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Journée du CERROF 2017 - Melun

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Impact du SAOS dans ma pratique ORL
Le SAOS est une pathologie transversale, souvent longtemps méconnue chez nos patients. Le ronflement est très souvent la porte d'entrée en consultation d'ORL. Il est de notre devoir de penser à poser les questions qui permettront de ne pas passer à côté du diagnostic. Mais il est intéressant de constater qu'il est en réalité très intriqué avec d'autres pathologies ORL en tant que facteur aggravant, tels que les troubles de l'équilibre; voire plus éloigné tels que la grossesse ou la prise en charge de l'obésité.

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Journée du CERROF 2017 - Melun

  1. 1. IMPACT DU SAOS DANS MA PRATIQUE ORL www.cabinetorl.com Journée de CERROF 2017
  2. 2. • Le SAOS • SAOS et Hypertrophie adéno-amygdalienne • Enfant : AA partielle ? Totale ? +- adénoïdectomie • Adulte : Ventilation ? OAM ? Chirurgie ? • PG avant AA ? • SAOS et obstruction nasale • Avant septoplastie • Allergie • Polypose / SAOS / VPP • SAOS et autres pathologies 2 Plan
  3. 3. 3 Définition du SAOS Le SAHOS est défini, à partir des critères de l’American Academy of Sleep Medicine , par la présence des critères A ou B et du critère C :  A. Somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs ; ou et  C. Critère polysomnographique ou polygraphique : apnées + hypopnées 5 par heure de sommeil (index d’apnées hypopnées [IAH] ≥ 5).  B. Deux au moins des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs : o ronflements sévères et quotidiens, o sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, o sommeil non réparateur, o fatigue diurne, o difficultés de concentration, o nycturie (plus d’une miction par nuit) ;
  4. 4. 4 Apnées obstructives
  5. 5. 5 Sévérité du SAOS  Entre 5 et 15 AH/h : SAS léger  De 15 à 30 AH/h : SAS modéré  > 30 AH/h : SAS sévère
  6. 6. 6 Signes devant alerter • Ronflements, Somnolence diurne excessive, Nycturie, Réveils en sursaut avec sensation d’étouffer, Troubles de concentration, Impression de sommeil non réparateur +++ • Autres signes : • Céphalées présentes au réveil, parfois même en pleine nuit • Aggravation de ces signes lors d’une prise de poids ou de la ménopause • endormissement au volant (accidents) • Troubles de mémorisation • Irritabilité voire dépression • Baisse de la libido • Prise de poids • Complications : HTA débutante ou difficile à équilibrer, cholestérol, accident cardiovasculaire, diabète non équilibré, arythmie ….
  7. 7. 7 Clinique de l’enfant  Sommeil agité  Cauchemars  Sueurs nocturnes  Enurésie  Hyperactivité  ou au contraire somnolence diurne  Troubles de concentration et de mémorisation (difficultés scolaires)  Blocages alimentaires et fausses-routes (saucisse)  Sélection alimentaire (Pâtes, yaourts, purée/ Blanc de poulet)  Cassure staturopondérale
  8. 8. 8
  9. 9. 9 Chez qui l’évoquer?  Syndrome métabolique (3 des 5 facteurs) : • Obésité • Diabète • HTA • HyperTG • Hyperchol.  Rétrognatisme ou autre malformation faciale  Terrain familial de SAOS  Chez tout patient ronfleur Fatigué
  10. 10. 10 Traitements non chirurgicaux Ventilation en pression positive continue Orthèse d’avancée mandibulaire Traitement positionnel
  11. 11. • Hypertrophie responsable de ronflement chez l’enfant • Respiration buccale exclusive • En général non responsable de SAS / PG? • Rhinopharyngites à répétition • Otite séro-muqueuse • Causes d’hypertrophie Vg: • Penser au RGO chez le tout petit • infections ORL +++ • Allergie > 5-6 ans (mais surtout rhinite) 11 Végétations adénoïdes
  12. 12. 12
  13. 13. • Hypertrophie responsable de ronflement et +- d’apnées • Causes d’hypertrophie : • Penser au RGO surtout quand amygdalites à répétition sans fièvre chez l’enfant et l’adulte • Angines à répétition • Terrain familial ? • Version francophone du questionnaire hiérarchique de sévérité (SHS) validée 13 Amygdales palatines
  14. 14. • Enfant de 3 ans • Ronflement, doute sur des apnées • Fatigué le matin, sueurs nocturnes, respiration buccale • Examen : • Grosses AA taille 2/3 • NF du cavum : Vg obstruant les 2/3 sup • Questionnaire : résultats douteux 14 Cas clinique • Polygraphie ? pour la décision opératoire • Non obligatoire pour l’AA si signes cliniques concordants • Eliminer les autres causes d’obstruction (allergie)
  15. 15. • PG • Si SAS : AA+ Vg • Si pas de SAS en PG : Vg seules • Si SAS très sévère et intervention non immédiate • Indication de VPP • Si SAS très sévère et intervention rapidement • Attention à la levée d’obstacle • Contrôle PG 6 mois après • Persistance d’apnées résiduelles • Attention au rétrognatisme source de persistance des apnées 15 Cas clinique
  16. 16. 16 Bibliographie  « Tonsil Surgery in Youths: Good Results With A Less Invasive Method » Elisabeth Ericsson, CRNA, MScN; Elisabeth Hultcrantz, MD, PhD Laryngoscope 117: April 2007  « Radiofrequency tonsillotomy versus bipolar scissos tonsillectomy for the treatment of OSAS in children; a preospective study» S. Morinière, A. Roux, D.Bakhos et coll. Eur.annals of ORL, Head and Neck diseases 2013  « Radiofrequency tonsillotomy in Sweden 2009–2012 » Ola Sunnergren • Claes Hemlin • Elisabeth Ericsson • Anne-Charlotte Hesse ́n-So ̈derman Eur Arch Otorhinolaryngol 2013
  17. 17. • En radiofréquence • 3 générateurs différents avec résultats relativement équivalents (un peu moins avec le Coblator) • Ablation de la partie hors loge (entre la moitié et les 2/3) du tissu amygdalien 17 Amygdalectomie partielle
  18. 18. • Suites : • Moins de risque chirurgical (dissection proche des gros vaisseaux) • Moins de risque hémorragique • Moins de douleurs • Peut être réalisée en ambulatoire si les autres critères le permettent 18 Amygdalectomie partielle
  19. 19. • Devant une polypose naso sinusienne • Penser à s’énquérir de la qualité du sommeil • Ronflement • Voire apnées • Traitement de fond avant et pendant VPP ++ • Avant une septoplastie • Eliminer la rhinite allergique • PG si ronflement • En cas de rhinite allergique • Même attitude que pour la PNS • PG si doute sur les apnées • Ne pas hésiter à désensibiliser 19 Pathologies nasales
  20. 20. • Septoplastie ou toute chirurgie de l’obstruction nasale • UVPP ou Uvulectomie • Amygdalectomie (+- adénoïdectomie chez l’enfant) • Chirurgie de base de langue • Stimulateur de base de langue • Endoscopie de sommeil 20 Chirurgie ORL
  21. 21. • SAOS et grossesse • SAOS et chirurgie bariatrique • SAOS et troubles de l’équilibre • Déficit canalaire par hypoxie intermittente du SAOS • Vertiges idiopathiques et mauvaise qualité de sommeil • Amélioration des crises de Ménière sous prise en charge du SAOS 21 Plan 2ème partie
  22. 22. 22 La femme enceinte  Prise de poids +++ et infiltration tissulaire  Rhinite fréquente  Augmentation du ronflement et des apnées  Augmentation de la fréquence de l’HTA gravidique  Risque de prééclampsie  Augmentation du risque d’hypotrophie  Indication de VPP en P fixe au début sous contrôle monitoring tensionnel et bébé
  23. 23. 23 La femme enceinte
  24. 24. La femme enceinte  Evaluation des troubles du sommeil chez la femme enceinte par un questionnaire A Billières – C. Hausser-Hauw Pregnancy-onset habitual snoring, gestational hypertension, and preeclampsia: prospective cohort study Louise M. O’Brien, PhD, MS; Alexandra S. Bullough, MBChB, FRCA and coll. DECEMBER 2012 American Journal of Obstetrics & Gynecology Can we predict sleep-disordered breathing in pregnancy? The clinical utility of symptoms D. L. WILSON1, S.N P. WALKER2,3, A. M. FUNG and coll. J Sleep Res. (2013) 22, 670–678 24
  25. 25. 25 Les hormones de l’alimentation • 2 hormones principales : Leptine et Ghréline (ou Orexine) • Sécrétées pendant la nuit • Leptine : • Bonne hormone = Hormone de la satiété • Aide à manger normalement et pendant les repas • Diminue la prise alimentaire et augmente la dépense énergétique • Ghreline : • Mauvaise hormone = régulation de l’appétit • Sécrétée en cas de dette de sommeil, de sommeil non réparateur (apnées, insomnie) • Sensation de faim, de besoin d’être boosté • Qualité : grignotage sucré et gras (snacks) • Travail de nuit : on mange toute la nuit • PRIVATION DE SOMMEIL ou MAUVAIS SOMMEIL = PRISE DE POIDS
  26. 26. 26 Conséquences de ce déséquilibre • Prise de poids • Prises alimentaires plus caloriques • Plus fréquentes • Problèmes de quantité et de qualité • Difficultés à perdre du poids • Lutte contre les signaux envoyés par son propre cerveau • Le surpoids détériore le sommeil (apnées….) • La détérioration du sommeil fait prendre du poids • Difficultés à contrôler des grignotages même après chirurgie bariatrique
  27. 27. 27 Conséquences de la dette de sommeil
  28. 28. 28 SAOS et Chirurgie bariatrique • La PG ou PSG fait partie du bilan avant chirurgie bariatrique • SI SAOS même modéré, ne pas hésiter à installer une VPP • Récupération physique importante avant l’intervention d’où un patient en meilleure forme • Voire même perte d’un peu de poids • Suites immédiates plus simples et récupération plus rapide • Moins de reprise de poids +++
  29. 29. 29 SAOS et Chirurgie bariatrique  Postoperative CPAP Use Impacts Long-Term Weight Loss Following Bariatric Surgery Jacob Collen, MD1,3; Christopher J. Lettieri, MD2,3; Arn Eliasson, MD3,4 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 11, No. 3, 2015  Screening for sleep-disordered breathing in a bariatric population Kate Reed1, Martino F. Pengo1,2, Joerg Steier1,2 Journal of Thoracic Disease 2016;8(2):268-275
  30. 30. Troubles du sommeil et instabilité 30  Laryngoscope : « Sleep apnea, daytime, somnolence, and idiopathic dizziness – a novel association» Somerby L, Rotenberg B, Brine M and coll…. Laryngoscope; 120 : june 2010  Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho : « Diagnosis and treatment of vertigo due to sleep disturbances » Nakayama M. [Article in Japanese] Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 2014 Jan;117(1):64-5.
  31. 31. SAOS et vestibule  Acta otorhinolaryngologica italica : « Obstructive sleep apnoea syndrome : effects on the vestibular system» Gallina S, Dipenza F, Kulamarva G, Riggio F and coll Acta otorhinolaryngologica italica 2010; 30 : 281-284  Laryngoscope : « Vestibular functions were found to be impaired in patients with moderate to severe obstructive sleep apnea» Serkan Kayabasi, Ayse Iriz, Melih Caynu, and coll…. Laryngoscope; 125 : 1244-1248, 2015  J sleep Research : « Integrating postural and vestibular dimensions to depict impairment in moderate-to-severe obstructive sleep apnea syndrome patients» Micarelli A, Liguori C, Viziano A, and coll…. J sleep research 2017 – ESRS  Eur Arch ORL : « Vestibular evoked myogenic potential responses in obstructive sleep apnea syndrome » Murad Mutlu, Bayir O., Yuceege M., and coll…. Eur Arch ORL (2015) – 272 : 3137-3141 31
  32. 32. « Obstructive sleep apnoea syndrome : effects on the vestibular system » Gallina S, Dipenza F, Kulamarva G, Riggio F and coll Acta otorhinolaryngologica italica 2010; 30 : 281-284 32 • Quelques études sur les conséquences des apnées sur l’audition • Chez l’animal : démonstration de la plus grande sensibilité des noyaux vestibulaires / autres noyaux cérébraux • 45 SAOS / 30 sujets sains • PEA : • allongement interval I-V chez 36 ,5 % SAOS contre 13 % témoin, • avec audition normale • Caloriques : • hyporéflexie bilatérale : 48,7% (20 patients sur 35) / 0% • Hyporéflexie unilatérale : 17% (7 sur 35) / 3% • Cliniquement : 4/35 patients décrivaient des vertiges
  33. 33. « Obstructive sleep apnoea syndrome : effects on the vestibular system » 33 • Discussion : • Vertiges expliqués par la privation de sommeil conséquence du fractionnement par les micro-éveils • Anomalies caloriques périphériques par réduction progressive de la fonction vestibulaire due à l’hypoxie intermittente des apnées • Système vestibulaire central plus résistant à l’hypoxie et permet la compensation • Pas de différence significative entre le degré de SAOS et l’incidence de l’hyporéflexie uni ou bilatérale • Conclusion : • Penser à rechercher les apnées chez les patients étiquetés vertiges idiopathiques • Orienter les diagnostics chez les patients SAOS décrivant des vertiges
  34. 34. « Vestibular functions were found to be impaired in patients with moderate to severe obstructive sleep apnea » Serkan Kayabasi, Ayse Iriz, Melih Caynu, and coll…. Laryngoscope; 125 : 1244-1248, 2015 34 • Comparaison patients SAOS léger / SAOS modéré à sévère et échelle de vertige (DHI : Dizziness Handicap Inventory) et VNG • 50 patients • Pas de groupe contrôle • Concordance entre le score DHI et le degré de sévérité du SAOS • Réponses caloriques plus mauvaises chez le groupe > 15 AH
  35. 35. Ménière, SAOS et VPP Curr Opin otolaryngol Head Neck Surg « Obstructive sleep apnea syndrome as a novel cause for Ménière’s disease» Nakayama M, Kabaya K Curr Opin otolaryngol Head Neck Surg, 2013 oct 21(5) : 503-8 Journal of clinical sleep medicine « A pilot study on the efficacy of Continuous Positive Airway Pressure on the manifestations of Ménière’s disease in patients with concomitant obstructive sleep apnea syndrome » Nakayama M, Masuda A, Ando KB, and coll J Clin Sleep Med, 2015 oct 15; 11(10) : 1101-7 Journal of clinical sleep medicine : «Impaired quality of sleep in Ménière’s disease patients» Nakayama M, Suzuki M, Inagaki A and coll J Clin Sleep Med, vol 6, n°5, 2010 35
  36. 36. « Impaired quality of sleep in Ménière’s disease patients» Nakayama M, Suzuki M, Inagaki A and coll - J Clin Sleep Med, vol 6, n°5, 2010 36 • 35 sujets Ménière UL, résistant aux traitements médicaux et 35 patients contrôle • Pas de plainte de sommeil spontanée • PSG après 15 jours d’arrêt de tout médicament modifiant le sommeil
  37. 37. « Impaired quality of sleep in Ménière’s disease patients» Nakayama M, Suzuki M, Inagaki A and coll - J Clin Sleep Med, vol 6, n°5, 2010 37 Résultats • Significativement différent : • disparition du stade III-IV ou stade 3, sommeil lent profond, sommeil de la récupération physique et intellectuelle au profit du stade 2 • augmentation du nombre de micro-éveils • Fractionnement de sommeil +++ source de dégradation vestibulaire • Retentissement diurne pouvant être responsable de plus de crises par augmentation du stress, de l’irritabilité et de la somnolence
  38. 38. « A pilot study on the efficacy of Continuous Positive Airway Pressure on the manifestations of Ménière’s disease in patients with concomitant obstructive sleep apnea syndrome » Nakayama M, Masuda A, Ando KB, and coll - J Clin Sleep Med, 2015 oct 15; 11(10) : 1101-7 38 • 20 sujets maladie de Ménière UL, résistant à tout traitement médical • SAOS traité par CPAP (IAH résiduel < 5AH) • Evaluation à 6 mois du DHI, VNG, Audiométrie • Pas de groupe contrôle
  39. 39. « A pilot study on the efficacy of Continuous Positive Airway Pressure on the manifestations of Ménière’s disease in patients with concomitant obstructive sleep apnea syndrome » Nakayama M, Masuda A, Ando KB, and coll - J Clin Sleep Med, 2015 oct 15; 11(10) : 1101-7 39 Résultats • Remontée significative sur les fréquences graves en audiométrie • Nette diminution du DHI, avec amélioration de la qualité de vie et diminution des sensations vertigineuses • Pas de différence aux épreuves caloriques • Attention aux médicaments sédatifs donnés à ces patients anxieux qui aggravent le SAOS.
  40. 40. Vertige alternobarique sous VPP • Journal of clinical sleep medicine : « Alternobaric Vertigo in a Patient on Positive Airway Pressure Therapy » Andres Endara-Bravo; Daniel Ahoubim; Edward Mezerhane; R. Alexandre Abreu. Sleep Medicine Program, University of Miami – Miller School of Medicine, Miami, FL 40
  41. 41. Vertige alternobarique • = Syndrome de Lundgren en plongée scaphandre • Pression passive d’ouverture de la trompe d’Eustache à 15 cm d’eau • Mécanisme : • obstruction d’une seule trompe • augmentation brutale de pression en cas de forçage jusqu’à 60 cm d’eau • asymétrie d’information pressionnelle entrainant une stimulation vestibulaire asymétrique • Au décours de l’incident de plongée : • Absence d’atteinte vestibulaire résiduelle • Aucun signe d’atteinte cochléaire 41
  42. 42. • Air sous pression délivrée par un masque étanche au niveau du rhinopharynx. • Fréquence • de l’aérophagie dans l’estomac et les intestins • des douleurs sinusiennes essentiellement : • avec les embouts narinaires • Surtout sans humidificateur, avec l’air froid • Classiquement pas de forçage des trompes d’Eustache • Pas de plainte chez les patients sous VPP de sensation douloureuse au niveau des oreilles ou vertigineuse 42 Vertige alternobarique sous VPP
  43. 43. « Alternobaric Vertigo in a Patient on Positive Airway Pressure Therapy » 43 Andres Endara-Bravo; Daniel Ahoubim; Edward Mezerhane; R. Alexandre Abreu. Sleep Medicine Program, University of Miami – Miller School of Medicine, Miami, FL • Homme de 64 ans, sans ATCD particulier ORL • SAS modéré • Première nuit en pression fixe à 12 mm de Hg • Vertiges de courte durée, associant nausées et vomissements • Disparition des signes après quelques mn d’arrêt de la VPP • Récidive du vertige à la reprise de la VPP en P fixe à 12 • Réinstauration du traitement en commençant à une P de 6 (ce qui est plus classique en France) et en augmentant d’1 mm Hg toutes les semaines • Seul cas décrit
  44. 44. En vous remerciant de votre attention www.cabinetorl.com 2 5 2 A v e n u e A r i s t i d e B r i a n d - 9 3 3 2 0 L e s P a v i l l o n s s o u s b o i s 0 1 8 0 8 9 5 7 5 7 A t t a c h é e à l ’ H ô p i t a l h o t e l - D i e u

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