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Douleur thoracique du sca de la personne âgée jnuc3 2014

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Et si la personne âgé avait une douleur thoracique comme les autres dans le SCA
Nicolas PESCHANSKI, MD

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Douleur thoracique du sca de la personne âgée jnuc3 2014

  1. 1. • CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1 Dr  Nicolas  PESCHANSKI   SAU  Tenon   HUEP  –  Hôpitaux  de  Paris  
  2. 2. • CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 2 •  Lilly©   •  Daiichi-­‐Sankyo©   •  Sanofi©   •  AstraZeneca©   •  Radiometer©  
  3. 3. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
  4. 4. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4 Thygesen  K.  Eur  Heart  J  2007;28:2525-­‐2538   Reichlin  et  al./  Keller  et  al.  NEJM  2009   SCA…  De  quoi  parle  t-­‐on  ?    Epidémiologie…     Douleur  thoracique  =  2-­‐7  %  des  passages  aux  urgences     15  à  35  %  sont  dues  à  une  maladie  coronaire   SCA  ST+   10% SCA  Non   ST+   10% Angor   Instable   14% Autres/ non-­‐IDM   66%
  5. 5. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5 Rapport  de  la  DRESS  2003,  215:1-­‐12   O.  Lacroix.  Thèse  de  Médecine,  Strasbourg  2008   SCA…  De  quoi  parle  t-­‐on  ?    Et  la  personne  âgée  dans  tout  ça…     PaTents  >  70  ans  =  12  à  21%  des  passages  aux  urgences     Taux  de  recours  annuel  aux  urgences  >  80  ans  =  38%     HospitalisaTons  >  75  ans  =  65%     Passage  aux  urgences  =      indicateur  de  fragilité     C’est  une  populaTon  à  risque  !!!     Mêmes  pathologies  graves     DiminuTon  des  réserves  organiques     Comorbidités  importantes      
  6. 6. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6Rapport  de  la  DRESS  2003,  215:1-­‐12   Ma]u  A.  Univ  of  Maryland  School  of  Medicine,  2009   SCA…  De  quoi  parle  t-­‐on  ?    Le  SCA  de  la  personne  âgée…     La  coronaropathie  est  la  première      cause  de  décès  CV  chez  le  sujet  âgé     85%  des  décès  par  IDM  >  65  ans     Décès  par  IDM  en  foncTon  de  l’âge     3%  si  <  65  ans     9,5%  si  65-­‐74  ans     19,6%  si  75-­‐84  ans     30,3%  si  >  85  ans     50%  des  paTents  âgés  de  plus  de  75  ans  dont  le   diagnosTc  de  SCA  a  été  omis  meurent  dans  les  72  h  !  
  7. 7. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
  8. 8. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8 La  douleur  de  la  personne  âgée…    Ce  que  l’on  apprend…  Les  mythes  !     Douleur  =  moins  forte  chez  le  sujet  âgé     Après  tout  «  Vieillir,  c’est  souffrir…  »      Mais  il  reste  des  quesbons  bien  réelles…     La  douleur  est  une  sensaTon  :  diminue-­‐t-­‐elle   avec  le  grand  âge  ?  «  presbyalgie  »  ?     Comment  sa  percepTon  affecte  t-­‐elle  la   symptomatologie  associée  au  SCA  ?     Peut-­‐on  la  mesurer,  l’évaluer  et  la   caractériser  ?  
  9. 9. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9 Kelly  BS.  Clin  Geriatr  Med,  2007;23:327–49   Symptômes  de  SCA…    Les  mythes  ont  la  vie  dure  !     Douleur  thoracique  =  souvent  absente  chez  le  sujet  âgé     Sa  descripTon  est  souvent  peu  fiable  ou  impossible     Son  caractère  est  vague  ou  peu  évocateur     Oppression  thoracique,  pesanteur…     Brûlure,  indigesTon,  reflux…     Douleur  «  pleurale  »       Sa  localisaTon  est  souvent  imprécise  et  les  irradiaTons   absentes     Cependant,  aucun  argument  expérimental  n'autorise  à   penser  que  les  sujets  âgés  auraient  une  plus  grande   résistance  à  la  douleur  thoracique  du  SCA  !  
  10. 10. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10 Kelly  BS.  Clin  Geriatr  Med,  2007;23:327–49   Swap  CJ.  JAMA.  2005;294:2623-­‐9   Symptômes  de  SCA…    Dans  la  vraie  vie…  La  réalité  !     Infarctus  «  indolore  »     Dans  40%  des  cas  chez  le  sujet  >  65  ans     Jusqu’à  70%  des  cas  chez  les  paTents  >  85  ans     Mais  associé  à  des  signes  d’accompagnement   dans  >  85%  des  cas     Dyspnée  :  le  plus  fréquent     Sueurs  :  le  plus  grave     Signes  digesTfs  :  le  plus  évocateur     Mais  après  tout,  ce  n’est  pas  si  différent   du  sujet  <  65  ans  =  18  à  33%  des  cas  !  
  11. 11. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11Ma]u  A.  Univ  of  Maryland  School  of  Medicine,  2009   Swap  CJ.  JAMA.  2005;294:2623-­‐9   Symptômes  de  SCA…    Dans  la  vraie  vie…   Le  SCA  n’est  pas  asymptomabque  ?     PrésentaTons  de  l’infarctus  «  indolore  »     Dyspnée  :  40-­‐50%  des  cas     Sueurs  :  25-­‐30%     Nausées-­‐vomissements  :  20-­‐25%     Syncope  :  15-­‐20%       Confusion  /  troubles  de  la  conscience  :  5-­‐20%     AVC  ou  AIT  :  5-­‐9%     Faiblesse,  faTgue,  sensaTon  de  malaise  :  3-­‐8%     Mais  encore…    Chutes,  AEG,  Hypotension,  Bradycardie,  AC/FA,      Perte  d’autonomie,  d’appéTt…  etc,  etc,  etc…   Dont  >  75%   ont  un  TDM  !  }  
  12. 12. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12 Rich  MW.  Am  J  Geriatr  Cardiol  2006;15:7–11     Smith  SC.  J  Am  Coll  Cardiol.  1990;16:784-­‐92     Symptômes  de  SCA…    Dans  la  vraie  vie…  La  réalité  !     Dyspnée     Le  plus  fréquent  des  symptômes,  des  moTfs   de  recours,  des  plaintes,  des  éléments   d’anamnèse…       OAP  inaugural  =  25%  des  cas  du  à  un  IDM     Sueurs     Le  plus  grave  des  symptômes     Mauvais  pronosTc  =  mortalité  x  3,7     Pas  uniquement  dans  l’IDM  inférieur  !  
  13. 13. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13 Ma]u  A.  Univ  of  Maryland  School  of  Medicine,  2009   Kelly  BS.  Clin  Geriatr  Med,  2007;23:327–49   Symptômes  de  SCA…    Dans  la  vraie  vie…  La  réalité  !     Douleurs  digesTves  (RV+  1,2                2,7)     IndigesTon/RGO  :  20%     Douleur  épigastrique  :  20%     Douleur  per-­‐prandiale  :  8%     Augmentée  lors  des  éructaTons  :  47%     Soulagée  par  les  IPP  :  15%       et/ou  la  TNT  :  7  à  12%     Mais  une  pathologie  gastrique  et/ou  œsophagienne   coexiste  dans  30  à  50%  des  cas   Heartburn  !!!  
  14. 14. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
  15. 15. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15 Faire  de  la  bonne  médecine…    L’interrogatoire…  Pierre  angulaire  du  Dx  !     Revenir  plusieurs  fois  en  reposant  les  mêmes   quesTons…  «  Disque  rayé  »     Policier…  mais  sans  torture  !      Chercher  et  trouver  les  informabons…     Auprès  des  proches,  des  aidants,  des  EHPAD…     Sur  le  dossier  informaTque  du  paTent…     En  appelant  le  médecin  traitant…     A  parTr  des  ordonnances…     Pages  Jaunes,  «  Google  it!  »…  
  16. 16. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16 Faire  de  la  bonne  médecine…     65%  d’épisodes  douloureux  dans  la   semaine  précédant  l’admission     De  20  à  75%  de  symptomatologie   supplémentaire  au  3ème  interrogatoire     Douleur  thoracique  retrouvée  dans  33%   des  cas  d’IDM  «  indolore  »     Ma]u  A.  Univ  of  Maryland  School  of  Medicine,  2009    Oui,  ça  prend  du  temps…  Mais  c’est  payant  !    Encore  plus  que  les  examens  complémentaires…     ECG  non-­‐diagnosTques  :  43%  >  85  ans  vs  23%  <  65  ans     «  Razrapage  »  radiologique  ≈  15%  en  échocardiographie     Premier  dosage  de  Troponine  chez  le  sujet  âgé…  ?  
  17. 17. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17 Ubliser  l’ECG…    Examen  «  clinique  »  complémentaire     Non  invasif  et  indolore     Pas  cher  et  qui  peut  rapporter  gros  !     A  condiTon  de  connaître  la  sémiologie  chez  le  sujet  âgé     HVG     Blocs  de  branches     BAV     AC/FA     HTAP…     Cf.  Pierre  TABOULET     Restez  pour  le  prochain  topo  !     Equipez  vous  d’électrocardiographes  !     Répétez  les  ECG  !!!  
  18. 18. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18  Scores…  Ublité  ou  Fublité  ?     Il  n'existe  pas  de  score  spécifique  SCA  de  la  personne  âgée       L'uTlisaTon  de  scores  permet  le  plus  souvent  d'intégrer  le   paTent  dans  un  algorithme  décisionnel  et  d'évaluer  le   risque  pronosTc    GRACE…  La  référence  SCA  Non  ST+  !     Mais  score  de  straTficaTon  du  risque     Score  pronosTc  ≠  score  diagnosTque  !     Poids  de  l’âge  important  +  non  discriminant    TIMI…  Le  score  historique   Risk  Score  STEMI  :  clinique  +  ECG   Risk  Score  Non-­‐STEMI/UA  :  +  enzymes  cardiaques   S’aider  de  scores…  
  19. 19. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19  Scores…  Un  peu  de  simplicité  !     Score  HEART     Anamnèse    History     ECG      ECG     Âge      Age     Facteurs  de  risque  Risk  Factor     Troponine    Troponin     Echelle  de  1  à  10     0  à  2  points  /  item     Permet  d’intégrer  une  anamnèse   pauvre  /  ECG  atypique     Excellente  reproducTbilité   S’aider  de  scores…   HEART *Risk factors for atherosclerotic disease: Highly suspicious 2 Moderately suspicious 1 Slightly suspicious 0 Significant ST-deviation 2 Non specific repolarisation disturbance / LBTB / PM Normal 0 ≥ 65 years 2 > 45 and < 65 years 1 ≤ 45 years 0 ≥ 3 risk factors or history of atherosclerotic disease* 2 1 or 2 risk factors 1 No risk factors known 0 ≥ 3x normal limit 2 > 1 and < 3x normal limit 1 ≤ 1x normal limit 0 Total Age Risk factors Troponin HEART score for chest pain patients History ECG 1 Hypercholesterolemia Hypertension Diabetes Mellitus Cigarette smoking Positive family history Obesity Six  AJ.  Neth  Heart  J,  2008;16:191-­‐6  
  20. 20. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20  Score  HEART…  Idéal  ?     Très  discriminant  pour  les  épisodes  coronaires  à  30  J         Permet  de  proposer      un  algorithme  simple   S’aider  de  scores…   HEART Highly suspicious 2 Moderately suspicious 1 Slightly suspicious 0 Significant ST-deviation 2 Non specific repolarisation disturbance / LBTB / PM Normal 0 ≥ 65 years 2 > 45 and < 65 years 1 ≤ 45 years 0 ≥ 3 risk factors or history of atherosclerotic disease* 2 1 or 2 risk factors 1 No risk factors known 0 ≥ 3x normal limit 2 > 1 and < 3x normal limit 1 ≤ 1x normal limit 0 Age Risk factors Troponin HEART score for chest pain patients History ECG 1 Six  AJ.  Neth  Heart  J,  2008;16:191-­‐6  
  21. 21. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21  L’imagerie…     Radiographie  convenTonnelle     Echocardiographie  +++   Coroscanner  +     IRM  cardiaque  ?    Les  biomarqueurs  cardiaques  !     La  troponine  +++  :  évoluTon  !     Les  pepTdes  natriuréTques  +/-­‐  en  cas  de  dyspnée   Des  examens  complémentaires…   ANPNH 2N- COOH- NH2 Urodilatin BNP CNP H2N- H2N- HOOC- ANPNH 2N- Ser Leu Arg Arg Ser Ser Cys Phe Gly Gly Arg Cys Gly Arg Tyr Asn Phe Ser Gly Leu Ser Gin Ala Gly IIe Arg Asp Met COOH- S S NH2 Thr Ala Pro Arg Ser Leu Arg Arg Arg Asp Met ArgGly Gly PheSer Ser Urodilatin BNP CNP S S H2N- H2N- HOOC- Ser Pro Lys Met Val Gin Gly CysGly Ser Phe Gly Leu Ser His Arg Arg Leu Val Lys Cys Gly Leu Gly Ser Gly Arg Lys Met Asp IIe Ser Ser Ser Leu LysLeu Gly Arg
  22. 22. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
  23. 23. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23 ①  Le  SCA  de  la  personne  âgée  est  fréquent…      …et  TRÈS  grave  »   •  Y  penser  et  y  repenser…   •  Le  recours  hospitalier  est  souvent  +  tardif   •  La  coronaropathie  sous-­‐jacente  est  +  sévère   •  La  démarche  diagnosTque  est  la  même   •  Anamnèse  /  Examen  physique  /  ECG  /  ±  Tn   •  Mais  doit  être  plus  poussée  !  
  24. 24. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24 ②  La  symptomatologie  et  l’anamnèse  sont   souvent  pauvres…      …mais  ne  demandent  qu’à  s’enrichir  !   •  Ne  pas  se  fier  à  l’absence  de  douleur   thoracique  dans  le  moTf  de  recours   •  Répéter  l’interrogatoire  du  paTent   •  Harceler  l’entourage  
  25. 25. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25 ③  Les  signes  cliniques  sont  atypiques…      …mais  très  fréquents  !   •  Une  présentaTon  atypique,  c’est  typique  !   •  Triade  :  dyspnée  /  sueurs  /  troubles  digesTfs   •  L’âge  à  lui  seul  doit  faire  praTquer  un  ECG  !   •  S’acharner  à  trouver  la  douleur  thoracique   •  Surtout  en  cas  de  «  reflux  »,  dyspnée,  sueurs   •  Et  en  cas  de  chute  !   •  OAP  =  pensez  SCA  !  
  26. 26. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26 ④  S’appuyer  sur  l’ECG  …      …  même  si  cela  peut  être  compliqué   •  C’est  un  examen  non  invasif   •  ReproducTble   •  Comparer  à  un  tracé  antérieur   •  Répéter  à  chaque  modificaTon  clinique   •  50  ECG/an  =  Se  95  %  pour  les  anomalies   •  NSTEMI  >>>  STEMI   Et  les  biomarqueurs…    
  27. 27. • CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27  Ecoutez  le  pabent,  il  est  en  train  de  vous  donner  le   diagnosbc.        Sir  William  Osler      Ne  jamais  laisser  notre  savoir  prendre  le  dessus   sur  ce  qui  demeure  le  plus  important,  notre   ignorance.        Henry  David  Thoreau  
  28. 28. • CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 28 Dr  Nicolas  PESCHANSKI   SAU  Tenon   HUEP  –  Hôpitaux  de  Paris   Merci  de  votre  a]enbon  

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