Ce diaporama a bien été signalé.
Nous utilisons votre profil LinkedIn et vos données d’activité pour vous proposer des publicités personnalisées et pertinentes. Vous pouvez changer vos préférences de publicités à tout moment.
ĐIỀU TRỊ XƠ GAN
Võ Thị Mỹ Dung
mydungvothi@ump.edu.vn
 ÐẠI CƯƠNG
 CHẨN ĐOÁN
 PHÂN LOẠI
 ÐIỀU TRỊ
 TIÊN LƯỢNG
MỤC TIÊU
Trình bày chế độ ăn trong điều trị xơ gan
Trình bày điều trị báng bụng do xơ gan
Trình bày điều trị viêm phúc m...
ĐẠI CƯƠNG
 Bệnh gan mạn tính
- mô xơ khắp gan
- nốt tân sinh
- không có chức năng gan
 Căn nguyên
- Bệnh gan do rượu
- N...
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán Xơ gan dựa vào
1. Lâm sàng
 Suy tế bào gan
 Tăng áp cửa
2. Cận lâm sàng
Classification of cirrhosis
– Stage 1 & 2: compensated cirrhosis
– Stage 3 & 4: decompensated cirrhosis
· stage 1: no vari...
Xơ gan
còn bù
Xơ gan
mất bù XHTH
Báng bụng
Bệnh não gan
Vàng da
Tổn thương thận cấp
VPMNKNP
HCGT
BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN MẤT...
ĐIỀU TRỊ
 Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống
Không có trị liệu nào
chữa lành xơ gan hoặc
phục hồi mô sẹo ở gan
Điều trị nhằm
...
ĐIỀU TRỊ
Điều trị nguyên nhân
Tránh làm tổn th ương gan
Không uống rượu bia−
Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm−
Tránh cá...
ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
9
ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN
 Rượu bia: ngừng uống rượu bia
 Viêm gan HBV: nucleoside, nucleotide
− Lamivudine – Adefovir
− Ente...
NHU CẦU DINH DƯỠNG
11
Nhu cầu dinh dưỡng
Bệnh gan NL cơ bản
Đạm Năng lượng % CHO % Béo
XG không BC 1-1,5 30-40 67-80% 20-33%
XG có biến chứng
Su...
Chế độ ăn
· Xơ gan không biến chứng:
chế độ ăn đủ năng lượng & đạm
· Có ứ dịch: hạn chế natri, giảm muối ăn
- lý tưởng: 2 ...
ĐIỀU TRỊ BÁNG BỤNG
14
Điều trị báng bụng
Báng bụng: dịch > 25 mL
Lâm sàng: lượng rất ít
bụng chướng to
Chọc dò
· chẩn đoán: báng bụng lần đầu...
Điều trị báng bụng
Mục đích điều trị
Giảm− lượng dịch trong ổ bụng
Giảm− phù chân
Phòng− ngừa tái tích tụ sau điều trị
Điều trị báng bụng
 Thuốc lợi tiểu
− bắt đầu cùng với hạn chế muối
− sử dụng đến khi kiểm soát báng bụng
− ngừng khi cr...
Thuốc lợi tiểu
Mục tiêu
▪  cân 300-500 g/ngày: báng bụng
▪  cân 0,8-1 kg/ngày: báng bụng + phù
Đánh giá đáp ứng
▪ Khô...
Lựa chọn thuốc lợi tiểu
 1 thuốc lợi tiểu: Spironolactone
- Báng bụng độ 2-3, lần đầu
- Na niệu >30 mEq/L: Spironolacto...
Thuốc lợi tiểu
 Spironolactone (kháng aldosterone)
▪ 50-100 mg/ngày, uống 1 lần, sáng
▪ tăng liều dần mỗi lần 100 mg/7 n...
Lợi tiểu quai: Furosemide
- 20-40 mg/ngày, uống 1 lần, sáng
- tăng liều dần mỗi lần 40 mg
- liều tối đa 160 mg/ngày
- ph...
 Giữ kali: Amiloride, Triamterene
− nếu bị nữ hóa tuyến vú & đau
 Thải kali: Bumetanide
− 0,5 đến 2 mg/ngày, uống
− phối...
Phối hợp kháng viêm nonsteroid
▪ giảm tác dụng lợi niệu
▪ tăng nguy cơ suy thận
Biến chứng
▪ tổn thương thận cấp
▪ bệnh ...
Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém
· tiếp tục lợi tiểu để tránh BB tái phát
· chọc tháo dịch báng lượng lớn
- báng bụng lư...
Truyền Albumin 6-8 g/lít dịch báng
- trong vòng 6 giờ chọc tháo
- tổn thương thận cấp
- báng bụng không phù chân
Truyền h...
 Peritoneovenous shunts
 TIPS: Transjugular Intrahepatic
Portosystemic Shunt
▪ Chỉ định
- báng bụng kháng trị
- chọc thá...
TIPS
· Biến chứng
- tắc nghẽn stent
- chảy máu
- nhiễm trùng
- tổn thương tim phổi
- bệnh não gan
Điều trị báng bụng
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN
TỰ PHÁT (NGUYÊN PHÁT)
28
Dịch tễ học
10· -30% bệnh nhân nằm viện
1,5· -3,5% bệnh nhân điều trị ngoại trú
vi khuẩn th· ường gặp
- Escherichia coli
...
 Lâm sàng
Xơ gan báng bụng kèm
− đau bụng – bệnh não gan
− sốt – choáng nhiễm trùng
− nôn – tiêu chảy
− xuất huyết tiêu h...
Chẩn đoán VPMNKNP
Cận lâm sàng
Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐN)
trong dịch báng > 250 /mm3
BCĐN
dịch báng
Cấy
dịch báng...
Kháng sinh theo kinh nghiệm▪
Thời gian:▪ 5 - 7 ngày
Cephalosporin thế hệ▪ 3 tiêm mạch
- Ceftriaxone 1-2 g tiêm mạch/ ngày
...
▪ Ofloxacin uống 400 mg hai lần/ngày
- bệnh nhân nội trú
- không tiền căn sử dụng quinolone
- không nôn
- không sốc
- khôn...
▪ Chọc dò dịch báng kiểm tra
- thời điểm: sau 48-72 giờ
- lâm sàng không cải thiện
- điều trị hiệu quả: BCĐNTT  ít nhất...
PHÒNG NGỪA
VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN
TỰ PHÁT (NGUYÊN PHÁT)
35
Chỉ định phòng ngừa VPMNKNP
 Sau điều trị VPMNKNP
 Xuất huyết tiêu hóa
 Nguy cơ cao VPMNKNP
- Protein dịch báng <1,5 g/...
Thời gian phòng ngừa VPMNKNP
Sau đợt điều trị VPMNKNP
- không xác định
- hết báng bụng
Đang bị xuất huyết tiêu hóa
- 7 n...
Kháng sinh phòng ngừa
VPMNKNP
Sau đợt điều trị VPMNKNP
Norfloxacin− 400 mg/ngày
Ciprofloxacin− 500-1.000 mg/ngày
Trimetho...
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
39
TỔN THƯƠNG THẬN CẤP
40
Theo Hội báng bụng quốc tế (ICA) 2015
Định nghĩa TTTC trong XG:
Creatinine HT tăng ≥0,3 mg/dl trong...
SUY THẬN TRONG XƠ GAN
Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù
Tăng kháng trở
mạch máu trong gan
Tăng áp cửa trung bình
Giãn động mạch ...
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN TRONG XGMB
Xơ gan tăng áp cửa
Giãn động mạch tạng &
Giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu
Giữ natri-nư...
TTTC giai đoạn 1 TTTC giai đoạn 2 và 3
Theo dõi sát•
Loại bỏ yếu tố thúc đẩy (ngừng•
thuốc độc thận, thuốc giãn mạch,
NSAI...
HỘI CHỨNG GAN THẬN
44
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT
Hội báng bụng quốc tế 1996
HEPATOLOGY January 1996
 Tiêu chuẩn chính (tất cả các tiêu chuẩn chí...
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT
Hội báng bụng quốc tế 1996
Tiêu chuẩn phụ (không cần thiết, nhưng cung cấp
bằng chứng hỗ trợ)
 ...
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT
EASL 2010 & AASLD 2011
 Xơ gan có báng bụng
Creatinine máu >133 mmol/l (1,5 mg/dl)
Creatinine ...
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT
Hội báng bụng quốc tế 2015
 Chẩn đoán xơ gan kèm báng bụng
 Chẩn đoán TTTC theo tiêu chuẩn TTT...
Hội chứng gan thận
Hội chứng gan thận type I
suy thận thiểu niệu tiến triển nhanh (<− 2 tuần)
không đáp ứng với truyền ...
ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN
ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI
Điều trị hàng đầu
Ghép gan
Terlipressin kèm Albumin
Điều trị hàng thứ hai
Cá...
Điều trị HCGT týp 1
Thuốc co mạch: Terlipressin
Nên điều trị sớm,▪ thời gian điều trị 5–15 ngày
Liều▪ 1 mg/4–6 giờ tiêm t...
Điều trị HCGT týp 1
Albumin
Albumin truyền tĩnh mạch đ▪ ược sử dụng đồng
thời với thuốc co mạch
Li▪ ều 1 g/kg/ngày đầu ti...
BỆNH NÃO GAN
53
 Hội chứng rối loạn ý thức &
thay đổi hoạt động thần kinh cơ
 Thường xảy ra ở trong suy tế bào gan cấp
hoặc mạn hoặc có ...
Độ I: thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn,
dễ bị kích thích, run vẫy
Độ II: ngủ lịm, mất định hướng, thái
độ bất thường, run...
Tăng urê huyết▪
Thuốc an thần, thuốc hướng tâm thần▪
Dẫn xuất á phiện▪
Xuất huyết tiêu hóa▪
▪  kali máu & kiềm máu (lợi t...
Biểu hiện đa dạng▪
Thay đổi tâm thần kinh nhẹ  hôn mê
Run vẫy▪ : bệnh não gan độ I-III,
không đặc hiệu
EEG:▪ sóng ba pha...
 Nhận biết & điều trị
nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy
 Giảm sản xuất – hấp thu NH3 & các độc
chất khác từ ruột:
- giảm & t...
Tránh sử dụng thuốc an thần
Chống chỉ định Morphine, Paraldehyde
Không sử dụng acid amin dạng uống
Không dùng thuốc lợi...
Chế độ ăn
Kháng sinh
Lactulose
Thụt tháo
Giảm sản xuất – hấp thu NH3
 Cơn cấp: đạm giảm còn 20 g/ngày
Lượng calo > 25-35 kcal/kg: miệng, tĩnh mạch
Nếu hồi phục , tăng dần 10 g đạm /ngày
Nế...
 Neomycin  sản xuất NH3 đường tiêu hóa
− Liều: 500-1000 mg mỗi 6 giờ
thụt giữ 100-200 mL dung dịch 1%
− Thời gian: 5-7 n...
Metronidazole 250 mg uống mỗi 6-8 giờ
hiệu quả nh− ư neomycin
độc tính trên hệ thần kinh trung ương−
Rifaximin
không đượ...
 -1,4-galactosido-fructose – dissacharide
vi khuẩn ở ruột phân hủy thành a-xít lactic
giảm pH của phân, phân có tính a...
Liều đầu: 15-45 ml uống 2-4 lần/ngày
Liều duy trì điều chỉnh để
tiêu phân mềm 3-5 lần /ngày
Không sử dụng khi liệt ruột...
 Bệnh não gan do bón:
giảm khi đi tiêu trở về bình thường
 Dịch thụt tháo: trung tính hoặc có tính acid
để làm  sự hấp...
Benzoate natri & L-ornithine-L-aspartate
Benzoate natri làm tăng bài tiết NH3 niệu
 L-ornithine-L-aspartate thúc đẩy gan...
Levodopa & Bromocriptine
Bệnh não có thông nối cửa chủ
Levodopa
tiền thân của Dopamine−
gây tình trạng thức tỉnh−
Bromocr...
Flumazenil
đối kháng thụ thể Benzodiazepine−
cải thiện rõ tình trạng thần kinh & EEG−
thời gian hoạt động rất− ngắn
Thay...
 Các a-xít amin chuỗi ngắn
Xơ gan
− Các AA chuỗi ngắn , các AA thơm 
− Tỉ lệ AA chuỗi ngắn / thơm 
Truyền dịch AA chuỗ...
Điều trị Bệnh não gan
Những biện pháp khác
Các ph ương pháp hỗ trợ gan tạm thời
phức tạp−
không thích hợp với BNG do xơ g...
PHÒNG NGỪA
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO
VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
72
Phòng ngừa XH do vỡ GTMTQ
Nội soi
Thắt TMTQ giãn−
Chích x− ơ TMTQ giãn
 Thuốc chẹn beta
Thuốc chẹn beta không chọn lọc
ức chế thụ thể beta trên các mạch máu tạng−
  cung lượng tim,  dòng máu tĩnh mạch cửa
...
Chỉ định
chức năng gan tốt (Child A, B)−
tuân thủ điều trị−
Thuốc chẹn beta không chọn lọc
Chống chỉ định
hen, bệnh phổi tắc nghẹn mạn (COPD)−
nhịp tim chậm <− 50 lần/phút
hội chứng suy nút xoang−
blốc nhĩ thất đ...
 Dược động học thuốc propranolol
hấp thu nhanh & hoàn toàn−
đạt nồng độ đỉnh− 1-3 giờ sau uống
hoạt tính sinh học tăng kh...
 Tác dụng phụ
− Buồn nôn, tiêu chảy
− Co thắt phế quản, khó thở
− Lạnh đầu chi, hội chứng Raynaud nặng hơn
− Chậm nhịp ti...
Thuốc Liều đầu /
ngày
Liều điều trị /
ngày
· Propranolol
· Nadolol
· Timolol
· Isosorbide
5-mononitrate
20 mg x 2
40 mg
10...
Isosorbide mononitrate (ISMN)
tr ường hợp không dung nạp ức chế beta
cơ chế giảm áp lực trong gan chưa rõ
phối hợp thuốc...
Ghép gan
 Hy vọng duy nhất đối với bệnh xơ gan
Đa số bệnh nhân xơ gan do rượu không đủ
tiêu chuẩn để ghép do
· suy kiệt...
TIÊN LƯỢNG
 Yếu tố tiên lượng
· Bất thường chức năng thận
· Rối loạn huyết động
· Mức độ đáp ứng điều trị
Tiên lượng
Tiên l ượng xơ gan có báng bụng
· <50% sống 2 năm sau đợt báng đầu
· Sống >10 năm: rất hiếm
· Thời gian sống t...
Nguy cơ phẫu thuật
Child-Turcotte-Pugh
Nhóm A B C
Điểm 5-6 7-9 ≥ 10
Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76%
Nguy cơ phẫu thuật
Child-Turcotte-Pugh
Nhóm A B C
Điểm 5-6 7-9 ≥ 10
Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76%
Khả năng
phẫu thuật
t...
Khả năng sống còn
Child-Turcotte-Pugh
Điểm Nhóm Khả năng
sống 1 năm
Khả năng
sống 2 năm
5-6 A 100% 85%
7-9 B 81% 57%
10-15...
Tiên lượng sống – Nguy cơ phẫu thuật
Child-Turcotte-Pugh
CTP A
5-6 điểm
CTP B
7-9 điểm
CTP C
10-15 điểm
Tuổi thọ (năm) 15-...
Điều trị Xơ gan
Điều trị nguyên nhân
Tránh làm tổn thương gan
Điều trị nâng đỡ
Điều trị biến chứng
Ghép gan
Võ Thị Mỹ...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

sur

đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 1 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 2 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 3 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 4 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 5 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 6 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 7 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 8 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 9 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 10 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 11 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 12 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 13 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 14 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 15 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 16 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 17 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 18 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 19 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 20 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 21 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 22 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 23 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 24 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 25 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 26 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 27 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 28 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 29 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 30 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 31 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 32 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 33 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 34 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 35 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 36 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 37 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 38 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 39 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 40 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 41 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 42 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 43 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 44 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 45 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 46 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 47 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 48 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 49 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 50 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 51 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 52 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 53 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 54 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 55 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 56 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 57 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 58 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 59 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 60 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 61 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 62 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 63 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 64 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 65 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 66 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 67 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 68 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 69 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 70 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 71 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 72 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 73 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 74 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 75 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 76 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 77 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 78 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 79 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 80 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 81 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 82 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 83 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 84 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 85 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 86 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 87 đIều trị xơ gan y6 2017 2018 Slide 88
Prochain SlideShare
What to Upload to SlideShare
Suivant
Télécharger pour lire hors ligne et voir en mode plein écran

105 j’aime

Partager

Télécharger pour lire hors ligne

đIều trị xơ gan y6 2017 2018

Télécharger pour lire hors ligne

thuynhu

Livres associés

Gratuit avec un essai de 30 jours de Scribd

Tout voir

đIều trị xơ gan y6 2017 2018

  1. 1. ĐIỀU TRỊ XƠ GAN Võ Thị Mỹ Dung mydungvothi@ump.edu.vn  ÐẠI CƯƠNG  CHẨN ĐOÁN  PHÂN LOẠI  ÐIỀU TRỊ  TIÊN LƯỢNG
  2. 2. MỤC TIÊU Trình bày chế độ ăn trong điều trị xơ gan Trình bày điều trị báng bụng do xơ gan Trình bày điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trong xơ gan Trình bày điều trị hội chứng gan thận Trình bày điều trị bệnh não gan Trình bày điều trị phòng ngừa XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản
  3. 3. ĐẠI CƯƠNG  Bệnh gan mạn tính - mô xơ khắp gan - nốt tân sinh - không có chức năng gan  Căn nguyên - Bệnh gan do rượu - Nhiễm virus mạn - NASH  Kết quả cuối cùng như nhau
  4. 4. CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán Xơ gan dựa vào 1. Lâm sàng  Suy tế bào gan  Tăng áp cửa 2. Cận lâm sàng
  5. 5. Classification of cirrhosis – Stage 1 & 2: compensated cirrhosis – Stage 3 & 4: decompensated cirrhosis · stage 1: no varices, no ascites · stage 2: varices, no ascites · stage 3: ascites, varices ( ) · stage 4: bleeding, ascites ( ) D’Amico G. Esophageal varices: from appearance to rupture; natural history and prognostic indicators. In: Groszmann RJ, Bosch J, editors. Portal hypertension in the 21st century. Dordrecht: Kluwer; 2004. p.147–154
  6. 6. Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù XHTH Báng bụng Bệnh não gan Vàng da Tổn thương thận cấp VPMNKNP HCGT BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN MẤT BÙ TALTMC Suy gan
  7. 7. ĐIỀU TRỊ  Xơ gan: bệnh đe dọa đời sống Không có trị liệu nào chữa lành xơ gan hoặc phục hồi mô sẹo ở gan Điều trị nhằm làm chậm tổn thương gan ngăn ngừa biến chứng
  8. 8. ĐIỀU TRỊ Điều trị nguyên nhân Tránh làm tổn th ương gan Không uống rượu bia− Chủng ngừa HAV, HBV, phế cầu, cúm− Tránh các thuốc độc gan− Điều trị nâng đỡ: dinh dưỡng Phòng ngừa & điều trị biến chứng Ghép gan
  9. 9. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN 9
  10. 10. ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN  Rượu bia: ngừng uống rượu bia  Viêm gan HBV: nucleoside, nucleotide − Lamivudine – Adefovir − Entecavir – Tenofovir  Viêm gan HCV genotype 1-6 − Phác đồ dựa Interferon − Sofosbuvir/Ledipasvir ± Ribavirin (1) − Sofosbuvir + Ribavirin (2)
  11. 11. NHU CẦU DINH DƯỠNG 11
  12. 12. Nhu cầu dinh dưỡng Bệnh gan NL cơ bản Đạm Năng lượng % CHO % Béo XG không BC 1-1,5 30-40 67-80% 20-33% XG có biến chứng Suy dinh dưỡng Ứ mật Bệnh não gan Độ 1 - 2 Độ 3 - 4 1-1,8 1-1,5 0,4-1,2 0,4 40-50 30-40 25-40 20-35 72% 73-80% 75% 75-86% 28% 20-27% 25% 14-25%
  13. 13. Chế độ ăn · Xơ gan không biến chứng: chế độ ăn đủ năng lượng & đạm · Có ứ dịch: hạn chế natri, giảm muối ăn - lý tưởng: 2 g muối/ngày - vừa phải: 4,6-5,2 g muối/ngày - dùng muối kali, có thể gây ↑ kali máu · Hạn chế nước: hạ natri máu do pha loãng · Cung cấp a-xít amin chuỗi ngắn · Bổ sung vitamin
  14. 14. ĐIỀU TRỊ BÁNG BỤNG 14
  15. 15. Điều trị báng bụng Báng bụng: dịch > 25 mL Lâm sàng: lượng rất ít bụng chướng to Chọc dò · chẩn đoán: báng bụng lần đầu · nghi ngờ báng bụng ác tính · nghi ngờ VPMNKNP · chọc dò điều trị SAAG  1,1 g/dl: tăng áp cửa Biến chứng: xuất huyết, thủng
  16. 16. Điều trị báng bụng Mục đích điều trị Giảm− lượng dịch trong ổ bụng Giảm− phù chân Phòng− ngừa tái tích tụ sau điều trị
  17. 17. Điều trị báng bụng  Thuốc lợi tiểu − bắt đầu cùng với hạn chế muối − sử dụng đến khi kiểm soát báng bụng − ngừng khi creatinine máu tăng − mục tiêu: giảm cân
  18. 18. Thuốc lợi tiểu Mục tiêu ▪  cân 300-500 g/ngày: báng bụng ▪  cân 0,8-1 kg/ngày: báng bụng + phù Đánh giá đáp ứng ▪ Không đáp ứng:  <2 kg/tuần ▪ Không dung nạp thuốc: tác dụng phụ
  19. 19. Lựa chọn thuốc lợi tiểu  1 thuốc lợi tiểu: Spironolactone - Báng bụng độ 2-3, lần đầu - Na niệu >30 mEq/L: Spironolactone  2 thuốc lợi tiểu - Báng bụng độ 2-3, tái phát - Na niệu 10-30 mEq/L  2 thuốc lợi tiểu + chọc tháo dịch báng - Báng bụng ảnh hưởng hô hấp - Na niệu <10 mEq/L
  20. 20. Thuốc lợi tiểu  Spironolactone (kháng aldosterone) ▪ 50-100 mg/ngày, uống 1 lần, sáng ▪ tăng liều dần mỗi lần 100 mg/7 ngày - kiểm soát giảm cân - liều tối đa 400 mg - theo dõi tác dụng phụ ▪ tác dụng phụ:  K+ máu, nữ hóa vú
  21. 21. Lợi tiểu quai: Furosemide - 20-40 mg/ngày, uống 1 lần, sáng - tăng liều dần mỗi lần 40 mg - liều tối đa 160 mg/ngày - phối hợp: Spiro/Furo = 100:40 - tăng bắt giữ Na ở ống lượn xa, góp Thuốc lợi tiểu
  22. 22.  Giữ kali: Amiloride, Triamterene − nếu bị nữ hóa tuyến vú & đau  Thải kali: Bumetanide − 0,5 đến 2 mg/ngày, uống − phối hợp Spironolactone Thuốc lợi tiểu
  23. 23. Phối hợp kháng viêm nonsteroid ▪ giảm tác dụng lợi niệu ▪ tăng nguy cơ suy thận Biến chứng ▪ tổn thương thận cấp ▪ bệnh não gan ▪ hạ natri máu ▪ co thắt cơ ▪ vú to & đau Thuốc lợi tiểu
  24. 24. Chọc tháo: hiệu quả, ít tốn kém · tiếp tục lợi tiểu để tránh BB tái phát · chọc tháo dịch báng lượng lớn - báng bụng lượng nhiều - báng bụng ảnh hưởng đến hô hấp - khó chữa với thuốc lợi tiểu - không dung nạp được tác dụng phụ · biến chứng - rối loạn chức năng tuần hoàn - rối loạn chức năng thận - bệnh não gan - chảy máu, dò… Điều trị báng bụng
  25. 25. Truyền Albumin 6-8 g/lít dịch báng - trong vòng 6 giờ chọc tháo - tổn thương thận cấp - báng bụng không phù chân Truyền huyết tương tổng hợp - kém hiệu quả - không cải thiện sống còn Chọc tháo dịch báng lượng lớn
  26. 26.  Peritoneovenous shunts  TIPS: Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt ▪ Chỉ định - báng bụng kháng trị - chọc tháo dịch lượng lớn >2-3 lần/tháng ▪ Chống chỉ định - bilirubin >3 mg% - >70 tuổi - Child-Pugh >11 - suy tim Điều trị báng bụng
  27. 27. TIPS · Biến chứng - tắc nghẽn stent - chảy máu - nhiễm trùng - tổn thương tim phổi - bệnh não gan Điều trị báng bụng
  28. 28. VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT (NGUYÊN PHÁT) 28
  29. 29. Dịch tễ học 10· -30% bệnh nhân nằm viện 1,5· -3,5% bệnh nhân điều trị ngoại trú vi khuẩn th· ường gặp - Escherichia coli - Klebsiella - Streptococcus pneumoniae hiếm nhiễm trùng nhiều loại vi khuẩn· VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT
  30. 30.  Lâm sàng Xơ gan báng bụng kèm − đau bụng – bệnh não gan − sốt – choáng nhiễm trùng − nôn – tiêu chảy − xuất huyết tiêu hóa VPMNKNP: không có dấu hiệu nhiễm trùng Triệu chứng xấu hơn  chọc dò dịch báng VPMNKNP
  31. 31. Chẩn đoán VPMNKNP Cận lâm sàng Bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐN) trong dịch báng > 250 /mm3 BCĐN dịch báng Cấy dịch báng VPMNKNP cấy (+) VPMNKNP cấy (–) Du khuẩn báng > 250/mm3 > 250/mm3 < 250/mm3 (+) (–) (+) 10-20% trường hợp nhuộm gram phát hiện vi khuẩn
  32. 32. Kháng sinh theo kinh nghiệm▪ Thời gian:▪ 5 - 7 ngày Cephalosporin thế hệ▪ 3 tiêm mạch - Ceftriaxone 1-2 g tiêm mạch/ ngày - Cefotaxime 1-2 g tiêm mạch/ 6-8 giờ - Cefotaxime 1 g tiêm mạch/ 12-24 giờ Điều trị VPMNKNP
  33. 33. ▪ Ofloxacin uống 400 mg hai lần/ngày - bệnh nhân nội trú - không tiền căn sử dụng quinolone - không nôn - không sốc - không có bệnh não gan độ II-IV - creatinine máu ≤ 3 mg/dl Điều trị VPMNKNP
  34. 34. ▪ Chọc dò dịch báng kiểm tra - thời điểm: sau 48-72 giờ - lâm sàng không cải thiện - điều trị hiệu quả: BCĐNTT  ít nhất 50% ▪ Yếu tố nguy cơ suy thận - thời điểm chẩn đoán, có chỉ định truyền albumin: 1,5 g/kg cân nặng VPMNKNP
  35. 35. PHÒNG NGỪA VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN TỰ PHÁT (NGUYÊN PHÁT) 35
  36. 36. Chỉ định phòng ngừa VPMNKNP  Sau điều trị VPMNKNP  Xuất huyết tiêu hóa  Nguy cơ cao VPMNKNP - Protein dịch báng <1,5 g/dl ▪ Bilirubin máu >3 mg/dl Creatinine máu >1,2 mg/dl BUN 25 mg/dl ▪ Natri máu 130 mEq/l - Protein dịch báng 1 g/dl
  37. 37. Thời gian phòng ngừa VPMNKNP Sau đợt điều trị VPMNKNP - không xác định - hết báng bụng Đang bị xuất huyết tiêu hóa - 7 ngày Bệnh nhân nguy c ơ cao - trong thời gian nằm viện
  38. 38. Kháng sinh phòng ngừa VPMNKNP Sau đợt điều trị VPMNKNP Norfloxacin− 400 mg/ngày Ciprofloxacin− 500-1.000 mg/ngày Trimethoprim− -Sulfamethoxazole 960mg/ngày Đang bị XHTH Norfloxacin− 400 mg X 2 lần/ngày X 7 ngày Ceftriaxone− 1 g tiêm mạch/ngày X 7 ngày
  39. 39. TỔN THƯƠNG THẬN CẤP 39
  40. 40. TỔN THƯƠNG THẬN CẤP 40 Theo Hội báng bụng quốc tế (ICA) 2015 Định nghĩa TTTC trong XG: Creatinine HT tăng ≥0,3 mg/dl trong 48 giờ hoặc tăng ≥50% so với giá trị cơ bản được biết hoặc giả định trong 7 ngày
  41. 41. SUY THẬN TRONG XƠ GAN Xơ gan còn bù Xơ gan mất bù Tăng kháng trở mạch máu trong gan Tăng áp cửa trung bình Giãn động mạch tạng  thể tích máu hữu hiệu 1  cung lượng tim 2  thể tích huyết tương 1 2 Phục hồi thể tích tuần hoàn hữu hiệu Suy thận Xơ hóa gan tiến triển Tăng áp cửa nặng Sự chuyển chỗ vi khuẩn Giãn nặng động mạch tạng  thể tích máu hữu hiệu Kích hoạt hệ co mạch Giữ natri, nước Hình thành báng bụng  Kích hoạt hệ co mạch Suy giảm chức năng tim Nguồn: Gines P, Schrier RW. (2009). Renal failure in cirrhosis. N Engl J Med, 361(13), 1279-1290
  42. 42. RỐI LOẠN CHỨC NĂNG THẬN TRONG XGMB Xơ gan tăng áp cửa Giãn động mạch tạng & Giảm thể tích tuần hoàn hữu hiệu Giữ natri-nước Co mạch ngoài tạng Tổn thương thận cấp Tăng cung lượng tim Nhiễm trùng, Hạ áp, XHTH, Thuốc độc thận Kích hoạt RAAS, SNS, ADH Quá tải thể tích Báng bụng Giảm tưới máu thận Hồi phục cân bằng nội môi tạm thời Nguồn: Russ KB, Stevens TM & Singal AK. (2015). Acute Kidney Injury in Patients with Cirrhosis. J Clin Transl Hepatol,3(3),195-204 Bệnh cơ tim do xơ gan
  43. 43. TTTC giai đoạn 1 TTTC giai đoạn 2 và 3 Theo dõi sát• Loại bỏ yếu tố thúc đẩy (ngừng• thuốc độc thận, thuốc giãn mạch, NSAID, giảm/ngừng thuốc lợi tiểu, điều trị nhiễm trùng) Tăng thể tích huyết t• ương, nếu có giảm thể tích Ngừng thuốc lợi tiểu (nếu trước đó chưa ngừng) và tăng thể tích huyết tương bằng albumin (1 g/kg) trong 2 ngày Hồi phục Ổn định Tiến triển Có Không Đáp ứng tiêu chuẩn HCGT Không Có Theo dõi sát Thuốc co mạch và albumin Điều trị đặc hiệu đối với thể TTTC Tiếp tục điều trị TTTC Đáp ứng Các bước điều trị tổn thương thận cấp theo ICA
  44. 44. HỘI CHỨNG GAN THẬN 44
  45. 45. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT Hội báng bụng quốc tế 1996 HEPATOLOGY January 1996  Tiêu chuẩn chính (tất cả các tiêu chuẩn chính)  Độ lọc cầu thận thấp, biểu hiện creatinine máu >1,5 mg/dL hoặc độ thanh thải creatinine 24 giờ <40 ml/phút  Không: bị sốc, nhiễm khuẩn và mất dịch, điều trị với thuốc độc thận  Không có sự cải thiện bền vững chức năng thận (giảm creatinine máu <1,5 mg/dL hoặc tăng độ thanh thải creatinine >40 ml/phút) sau khi ngưng thuốc lợi tiểu và tăng thể tích huyết tương  Protein niệu ít hơn 500 mg/ngày và không có bằng chứng của bệnh nhu mô thận hoặc tắc nghẽn đường niệu trên siêu âm
  46. 46. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT Hội báng bụng quốc tế 1996 Tiêu chuẩn phụ (không cần thiết, nhưng cung cấp bằng chứng hỗ trợ)  thể tích nước tiểu ít hơn 500 ml/ngày  nồng độ natri niệu ít hơn 10 mEq/L  độ thẩm thấu nước tiểu > độ thẩm thấu huyết tương  số lượng hồng cầu trong nước tiểu ít hơn 50/quang trường phóng đại  nồng độ natri huyết thanh lớn hơn 130 mEq/L HEPATOLOGY January 1996
  47. 47. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT EASL 2010 & AASLD 2011  Xơ gan có báng bụng Creatinine máu >133 mmol/l (1,5 mg/dl) Creatinine máu không cải thiện (giảm đến nồng độ  133 mmol/l) sau ít nhất 2 ngày ngừng điều trị lợi tiểu & tăng thể tích huyết tương bằng albumin – 1 g albumin /ngày/kg P, tối đa 100 g albumin /ngày Không bị sốc Không sử dụng thuốc độc thận Không có bệnh nhu mô thận mạn được xác định dựa vào đạm niệu >500 mg/ngày, tiểu máu vi thể (>50 hồng cầu/ quang trường phóng đại) và/hoặc không có bất thường ở thận trên siêu âm Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al (2007). Diagnosis, prevention and treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 56(9),1310-1318
  48. 48. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT Hội báng bụng quốc tế 2015  Chẩn đoán xơ gan kèm báng bụng  Chẩn đoán TTTC theo tiêu chuẩn TTTC của ICA  Không đáp ứng sau 2 ngày liên tục ngừng thuốc lợi tiểu và tăng thể tích huyết tương với albumin 1 g/kg cân nặng  Không sốc  Không sử dụng các thuốc độc thận (NSAID, aminoglycoside, thuốc cản quang…)  Không có dấu hiệu của tổn thương thận cấu trúc, như không có protein niệu (>500 mg/ngày), không có tiểu máu vi thể (>50 hồng cầu/quang trường phóng đại), thận bình thường trên siêu âm ICA 2015
  49. 49. Hội chứng gan thận Hội chứng gan thận type I suy thận thiểu niệu tiến triển nhanh (<− 2 tuần) không đáp ứng với truyền dịch− −  gấp đôi Cre/máu ban đầu đến >2,5 mg/dl −  ClCr 50% đến mức <20 ml/phút Hội chứng gan thận type 2 tiến triển chậm h− ơn nhưng liên tục thường báng bụng kháng trị lợi niệu−
  50. 50. ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG GAN THẬN ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI Điều trị hàng đầu Ghép gan Terlipressin kèm Albumin Điều trị hàng thứ hai Các thuốc co mạch khác + Albumin Noradrenaline Midrodrine TIPS Điều trị thay thế thận Journal of Hepatology 2010 vol. 53; 1135–1145 ĐIỀU TRỊ TƯƠNG LAI Terlipressin truyền liên tục Terlipressin sau TIPS Hệ thống hỗ trợ gan ngoài cơ thể
  51. 51. Điều trị HCGT týp 1 Thuốc co mạch: Terlipressin Nên điều trị sớm,▪ thời gian điều trị 5–15 ngày Liều▪ 1 mg/4–6 giờ tiêm tĩnh mạch, tăng dần đến 2 mg/4–6 giờ sau 3 ngày nếu không đáp ứng ▪ Đáp ứng khi creatinine HT giảm ≥25% so với trước khi điều trị hoặc <1,5 mg/dl Giảm đáp ứng khi creatinine HT >▪ 5 mg/dl Khả năng loại bỏ HCGT tốt nhất khi creatinine▪ HT <3 mg/dl, áp lực động mạch trung bình 12– 24 giờ tăng 10 mmHg Dự báo không hiệu quả: creatinine HT >▪ 7 mg/dl, tăng hoặc không giảm sau 72 giờ
  52. 52. Điều trị HCGT týp 1 Albumin Albumin truyền tĩnh mạch đ▪ ược sử dụng đồng thời với thuốc co mạch Li▪ ều 1 g/kg/ngày đầu tiên, sau đó 20–40g /ngày
  53. 53. BỆNH NÃO GAN 53
  54. 54.  Hội chứng rối loạn ý thức & thay đổi hoạt động thần kinh cơ  Thường xảy ra ở trong suy tế bào gan cấp hoặc mạn hoặc có thông nối cửa chủ  Cơ chế bệnh sinh còn tranh cãi & có sự tham gia của nhiều chất trung gian Bệnh não gan
  55. 55. Độ I: thay đổi chu kì ngủ, hơi lú lẫn, dễ bị kích thích, run vẫy Độ II: ngủ lịm, mất định hướng, thái độ bất thường, run vẫy Độ III: lơ mơ, lú lẫn nặng, hung hăng, run vẫy Độ IV: hôn mê Phân độ BNG
  56. 56. Tăng urê huyết▪ Thuốc an thần, thuốc hướng tâm thần▪ Dẫn xuất á phiện▪ Xuất huyết tiêu hóa▪ ▪  kali máu & kiềm máu (lợi tiểu, tiêu chảy) Chế độ ăn nhiều đạm, bón▪ Nhiễm trùng▪ Rối loạn chức năng gan tiến triển▪ Thông nối cửa chủ (phẫu thuật, TIPS)▪ Yếu tố thúc đẩy BNG
  57. 57. Biểu hiện đa dạng▪ Thay đổi tâm thần kinh nhẹ  hôn mê Run vẫy▪ : bệnh não gan độ I-III, không đặc hiệu EEG:▪ sóng ba pha, chậm, biên độ cao Định lượng▪ NH3 máu không nhạy & không đặc hiệu Chẩn đoán bệnh não gan
  58. 58.  Nhận biết & điều trị nguyên nhân & yếu tố thúc đẩy  Giảm sản xuất – hấp thu NH3 & các độc chất khác từ ruột: - giảm & thay đổi đạm trong chế độ ăn - thay đổi vi khuẩn đường ruột - thay đổi môi trường đường ruột - làm trống đường ruột  Thay đổi dẫn truyền thần kinh Mục tiêu điều trị BNG
  59. 59. Tránh sử dụng thuốc an thần Chống chỉ định Morphine, Paraldehyde Không sử dụng acid amin dạng uống Không dùng thuốc lợi tiểu Bổ sung kali Bổ sung kẽm XHTH: cầm máu, loại bỏ máu Điều trị yếu tố thúc đẩy
  60. 60. Chế độ ăn Kháng sinh Lactulose Thụt tháo Giảm sản xuất – hấp thu NH3
  61. 61.  Cơn cấp: đạm giảm còn 20 g/ngày Lượng calo > 25-35 kcal/kg: miệng, tĩnh mạch Nếu hồi phục , tăng dần 10 g đạm /ngày Nếu tái phát, trở lại mức điều trị trước Đạm thực vật nếu không dung nạp đạm động vật− ít sinh− NH3, methionine, acid amin thơm nhuận trường hơn & tăng lượng chất xơ− tăng sự hợp nhất &− thải trừ nitơ qua phân gây đầy hơi, tiêu chảy & nhiều phân− Chế độ ăn trong điều trị BNG
  62. 62.  Neomycin  sản xuất NH3 đường tiêu hóa − Liều: 500-1000 mg mỗi 6 giờ thụt giữ 100-200 mL dung dịch 1% − Thời gian: 5-7 ngày − Phối hợp Lactulose có tác động hiệp lực − 1-3% hấp thu, nguy cơ suy thận & độc tai Kháng sinh trong điều trị BNG
  63. 63. Metronidazole 250 mg uống mỗi 6-8 giờ hiệu quả nh− ư neomycin độc tính trên hệ thần kinh trung ương− Rifaximin không được hấp thu− hiệu quả đối với bệnh não gan độ− 1-3 liều− 400 mg uống 3 lần mỗi ngày Vancomycin 250mg X 4 /ngày sử dụng khi kháng lactulose− Kháng sinh trong điều trị BNG
  64. 64.  -1,4-galactosido-fructose – dissacharide vi khuẩn ở ruột phân hủy thành a-xít lactic giảm pH của phân, phân có tính a -xít tăng khả năng thẩm thấu của đại tràng tạo thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn lên men lactose ức chế vi khuẩn tạo NH3 giảm quá trình ion hóa & hấp thu NH3  rút ngắn diễn tiến bệnh của BNG sau XHTH Lactulose trong điều trị BNG
  65. 65. Liều đầu: 15-45 ml uống 2-4 lần/ngày Liều duy trì điều chỉnh để tiêu phân mềm 3-5 lần /ngày Không sử dụng khi liệt ruột, tắc ruột Tác dụng phụ đầy h− ơi, tiêu chảy, đau bụng tiêu chảy nặng:− •  Na,  K & kiềm máu thể tích máu• , suy thận Lactulose trong điều trị BNG
  66. 66.  Bệnh não gan do bón: giảm khi đi tiêu trở về bình thường  Dịch thụt tháo: trung tính hoặc có tính acid để làm  sự hấp thu NH3  Thụt tháo bằng lactulose tốt hơn nước 300 mL lactulose + 700 mL nước nhỏ giọt  Thụt tháo bằng MgSO4: tăng Mg máu  Thụt tháo với Phosphate an toàn hơn Mg Thụt tháo trong điều trị BNG
  67. 67. Benzoate natri & L-ornithine-L-aspartate Benzoate natri làm tăng bài tiết NH3 niệu  L-ornithine-L-aspartate thúc đẩy gan loại NH3 kích thích hoạt động chu trình urea gan− thúc đẩy tổng hợp glutamine− − thuốc: uống, tiêm tĩnh mạch →  nồng độ NH3 & cải thiện bệnh não Thay đổi dẫn truyền thần kinh
  68. 68. Levodopa & Bromocriptine Bệnh não có thông nối cửa chủ Levodopa tiền thân của Dopamine− gây tình trạng thức tỉnh− Bromocriptine chất đối vận thụ thể Dopamine đặc hiệu− cải thiện khả năng tâm thần & EEG− Thay đổi dẫn truyền thần kinh
  69. 69. Flumazenil đối kháng thụ thể Benzodiazepine− cải thiện rõ tình trạng thần kinh & EEG− thời gian hoạt động rất− ngắn Thay đổi dẫn truyền thần kinh
  70. 70.  Các a-xít amin chuỗi ngắn Xơ gan − Các AA chuỗi ngắn , các AA thơm  − Tỉ lệ AA chuỗi ngắn / thơm  Truyền dịch AA chuỗi ngắn nồng độ cao → kết quả khác nhau, do khác biệt về: − Thành phần của các dung dịch AA − Cách sử dụng − Đối tượng nghiên cứu Thay đổi dẫn truyền thần kinh
  71. 71. Điều trị Bệnh não gan Những biện pháp khác Các ph ương pháp hỗ trợ gan tạm thời phức tạp− không thích hợp với BNG do xơ gan− Ghép gan trị liệu cuối cùng−
  72. 72. PHÒNG NGỪA XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN 72
  73. 73. Phòng ngừa XH do vỡ GTMTQ Nội soi Thắt TMTQ giãn− Chích x− ơ TMTQ giãn  Thuốc chẹn beta
  74. 74. Thuốc chẹn beta không chọn lọc ức chế thụ thể beta trên các mạch máu tạng−   cung lượng tim,  dòng máu tĩnh mạch cửa   áp tĩnh mạch cửa −  kháng trở bàng hệ quanh hệ cửa   dòng máu bàng hệ −  xuất huyết khi nhịp tim  25% nhịp cơ bản −  nguy cơ xuất huyết tiên phát khoảng 50% khoảng− 1/3 bệnh nhân không dung nạp thuốc không ngăn ngừa hình thành giãn tĩnh mạch−
  75. 75. Chỉ định chức năng gan tốt (Child A, B)− tuân thủ điều trị− Thuốc chẹn beta không chọn lọc
  76. 76. Chống chỉ định hen, bệnh phổi tắc nghẹn mạn (COPD)− nhịp tim chậm <− 50 lần/phút hội chứng suy nút xoang− blốc nhĩ thất độ− 2 hoặc 3 sốc, hạ huyết áp nặng− suy tim sung huyết không kiểm soát đ− ược Thuốc chẹn beta không chọn lọc
  77. 77.  Dược động học thuốc propranolol hấp thu nhanh & hoàn toàn− đạt nồng độ đỉnh− 1-3 giờ sau uống hoạt tính sinh học tăng khi bị suy gan− thời gian bán hủy− 3-4 giờ có ái lực với mô mỡ− − 4-hydroxypropranolol – chất chuyển hóa, cũng có hoạt tính dược lý, thời gian bán hủy 5,2-7,2 giờ Thuốc chẹn beta không chọn lọc
  78. 78.  Tác dụng phụ − Buồn nôn, tiêu chảy − Co thắt phế quản, khó thở − Lạnh đầu chi, hội chứng Raynaud nặng hơn − Chậm nhịp tim, hạ huyết áp, suy tim − Mệt mỏi, chóng mặt, thị lực bất thường −  tập trung, ảo giác, mất ngủ, ác mộng − Rối loạn chuyển hóa glucose & lipid Thuốc chẹn beta không chọn lọc
  79. 79. Thuốc Liều đầu / ngày Liều điều trị / ngày · Propranolol · Nadolol · Timolol · Isosorbide 5-mononitrate 20 mg x 2 40 mg 10 mg 20 mg x 2 40-180 mg 40-160 mg 5-40 mg 20 mg x 3-4 Phòng ngừa XHTH do vỡ giãn TMTQ
  80. 80. Isosorbide mononitrate (ISMN) tr ường hợp không dung nạp ức chế beta cơ chế giảm áp lực trong gan chưa rõ phối hợp thuốc ức chế beta & ISMN Phòng ngừa XHTH do vỡ giãn TMTQ
  81. 81. Ghép gan  Hy vọng duy nhất đối với bệnh xơ gan Đa số bệnh nhân xơ gan do rượu không đủ tiêu chuẩn để ghép do · suy kiệt · có bệnh nội khoa khác kèm - suy tim - suy thận - ung thư gan Tỉ lệ sống 3-5 năm sau ghép gan: 80-85%
  82. 82. TIÊN LƯỢNG  Yếu tố tiên lượng · Bất thường chức năng thận · Rối loạn huyết động · Mức độ đáp ứng điều trị
  83. 83. Tiên lượng Tiên l ượng xơ gan có báng bụng · <50% sống 2 năm sau đợt báng đầu · Sống >10 năm: rất hiếm · Thời gian sống trung vị - 2-5 năm: xơ gan có báng bụng - 6 tháng: báng bụng khó chữa - 2 tuần: hội chứng gan thận type 1
  84. 84. Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh Nhóm A B C Điểm 5-6 7-9 ≥ 10 Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76%
  85. 85. Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh Nhóm A B C Điểm 5-6 7-9 ≥ 10 Tỉ lệ tử vong 0-10% 4-31% 19-76% Khả năng phẫu thuật tốt có thể kém Dự trữ gan thích hợp trung bình tối thiểu
  86. 86. Khả năng sống còn Child-Turcotte-Pugh Điểm Nhóm Khả năng sống 1 năm Khả năng sống 2 năm 5-6 A 100% 85% 7-9 B 81% 57% 10-15 C 45% 35%
  87. 87. Tiên lượng sống – Nguy cơ phẫu thuật Child-Turcotte-Pugh CTP A 5-6 điểm CTP B 7-9 điểm CTP C 10-15 điểm Tuổi thọ (năm) 15-20 4-14 1-3 Tử vong chu phẫu (%) 10 30 80 Schuppan D, Afdhal NH. Liver cirrhosis 2008
  88. 88. Điều trị Xơ gan Điều trị nguyên nhân Tránh làm tổn thương gan Điều trị nâng đỡ Điều trị biến chứng Ghép gan Võ Thị Mỹ Dung mydungvothi@ump.edu.vn
  • NguyenAn207

    Jul. 8, 2021
  • CaoNguyn21

    Apr. 1, 2021
  • thuanha9

    Mar. 31, 2021
  • nguyennhutung8dlike8C

    Mar. 15, 2021
  • ssuser072005

    Jan. 16, 2021
  • ThyAnNguyn9

    Nov. 29, 2020
  • ThyTrangNguyn15

    Nov. 16, 2020
  • NgHong86

    Nov. 14, 2020
  • hoanmypham

    Nov. 8, 2020
  • tThnh108

    Oct. 22, 2020
  • DuongVo35

    Oct. 17, 2020
  • AnhPhung43

    Oct. 8, 2020
  • LamNguyen450

    Oct. 1, 2020
  • NguytV14

    Sep. 21, 2020
  • 226237

    Sep. 20, 2020
  • vuhacbmhtt0607

    Sep. 11, 2020
  • TunTrnVn3

    Aug. 20, 2020
  • TheNguyen40

    Aug. 12, 2020
  • NhiTran201

    Aug. 5, 2020
  • ThyLinh192

    Jul. 14, 2020

thuynhu

Vues

Nombre de vues

22 457

Sur Slideshare

0

À partir des intégrations

0

Nombre d'intégrations

1

Actions

Téléchargements

278

Partages

0

Commentaires

0

Mentions J'aime

105

×