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JOURNÉE SANOFI DE LA MÉDECINE D’URGENCES
DEAUVILLE 2014
Dr. Carlos SENTIAS CANELLAS – Praticien Hospitalier / Médecin Échographiste
C’est quoi déjà le score d’Ottawa?
ž  Score Clinique
ž  Objectifs
—  Permettre de trier les traumatismes de
Cheville
—  Décider de la réalisation de clichés
radiographiques
—  Optimiser les temps de passages aux
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Bachmannn L, Kolb E, Koller M et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-food : systematic review.
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2003 ; 326 : 417-23
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Bachmannn L, Kolb E, Koller M et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-food : systematic review.
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2003 ; 326 : 417-23
1ère cause de passage aux Urgences
ž  7% des passages aux urgences
hospitalières
ž  >6000 cas par jour
ž  >2 millions /an
ž  <35 ans
ž  25% de tous les accidents sportifs
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Pr Kamina : Anatomie clinique – 4ème édition; Les membres. Maloine
Cheville – Face Latérale
Utiliser l’échographie pour améliorer la
spécificité
ž  L’échographie voit « mieux » que la radio la
surface de l’os et donc les solutions de
continuité
ž  L’échographie complète la radiographie en
voyant les parties molles
—  Epanchements articulaires et capsules
—  Ligaments et Retinacula
—  Muscles-Tendons-Vaisseaux-Nerfs
ž  Le tout à moindre coût et sans irradiation
2 objectifs
ž  Améliorer la spécificité du score
d’Ottawa en augmentant le nombre de
« vrais positifs »
ž  Diagnostiquer les lésions de la
syndesmose antérieure méconnues par
le score d’Ottawa « classique »
ž  Aspect : ligne hyperéchogène + atténuation postérieure
Os
Solution Continuité
Liquide
Aspect Échographique d’une Fracture
Sonographic Ottawa
Le score clinique
ž  Ottawa + <22% de fractures (1/5)
ž  Ottawa + 80% fractures = 0 (4/5)
d’où l’idée d’utiliser l’échographie
ž  Étude prospective de cohorte
ž  Âge >16 ans
ž  Inclusions : Ottawa + (110 cas)
ž  Exclusions des lésions sévères antérieures
ž  Formation de deux jours ÉCHOGRAPHIE MSQ
ž  En aveugle des résultats de la radiographie
SOFAR Study
Se = 90,9%
Spe = 90,9%
Impact estimé
↘︎ demandes de Rx
de 80%
CCAM
Cheville 1à3 incidences
19,95€
Économie potentielle
(2M×80%) × 19,95
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The Sonographic Ottawa Foot and Ankle Rules Study (the SOFAR Study)
Marieta D Canagasabey,1 Michael J Callaghan,2 Simon Carley3
Emerg Med J 2011;28:838-840.
Explorer la zone grisée pré-fibulaire
Elément de la syndesmose tibio-fibulaire inférieure
—  Ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur = LTFAI , 1er lésé
—  Membrane inter-osseuse
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ž  Identifier une lésion de la syndesmose associée à une entorse du
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ž  Insuffisance de l’imagerie Rx
Se pour le diastasis : Rx = 64.8%, CT = 82.3% (Parades-Vazquez
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ž  Différence de prise en charge majeure :
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ž  Source de douleur chronique et d’instabilité, si mal traitée
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  • 1. JOURNÉE SANOFI DE LA MÉDECINE D’URGENCES DEAUVILLE 2014 Dr. Carlos SENTIAS CANELLAS – Praticien Hospitalier / Médecin Échographiste
  • 2. C’est quoi déjà le score d’Ottawa? ž  Score Clinique ž  Objectifs —  Permettre de trier les traumatismes de Cheville —  Décider de la réalisation de clichés radiographiques —  Optimiser les temps de passages aux urgences —  En toute sécurité pour les patients (Limiter les faux négatifs)
  • 3. Le Score d’Ottawa En l’absence d’éléments distractifs : Ivresse, troubles mnésiques, etc…
  • 4. Critères de Validité - EBM Bachmannn L, Kolb E, Koller M et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-food : systematic review. BMJ 2003 ; 326 : 417-23
  • 5. Ça veut dire quoi, au juste? ž  Très bonne sensibilité (≃100%) —  Meilleure dans les 48 premières heures ž  Faible spécificité (26 à 40%) ž  Rapport de vraisemblance Négatif excellent —  Test Négatif permet d’exclure une fracture avec une très grande probabilité —  47 faux négatifs (0,3%) sur 15581 patients Bachmannn L, Kolb E, Koller M et al. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-food : systematic review. BMJ 2003 ; 326 : 417-23
  • 6. 1ère cause de passage aux Urgences ž  7% des passages aux urgences hospitalières ž  >6000 cas par jour ž  >2 millions /an ž  <35 ans ž  25% de tous les accidents sportifs
  • 7. Au début était… Pr Kamina : Anatomie clinique – 4ème édition; Les membres. Maloine Cheville – Face Latérale
  • 8. Utiliser l’échographie pour améliorer la spécificité ž  L’échographie voit « mieux » que la radio la surface de l’os et donc les solutions de continuité ž  L’échographie complète la radiographie en voyant les parties molles —  Epanchements articulaires et capsules —  Ligaments et Retinacula —  Muscles-Tendons-Vaisseaux-Nerfs ž  Le tout à moindre coût et sans irradiation
  • 9. 2 objectifs ž  Améliorer la spécificité du score d’Ottawa en augmentant le nombre de « vrais positifs » ž  Diagnostiquer les lésions de la syndesmose antérieure méconnues par le score d’Ottawa « classique »
  • 10. ž  Aspect : ligne hyperéchogène + atténuation postérieure Os
  • 12. Sonographic Ottawa Le score clinique ž  Ottawa + <22% de fractures (1/5) ž  Ottawa + 80% fractures = 0 (4/5) d’où l’idée d’utiliser l’échographie ž  Étude prospective de cohorte ž  Âge >16 ans ž  Inclusions : Ottawa + (110 cas) ž  Exclusions des lésions sévères antérieures ž  Formation de deux jours ÉCHOGRAPHIE MSQ ž  En aveugle des résultats de la radiographie
  • 13. SOFAR Study Se = 90,9% Spe = 90,9% Impact estimé ↘︎ demandes de Rx de 80% CCAM Cheville 1à3 incidences 19,95€ Économie potentielle (2M×80%) × 19,95 31,9 M€ The Sonographic Ottawa Foot and Ankle Rules Study (the SOFAR Study) Marieta D Canagasabey,1 Michael J Callaghan,2 Simon Carley3 Emerg Med J 2011;28:838-840.
  • 14. Explorer la zone grisée pré-fibulaire
  • 15. Elément de la syndesmose tibio-fibulaire inférieure —  Ligament tibio-fibulaire antéro-inférieur = LTFAI , 1er lésé —  Membrane inter-osseuse —  Ligament tibio-fibulaire postéro-inférieur Fibula Tibia LTFAI LTFA
  • 16. Intérêt de rechercher une lésion du LTFAI? ž  Identifier une lésion de la syndesmose associée à une entorse du LCL ž  Insuffisance de l’imagerie Rx Se pour le diastasis : Rx = 64.8%, CT = 82.3% (Parades-Vazquez 2011) ž  Différence de prise en charge majeure : ⇒ Bloquer la flexion / extension d1 > d2 ž  Source de douleur chronique et d’instabilité, si mal traitée d1 d2
  • 17.
  • 18. Entorse bénigne Epaississement comparer au côté sain ! Hypoéchogène +/- liquide ou sang au contact Image G Morvan
  • 19. Entorse grave : • Interruption • Désinsertion • Arrachement osseux Démasqué en dorsiflexion + ++ Passage de liquide / sang Images JL Brasseur et G Mercy – La Pitié Salpetrière
  • 20. OTTAWA - OTTAWA + ECHOGRAPHIE LTFAI Rx Diastasis, Arrachement osseux TFI NON OUI Traitement « classique » Traitement entorse tibio-fibulaire Botte 6 semaines - +