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Sleep disorders and pregnancy - Dr Aisenberg - Somnoforum 2018

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importance des troubles du sommeil à dépister et traiter pendant la grossesse. SAOS, insomnie, SJSR
HTA gravidique et préeclampsie, retentissement foetal

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Sleep disorders and pregnancy - Dr Aisenberg - Somnoforum 2018

  1. 1. Sommeil ET Grossesse Dr NATHALIE AISENBERG 7 décembre 2018 Sleep disorders AND Pregnancy
  2. 2. 2 No conflict of interest Somnoforum 2018
  3. 3. o Sleep difficulties are often ignored during pregnancy o Pregnant women don’t talk about sleep problems and especially o Dont complain to their doctors or midwives o Bad answer : « It’s normal » o And their Doctors do not ask about sleep problems during the consultation o The consequences of sleep problems during pregnancy are beginning to be much better understood o Increased litterature reports the last 2 years o The aim of this presentation is just to inform and alert you 3 Why is it important to talk about pregnancy and sleep ? Somnoforum 2018Dr N.Aisenberg
  4. 4. 4 Why is it important to talk about pregnancy and sleep ?  Normal sleep in pregnancy  OSAS  Insomnia  RLS Somnoforum 2018Dr N.Aisenberg
  5. 5. 5 Normal Sleep in Pregnancy Somnoforum 2018
  6. 6. 6 • Duration • in the 1st trimester • Returns to prepartum sleep duration in the 2nd trimester • in the 3rd trimester • Quality • throughout pregnancy • 72 % of women describe nocturnal arousal • Marked during the 3rd trimester • Sleep architecture • in sleep efficiency • Due to nocturnal arousals and micro-arousals (GOR, RLS…) • in slow wave sleep : sleep is perceived as less restorative Sleep duration and efficiency at a mean of 32 weeks - Zhu 2018 Sleep Variations Somnoforum 2018Dr N.Aisenberg
  7. 7. 7 Modifications in sleep by trimester • 1st trimester • Increase in daytime sleepiness : naps are often necessary • Nausea and vomiting • Nycturia • 2nd trimester • Nasal congestion and rhinitis • Snoring • Arousals linked to foetal movement • 3rd trimester • Sleep is perturbed by pregnancy related symptoms (pain, GOR…) • Development of OSA • Restless legs • Important decrease in total sleep time Somnoforum 2018Dr N.Aisenberg
  8. 8. 8 Effect of sleep duration • < 7 hours of sleep • Increase in the risk of gestational diabetes • < 6 h of sleep • Ante-natal depression, especially if snoring is also present • < 5 h of sleep • Increased risk of gestational hypertension during the 3rd trimester • Increased risk of pre-eclampsia • Short time sleep • Increase in premature births • Increase in delivery time • Increase in the risk of caesarian section Somnoforum 2018Dr N.Aisenberg
  9. 9. 9 Napping in pregnancy Somnoforum 2018 • Essential for compensating for reduced sleep duration and quality • Often longer than normal, compensate for reduced sleep time • But attention should be paid to duration in order not to reduce homeostatic pressure too far and reduce nocturnal sleep quality Dr N.Aisenberg
  10. 10. 1 0Somnoforum 2018 Be aware of sleep apnea
  11. 11. 1 1 Somnoforum 2018
  12. 12. 1 2 Somnoforum 2018 • Sleep apnea is considered by the general public to be a disease of the obese and for the ENT also retrognathia • Pregnant women do not consider themselves to be at risk • Important role • for obstetricians and midwives in screening for sleep apnea • Importance of the husband’s bed report •In Pien’s study in 2014 • prevalence of OSA of 10.5% (1st trimester) increasing to 26.7% in the 3rd trimester. • OSA was defined as an AHI >5. • Improvement in AHI was noted in the post partum. Dr N.Aisenberg
  13. 13. 1 3 OSA’s differents mecanisms Somnoforum 2018 • Physiological modifications increase the risk of OSA in pregnant women : • Weight gain • Pharyngeal oedema and nasal congestion (estrogen) • mass effect of the gravid uterus : • Shortened trachea • Reduction of pulmonary volume and elevating diaphragm Dr N.Aisenberg
  14. 14. 1 4 Mechanisms Somnoforum 2018 • The mouth breathing is increased by • The nasal congestion • sleeping on the back. • OSA may be increased by elevated legs which participate to fluid shift • Effects of progesterone on pharyngeal dilator muscles • Other hormonal variations Dr N.Aisenberg
  15. 15. 1 5 Role of Hormones Somnoforum 2018 • Progesterone : • Stimulates respiration via an augmentation of the respiratory rate • Protects against OSA • Progesterone level are lower on pregnant women with OSA compare to non OSA pregnant women • Estrogen : • Increases during pregnancy • Decreases the airway caliber by increase of the resistances Progesterone levels corrected for height and age: reduction in patients with OSA in first and second trimester (Lee 2017) Dr N.Aisenberg
  16. 16. Consequences of OSA OSA Intermittant hypoxia Oxidative stress Inflammation Sympathetic activation Insulin resistance Daibetes Chronic hypertension Cardiovascular disorders Sleep fragmentation Hypertension Gestational diabetes Pre-eclampsia • Daytime sleepiness • Irritability • Depression • Metabolic disorders • Cardiovascular disorders • Increased risk of: – hypertension: (aOR 1.86 -1.89) – gestational hypertension (OR 1.86) – maternal mortality (aOR 5.28 ) – Increased risk of pre-eclampsia in OSA (OR 3.55) – increased in obesity (Cain 2015) Morbidity in the general population Morbidity in pregnant womenDr N.Aisenberg
  17. 17. 17 Consequences of OSA: pre-eclampsia Somnoforum 2018 • Pre-eclampsia complicates 2-5% of pregnancies. • Risk factors for preeclampsia : family history, primiparity, age, hypercoagulable state, obesity, pre-existing hypertension, diabetes, and residence at high altitude (Bolivie) • Pre-eclampsia and OSA share common risk factors Forest plot of OR for gestational hypertension (Pamidi 2014) RDI and gestational hypertension vs controls (Wilson 2018) 35% vs 15% have an IAH >10 (Wilson 2018) Dr N.Aisenberg
  18. 18. 18 Consequences of OSA: pre-eclampsia Somnoforum 2018 • Intermittant hypoxia is associated with – the secretion of angiogenic inhibitors, SFlt-1 and sEng and – a decrease in vasodilators VEGF, PlGF and TGF- beta – Alteration in the angiogenic balance – Good predictor of preeclampsia in the OSA group • These changes are reported in patients with pre- eclampsia AND in pregnant patients with OSA • Is the common link placental hypoxia? • Increase of the inflammatory cytokine : TNF, IL6, CRP Dr N.Aisenberg
  19. 19. 19 Consequences of OSA and CPAP on the foetus Somnoforum 2018Dr N.Aisenberg
  20. 20. 20 Consequences of OSA on the foetus Somnoforum 2018 – Measuring birthweight is complicated • by premature births • Maternal obesity leads to macrosomia and is also associated with OSA. The better indicator : the foetal growth during the 3rd trimester. – Latest studies (Fung 2013, Spence 2017) show reduction in foetal growth during the 3rd trimester in OSA, possibly linked to decelerations of foetal heartbeat observed during intermittant hypoxia – Some outcomes are rare (stillbirth) The interpretation of the results of studies on foetal consequences is complicated : Dr N.Aisenberg
  21. 21. 21 Consequences of OSA on the fœtal growth Somnoforum 2018 The PAP therapy could potentially minimize the negative impact to fetal growth Dr N.Aisenberg
  22. 22. CPAP treatment  Whitehead 2015:  CPAP in a 29 week patients with OSA (AHI 149) and pre-eclampsia. Treated by CPAP (S9, pressures 14 cm H20, adherence 6h07/ night)  Normalization of blood pressure and pre-eclampsia markers up to 34WA  Controlled study in hypertensive and snoring women: improvement in blood pressure and reduction in hypertensive treatment.  Study of OSA treated by CPAP vs controls : reduced slowing of growth in the 3rd trimester (aOR 3.6) Whitehead 2015,Kneitel 2018 Dr N.Aisenberg Somnoforum 2018
  23. 23. 23 CPAP settings Somnoforum 2018 • No consensus • Few studies in pregnant women with autoCPAP with good tolerance • By security : fixed pressure at the start and CPAP test during a nap period with blood pressure and foetal monitoring (6mmhg) • Regular evaluation : role of telemonitoring • Humidifier if dry mouth Effect of CPAP on blood pressure (Truong 2018 using data from Wolff 2016) Dr N.Aisenberg
  24. 24. 24 Post-partum Somnoforum 2018 • Control after 3/4 months (PG or PSG) • Sometimes the gravidic hypertension reveals an OSA problem unknown before pregnancy • Sometimes OSA disappears • Inform the woman and obstetrician to follow the sleep during the next pregnancy • Monitoring for women with a medical history of HTA or preeclampsia during the next pregnancy Dr N.Aisenberg
  25. 25. 25 KEY TAKE-HOME MESSAGES Somnoforum 2018 • In the presence of gestational hypertension, diabetes and pre- eclampsia  look for OSA • In the presence of OSA  look for gestational hypertension, diabetes and pre- eclampsia • And don’t forget the high incidence of : insomnia RLS Dr N.Aisenberg
  26. 26. 2 6Somnoforum 2018 References
  27. 27. 27Dr N.Aisenberg
  28. 28. 28Dr N.Aisenberg
  29. 29. 29Dr N.Aisenberg
  30. 30. 30Dr N.Aisenberg
  31. 31. Thanks for your attention Dr NATHALIE AISENBERG www.cabinetorl.com

Remarques

  • Thank for the organisor to have allowed this workshop
  • Most of the time the answer is you will sleep better after delivery
  • Zhus study showed a mean sleep time of 334 minutes (<6 heures) with reduced sleep efficiency and increased WASO but a normal SOL. Zhu concludes that measures of sleep in pregnancy by actigraphy are not accurate as they over estimate TST, probably due to an overestimation of TST due to the patient staying in bed during wakes.
  • During pregnancy, sleep will change. Sleep time was studied by the nuMoM2b study using sleep diaries and actigraphy which showed that in 782 women, a mean sleep time of 7.4 hours but that 27.9% slept<7 hours and 2.6% >9 hours.
  • SAS fréquent mais est consideré par la population générale comme une maladie des hommes obèses: les femmes enceintes ne se pensent pas à risque.
    Les modifications physiologiques qui augmentent le risque d’un SAS chez la femme enceinte:
    Prise de poids pendant la grossesse
    Oedeme pharyngé et congestion nasale
    Effet de la progesterone sur les muscles dilatateurs du pharynx
    Un racourcissement du trachée (effet de masse de uterus)
    Diminution de la volume pulmonaire
    Effet de la position: Chez la femme enceinte une congestion nasale a tendance à augmenter la respiration buccale qui a tendance a laisser la mandibule en position postérieure. Cette tendance est exacerbée par un sommeil en décubitus dorsale. À partir de la troisième trimestre 16% des femmes enceintes au laboratoire du sommeil dorment toujours sur le dos (Kember 2018) avec une sous estimation du temps passé en decubitus dorsale. Or la position en non decubitus dorsale améliore la perméabilite des voies aeriennes superieures. A noter qu’il y a un e augmentation de risque de 2.3x de mort-né chez les femmes qui dorment sur le dos la nuit qui précéde le décès du fétus (Heazell 2018 étude cas-controles)

    Dans l’étude de Pien 2014 l’IAH augmente de 2.07 (premier trimester) à 3.74 (troisieme trimestre) avec la prevalance d’un SAS à 10.5% (premier trimestre) à 26.7% troisieme trimestre (definition IAH >5), avec une amélioration post accouchement
  • La somnolence diurne et troubles d’humeur sont probablement liés directement à la fragmentation du sommeil
    Les troubles métaboliques sont probablement dus à l’hypoxie intermittante et la fragmentation du sommeil qui induisent un stress oxydatif, une activation du systeme nerveux sympathique et de l’axe HPA avec une augmentation de la secretion de cortisol. Dans un second temps on voit l’apparition d’une HTA, une dysfonction endothéliale, des troubles de regulation d’insuline et enfin un trouble hypertensif de la grossesse (pre-éclampsie).
    L’hypoxie est associée à la sécrétion des inhibiteurs angiogéniques (SFlt-1 et sEng) et une diminution des vasodilateurs (VEGF, PlGF et TGF-beta), et ces modifications sont notées chez les patients atteints d’une préeclampsie ET chez les patientes enceintes atteintes d’un SAS; il est interessant qu’il y ait une augmentation de préeclampsie et d’HTA gestationelle chez les patientes qui vivent en altitude >2700m et qui ont donc une hypoxie chronique. Une expression de HIF1 et 2 est noté chez les patientes hypoxiques y compris dans la plecenta: s’agit il d’une lien possible entre l’hypoxie et le SAS?
    Il y a également une augmentation des cytokines inflammatoires (TNF IL6, CRP) qui implique un role pour les systemes inflammatoires
    Augmentation des troubles hypertensifs: odds ratio ajusté aOR entre 1.86 et 1.89, du diabete gestationel (OR 1.86), de la mortalité maternelle (aOR 5.28 pour décès), aggravé par l’obésité

    Interpretation des études sur les consequences fétales est compliqué par le fait que
    1. le poids à la naissance est compliqué par les naissances prématurées
    l’obésité entraine une macrosomie et est aussi associé à un SAS.
    Un meilleur indicateur est la croissance foétale et notamment la trajectoire de la croissance (Kneitel 2018)

    En conclusion, les dernieres études (Fung 2013, Spence 2017) demontrent une diminution de la croissance pendant le 3ieme trimestre chez les SAS possiblement lié aux décelerations du coeur fétal observées pendant les hypoxies itératives
    Les études larges (mais pas les petites) concluent à un lien entre SAS et naissance prématuré mais les études prospectives manquent. Les études manquent aussi la puissance nécessaire pour conclure à un lien entre SAS et les mort-nés (évenement rare)
  • L’hypoxie est associée à la sécrétion des inhibiteurs angiogéniques (SFlt-1 et sEng) et une diminution des vasodilateurs (VEGF, PlGF et TGF-beta), et ces modifications sont notées chez les patients atteints d’une préeclampsie ET chez les patientes enceintes atteintes d’un SAS; il est interessant qu’il y ait une augmentation de préeclampsie et d’HTA gestationelle chez les patientes qui vivent en altitude >2700m et qui ont donc une hypoxie chronique. Une expression de HIF1 et 2 est noté chez les patientes hypoxiques y compris dans la plecenta: s’agit il d’une lien possible entre l’hypoxie et le SAS?
    Il y a également une augmentation des cytokines inflammatoires (TNF IL6, CRP) qui implique un role pour les systemes inflammatoires
    Troubles hypertensifs: Wilson étude de cas controllé: etude par PSGPlusieurs métanalyses:
    Metanalyse de Pamidi en 2014 troubles hypertensifs aOR 2.34 et diabete aOR 1.86 et les metanalyses de Brown 2018: prematurité OR 1.86, petit poids à la naissance (<2500g) OR 1,67, apgar <7 à 5 minutes OR 2.14, caesarienne OR 1.81. Une correction pour l’IMC et l’age maternelle confirme la significativité prematurité OR 2.00, petit poids à la naissance (<2500g) OR 1,54 caesarienne 1.7 and petit poids à la naissance (<2500g) OR 1,67 confirmé par le metanalyse de Liu 2018 qui à retrouvé que la prevalence est nettement moins improtnt en région europeen qu’aux Ameriques. Prevalence au 3ieme trimestre 15%

    Interessant qu’ils sont fait l’étude à la maison ; 1 enregistrement raté sur 58, et les femmes preferent ++ faire leur étude à domicile

    Effet sur l’enfant: étude de Tauman: diminution des scores sur les échelles de developpement social (<100) chez 64% des enfants des mamans ave un SAS vs 25% des controles Un ronflement à 1 an est rapporté chez 42% des enfants des mamans SAS vs 7.5% des controles. Confirmes les études chez les animaux ou l’hypoxie intermittent a un effet sur les apprentissages
  • L’hypoxie est associée à la sécrétion des inhibiteurs angiogéniques (SFlt-1 et sEng) et une diminution des vasodilateurs (VEGF, PlGF et TGF-beta), et ces modifications sont notées chez les patients atteints d’une préeclampsie ET chez les patientes enceintes atteintes d’un SAS; il est interessant qu’il y ait une augmentation de préeclampsie et d’HTA gestationelle chez les patientes qui vivent en altitude >2700m et qui ont donc une hypoxie chronique. Une expression de HIF1 et 2 est noté chez les patientes hypoxiques y compris dans la placenta: s’agit il d’une lien possible entre l’hypoxie et le SAS?
    Il y a également une augmentation des cytokines inflammatoires (TNF IL6, CRP) qui implique un role pour les systemes inflammatoires
    Troubles hypertensifs: Wilson étude de cas controllé: etude par PSGPlusieurs métanalyses:
    Metanalyse de Pamidi en 2014 troubles hypertensifs aOR 2.34 et diabete aOR 1.86 et les metanalyses de Brown 2018: prematurité OR 1.86, petit poids à la naissance (<2500g) OR 1,67, apgar <7 à 5 minutes OR 2.14, caesarienne OR 1.81. Une correction pour l’IMC et l’age maternelle confirme la significativité prematurité OR 2.00, petit poids à la naissance (<2500g) OR 1,54 caesarienne 1.7 and petit poids à la naissance (<2500g) OR 1,67 confirmé par le metanalyse de Liu 2018 qui à retrouvé que la prevalence est nettement moins improtnt en région europeen qu’aux Ameriques. Prevalence au 3ieme trimestre 15%

    Interessant qu’ils sont fait l’étude à la maison ; 1 enregistrement raté sur 58, et les femmes preferent ++ faire leur étude à domicile

    Effet sur l’enfant: étude de Tauman: diminution des scores sur les échelles de developpement social (<100) chez 64% des enfants des mamans ave un SAS vs 25% des controles Un ronflement à 1 an est rapporté chez 42% des enfants des mamans SAS vs 7.5% des controles. Confirmes les études chez les animaux ou l’hypoxie intermittent a un effet sur les apprentissages
  • Kneitel 14 femmes sous PPC: amélioration de la croissance fétale (moins de ralentissement au troisieme trimestre: SAS mais pas un SAS traité par PPC associé avec une ralentissement de croissance par logistic regression (aOR 3.6)
  • The goal is to achieve and maintain a normalized AHI and oxygenation throughout gestation through the consistent use of CPAP therapy. Follow-up visits or an automatically titrating CPAP machine are useful because CPAP requirements may increase with advancing gestation and worsening obstruction
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