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CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Symposium	
  Boehringer	
  Ingelheim	
  
Urgences	
  2014	
  –	
  Palais	
  des	
  Congrès	
  
Porte	
  Maillot	
  Jeudi	
  5	
  juin	
  2014	
  
Dr	
  Nicolas	
  PESCHANSKI	
  
Urgences	
  Adultes	
  -­‐	
  SAMU	
  76	
  A	
  
CHU	
  –	
  Hôpitaux	
  de	
  Rouen	
  
Inserm	
  U1096	
  
Intervenant :
Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en
rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) :
L’orateur ne
souhaite pas
répondre.
Consultant ou membre d’un conseil scientifique
Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles
ou documents
Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou
d’inscription à des congrès ou autres manifestations
Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique
OUI	

 NON	

OUI	

 NON	

OUI	

 NON	

OUI	

 NON	

Titre :
SANOFI, Boehringer-Ingelheim France	

Boehringer-Ingelheim France	

Boehringer-Ingelheim France 	

Nicolas PESCHANSKI	

Fibrillation atriale aux Urgences – Vers de nouveaux
horizons stratégiques et thérapeutiques	

U
ic
v
c
P
c
c
le
c
N
v
«
p
d
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c
c
M
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
Cas	
  clinique	
  1…	
  
!  Anamnèse	
  
!  Homme	
  de	
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  ans	
  en	
  bon	
  état	
  général	
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  HTA	
  
!  FA	
  traitée	
  par	
  Pradaxa®	
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!  Selles	
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!  SensaDon	
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!  PrésentaSon	
  clinique	
  aux	
  urgences	
  
! Fc	
  =	
  90/min	
  
!  PA	
  :	
  104/75	
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!  Pas	
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  récidive	
  de	
  méléna	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
ECG…	
  
!  ECG…	
  FA	
  et	
  alors	
  ?	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
Vous	
  suspectez	
  un	
  saignement	
  diges1f,	
  que	
  faites-­‐vous	
  ?	
  
	
  Roy	
  ?	
  
Goldstein	
  ?	
  
Elalami	
  ?	
  
Mme	
  Soleil	
  ?	
  
Appel	
  à	
  un	
  
expert	
  ?	
  
Vous	
  arrêtez	
  le	
  Pradaxa®	
  
J’sais	
  pas	
  !	
  Vous	
  dialysez	
  en	
  urgence	
  
Vous	
  demandez	
  un	
  anSdote	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
Bonnes	
  praSques	
  cliniques…	
  
!  Vous	
  êtes	
  des	
  médecins	
  éclairés	
  et	
  avisés…	
  
ESC	
  
GIHP	
  
SFMU	
  
Cochrane	
  
AHA	
  
ACC	
  
EuSEM	
  
ACEP	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
RecommandaSons	
  ESC/EHRA	
  
H.	
  Heidbuchel	
  et	
  al.	
  Europace	
  (2013)	
  15,	
  625–651	
  	
  	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
Concrètement,	
  je	
  fais	
  quoi	
  ?	
  
!  Aux	
  urgences	
  (H+3)	
  
!  Pâleur	
  conjoncDvale	
  
!  Hémodynamique	
  inchangée	
  
!  Pas	
  de	
  saignement	
  extériorisé	
  
!  TR	
  =	
  traces	
  de	
  méléna	
  mêlé	
  aux	
  maDères	
  
! HémoCue©	
  =	
  7,8	
  g/dL	
  
!  Comment	
  j’évalue	
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  paSent	
  
!  Bilan	
  de	
  coagulaDon	
  :	
  lequel	
  ?	
  
!  FoncDon	
  rénale	
  :	
  pourquoi	
  ?	
  
!  Dosage	
  spécifique	
  :	
  ça	
  existe	
  ?	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
Prise	
  en	
  charge…	
  
!   Suspicion	
  d’HDH	
  sous	
  Dabigatran	
  
!   Pas	
  d’autre	
  traitement	
  anD-­‐thromboDque	
  
!   Mesures	
  d’urgence	
  au	
  SU	
  
!   Arrêt	
  de	
  la	
  prise	
  quoDdienne	
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!   Pas	
  de	
  choc	
  :	
  remplissage	
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! Hb	
  =	
  8,1	
  g/dL	
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  transfusion	
  isoGp/isoRh	
  ?	
  
!   PlaqueCes	
  =	
  182.103/mm3,	
  TP	
  =	
  79%	
  (INR	
  1,2)	
  
!   CréaDninémie	
  =	
  95	
  μmol/L	
  (DFG	
  67	
  ml/min	
  -­‐	
  MDRD)	
  
!   H0	
  :	
  Troponine	
  THS	
  =	
  27	
  ng/L	
  (seuil	
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  ng/ml)	
  
!   Glycémie	
  =	
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  mmol/L	
  (sans	
  ATCD	
  DNID)	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
Dabigatran	
  =	
  PEC	
  spécifique	
  ?	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
PEC	
  spécifique	
  =	
  quelques	
  principes	
  
!  Arrêter	
  le	
  traitement	
  
!  36	
  à	
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  heures	
  
!  si	
  la	
  foncDon	
  rénale	
  est	
  normale…	
  
!  …	
  et	
  la	
  foncDon	
  hépaDque	
  également	
  
!  Evaluer	
  l’éliminaSon	
  du	
  Dabigatran	
  
!  Clairance	
  de	
  la	
  créaDnine	
  (Cockron-­‐Gault)	
  
FoncSon	
  rénale	
  (ClCr,	
  mL/min)	
   Demi-­‐vie	
  Dabigatran	
  (hr)	
  
>	
  80	
  	
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<	
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Pradaxa®	
  PM	
  November,	
  2012	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
PEC	
  spécifique	
  =	
  quelques	
  principes	
  
!  Evaluer	
  la	
  coagulaSon	
  
!  INR	
  non	
  exploitable	
  
!  Temps	
  de	
  céphaline	
  acDvée	
  (TCA)	
  
!  …	
  et/ou	
  Hemoclot®	
  toutes	
  les	
  3	
  heures	
  
TCA	
  >	
  2	
  x	
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  témoin	
  	
  
(TCA	
  prolongé	
  ≈	
  80	
  sec.)	
  
Risque	
  hémorragique	
  ì	
  
Pour	
  les	
  paSents	
  sous	
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  2/j	
  	
  
(10	
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  après	
  la	
  dernière	
  dose)	
  	
  
Valeur	
  du	
  Temps	
  de	
  thrombine	
  
HEMOCLOT®	
  >	
  60	
  seconds	
  	
  
(concentraDon	
  plasmaDque	
  en	
  
dabigatran	
  >	
  200	
  ng/mL)	
  
Risque	
  hémorragique	
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  2009;7	
  (Suppl	
  1):107-­‐110	
  
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  Haemostat	
  2010;103:1116-­‐1127.	
  Cairns	
  et	
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  J	
  Card	
  2011	
  27:74-­‐90	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
Cas	
  clinique	
  1…	
  Suite	
  
!  Dans	
  la	
  vrai	
  vie…	
  
!  FoncDon	
  rénale	
  (Cockron-­‐Gault)	
  =	
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!  FoncDon	
  hépaDque	
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!  HEMOCLOT®	
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  sec.	
  
!  Traitement	
  
!  Arrêt	
  du	
  dabigatran	
  
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!  En	
  prévision	
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!  …dans	
  les	
  24-­‐72	
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• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
StraSficaSon	
  du	
  risque	
  hémorragique	
  !	
  
Pister	
  R,	
  et	
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  Chest	
  (2010)	
  138;5:1093-­‐1100	
  
Camm	
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  J.	
  (2010);31:2369-­‐2429	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Cas	
  clinique	
  1…	
  Fin	
  
!  HospitalisaSon	
  en	
  HGE…	
  
!  Fibroscopie	
  OGD	
  =	
  pas	
  d’hémorragie	
  !	
  
!  FoncDon	
  hépaDque	
  normale,	
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!  Coloscopie	
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  RAS	
  
!  EvaluaSon	
  du	
  risque	
  hémorragique	
  
!  Score	
  HAS-­‐BLED	
  =	
  4	
  
!  Avis	
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!  En	
  prévision	
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! Pradaxa®	
  110	
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  2/j	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
HD	
  sous	
  Pradaxa®…	
  Pas	
  de	
  panique	
  !	
  
!  ObjecSf	
  de	
  l’anScoagulaSon	
  
!  Réduire	
  le	
  risque	
  d’AVC	
  ischémique	
  
!  En	
  minimisant	
  le	
  risque	
  d’AVC	
  hémorragique	
  
!  Vigilance	
  
!  PaDent	
  informé	
  du	
  risque	
  d’hémorragie	
  digesDve	
  
!  Rechercher	
  les	
  symptômes	
  d’HD	
  
!  Stratégie	
  de	
  prise	
  en	
  charge	
  
!  Dépend	
  de	
  la	
  sévérité	
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!  Du	
  degré	
  d’anDcoagulaDon	
  et	
  de	
  la	
  foncDon	
  rénale	
  
!  Le	
  dabigatran	
  
!  A	
  une	
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!  PermeCant	
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  plus	
  souvent	
  les	
  exploraDons	
  endoscopiques	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
Cas	
  clinique	
  2…	
  
!  Anamnèse	
  
!  Femme	
  de	
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  Insuffisance	
  cardiaque	
  
!  FA	
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!  Adressée	
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  SAMU	
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!  PrésentaSon	
  clinique	
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  urgences	
  
! Fc	
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  78/min	
  
!  PA	
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  184/85	
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!  Hémiparésie	
  droite	
  	
  
!  Heure	
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CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
Cas	
  clinique	
  2…	
  
!  Scanner	
  
!  Hématome	
  sous-­‐dural	
  aigu	
  	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Que	
  faire	
  comme	
  bilan	
  d’urgence	
  ?	
  
Neuro-­‐chir	
  ?	
  
Hémato	
  ?	
  
Soins	
  Pal	
  ?	
  
Mme	
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  ?	
  
J’appelle	
  au	
  
secours	
  ?	
  
AcSvité	
  anS-­‐Xa	
  
C’est	
  le	
  job	
  des	
  réa	
  neurochir	
  !	
  Hemoclot®	
  
INR	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
Quel	
  bilan	
  biologique	
  ?	
  
!  Trouvez	
  l’intrus	
  ?!?	
  
!  NFS	
  	
  	
  
!  CréaDnine	
  
!  Temps	
  de	
  thrombine	
  
!  AcDvité	
  anD-­‐Xa	
  
!  TP	
  TCA	
  	
  
!  Dosage	
  du	
  Pradaxa®	
  (Hemoclot©)	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
Quel	
  bilan	
  biologique	
  ?	
  
!  Quelle	
  est	
  la	
  mauvaise	
  réponse	
  ?…	
  
!  NFS	
  	
  	
  
!  CréaDnine	
  
!  Temps	
  de	
  thrombine	
  
!  AcDvité	
  anD-­‐Xa	
  
!  TP	
  TCA	
  	
  
!  Dosage	
  du	
  Pradaxa®	
  (Hemoclot©)	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
Rappel	
  pharmacologique	
  
Pernod	
  G.	
  et	
  al.	
  Archives	
  of	
  Cardiovascular	
  Disease	
  (2013)	
  106,	
  382—393	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
Mais	
  que	
  faire	
  comme	
  traitement	
  en	
  urgence	
  ?	
  
OK	
  
J’suis	
  tout	
  	
  
seul	
  !	
  
Pas	
  de	
  traitement	
  
Dialyse	
   FEIBA	
  
On	
  atend	
  le	
  bloc	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
Quelle	
  autude	
  thérapeuSque	
  ?	
  
!  Aux	
  urgences…	
  
!  Arrêter	
  le	
  Pradaxa®	
  
!  PPSB	
  
!  FEIBA	
  
! NovoSeven®	
  
!  IntervenDon	
  neurochirurgicale	
  en	
  urgence	
  
!  IntervenDon	
  après	
  dialyse	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
Quelle	
  autude	
  thérapeuSque	
  ?	
  
!  Aux	
  urgences…	
  
!  Arrêter	
  le	
  Pradaxa®	
  
!  PPSB	
  
!  FEIBA	
  
! NovoSeven®	
  
!  IntervenDon	
  neurochirurgicale	
  en	
  urgence	
  
!  IntervenDon	
  après	
  dialyse	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26
Que	
  nous	
  disent	
  les	
  experts	
  ?	
  
*	
  FoncSon	
  de	
  la	
  disponibilité.	
  Pas	
  de	
  données	
  disponibles	
  sur	
  le	
  risque	
  
thromboSque	
  des	
  fortes	
  doses	
  de	
  CCP	
  ou	
  de	
  FEIBA	
  chez	
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  paSents	
  	
  
**	
  [	
  ]	
  signifie	
  concentraSon	
  
***	
  CCP=25-­‐50	
  UI/kg	
  ou	
  FEIBA=30-­‐50	
  UI/Kg	
  
!  En	
  cas	
  de	
  disponibilité	
  du	
  dosage	
  spécifique	
  
Eerenberg	
  ES	
  et	
  al.	
  CirculaSon	
  2011;124:1573–9	
  
van	
  Ryn	
  J	
  et	
  al.	
  Thromb	
  Haemost	
  2010;103:1116–27	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
Que	
  nous	
  disent	
  les	
  experts	
  ?	
  
*FoncSon	
  de	
  la	
  disponibilité.	
  Pas	
  de	
  données	
  disponibles	
  sur	
  le	
  risque	
  
thromboSque	
  des	
  fortes	
  doses	
  de	
  CCP	
  ou	
  de	
  FEIBA	
  chez	
  ces	
  paSents	
  	
  
**	
  CCP=25-­‐50	
  UI/kg	
  ou	
  FEIBA=30-­‐50	
  UI/Kg	
  
!  En	
  l’absence	
  de	
  dosage	
  spécifique	
  
Eerenberg	
  ES	
  et	
  al.	
  CirculaSon	
  2011;124:1573–9	
  
van	
  Ryn	
  J	
  et	
  al.	
  Thromb	
  Haemost	
  2010;103:1116–27	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28
RecommandaSons	
  ESC/EHRA	
  
H.	
  Heidbuchel	
  et	
  al.	
  Europace	
  (2013)	
  15,	
  625–651	
  	
  	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29
Cas	
  clinique	
  2…	
  Fin	
  
! Neurochirugie	
  en	
  urgence…	
  
!  UDlisaDon	
  CCP	
  (Clotafact®)	
  25	
  UI/kg	
  
!  EvoluSon	
  
!  Admission	
  en	
  réanimaDon	
  neurochirurgicale	
  
!  SorDe	
  de	
  réanimaDon	
  à	
  J10	
  
!  SorDe	
  d’hospitalisaDon	
  en	
  SSR	
  à	
  4	
  semaines	
  
!  Pas	
  de	
  reprise	
  de	
  traitement	
  anScoagulant	
  
! Ré-­‐évaluaDon	
  prévue	
  à	
  6	
  mois	
  
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30
!  Priorités	
  	
  
!  Traitement	
  de	
  l’urgence	
  vitale	
  
!  Réduire	
  le	
  risque	
  d’aggravaDon	
  hémorragique	
  
!  En	
  uDlisant	
  les	
  facteurs	
  de	
  coagulaDon	
  CCP	
  ou	
  FEIBA	
  
!  Et	
  en	
  privilégiant	
  le	
  geste	
  hémostaDque	
  
!  Stratégie	
  de	
  prise	
  en	
  charge	
  
!  Dépend	
  de	
  la	
  sévérité	
  du	
  syndrome	
  hémorragique	
  
!  Du	
  type	
  d’organe	
  aCeint	
  
!  Le	
  dabigatran	
  
! Dialysable,	
  permeCant	
  son	
  éliminaDon	
  
!  Uniquement	
  en	
  cas	
  de	
  chirurgie	
  différée/semi-­‐urgente	
  
Hémorragie	
  grave	
  sous	
  Pradaxa®	
  
Khadzhynov	
  D	
  et	
  al.	
  Thromb	
  Haemost	
  2013;109(4)	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31
①  Les	
  NACO	
  ou	
  AOD	
  sont	
  là	
  pour	
  durer	
  …	
  	
  
	
  …	
  le	
  dabigatran	
  aussi	
  !	
  
•  Il	
  ne	
  faut	
  donc	
  pas	
  en	
  avoir	
  peur	
  
•  Mais	
  plutôt	
  apprendre	
  à	
  le	
  connaître	
  
•  Afin	
  d’appréhender	
  avec	
  raison	
  les	
  éventuelles	
  
complicaDons	
  hémorragiques	
  
Aux	
  urgences…	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32
②  N’engageant	
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•  Effectuer	
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•  Ne	
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•  StraDfier	
  le	
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  hémorragique	
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  HAS-­‐BLED	
  
•  Car	
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  les	
  exploraDons	
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En	
  cas	
  d’hémorragie…	
  
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③  Engageant	
  pas	
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  pronosSc	
  vital	
  …	
  
	
  …	
  Ne	
  pas	
  s’affoler	
  non	
  plus	
  !	
  
•  Arrêter	
  le	
  dabigatran	
  et	
  faire	
  un	
  bilan	
  de	
  coagulaDon	
  
•  Connaître	
  les	
  indicaDons	
  et	
  limites	
  des	
  CCP/FEIBA	
  
•  Faire	
  des	
  choix	
  thérapeuDques	
  =	
  protocoles	
  
•  Stratégie	
  mulDdisciplinaire	
  =	
  filière	
  de	
  PEC	
  
•  Car	
  l’urgence,	
  c’est	
  parfois	
  de	
  ne	
  pas	
  aCendre	
  
Ø  …	
  un	
  anDdote	
  !	
  
En	
  cas	
  d’hémorragie…	
  
• CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34
Merci	
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  • 2. Intervenant : Déclaration de liens d’intérêt avec les industries de santé en rapport avec le thème de la présentation (loi du 04/03/2002) : L’orateur ne souhaite pas répondre. Consultant ou membre d’un conseil scientifique Conférencier ou auteur/rédacteur rémunéré d’articles ou documents Prise en charge de frais de voyage, d’hébergement ou d’inscription à des congrès ou autres manifestations Investigateur principal d’une recherche ou d’une étude clinique OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON Titre : SANOFI, Boehringer-Ingelheim France Boehringer-Ingelheim France Boehringer-Ingelheim France Nicolas PESCHANSKI Fibrillation atriale aux Urgences – Vers de nouveaux horizons stratégiques et thérapeutiques U ic v c P c c le c N v « p d o p c c M
  • 3. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3 Cas  clinique  1…   !  Anamnèse   !  Homme  de  74  ans  en  bon  état  général  –  HTA   !  FA  traitée  par  Pradaxa®  150  mg  x  2/j  depuis  2  ans   !  Selles  noires  intermiCents  depuis  1  mois   !  SensaDon  de  malaise   !  PrésentaSon  clinique  aux  urgences   ! Fc  =  90/min   !  PA  :  104/75  mmHg   !  Pas  de  récidive  de  méléna  
  • 4. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4 ECG…   !  ECG…  FA  et  alors  ?  
  • 5. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5 Vous  suspectez  un  saignement  diges1f,  que  faites-­‐vous  ?    Roy  ?   Goldstein  ?   Elalami  ?   Mme  Soleil  ?   Appel  à  un   expert  ?   Vous  arrêtez  le  Pradaxa®   J’sais  pas  !  Vous  dialysez  en  urgence   Vous  demandez  un  anSdote  
  • 6. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6 Bonnes  praSques  cliniques…   !  Vous  êtes  des  médecins  éclairés  et  avisés…   ESC   GIHP   SFMU   Cochrane   AHA   ACC   EuSEM   ACEP  
  • 7. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7 RecommandaSons  ESC/EHRA   H.  Heidbuchel  et  al.  Europace  (2013)  15,  625–651      
  • 8. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8 Concrètement,  je  fais  quoi  ?   !  Aux  urgences  (H+3)   !  Pâleur  conjoncDvale   !  Hémodynamique  inchangée   !  Pas  de  saignement  extériorisé   !  TR  =  traces  de  méléna  mêlé  aux  maDères   ! HémoCue©  =  7,8  g/dL   !  Comment  j’évalue  mon  paSent   !  Bilan  de  coagulaDon  :  lequel  ?   !  FoncDon  rénale  :  pourquoi  ?   !  Dosage  spécifique  :  ça  existe  ?  
  • 9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9 Prise  en  charge…   !   Suspicion  d’HDH  sous  Dabigatran   !   Pas  d’autre  traitement  anD-­‐thromboDque   !   Mesures  d’urgence  au  SU   !   Arrêt  de  la  prise  quoDdienne  OK  !   !   Pas  de  choc  :  remplissage  ?   ! Hb  =  8,1  g/dL  :  transfusion  isoGp/isoRh  ?   !   PlaqueCes  =  182.103/mm3,  TP  =  79%  (INR  1,2)   !   CréaDninémie  =  95  μmol/L  (DFG  67  ml/min  -­‐  MDRD)   !   H0  :  Troponine  THS  =  27  ng/L  (seuil  14  ng/ml)   !   Glycémie  =  8,1  mmol/L  (sans  ATCD  DNID)  
  • 10. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10 Dabigatran  =  PEC  spécifique  ?  
  • 11. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11 PEC  spécifique  =  quelques  principes   !  Arrêter  le  traitement   !  36  à  48  heures   !  si  la  foncDon  rénale  est  normale…   !  …  et  la  foncDon  hépaDque  également   !  Evaluer  l’éliminaSon  du  Dabigatran   !  Clairance  de  la  créaDnine  (Cockron-­‐Gault)   FoncSon  rénale  (ClCr,  mL/min)   Demi-­‐vie  Dabigatran  (hr)   >  80     13   >  50–80     15   >  30–50     18   <  30     27   Pradaxa®  PM  November,  2012  
  • 12. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12 PEC  spécifique  =  quelques  principes   !  Evaluer  la  coagulaSon   !  INR  non  exploitable   !  Temps  de  céphaline  acDvée  (TCA)   !  …  et/ou  Hemoclot®  toutes  les  3  heures   TCA  >  2  x  TCA  témoin     (TCA  prolongé  ≈  80  sec.)   Risque  hémorragique  ì   Pour  les  paSents  sous  150  mg  x  2/j     (10  à  16  h  après  la  dernière  dose)     Valeur  du  Temps  de  thrombine   HEMOCLOT®  >  60  seconds     (concentraDon  plasmaDque  en   dabigatran  >  200  ng/mL)   Risque  hémorragique  ì   Crowther  MA  &  WarkenDn  TE.  J  Thromb  Haemostat  2009;7  (Suppl  1):107-­‐110   van  Ryn  J,  et  al.  Thromb  Haemostat  2010;103:1116-­‐1127.  Cairns  et  al.  Can  J  Card  2011  27:74-­‐90  
  • 13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13 Cas  clinique  1…  Suite   !  Dans  la  vrai  vie…   !  FoncDon  rénale  (Cockron-­‐Gault)  =  68,4  ml/min   !  FoncDon  hépaDque  non  évaluée  au  SU   !  HEMOCLOT®  =  68  sec.   !  Traitement   !  Arrêt  du  dabigatran   !  Transfusion  2  CGR   !  En  prévision  d’une  exploraSon  endoscopique     !  …dans  les  24-­‐72  h  !?!  
  • 14. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14 StraSficaSon  du  risque  hémorragique  !   Pister  R,  et  al.  Chest  (2010)  138;5:1093-­‐1100   Camm  AJ,  et  al.  Eur  Heart  J.  (2010);31:2369-­‐2429  
  • 15. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15 Cas  clinique  1…  Fin   !  HospitalisaSon  en  HGE…   !  Fibroscopie  OGD  =  pas  d’hémorragie  !   !  FoncDon  hépaDque  normale,  TnTHS  H12  =  21  ng/mL   !  Coloscopie  longue  à  72  h  =  RAS   !  EvaluaSon  du  risque  hémorragique   !  Score  HAS-­‐BLED  =  4   !  Avis  du  cardiologue  =  poursuite  de  la  prévenDon   !  En  prévision  d’une  reprise  à  48  h…   ! Pradaxa®  110  mg  x  2/j  
  • 16. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16 HD  sous  Pradaxa®…  Pas  de  panique  !   !  ObjecSf  de  l’anScoagulaSon   !  Réduire  le  risque  d’AVC  ischémique   !  En  minimisant  le  risque  d’AVC  hémorragique   !  Vigilance   !  PaDent  informé  du  risque  d’hémorragie  digesDve   !  Rechercher  les  symptômes  d’HD   !  Stratégie  de  prise  en  charge   !  Dépend  de  la  sévérité  du  syndrome  hémorragique   !  Du  degré  d’anDcoagulaDon  et  de  la  foncDon  rénale   !  Le  dabigatran   !  A  une  demi-­‐vie  courte     !  PermeCant  le  plus  souvent  les  exploraDons  endoscopiques  
  • 17. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17 Cas  clinique  2…   !  Anamnèse   !  Femme  de  78  ans  –  HTA  –  Insuffisance  cardiaque   !  FA  traitée  par  Pradaxa®  110  mg  x  2/j  depuis  3  ans   !  Adressée  par  le  SAMU  pour  malaise  et  aphasie   !  PrésentaSon  clinique  aux  urgences   ! Fc  =  78/min   !  PA  :  184/85  mmHg   !  Hémiparésie  droite     !  Heure  de  début  non  déterminée  
  • 18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18 Cas  clinique  2…   !  Scanner   !  Hématome  sous-­‐dural  aigu    
  • 19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19 Que  faire  comme  bilan  d’urgence  ?   Neuro-­‐chir  ?   Hémato  ?   Soins  Pal  ?   Mme  Irma  ?   J’appelle  au   secours  ?   AcSvité  anS-­‐Xa   C’est  le  job  des  réa  neurochir  !  Hemoclot®   INR  
  • 20. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20 Quel  bilan  biologique  ?   !  Trouvez  l’intrus  ?!?   !  NFS       !  CréaDnine   !  Temps  de  thrombine   !  AcDvité  anD-­‐Xa   !  TP  TCA     !  Dosage  du  Pradaxa®  (Hemoclot©)  
  • 21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21 Quel  bilan  biologique  ?   !  Quelle  est  la  mauvaise  réponse  ?…   !  NFS       !  CréaDnine   !  Temps  de  thrombine   !  AcDvité  anD-­‐Xa   !  TP  TCA     !  Dosage  du  Pradaxa®  (Hemoclot©)  
  • 22. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22 Rappel  pharmacologique   Pernod  G.  et  al.  Archives  of  Cardiovascular  Disease  (2013)  106,  382—393  
  • 23. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23 Mais  que  faire  comme  traitement  en  urgence  ?   OK   J’suis  tout     seul  !   Pas  de  traitement   Dialyse   FEIBA   On  atend  le  bloc  
  • 24. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24 Quelle  autude  thérapeuSque  ?   !  Aux  urgences…   !  Arrêter  le  Pradaxa®   !  PPSB   !  FEIBA   ! NovoSeven®   !  IntervenDon  neurochirurgicale  en  urgence   !  IntervenDon  après  dialyse  
  • 25. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25 Quelle  autude  thérapeuSque  ?   !  Aux  urgences…   !  Arrêter  le  Pradaxa®   !  PPSB   !  FEIBA   ! NovoSeven®   !  IntervenDon  neurochirurgicale  en  urgence   !  IntervenDon  après  dialyse  
  • 26. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26 Que  nous  disent  les  experts  ?   *  FoncSon  de  la  disponibilité.  Pas  de  données  disponibles  sur  le  risque   thromboSque  des  fortes  doses  de  CCP  ou  de  FEIBA  chez  ces  paSents     **  [  ]  signifie  concentraSon   ***  CCP=25-­‐50  UI/kg  ou  FEIBA=30-­‐50  UI/Kg   !  En  cas  de  disponibilité  du  dosage  spécifique   Eerenberg  ES  et  al.  CirculaSon  2011;124:1573–9   van  Ryn  J  et  al.  Thromb  Haemost  2010;103:1116–27  
  • 27. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27 Que  nous  disent  les  experts  ?   *FoncSon  de  la  disponibilité.  Pas  de  données  disponibles  sur  le  risque   thromboSque  des  fortes  doses  de  CCP  ou  de  FEIBA  chez  ces  paSents     **  CCP=25-­‐50  UI/kg  ou  FEIBA=30-­‐50  UI/Kg   !  En  l’absence  de  dosage  spécifique   Eerenberg  ES  et  al.  CirculaSon  2011;124:1573–9   van  Ryn  J  et  al.  Thromb  Haemost  2010;103:1116–27  
  • 28. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28 RecommandaSons  ESC/EHRA   H.  Heidbuchel  et  al.  Europace  (2013)  15,  625–651      
  • 29. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29 Cas  clinique  2…  Fin   ! Neurochirugie  en  urgence…   !  UDlisaDon  CCP  (Clotafact®)  25  UI/kg   !  EvoluSon   !  Admission  en  réanimaDon  neurochirurgicale   !  SorDe  de  réanimaDon  à  J10   !  SorDe  d’hospitalisaDon  en  SSR  à  4  semaines   !  Pas  de  reprise  de  traitement  anScoagulant   ! Ré-­‐évaluaDon  prévue  à  6  mois  
  • 30. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30 !  Priorités     !  Traitement  de  l’urgence  vitale   !  Réduire  le  risque  d’aggravaDon  hémorragique   !  En  uDlisant  les  facteurs  de  coagulaDon  CCP  ou  FEIBA   !  Et  en  privilégiant  le  geste  hémostaDque   !  Stratégie  de  prise  en  charge   !  Dépend  de  la  sévérité  du  syndrome  hémorragique   !  Du  type  d’organe  aCeint   !  Le  dabigatran   ! Dialysable,  permeCant  son  éliminaDon   !  Uniquement  en  cas  de  chirurgie  différée/semi-­‐urgente   Hémorragie  grave  sous  Pradaxa®   Khadzhynov  D  et  al.  Thromb  Haemost  2013;109(4)  
  • 31. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31 ①  Les  NACO  ou  AOD  sont  là  pour  durer  …      …  le  dabigatran  aussi  !   •  Il  ne  faut  donc  pas  en  avoir  peur   •  Mais  plutôt  apprendre  à  le  connaître   •  Afin  d’appréhender  avec  raison  les  éventuelles   complicaDons  hémorragiques   Aux  urgences…  
  • 32. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32 ②  N’engageant  pas  le  pronosSc  vital  …    …  Ne  pas  s’affoler  !   •  Arrêter  le  dabigatran   •  Effectuer  un  bilan  de  coagulaDon  :  TP,  TCA,  TThr.   •  Si  possible  en  dosant  le  dabigatran  /  Hemoclot©   •  Ne  pas  oublier  la  foncDon  rénale  :  ClCréat  (Cockron)   •  StraDfier  le  risque  hémorragique  :  HAS-­‐BLED   •  Car  l’urgence,  c’est  parfois  d’aCendre…   Ø  …  les  exploraDons  éDologiques  !   En  cas  d’hémorragie…  
  • 33. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33 ③  Engageant  pas  le  pronosSc  vital  …    …  Ne  pas  s’affoler  non  plus  !   •  Arrêter  le  dabigatran  et  faire  un  bilan  de  coagulaDon   •  Connaître  les  indicaDons  et  limites  des  CCP/FEIBA   •  Faire  des  choix  thérapeuDques  =  protocoles   •  Stratégie  mulDdisciplinaire  =  filière  de  PEC   •  Car  l’urgence,  c’est  parfois  de  ne  pas  aCendre   Ø  …  un  anDdote  !   En  cas  d’hémorragie…  
  • 34. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34 Merci  de  votre  atenSon