique de type I ou II, âgé de plus de 40 ans ; (I,A)
- La prescription d’agents hypolipidémiants (habituellement des statines), est
recommandé chez tout diabétique de type I ou II, même âgé de moins de 40 ans,
s’il est à haut risque cardiovasculaire ou s’il est porteur de plusieurs facteurs de
risque; (IIb,A)
Prescription des statines et des anti-agrégants plaquettaires dans le cadre
de la prévention du risque cardiovasculaire :
La prescription d’une statine est recommandée chez tout diabétique, de type I
ou II, âgé de plus de 40 ans, en dehors de contre indications ( habituellement
une intolérance aux statines se manifestant par des myalgies et une élévation
significatives des transaminases et de la créatinine kinase).
Les statines peuvent aussi être indiquées chez un diabétique de moins de 40
ans si son risque CV est élevé du fait des facteurs de risque associés ou de co-
morbidités. Il appartient alors au médecin traitant de décider de leur prescription
ou non.
Une prescription d’acide acétyl-salicylique est recommandée, chez le
diabétique, porteur d’une maladie cardiaque (cardiopathie ischémique, accident
vasculaire cérébral, etc), dans le cadre d’une prévention secondaire, sauf contre
indication (un risque hémorragique augmenté).
Cette prescription est légitime chez le diabétique présentant plusieurs facteurs
de risque, même s’il n’a pas de cardiopathie documentée, dans le cadre d’une
prévention primaire.
Un traitement anti-thrombotique permet une réduction de 25 % des événements
CV. (18)
Le bénéfice de la prescription d’aspirine chez un diabétique sans atteinte CV
documentée et sans facteurs de risque additionnels reste à prouver. (19)
FACTEURS DE RISQUE CARDIO
VASCULAIRES
Les dyslipidémies
• Lien entre hypercholestérolémie et maladies par
athérosclérose particulièrement bien établi, essentiellement
pour les pathologies coronariennes.
• La relation est toutefois très atténuée chez les femmes et les
sujets âgés de plus de 65 ans.
• La relation est positive avec le risque d’artériopathie des
membres inférieurs (mais la cholestérolémie est un facteur de
risque moindre à ce niveau que le tabac ou le diabète).
• La relation est discutée concernant les accidents vasculaires
cérébraux, la cholestérolémie représentant bien sûr
essentiellement un facteur de risque des AVC ischémiques et
liés à une pathologie carotidienne.
FACTEURS DE RISQUE CARDIO
VASCULAIRES
Les dyslipidémies
Risque CV lié au taux de LDL cholestérol;
Le HDL-Cholestérol
• Une augmentation du HDL-C de 0,01 g/l s’accompagne
d’une diminution du risque coronarien de 2% chez
l’homme et de 3% chez la femme. Il faut souligner
toutefois que la concentration de HDL-C est abaissée par
le tabagisme, l’hypertriglycéridémie, et qu’à l’inverse la
consommation d’alcool et surtout les oestrogènes
augmente la concentration de HDL-C.
FACTEURS DE RISQUE CARDIO
VASCULAIRES
Les dyslipidémies
L’hypertriglycéridémie :
• Avant tout, traitement diététique spécifique pour valeurs entre 2 et 4 g/l.
• Au-delà de 4 g/l, si diététique insuffisante, traitement par fibrates peut
être justifié pour limiter risque de pancréatite aiguë (à partir d’un taux de
10 g/l).
• Aucune étude d’intervention n’a montré que la baisse des triglycérides
entraînant une diminution significative de la morbidité cardiovasculaire.
L’hypo-HDL-émie : justifie et nécessite la correction de
l’hypertriglycéridémie, l’équilibre du diabète, la correction de la surcharge
pondérale (règles diététiques et pratique du sport).
Apports lipidiques recommandés (7)
L’apport lipidique total recommandé est compris entre 25 - 35 % des apports
caloriques totaux chez l’adulte.
- Acides gras saturés (AGS) : ils majorent le LDL-C et l’apport journalier ne devrait
pas dépasser 8 à 10 % de la ration énergétique, ils peuvent être substitués par l’acide
oléique.
- Acides gras insaturés : ils favorisent l’augmentation du LDL-C et la diminution du
HDL-C. Leur apport doit être aussi faible que possible (< 1%).
- Les acides gras mono-insaturés ont un effet favorable sur le LDL-C en substitution
des AGS, plusieurs études relatives aux diètes méditerranéennes suggèrent un effet
bénéfique de la consommation d’huile d’olive sur la prévention des événement CV :
des apports de l’ordre de 15% de l’apport énergétique total (AET) sont préconisés
- Les acides gras poly-insaturés abaissent le LDL-C et, dans une moindre mesure,
le HDL-C quand ils remplacent les acides gras saturés. Apportés en excès sous forme
d’huile végétale (AGn-6), ils déséquilibrent la balance des apports AGn-3/AGn-6,
il est souhaitable que la ration ne dépasse pas 10% de l’apport énérgétique total.
PEC des dyslipidémies : Points clés (6)
Les essais cliniques individuels et les méta-analyses montrent que l'abaissement
progressif des taux sériques de cholestérol améliore la réduction des risques relatifs
dans les maladies cardiovasculaires.
Les essais cliniques individuels et les méta-analyses documentent que les taux de
cholestérol les plus bas produisent les plus grandes réductions absolues de risque.
Plusieurs approches (par exemple les facteurs de risque individuels, l'évaluation du
risque global et l'imagerie sous-clinique-athérosclérose) peuvent être utilisées pour
sélectionner des patients pour les médicaments hypolipémiants.
Les médicaments qui réduisent le cholestérol, en particulier les statines, sont
généralement sûrs, mais tous les médicaments peuvent avoir des effets secondaires
qui empêchent leur utilisation chez certains patients.
Le traitement du groupe à très haut risque et à haut risque nécessite une
prescription de statines à fortes doses pour aboutir à une réduction du taux de LDL-c
de 50 %.
 Si les fortes doses de statines sont mal supportées, il faut diminuer la dose.
 De même en ce qui concerne les patients ayant un taux de LDL-cholesterol à 190
mg/dl, qui serait traité d’abord par une forte dose, et si nécessaire, revenir à une
dose normale.
 Les patients âgés de plus de 75 ans recevraient d’emblée une dose normale.
Le groupe intermédiaire recevrait des statines à dose normale.
 Pour les diabétiques âgés de 40 à 75 ans, un traitement par statines à des doses
modérées, capables de diminuer le LDL-c de 30 à 49 %.
 Si le risque à dix ans dépasse 7.5 %, sans diabète ni atteinte cardiaque connue et
le LDL-c est dosé entre 70 et 189 mg/dl, les recommandations préconisent un
traitement intensif.
 La surveillance biologique du LDL-c ne serait plus systématique, mais
uniquement pour évaluer l’observance thérapeutique et la réponse
biologique.
Le groupe à faible risque recevrait des conseils diététiques.
Selon ESC (8)
- Chez les patients à très haut risque cardiovasculaire : risque SCORE ≥ 10 % ou
une maladie cardiovasculaire documentée (prévention secondaire), l’objectif est
un LDL-C de moins de 1.8 mmol/L (<70 mg/dl), ou à défaut, diminuer de 50 % le
taux de LDL-C s’il est compris entre 1.8 et 3.5 mmol/L (70 mg/dl à 135 mg/dl).
- Chez les patients à haut risque cardiovasculaire : risque SCORE ≥ 5 % et < 10 %
ou hypertension artérielle sévère ; l’objectif est un LDL-C inférieur à 2.6
mmol/L(100 mg/dl) ou à défaut, diminuer de 50 % le taux de LDL-C s’il est
compris entre 2.6 et 3.5 mmol/L (100 mg/dl à 135 mg/dl).
- Chez tous les autres patients ( risque SCORE ≥ 1 et < 5 % ou < 1 % ), sous
traitement hypolipémiant, l’objectif est d’obtenir un taux de LDL-C inférieur à
3.0 mmol/L (115 mg/dl).
FACTEURS DE RISQUE CARDIO
VASCULAIRES
Le tabac
• Le tabac prédispose tout particulièrement au risque
de maladie coronarienne (risque d’infarctus du
myocarde et de mort subite X 5) et d’artériopathie
des membres inférieurs (Risque majeur des AOMI
avec RR x 2 à 7)
• De façon générale, le risque relatif d’atteinte
vasculaire est d’autant plus élevé que le sujet est plus
jeune.
FACTEURS DE RISQUE CARDIO
VASCULAIRES
Le tabac
• La poursuite du tabagisme après l’apparition de la maladie
aggrave fortement le pronostic : Maladie coronarienne, le
risque de décès X 1,5 à 2,5.
• Il est essentiel d’obtenir l’arrêt du tabac chez l’hypertendu, en
particulier parce que le bénéfice d’une réduction de la TA est
moindre chez les fumeurs que chez les non fumeurs,
contrairement aux autres groupes de patients à haut risque
(diabétique, coronarien, hyperlipidémique)
FACTEURS DE RISQUE CARDIO
VASCULAIRES
Le tabac
• A l’inverse, le sevrage tabagique entraîne un bénéfice
important et précoce.
– En prévention primaire, 2 à 3 ans après le sevrage, le
risque coronarien ne diffère plus significativement de celui
des non fumeurs.
– Nb de vies sauvées par l’arrêt du tabac pour 1000 patients
coronariens arrêtant de fumer > au bénéfice obtenu par la
correction de l’hypercholestérolémie ou l’HTA avec un coût
moindre.
FACTEURS DE RISQUE CARDIO
VASCULAIRES
La surcharge pondérale
• La surcharge pondérale, et bien sûr l’obésité, sont associées à
un risque coronarien nettement accru. Ce risque est en partie
dépendant de l’impact de la surcharge pondérale sur les
autres facteurs de risque. Ainsi plus de 75% des hypertensions
sont en partie dues à la surcharge pondérale ; de même la
surcharge pondérale favorise l’émergence des dyslipidémies
et du diabète.
• L’excès d’adiposité abdominale (répartition de type centrale
ou androïde) majore de façon beaucoup plus significative
encore le risque.
Autres facteurs de risque CV
• L’obésité,
• La nutrition,
• La sédentarité,
Modifications du comportement
• L’observance thérapeutique
Fig 1 Age standardised mortality from coronary heart disease in 1969-2012 (logarithmic scale)
for working aged men and women (age 35-64 years) in eastern Finland .
Pekka Jousilahti et al. BMJ 2016;352:bmj.i721
©2016 by British Medical Journal Publishing Group
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Prise en charge globale du risque cardiovasculaire

  • 1. Modalités de prise en charge globale du risque cardiovasculaire Pr. Nacer CHRAIBI Cardiologue, Casablanca, 2017
  • 2. Classes de recommandations Tableau 1 : Classes de recommandations Définition Formulation à utiliser Classe I Preuve et/ou accord général sur le fait qu’un traitement ou une procédure sont bénéfiques, utiles, efficaces. Est recommandé(e)/ est indiqué(e) Classe II Preuve d’un conflit et/ou une divergence d’opinions sur l’utilité/efficacité du traitement ou de la procédure en question. Classe IIa Le poids de la preuve/opinion est en faveur de l’utilité/efficacité Devrait être considéré(e). Classe IIb L’utilité/efficacité est moins bien établie par la preuve/opinion. Peut être considéré(e). Classe III Preuve ou accord général sur le fait que le traitement ou la procédure en question n’est pas utile/efficace, et peut être nuisible dans certains cas N’est pas recommandé(e).
  • 3. Niveaux de preuves Tableau 2 : Niveaux de preuve * Niveau de preuve A Données issues de plusieurs essais cliniques randomisés ou de méta- analyses. Niveau de preuve B Données issues d’une seule étude clinique randomisée ou de grandes études non randomisées. Niveau de preuve C Consensus de l’opinion des experts et/ou petites études, études rétrospectives,
  • 4. I - La prévention cardiovasculaire : 1 - Qu’est-ce que la prévention du risque cardiovasculaire ? 2 - Qui va bénéficier de la prévention ? 3 - Sites d’intervention ? 4- Etude coût / bénéfice 5 - Les différents types de prévention a - La prévention primaire b - La prévention secondaire c - La prévention tertiaire d - Prévention individuelle/collective
  • 5. I - La prévention cardiovasculaire : 1 - Qu’est-ce que la prévention du risque cardiovasculaire ? • Un facteur de risque est défini comme une condition associée à une augmentation de l’incidence de la maladie par le biais d’un lien supposé causal. • Le marqueur de risque est une condition associée à la maladie mais sans nécessairement de lien causal. • Ainsi l’action sur un facteur de risque permet d’influer sur l’incidence de la survenue d’un élément pathologique.
  • 6. I - La prévention cardiovasculaire : 2 - Qui va bénéficier de la prévention ? 3 - Sites d’intervention ? 4- Etude coût / bénéfice
  • 7. Définition : selon l’OMS, la prévention médicale regroupe l’ensemble des actions tendant à éviter l’apparition, le développement d’une maladie ou la survenue d’un accident. • I.5.a - La prévention primaire : • La prévention primaire a pour but d’éviter l’apparition de la maladie en agissant sur les causes. Elle s’adresse à des sujets qui ne sont porteurs d’aucune pathologie cardiaque ou vasculaire. • • I.5.b - La prévention secondaire : • Elle s’adresse aux patients ayant déjà eu un évènement cardio-vasculaire. • L’objectif est d’éviter une récidive ultérieure (infarctus du myocarde, AVC par ex.) et de réduire la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires. • Elle passe par une prise en charge médicamenteuse vigoureuse de la maladie cardio-vasculaire constituée mais aussi des facteurs de risque associés qui peuvent nécessiter une approche spécifique. • • I.5.c - La prévention tertiaire : • La prévention tertiaire a pour objectif de diminuer les récidives, les incapacités et de favoriser la réinsertion sociale. Elle a pour vocation de limiter les complications et séquelles • Il n’est pas toujours évident de classer une action de prévention, dans certains cas. La lutte contre le tabagisme chez le jeune adulte relève de la prévention primaire. Mais il s’agit de prévention secondaire chez un patient présentant déjà une pathologie cardiaque. Il s’agit enfin d’une prévention tertiaire chez le patient ayant déjà effectué un infarctus du myocarde.
  • 8. I.5.d - Prévention individuelle/collective : • La prévention individuelle s’adresse à un individu déterminé. Il s’agit d’une prise en charge hygiéno- diététique, accompagnée ou non de prescriptions pharmacologiques, des facteurs de risques diagnostiqués, avec une intensité variable selon le niveau de risque évalué. • En amont, la prévention cardio-vasculaire a pour objectif le dépistage en particulier familial des sujets à risque (descendants, fratrie) dans les familles à haut risque (décès ou évènement cardiovasculaire chez un ascendant de moins de 55 ans chez l’homme et 65 ans chez la femme ou dans la fratrie). • • La prévention collective s’adresse à l’ensemble de la population, ou à un sous-groupe de cette population. Le médecin peut organiser des séances d’information collective pour des patients ou des sujets sains à risque. La prévention peut aussi prendre la forme de campagnes anti-tabac, programmes d’éducation nutritionnelle, lutte contre la sédentarité… • • I.5.e - La prévention primordiale est en amont de la prévention primaire. • Elle s’adresse à une population de sujets normaux, non pas pour diminuer un facteur de risque cardiovasculaire, mais pour promouvoir un mode de vie sain. Il s’agit d’une approche proactive de protection de la santé, et non de lutte contre la maladie.
  • 9. II – Le risque cardiovasculaire : 1 - Qu’est-ce qu’un facteur de risque ? 2 - Evaluation du risque d’athérosclérose
  • 10. II - Les facteurs du risque cardiovasculaire II.2 - Les facteurs de risque non modifiables : • L’âge • L’hérédité • Le genre – II.3 - Les facteurs de risque modifiables • Le tabac • La nutrition • La consommation d’alcool • L’obésité • Le syndrome métabolique • La sédentarité • Les facteurs psychosociaux • Les autres facteurs de risque
  • 11. II.4 - Les pathologies associées a - L’HTA b - Le diabète c - Les dyslipidémies II.5 - Les marqueurs de l’atteinte pré-clinique A – Rein : DFG (MDRD), microalb; B – Cœur : HVG, C – Vaisseaux : intima-média; vitesse onde P; index cheville/bras; score calcique;
  • 12. Correlation BMI – Glycemia 0 1 2 3 4 5 6 10 15 20 25 30 35 40 45 50 IMC Glycémie P<0.001 Correlation waist – Glycemia 0 1 2 3 4 5 6 40 60 80 100 120 140 160 Tour de taille Glycémie P<0.001 Correlation hips – Glycemia 0 1 2 3 4 5 6 40 60 80 100 120 140 160 Tourdehanche Glycémie P<0.001 DATA FROM THE MOROCCAN NATIONAL PROSPECTIVE SURVEY 2000 Enquête 2000 Maroc : Corrélation entre la glycémie et le poids/ mensurations
  • 13. Correlation BMI – Cholesterol 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 10 15 20 25 30 35 40 45 50 IMC Cholestérolémie P<0.001 Correlation waist – Cholesterol 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 40 60 80 100 120 140 160 Tour de taille Cholestérolémie P<0.001 Correlation hips – Cholesterol 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 40 60 80 100 120 140 160 hips Cholesterol P<0.001 DATA FROM THE MOROCCAN NATIONAL PROSPECTIVE SURVEY 2000 Enquête 2000 Maroc : Corrélation entre le cholestérol et le poids/ mensurations
  • 14. Rapport taille/hanches : résultats de l’enquête 2000  Hommes : < 1,0 : 94,8 % > 1,0 : 5,2 %  Femmes : < 0,88 : 60,6 % > 0,88 : 39,4 %
  • 15. Rapport taille/hanches et prevalence (%) de HTA, diabete et hypercholestérolemie Enquête 2000 Prévalence HTA Diabete Hyperchol. Hommes < 1,0 35,5 8,0 30,8 > 1,0 69,2 20,0 38,9 Femmes < 0,88 33,8 3,7 26,6 > 0,88 53,0 15,2 50,4 évalen
  • 16. III - Impact des différents facteurs sur le risque cardiovasculaire • Athérosclérose, – Résultant de plusieurs facteurs : HTA, diabète, obésité, tabac, dyslipidémie, sédentarité, etc. • Chaque facteur a un poids différent; • Les combinaisons sont infinies; • Le risque ne correspond pas à la somme arithmétique;
  • 17. IV - Comment évaluer le niveau de risque ? Calcul du risque de morbidité : A - Calculateurs du risque cardiovasculaire et abaques de risque B - Le calculateur de Framingham C - The ACC/AHA Arterioslerotic Cardiovascular Disease Risk Estimator D - QRisk2 Calcul du risque de mortalité : E - Le diagramme SCORE Quel calculateur utiliser pour estimer le risque cardiovasculaire d’un sujet déterminé ?
  • 18. Niveau du risque CV en fonction de certains facteurs de risque (GSLA) Genre Age TA mmHg LDL mmol/ l HDL mmol/ l TG mmol/l 55 ans (%) 70ans (%) Homme 55 ans 120 3.8 1 1.7 5.1 12.3 55 ans 120 5 0.64 2 15 32 Même profil + hérédite 20.6 41.1 +tabac 31 55 +diabète 26.9 49.7 Assoc . 3 facteurs 56.6 Risque < 10 % : risque faible Risque de 10 à 19 % : risque intermédiaire Risque > 20 % : risque élevé
  • 19. Le calculateur SCORE • SCORE = Systematic coronary risk evaluation; • Calcule le risque de décès à 10 ans; • Il se base sur : âge, sexe, cholest total; tabac; tension artérielle systolique; • Deux variantes : – Pays du nord de l’Europe : à risque élevé; – Pays du sud de l’Europe : à risque faible;
  • 20. Avantages • Doit être adapté à la population; • Outil facile à utiliser; • Permet de classer le patient en fonction du risque CV; • Évaluation objective, • Prend en compte la nature multifactorielle de la maladie CV;
  • 21. Inconvénients • Permet d’estimer le décès CV, mais non le risque total (fatal et non fatal); • Adapté à la population, mais pas aux variations en fonction des éthnies; • Âge limité entre 40 et 65 ans; • Ne prend pas en compte le HDL; le LDL, IMC, hérédité,
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  • 23.
  • 24. IV - Classification des sujets en fonction du risque cardiovasculaire • Groupe des sujets à très haut risque cardiovasculaire • Groupe des sujets à haut risque cardiovasculaire • Groupe à risque intermédiaire • Groupe à faible risque
  • 25. Très haut risque cardiovasculaire : Un SCORE calculé ≥ 10% : sujets avec l'un des éléments suivants: - atteinte CV documentée : infarctus du myocarde , syndrome coronaire aigu, revascularisation par angioplastie ou pontage, accident vasculaire cérébral ou accident ischémique transitoire, anévrisme aortique et atteinte artérielle oblitérante des membres inférieurs. Une MCV documentée sur l'imagerie comprend une plaque sur l'angiographie coronaire ou l'échographie carotidienne. Il n'inclut pas une certaine augmentation de l'épaisseur intima- média de l'artère carotide. - Diabète avec des lésions d'organes cibles telles que la protéinurie ou avec un facteur de risque majeur tel que le tabagisme, une hypercholestérolémie ou une hypertension marquée. - Atteinte rénale chronique sévère (DFG <30 mL / min / 1,73 m2).
  • 26. Haut risque cardiovasculaire : Un SCORE calculé ≥ 5% et <10%. Facteurs de risque uniques remarquablement élevés, en particulier cholestérol> 8 mmol/L (> 310 mg / dl) (par exemple dans l'hypercholestérolémie familiale) ou HTA ≥180/110 mmHg. La plupart des autres personnes atteintes de diabète (à l'exception des jeunes atteints de diabète de type 1 et sans facteurs de risque majeurs pouvant être à risque faible ou modéré). Atteinte rénale chronique modérée (DFG 30-59 mL/min/1,73 m2).
  • 27. V.3 - Groupe à risque intermédiaire : SCORE est ≥1% et <5% à 10 ans. Beaucoup de sujets d’âge moyen appartiennent à cette catégorie. V.4 - Groupe à faible risque : SCORE <1%.
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  • 29. V - Prise en charge des patients à risque cardiovasculaire Facile : • Prise en charge de L’hypertension artérielle • Prise en charge du diabète • Prise en charge de La dyslipidémie Difficile : • Prise en charge du tabagisme • Prise en charge de l’obésité • Prise en charge de la sédentarité • Pour une nutrition saine • L’âge • L’observance médicale • Aspects psycho-sociaux
  • 30. Rôle du médecin généraliste • Recherche de FDR modifiables et non modifiables • Évaluation de l’ensemble des FDR du sujet • Prise en charge d’un FDR identifié fonction de la présence ou non d’autres FDR • Personnaliser les stratégies thérapeutiques • Information du patient : score de risque mesuré (?), objectifs à atteindre
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  • 35. PEC pratique des facteurs de risque
  • 36. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Antécédents familiaux • Seuls les accidents cardiovasculaires précoces sont à prendre en compte, c'est-à-dire avant 55 ans chez un homme et avant 65 ans chez une femme. • Ne seront considérés comme significatifs que les accidents survenus chez le père, la mère ou un parent du premier degré : IDM, Mort subite, AVC précoce avant 45 ans • La survenue d’un décès d’origine coronarienne chez un parent augmente de 30% le risque de maladie coronarienne chez les enfants.
  • 37. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES L’hypertension artérielle • Les grandes études épidémiologiques ont montré que la relation pression artérielle/risque cérébral était beaucoup plus étroite que la relation pression artérielle/risque coronarien. • Le traitement anti-HTA réduit de façon nettement plus marquée le taux de survenue des accidents vasculaires cérébraux (30 à 40% suivant les populations considérées) que le taux d’accidents coronariens (10 à 15%) • HTA systolique (risque AVC) plus délétère que HTA diastolique (risque d’insuffisance cardiaque);
  • 38. Notions de prise en charge de L’hypertension artérielle : - Les mesures hygiéno-diététiques ( contrôle du poids, activité physique accrue, restriction en sodium, diminution ou suppression de l’alcool, consommation accrue de fruits, de légumes et de produits laitiers à faible teneur en graisses) sont recommandées chez tous les hypertendus et les individus à pression normale élevée ; (I,A) - Toutes les classes d’anti-hypertenseurs (diurétiques, IEC, les antagonistes du calcium, les antagonistes de l’angiotensine II, les béta-bloqueurs) ont une efficacité thérapeutique sensiblement identique ; (I,A) - Chez des sujet hypertendus, sans atteinte cardiovasculaire, sans atteinte rénale ni diabète, il faut utiliser le calculateur SCORE pour évaluer le risque cardiovasculaire ;(I, B) ; - On peut choisir une combinaison fixe de deux anti-hypertenseurs chez des patients présentant une TA élevée d’emblée, ou à haut risque cardiovasculaire ; une combinaison fixe assure une meilleure observance ; (IIb,C) - Les diurétiques et les bétabloqueurs ne sont pas recommandés chez des patients présentant des facteurs de risque métabolique, en raison du risque accru de diabète ; (III, B)
  • 39. La cible thérapeutique dans l’HTA (4) : - chez tous les patients de moins de 60 ans, est une TA <140 mmHg pour la systolique et < 90 mmHg. (I,B) - Chez les patients de plus de 60 ans, avec une TAS >=160 mmHg, la cible se situe entre 140 et 150 mmHg (I,B) - Chez le patient de moins de 80 ans, une TAS cible <140 mmHg peut être envisagée si le traitement est bien supporté ; si le patient est à très haut risque, on peut avoir pour cible une TAS à 120 mmHg, si le patient tolère une polythérapie sans effets secondaires notables; (IIb,B) - Chez le patient de plus de 80 ans, avec une TAS initiale >160 mmHg, il faut réduire la TA entre 150 et 140 mmHg, si le patient est en bonne condition physique et mentale. (I,B) - Chez des patients âgés fragiles, le choix du traitement et de la cible doit être sélectionné sur la base d’une analyse soigneuse de la tolérance et de l’efficacité ; (IIa,B)
  • 40. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le diabète • Le diabète majore fortement le risque de maladie coronarienne. • Risque multiplié par un facteur 3 chez la femme, 2 chez l’homme : Ainsi le risque coronarien chez la femme diabétique rejoint celui de l’homme non diabétique. • La mortalité coronarienne est aussi élevée chez un diabétique n’ayant pas fait d’infarctus, que chez un non diabétique ayant déjà fait un infarctus (20% versus 19% à 7 ans) : le diabète pèse donc aussi lourd qu’un antécédent d’infarctus.
  • 41. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le diabète • L’équilibre du diabète lui-même a surtout un impact préventif vis-à-vis des complications liées à la micro angiopathie (rétinopathie, néphropathie). • Le contrôle des autres facteurs de risque est essentiel pour son impact sur la macro angiopathie
  • 42. Critères diagnostiques du pré-diabète : Glycémie à jeun : 100–125 mg/dL (5.6–6.9 mmol/L) Glycémie 2-h post-charge en glucose : 140–199 mg/dL (7.8–11.0 mmol/L) Hémoglobine A1C : 5.7–6.4% (39–47 mmol/L) ou une augmentation de 10% de A1C Critères diagnostiques du diabète : Glycémie à jeun >=126 mg/dL (7.0 mmol/L). examen effectué après un jeûne d’au moins 8 heures. Glycémie 2-h post-charge en glucose : >=200 mg/dL (11.1 mmol/L). la charge en glucose comporte 75 g de glucose Hémoglobine A1C >= 6.5% . Chez un patient présentant des signes cliniques typiques de diabète, une glycémie >200 mg/dL (11.1 mmol/L).
  • 43. Recommandations générales chez le diabétique : - Chez tous les diabétiques, il faut recommander l’arrêt du tabac, l’exercice physique modéré, un régime alimentaire à forte teneur en fibres et pauvre en graisses. (I, A) - Il faut conseiller un régime hypocalorique, pour diminuer le surpoids/obésité, (I, B) - Une hémoglobine glyquée <7.0% est recommandée chez la plupart des diabétiques, qu’ils soient de type I ou II, en dehors de la grossesse.(I, A) - On peut tolérer une cible thérapeutique moins stricte chez les sujets âgés, fragiles, ceux qui ont une maladie cardiovasculaire ou une durée du diabète importante. (IIa,B) - Une cible à < 6.5 % doit être envisagée chez les sujets qui viennent d’être diagnostiqués porteurs d’un diabète de type II, qui n’ont pas de maladie cardiovasculaire associée et ne présentent pas de pathologie associée. (IIa,B) - On peut faire le diagnostic de diabète sur le taux d’hémoglobine glyquée, même chez le sujet qui n’est pas à jeun ; ou sur une glycémie à jeun ou post-prandiale. Un test de tolérance au glucose peut être effectué en cas de doute. (IIa,A) - Il faut chercher systématiquement les épisodes d’hypoglycémie.Une thérapie individualisée doit être envisagée chez les sujets dont le diabète est ancien. (IIa,B) - Une TA à moins de 140/85 mmHg est recommandée chez le diabétique ; une cible plus basse à moins de 130/80 mmHg, peut être choisie chez certains patients ( sujets jeunes à risque élevé, pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral, d’atteinte de la rétine ou du rein.
  • 44. Recommandations thérapeutiques chez le diabétique (8) : - La metformine est le médicament de première ligne, s’il n’y a pas de contre- indications et si elle est bien tolérée (I,B) - Chez les diabétiques porteurs d’une maladie cardiovasculaire, un inhibiteur de la SGLT2 est indiqué, en raison des preuves montrant l’impact positif de cette classe sur la mortalité cardiovasculaire et sur la mortalité totale ; (IIa,B) - Les inhibiteurs du SRA sont indiqués chez le diabétique présentant une microalbuminurie ou une protéunurie. - La prescription d’agents hypolipidémiants (habituellement des statines), est recommandé chez tout diabétique de type I ou II, âgé de plus de 40 ans ; (I,A) - La prescription d’agents hypolipidémiants (habituellement des statines), est recommandé chez tout diabétique de type I ou II, même âgé de moins de 40 ans, s’il est à haut risque cardiovasculaire ou s’il est porteur de plusieurs facteurs de risque; (IIb,A)
  • 45. Prescription des statines et des anti-agrégants plaquettaires dans le cadre de la prévention du risque cardiovasculaire : La prescription d’une statine est recommandée chez tout diabétique, de type I ou II, âgé de plus de 40 ans, en dehors de contre indications ( habituellement une intolérance aux statines se manifestant par des myalgies et une élévation significatives des transaminases et de la créatinine kinase). Les statines peuvent aussi être indiquées chez un diabétique de moins de 40 ans si son risque CV est élevé du fait des facteurs de risque associés ou de co- morbidités. Il appartient alors au médecin traitant de décider de leur prescription ou non. Une prescription d’acide acétyl-salicylique est recommandée, chez le diabétique, porteur d’une maladie cardiaque (cardiopathie ischémique, accident vasculaire cérébral, etc), dans le cadre d’une prévention secondaire, sauf contre indication (un risque hémorragique augmenté). Cette prescription est légitime chez le diabétique présentant plusieurs facteurs de risque, même s’il n’a pas de cardiopathie documentée, dans le cadre d’une prévention primaire. Un traitement anti-thrombotique permet une réduction de 25 % des événements CV. (18) Le bénéfice de la prescription d’aspirine chez un diabétique sans atteinte CV documentée et sans facteurs de risque additionnels reste à prouver. (19)
  • 46. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Les dyslipidémies • Lien entre hypercholestérolémie et maladies par athérosclérose particulièrement bien établi, essentiellement pour les pathologies coronariennes. • La relation est toutefois très atténuée chez les femmes et les sujets âgés de plus de 65 ans. • La relation est positive avec le risque d’artériopathie des membres inférieurs (mais la cholestérolémie est un facteur de risque moindre à ce niveau que le tabac ou le diabète). • La relation est discutée concernant les accidents vasculaires cérébraux, la cholestérolémie représentant bien sûr essentiellement un facteur de risque des AVC ischémiques et liés à une pathologie carotidienne.
  • 47. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Les dyslipidémies Risque CV lié au taux de LDL cholestérol; Le HDL-Cholestérol • Une augmentation du HDL-C de 0,01 g/l s’accompagne d’une diminution du risque coronarien de 2% chez l’homme et de 3% chez la femme. Il faut souligner toutefois que la concentration de HDL-C est abaissée par le tabagisme, l’hypertriglycéridémie, et qu’à l’inverse la consommation d’alcool et surtout les oestrogènes augmente la concentration de HDL-C.
  • 48. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Les dyslipidémies L’hypertriglycéridémie : • Avant tout, traitement diététique spécifique pour valeurs entre 2 et 4 g/l. • Au-delà de 4 g/l, si diététique insuffisante, traitement par fibrates peut être justifié pour limiter risque de pancréatite aiguë (à partir d’un taux de 10 g/l). • Aucune étude d’intervention n’a montré que la baisse des triglycérides entraînant une diminution significative de la morbidité cardiovasculaire. L’hypo-HDL-émie : justifie et nécessite la correction de l’hypertriglycéridémie, l’équilibre du diabète, la correction de la surcharge pondérale (règles diététiques et pratique du sport).
  • 49. Apports lipidiques recommandés (7) L’apport lipidique total recommandé est compris entre 25 - 35 % des apports caloriques totaux chez l’adulte. - Acides gras saturés (AGS) : ils majorent le LDL-C et l’apport journalier ne devrait pas dépasser 8 à 10 % de la ration énergétique, ils peuvent être substitués par l’acide oléique. - Acides gras insaturés : ils favorisent l’augmentation du LDL-C et la diminution du HDL-C. Leur apport doit être aussi faible que possible (< 1%). - Les acides gras mono-insaturés ont un effet favorable sur le LDL-C en substitution des AGS, plusieurs études relatives aux diètes méditerranéennes suggèrent un effet bénéfique de la consommation d’huile d’olive sur la prévention des événement CV : des apports de l’ordre de 15% de l’apport énergétique total (AET) sont préconisés - Les acides gras poly-insaturés abaissent le LDL-C et, dans une moindre mesure, le HDL-C quand ils remplacent les acides gras saturés. Apportés en excès sous forme d’huile végétale (AGn-6), ils déséquilibrent la balance des apports AGn-3/AGn-6, il est souhaitable que la ration ne dépasse pas 10% de l’apport énérgétique total.
  • 50. PEC des dyslipidémies : Points clés (6) Les essais cliniques individuels et les méta-analyses montrent que l'abaissement progressif des taux sériques de cholestérol améliore la réduction des risques relatifs dans les maladies cardiovasculaires. Les essais cliniques individuels et les méta-analyses documentent que les taux de cholestérol les plus bas produisent les plus grandes réductions absolues de risque. Plusieurs approches (par exemple les facteurs de risque individuels, l'évaluation du risque global et l'imagerie sous-clinique-athérosclérose) peuvent être utilisées pour sélectionner des patients pour les médicaments hypolipémiants. Les médicaments qui réduisent le cholestérol, en particulier les statines, sont généralement sûrs, mais tous les médicaments peuvent avoir des effets secondaires qui empêchent leur utilisation chez certains patients.
  • 51. Le traitement du groupe à très haut risque et à haut risque nécessite une prescription de statines à fortes doses pour aboutir à une réduction du taux de LDL-c de 50 %.  Si les fortes doses de statines sont mal supportées, il faut diminuer la dose.  De même en ce qui concerne les patients ayant un taux de LDL-cholesterol à 190 mg/dl, qui serait traité d’abord par une forte dose, et si nécessaire, revenir à une dose normale.  Les patients âgés de plus de 75 ans recevraient d’emblée une dose normale. Le groupe intermédiaire recevrait des statines à dose normale.  Pour les diabétiques âgés de 40 à 75 ans, un traitement par statines à des doses modérées, capables de diminuer le LDL-c de 30 à 49 %.  Si le risque à dix ans dépasse 7.5 %, sans diabète ni atteinte cardiaque connue et le LDL-c est dosé entre 70 et 189 mg/dl, les recommandations préconisent un traitement intensif.  La surveillance biologique du LDL-c ne serait plus systématique, mais uniquement pour évaluer l’observance thérapeutique et la réponse biologique. Le groupe à faible risque recevrait des conseils diététiques.
  • 52. Selon ESC (8) - Chez les patients à très haut risque cardiovasculaire : risque SCORE ≥ 10 % ou une maladie cardiovasculaire documentée (prévention secondaire), l’objectif est un LDL-C de moins de 1.8 mmol/L (<70 mg/dl), ou à défaut, diminuer de 50 % le taux de LDL-C s’il est compris entre 1.8 et 3.5 mmol/L (70 mg/dl à 135 mg/dl). - Chez les patients à haut risque cardiovasculaire : risque SCORE ≥ 5 % et < 10 % ou hypertension artérielle sévère ; l’objectif est un LDL-C inférieur à 2.6 mmol/L(100 mg/dl) ou à défaut, diminuer de 50 % le taux de LDL-C s’il est compris entre 2.6 et 3.5 mmol/L (100 mg/dl à 135 mg/dl). - Chez tous les autres patients ( risque SCORE ≥ 1 et < 5 % ou < 1 % ), sous traitement hypolipémiant, l’objectif est d’obtenir un taux de LDL-C inférieur à 3.0 mmol/L (115 mg/dl).
  • 53. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le tabac • Le tabac prédispose tout particulièrement au risque de maladie coronarienne (risque d’infarctus du myocarde et de mort subite X 5) et d’artériopathie des membres inférieurs (Risque majeur des AOMI avec RR x 2 à 7) • De façon générale, le risque relatif d’atteinte vasculaire est d’autant plus élevé que le sujet est plus jeune.
  • 54. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le tabac • La poursuite du tabagisme après l’apparition de la maladie aggrave fortement le pronostic : Maladie coronarienne, le risque de décès X 1,5 à 2,5. • Il est essentiel d’obtenir l’arrêt du tabac chez l’hypertendu, en particulier parce que le bénéfice d’une réduction de la TA est moindre chez les fumeurs que chez les non fumeurs, contrairement aux autres groupes de patients à haut risque (diabétique, coronarien, hyperlipidémique)
  • 55. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES Le tabac • A l’inverse, le sevrage tabagique entraîne un bénéfice important et précoce. – En prévention primaire, 2 à 3 ans après le sevrage, le risque coronarien ne diffère plus significativement de celui des non fumeurs. – Nb de vies sauvées par l’arrêt du tabac pour 1000 patients coronariens arrêtant de fumer > au bénéfice obtenu par la correction de l’hypercholestérolémie ou l’HTA avec un coût moindre.
  • 56. FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES La surcharge pondérale • La surcharge pondérale, et bien sûr l’obésité, sont associées à un risque coronarien nettement accru. Ce risque est en partie dépendant de l’impact de la surcharge pondérale sur les autres facteurs de risque. Ainsi plus de 75% des hypertensions sont en partie dues à la surcharge pondérale ; de même la surcharge pondérale favorise l’émergence des dyslipidémies et du diabète. • L’excès d’adiposité abdominale (répartition de type centrale ou androïde) majore de façon beaucoup plus significative encore le risque.
  • 57. Autres facteurs de risque CV • L’obésité, • La nutrition, • La sédentarité,
  • 60. Fig 1 Age standardised mortality from coronary heart disease in 1969-2012 (logarithmic scale) for working aged men and women (age 35-64 years) in eastern Finland . Pekka Jousilahti et al. BMJ 2016;352:bmj.i721 ©2016 by British Medical Journal Publishing Group