1. CHUYỂN DẠ SINH NON
GV: ThS.BS. Võ Thị Huệ
Bộ môn Sản phụ khoa
Khoa Y – Đại học Nguyễn Tất Thành
12/3/21 1
2. MỤC TIÊU
• Trình bày được định nghĩa sinh non
• Trình bày được yếu tố nguy cơ của sinh non
• Trình bày được cơ chế bệnh sinh của chuyển
dạ sinh non
• Chẩn đoán được một trường hợp sinh non
• Trình bày được các quản lý cơ bản cho một
trường hợp CD sinh non
12/3/21 2
3. TỔNG QUAN
• ACOG: sinh non chiếm 10,2% cuộc sinh/2019
• Là nguyên nhân chính gây tử vong sơ sinh
• Sống kèm khiếm khuyết: giảm thính giác, thị
lực, bại não, chậm phát triển, bệnh phổi mạn.
• Hỗ trợ sinh sản tăng, chấm dứt thai kỳ sớm vì
chỉ định sản khoa tăng à tăng tỉ lệ sinh non(1)
(1) Ananth CV, et al: Trends in preterm birth and perinatal mortality among singletons: United States, 1989 through 2000. 2005
3
5. ĐỊNH NGHĨA
Chuyển dạ và sinh xảy ra sau 20 tuần và trước
khi tròn 37 tuần thai bất kể cân nặng lúc sinh(1).
Chịu tỉ lệ bệnh tật/ sơ sinh, cuộc đời
do cơ quan chưa trưởng thành đủ(2)
Nguyên nhân, nguy cơ tái phát
sẩy thai tự nhiên # 16-19 tuần(2)
(1) Prediction and Prevention of Spontaneous Preterm Birth, ACOG, 2021.
(2) Rethinking the definition of "term pregnancy", 2010, Alan R Fleischman et al
(3) ACOG Committee Opinion No. 764: Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries, 2019 5
ACOG & SMFM(3)
Non tháng muộn 34-36+6 tuần
Đủ tháng sớm 37-38+6 tuần
6. BỆNH TẬT VÀ TỬ VONG CHU SINH
Cơ quan chưa
trưởng thành
Hội chứng nguy ngập hô hấp (RDS)
Loạn sản phế quản phổi (BPD)
Xuất huyết trong não thất (IVH)
Ống động mạch tồn lưu (PDA)
Viêm ruột hoại tử (NEC)
Nhiễm trùng huyết,
Bệnh lý võng mạc non tháng (ROP)
Nguyên nhân
gây sinh non
Thai giới hạn tăng trưởng trong tử cung
Nhiễm trùng ối
Ối vỡ – Sa dây rốn
Đa thai có biến chứng
Thai dị tật
Tử vong
Tuổi thai, cân nặng khi sinh, số lượng thai, vị trí địa lý, khả
năng tiếp cận NICU, tình trạng bệnh lý của mẹ và thai gây PTB
12/3/21 6
8. YẾU TỐ NGUY CƠ
Yếu tố mẹ
• Nhiễm trùng toàn thân/ đường sinh dục
• Loạn khuẩn âm đạo(1)
• Bệnh nha chu(2)
• Bất thường bẩm sinh ở tử cung
• Hút thuốc lá
• Mẹ nhẹ cân/ béo phì trước mang thai(3,4)
• Chủng tộc da đen
(1) Kurki T, et al: Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome, 1992
(2) Vergnes JN, Sixou M: Preterm low birthweight and maternal periodontal status: a meta-analysis, 2007
(3) Girsen AI, et al: Women’s prepregnancy underweight as a risk factor for preterm birth: a retrospective study, 2016
(4) Cnattingius S, et al: Maternal obesity and risk of preterm delivery, 2013
8
9. • Mẹ được sinh non tháng(1)
• TC thủ thuật ở cổ tử cung
• TC sẩy thai hoặc sinh non 16 – 36 tuần(2)
• TC thai lưu/ CDTK khi thai 16 – 20 tuần
(đặc biệt nếu có nong cơ học và nạo)(3,4)
(1) Porter TF, et al. The risk of preterm birth across generations, 1997
(2) Laughon SK, et al: The NICHD Consecutive Pregnancies Study: recurrent preterm delivery by subtype, 2014
(3) Getahun D, et al. The association between stillbirth in the frst pregnancy and subsequent adverse perinatal outcomes, 2009
(4) Watson LF, et al. Modelling prior reproductive history to improve prediction of risk for very preterm birth, 2010
9
YẾU TỐ NGUY CƠ
Tiền căn
10. • Thai hỗ trợ sinh sản(1)
• Chảy máu 3 tháng đầu(2)
• Đa thai có/không biến chứng
• Song thai 1 thai tiêu biến
(1) Reddy UM, et al. Infertility, assisted reproductive technology, and adverse pregnancy outcomes: executive summary of a National Institute of Child Health
and Human Development workshop. 2007
(2) Weiss JL, et al, Threatened abortion: a risk factor for poor pregnancy outcome, 2004.
10
YẾU TỐ NGUY CƠ
Thai kỳ này
11. NGUYÊN NHÂN(1)
• Chuyển dạ sinh non tự nhiên với màng ối
nguyên vẹn 40-45%
• Ối vỡ non tự phát 30-35%
• Sinh do chỉ định của mẹ hoặc thai 30-35%
• Đa thai
(1): Williams Obstetrics, McGraw-Hill Education, 25th, 2018.
11
12. NGUYÊN NHÂN
CHUYỂN DẠ SINH NON TỰ NHIÊN
4 nguyên nhân chính(1)
•Tử cung căng quá mức
•Stress mẹ – thai
•Biến đổi cổ tử cung/thai non tháng
•Nhiễm trùng
(1) Williams Obstetrics, McGraw-Hill Education, 25th, 2018
12
15. Rối loạn chức năng CTC
(1) Akgul Y, et al: Hyaluronan in cervical epithelia protects against infectionmediated preterm birth, 2014
(2) Vornhagen J, et al: Perinatal group B streptococcal infections: virulence factors, immunity, and prevention strategies. 2017 15
Tái cấu trúc CTC sớm Khởi phát chuyển dạ sinh non
Hầu hết
Biểu mô
CTC
Ngừa nhiễm
trùng ngược dòng
Nguyên
vẹn
Bị
phá vỡ
Chuột thiếu
glycosaminoglycan
hyaluronan(1)
Nhiễm GBS tiết
hyaluronidase(2)
Phân cắt
hyaluronic acid ở
biểu mô CTC-ÂĐ
￪ Nguy cơ PTB
16. Nhiễm trùng
• NT hệ thống ở mẹ lan truyền qua nhau
• NT khoang phúc mạc ngược dòng qua vòi trứng
• NT ngược dòng từ vi khuẩn ở âm đạo & CTC
à Tăng nguy cơ nhiễm trùng ối, ối vỡ sớm, biến
chứng chu sinh
MMP: matrix metalloproteinases
16
Nhiễm
vi khuẩn
Cytokines
IL- 1β
Prostaglandin/
cơ TC, màng ối
Protease như
MMPs
Chín mùi CTC
“Tỉnh giấc” cơ tử cung
Đứt gãy collagen
& sợi elastin/ chất
nền ngoại bào
Màng thai
& CTC mất
toàn vẹn
17. SINH LÝ BỆNH
Quá trình chuẩn bị cho chuyển dạ đòi hỏi
•Mềm và chín mùi cổ tử cung
•Hoạt hoá màng rụng/ màng ối
•Tăng cơn co tử cung
à Con đường chung với chuyển dạ đủ
tháng (sinh lý) và non tháng (bệnh lý)
12/3/21 17
18. SINH LÝ BỆNH
Quá trình bệnh lý tác động không đồng bộ,
tuỳ vị trí yếu tố gây SN tác động chính
12/3/21 18
Cổ tử cung Rối loạn chức năng cổ tử cung
Cơ tử cung Cơn gò tử cung/ thai non tháng
Màng ối-nhau Ối vỡ non trên thai non tháng
19. CHẨN ĐOÁN
Triệu chứng cơ năng
• Cơn gò tử cung: hiếm khi đơn độc (hầu như
luôn có chín mùi CTC và hoạt hoá màng rụng),
độ đau ∈ trở kháng, sự xoá CTC
• Triệu chứng kèm: nặng bụng dưới, đau lưng, co
thắt giống hành kinh từng cơn, tăng tiết dịch âm
đạo (nặng, dai dẳng ＞ CD bình thường)
12/3/21 19
20. CHẨN ĐOÁN
Thăm khám
• Xác định lại tuổi thai
• Đánh giá tiến triển cổ tử cung
• Cận lâm sàng: siêu âm cổ tử cung, fetal
fibronectin?
• ∆≠: chuyển dạ giả
12/3/21 20
21. CHẨN ĐOÁN
12/3/21 21
Quá trình
chuẩn bị
cho CD
Chuyển dạ
non tháng
50% SP nhập viện vì CD sinh non à sinh đủ tháng
Xác định SP có cơn gò tử cung/thai non tháng thật sự sinh non: KHÓ
Xác định SP nguy cơ cao PTB hoặc PTB trong thời gian gần: KHÓ
? Khởi đầu liệu pháp điều trị/ chuyển dạ sinh non
22. CẬN LÂM SÀNG
• Đo chiều dài kênh CTC (CL)
à CL > 30 mm à Ít khả năng PTB/có TCCN
• Fetal fibronectin (FFN) nếu CTC < 3cm
• Chọc ối
ü Đánh giá trưởng thành phổi/nghi ngờ tuổi thai
không chính xác
ü Nghi ngờ NT ối (Glucose < 20mg/dL, nhuộm
Gram, đếm tế bào, cấy)
ü Nghi ngờ dị tật thai
12/3/21 22
23. Fetal fibronectin
• Là Glycoprotein được tạo bởi tế bào gan,
nguyên bào sợi, tế bào nội nội mạch, tế
bào ối thai
• Nồng độ cao /máu mẹ & dịch ối
• fFN ≥50ng/mL positive
• ACOG: Không khuyến cáo dùng
tầm soát PTB cho thai phụ không
triệu chứng
12/3/21 23
24. Giá trị Combine test ( CL và fFN) trong
tiên lượng nguy cơ sinh non trong 7 ngày
24
25. TEST khác
• PAMG-1 (Placental alpha-microglobulin-1 )
• Phosphorylated insulin-like growth factor
binding protein-1 (pIGFBP-1)
à Chỉ dấu tăng nguy cơ sinh non,
à Chưa có thử nghiệm lâm sàng ngẫu
nhiên và lớn
12/3/21 25
26. QUẢN LÝ
Đánh giá nguyên nhân có thể của PTB – tìm
những tình trạng nguy hiểm sức khoẻ mẹ và
thai. VD: viêm đài bể thận, viêm phổi, hen,
viêm phúc mạc, tiền sản giật, nhau bong
non, nhau tiền đạo, nhiễm trùng ối
12/3/21 26
27. QUẢN LÝ
Chỉ định giảm gò để kéo dài thời gian CD
•Chuyển viện mẹ đến BV có hồi sức sơ sinh
•Kháng sinh dự phòng GBS
•Glucocorticoid trước sinh à giảm RDS, IVH & ≠
•Magie Sulfat/ PTB trước 32 tuần à giảm bại não
12/3/21 27
28. QUẢN LÝ
Dự phòng kháng sinh(1)
• Cấy hoặc NAAT dương tính GBS
• NAAT âm tính GBS + YTNC (thai <37
tuần, ối vỡ ≥ 18 tiếng, mẹ sốt ≥ 380C)
NAAT: nucleic acid amplification test
(1): Prevention of Group B Streptococcal Early-Onset Disease in Newborns , ACOG, 2019 28
Không dị ứng
Penicillin
Penicillin G 5000UI (TM) + 3000UI (TM) mỗi 4 giờ or
Ampicillin 2g (TM) + 1g (TM) mỗi 4 giờ
Dị ứng Penicillin Thấp: Cefazolin 2g (TM) + 1g (TM) mỗi 8 giờ
Cao: Clindamycin 900 mg (TM) mỗi 8 giờ
Vancomycin 20mg/kg mỗi 8 giờ (max 2g)
29. QUẢN LÝ
Liệu pháp hỗ trợ phổi
(1) Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. ACOG. 2017
29
Glucocorticoid
•Betamethasone 12mg x 2 liều/24h
•Dexamethasone 6mg x 4 liều/ 12h
↑ tổng hợp Surfactant
↑ khả năng giãn nở của phổi
↓ tính thấm thành mạch/phổi
↑ đáp ứng điều trị Surfactant
sau sinh
↑ trưởng thành các cơ quan ≠
não, thận, ruột
RDS, IVH, tử vong SS,
NEC, PDA, BPD ↓
KHUYẾN CÁO: 24 – 33+6 tuần(1)
30. QUẢN LÝ
Ngừa tổn thương não
• ↓ bại não mức độ nặng
& trung bình
• ↓ tỉ lệ tử vong sơ sinh
• NNT =
ü <32-34 tuần: 56
ü <30 tuần: 46
à Thai 28-32 tuần có
nguy cơ sinh trong 24h
12/3/21 30
Magnesium sulfate
ü4g (bolus tĩnh mạch)
üà duy trì 1g/giờ
32. QUẢN LÝ
Chống chỉ định giảm gò
• TSG có dấu hiệu nặng
• Xuất huyết âm đạo
• Bệnh lý tim mạch mẹ
• Thai ≥ 37 tuần
• Thai lưu hoặc dị tật bẩm sinh nặng
• Nhiễm trùng ối – màng ối
• Thai suy cấp
12/3/21 32
33. QUẢN LÝ
Giảm gò bằng Ức chế kênh Canxi
12/3/21 33
Ức chế kênh Canxi so với
Giả dược Không có thử nghiệm LS
𝛽-mimetics
Magie Sulfate
Ức chế COX
↓ sinh trong 7 ngày tới
↓ sinh < 34 tuần
↓ RDS, IVH, NEC, vàng da
Ít tác dụng phụ
↓ ngưng điều trị vì TD phụ
Tác dụng phụ Nifedipine
•Hạ huyết áp
•Đau đầu
•Đỏ bừng mặt
•Hoa mắt
•Hiếm: nhồi máu cơ tim
Không phối hợp Beta-mimetics hay
Magie Sulfate
34. QUẢN LÝ
Giảm gò bằng Magie Sulfate
12/3/21 34
Thử nghiệm in vitro
Magie Sulfate (5mmol/L)
à ↓ [Ca2+]/tế bào cơ tử cung người
Thử nghiệm LS ngẫu
nhiên với giả dược
KHÔNG có tác dụng kéo dài thai kỳ
Phân tích gộp
điều trị = Magie sulfate
PTB trong 48h: RR= 0.85 (95% CI, 0.58 to 1.25)
KHÔNG ↓ nguy cơ sinh non <37w hay <34w
Tác dụng phụ
✓ Đỏ bừng mặt ✓ Đau đầu
✓ Buồn nôn ✓ Nôn
✓ Hơi thở ngắn ✓ Nhìn đôi
35. QUẢN LÝ
Giảm gò bằng Ức chế COX
35
Arachidonic acid Prostaglandin G2
Cyclooxygenase
Cytokines phospholipases Endotoxin Corticosteroid
Indomethacin
↓ sinh < 37w
￪ tuổi thai khi sinh
￪ cân nặng lúc sinh
Tác dụng phụ:
üHẹp ống động mạch /thai
üTăng áp phổi sơ sinh
üThiểu ối
Chống chỉ định:
üThai bất thường thận
üThiểu ối
üBệnh tim phụ thuộc ÔĐM
üHội chứng TTTS
Cải thiện sinh non do đa ối
36. QUẢN LÝ
Giảm gò bằng Beta-mimetics
12/3/21 36
𝛽-mimetics
Terbutaline
Giảm nguy cơ sinh trong 48h
RR= 0.63 (95% CI, 0.53-0.75)
Tác dụng phụ mẹ:
üĐau đầu
üNhịp tim nhanh
üTrống ngực
üNặng ngực
üRun
üBuồn nôn & Nôn
üTăng Kali máu
üTăng đường huyết
Tác dụng phụ thai
üHạ đường huyết
üHạ Calci máu
üLiệt ruột
FDA cảnh báo: KHÔNG NÊN sử
dụng Terbutaline đường ngoài
ruột/đường miệng trong điều trị
hay ngừa chuyển dạ sinh non
37. QUẢN LÝ
Giảm gò bằng ATOSIBAN
(1) Aravinthan Coom, et al. Oxytocin antagonists for tocolysis in preterm labour -- a systematic review, 2002
(2) https://nursekey.com/drugs-that-affect-uterine-function/
37
So với
giả dược
Tăng tỉ lệ không sinh trong 48 giờ
RR 1.13 (1.02, 1.26)(1)
So với
beta-mimetics
Tăng tỉ lệ không sinh trong 48 giờ
RR 1.07 (0.98, 1.17)
Tác dụng phụ ít hơn(1)
Tác dụng phụ: • Phản ứng tại chỗ
• Đau đầu & buồn nôn thoáng qua
• Tăng tử vong và bệnh tật ở thai < 28 tuần(2)
38. DỰ PHÒNG
(1) Romero, et al. Vaginal progesterone decreases preterm birth ≤ 34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an
updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM study, 2016
(2) Fonseca EB, et al. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. FMF Second Trimester Screening Group, 2007
(3) Berghella V, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis of trials using individual patient-level data. 2005
38
Tiền căn PTB
Và/hoặc
CTC ngắn <15-20mm
Thai < 24 tuần
Progesterone
(ĐÂĐ)/ngày
Thai 16-36 tuần
↓ PTB < 34w(1,2)
Đa thai KHÔNG đổi tỉ lệ PTB
CTC < 25 mm và
Tiền căn PTB
↓ nguy cơ PTB
CTC <15mm
không tiền căn PTB
? giảm PTB(3)
CTC ngắn và
đa thai
￪ nguy cơ PTB(3)
Khâu vòng CTC
