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Diagnostic
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SCA
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Douleur thoracique
SCA ST+
10%
SCA Non
ST+
10%
Angor
Instable
14%
Autres/Non
-IDM
66%
Thygesen. Eur Heart J 2007;28:2525-38
Reichlin/Keller. NEJM 2009
2-7% des passages
11-20% = cardiaque
15-35% = coronaire
Jugement clinique
Body R, et al. Resuscitation 2010;81:281-6
Douleur identique LR+ 0,7
Douleur > 1h LR+ 1,4
Douleur typique LR+ 1,7
Irradiation MSD LR+ 2,3
Sueurs LR+ 6,3
Douleur punctiforme LR- 1,0
Carlton E, et al. Am J Med 2015;128:1109-16
Gleensdale, et al. Ann Emerg Med 2012;60(6):777-85
Se = 51%
Se
Sp
Se Sp Se Sp
Se Sp Se Sp
Kosowsky JM. Emerg Med Clin N Am 2011;29:721-27
Panju AA, et al. JAMA 1998;280(14):1256-63
Normal LR- 0,8
BBG LR+ 1,4
Modif. LR+ 3,4
ST- LR+ 3,6
ST+ LR+ 6,4
ECG = Outil indispensable
… mais imparfait
Goldman L, et al. Ann Int Med 2003;139:987
ECG indispensable
Kligfield et al. JACC Vol. 49, No. 10, 2007. Standardization and Interpretation of the ECG, Part I
Mason et al. JACC Vol. 49, No. 10, 2007. Standardization and Interpretation of the ECG, Part II
Critères d'amplitude du segment ST…
Sus-décalage ST
Définitions actuelles (≠ HVG ≠ BB)
- Sus-décalage du segment ST au point J
- dans au moins 2 dérivations contiguës
- d’un même territoire coronaire
Sus-décalage ST
Frontales (D1, D2, D3, aVL et aVF)
≥ 0,1 mV (1 mm)
Précordiales gauches (V4 à V6)
≥ 0,1 mV (1 mm)
Précordiales droites (V1, V2, V3)
≥ 0,15 mV (1,5 mm) ♀
≥ 0,2 mV (2 mm) ♂ ≥ 40 ans
≥ 0,25 mv (2,5 mm) ♂ < 40 ans
Postérieures (V7, V8, V9)
# ≥ 0,05 mV (0,5 mm)
$ ≥ 0,1 mV (0,1 mm)
I IIa IIb III
Ibanez B, et al. Eur Heart J 2017;39:119-77.
O’Gara PT, et al. JACC 2013;61(4):e78-140
$ # BBG = Critères de Sgarbossa
- Concordance positive dérivations ⨁
- Concordance négative ≥ 0,1 mV (1 mm) en V1-V3
- Discordance > 0,5 mv (5 mm) dérivations ⊖
Blocs de Branche et autres
I IIa IIb III
$ # Nouveau (ou présumé nouveau) BBG
I IIa IIb III
×
$ # Présentations atypiques
- Rythme électro-entrainé
- HVG
- ST+ en aVR
- $ # SCA postérieur isolé [ST- en (V1)-V2-V3]
- $ # BBD +++
×
Ibanez B, et al. Eur Heart J 2017;39:119-77.
O’Gara PT, et al. JACC 2013;61(4):e78-140
Thygesen K, et al. Circulation 2012
Sans élévation du Segment ST…
Nouveau sous-décalage du segment ST horizontal ou
descendant au niveau du point J dans au moins 2
dérivations contiguës ou adjacentes et ≥ 0,5 mm
Onde T inversée ≥ 1 mm dans au moins deux dérivations
contiguës où l’onde R est proéminente ou R/S > 1
Autres anomalies ECG…
Sus-décalage de ST non persistant (transitoire), peu ample (< 1 mm) ou dans une
seule dérivation
Pseudo-normalisation d’un sus-décalage de ST ou d’une onde T inversée
Apparition progressive d’une onde Q de nécrose
Wang T, et al. Am Heart J 2009;157:716-23
Thygesen K, et al. Circulation 2012
Sans élévation du Segment ST…
ECG atypiques de SCA
Pourquoi savoir traquer les anomalies ECG du
SCA est important ?
ECG normal ?
Revoyons cet ECG…
Aller plus loin que le ST+
Aller plus loin que le ST+
…existent dans la vraie vie sans ST+
Atteintes transmurales…
Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-Maloine, 2011
Martin TN, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(11):1021-8
Comment s’en sortir ?
1. Principe de réciprocité
2. Diffusion ischémique
3. Grades d’ischémie
1. Principe de réciprocité
2. Diffusion ischémique
3. Grades d’ischémie
Sus-ST isolé ou non significatif
Aucun sus-décalage > 1 mm… Et pourtant…
Sus-ST isolé ou non significatif
Signes directs
Aucun sus-décalage > 1 mm… Et pourtant…
Signes directs Signes indirects
Sous-décalage > 1 mm…
Cherchez le(s) ST-…
Cherchez le(s) ST+
Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14
Smith SW. ECG in Acute Myocardial Infarction: An Evidence Based Manual of Reperfusion Therapy.
Stephen W. Smith (Editor), et coll. Lippincott Williams and Wilkins, 2002
Signes directs
… anomalies accentuées par ➚ QRS
ST+ non significatif
ST+
Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-Maloine, 2011
Pollak P, Brady W. Cardiol Clin. 2012;30:601-615
ST+ ST-
Cherchez le(s) ST-…
Signes directs Signes indirects
Sous-décalage en (V1)-V2-V3… SCA ST+ postérieurs !
Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14
Matetsky S, et al. Am J Cardiol. 1999 Feb 1;83(3):323-6.
•10 mm/mV
•25 mm/sec
?
Inversement…cherchez le(s) ST+ !
Nickson C, et al. LITFL 2012
Miroirs…
Nickson C, et al. LITFL 2012
Miroirs…
Nickson C, et al. LITFL 2012
Miroirs…
Nickson C, et al. LITFL 2012
Miroirs…
90°
Martin TN, et al. JACC 2007;50(11):1021-8
Réciprocité électrique
ST+ (quelle que soit son amplitude)
ST- en miroir > 0,1 mV (1 mm)
1. Principe de réciprocité
2. Diffusion ischémique
3. Grades d’ischémie
ST- diffus
Sous-décalage de ST > 1 mm de (V1)-V2 à V6…
ST- diffus
de Winter RJ et al. N Engl J Med 2008; 359:2071-3
Complexes de de Winter
ST- raide 1-3 mm (V1) V2➜V6
Onde T ample et symétrique
Atteinte coronaire sévère
IVA proximale et/ou Tc
Collatéralité développée
≈ 2 % des IDM par occlusion IVA
Si on associe…
1. Principe de réciprocité
2. Diffusion ischémique
3. Grades d’ischémie
Nikus KC, et al. J Electrocardiol 2010;43:91-103
ST- ≥ 6 dérivations, maximal en V4-V6…
…associé à un ST+ en aVR +/- en V1
ST+ isolé & ST- diffus
Kosuge M, et al. Am J Cardiol 2011;107:495-500
ST+ aVR (> ST+ V1) associé à un ST- ≥ 6 dérivations
aVR « the Forgotten Lead »
Smith SW. Curr Emerg Hosp Med Rep 2013;1:43-52
aVR « the Forgotten Lead »
Kosuge M, et al. Am J Cardiol 2011;107:495-500
ST+ aVR (≠ ST+ V1) associé à un ST- ≥ 6 dérivations
aVR « the Forgotten Lead »
1. Principe de réciprocité
2. Diffusion ischémique
3. Grades d’ischémie
Lecture de l’ECG de droite à gauche…
‫ا‬‫ﻟ‬‫ﻛ‬‫ﮭ‬‫ر‬‫ﺑ‬‫ﺎ‬‫ﺋ‬‫ﻲ‬
Grades ischémiques QRS-ST-T
QRS-ST-T
Petites anomalies… grande valeur !
Anomalies de l’onde T (Grade 1)
Petites anomalies… grande valeur !
Anomalies de l’onde T (Grade 1)
Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14
Smith SW. Lippincott Williams and Wilkins, 2002
Anomalies de l’onde T (Grade 1)
Ample (Hyperacute T-Wave)
Symétrique
Biphasique
Disproportionnée / amplitude QRS
Petites anomalies… grande valeur !
Anomalies du segment ST (Grade 2)
Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14
Smith SW. Lippincott Williams and Wilkins, 2002
Anomalies du segment S-T (Grade 2)
ST raide ou descendant initialement
Perte de la concavité
Sus-décalage ≠ profondeur de l’onde S
Sous-décalage V1-V2-V3
Petites anomalies… grande valeur !
Anomalies du QRS (Grade 3)
Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14
Smith SW. Lippincott Williams and Wilkins, 2002
Anomalies du QRS (Grade 3)
Défaut de croissance de l’onde R
Distorsion terminale du QRS
Apparition d’une onde Q
QRS fragmentés
Amplitude QRS <<< onde T
Si on associe…
1. Principe de réciprocité
2. Diffusion ischémique
3. Grades d’ischémie
Anomalies
Principe de réciprocité
Diffusion ischémique
Anomalies
Grades d’ischémie 1 2 3
Anomalies
Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-Maloine, 2011
Smith SW. ECG in Acute Myocardial Infarction: An Evidence Based Manual of Reperfusion
Therapy. Stephen W. Smith (Editor), et coll. Lippincott Williams and Wilkins, 2002
ECGs atypiques ≠ difficiles
Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-Maloine, 2011
Smith SW. ECG in Acute Myocardial Infarction: An Evidence Based Manual of Reperfusion
Therapy. Stephen W. Smith (Editor), et coll. Lippincott Williams and Wilkins, 2002
ECGs atypiques ≠ difficiles
QRS fins
ST+ isolé
et/ou ST- isolé
ou diffus
Réciprocité
ST+/ST-
Diffusion
ischémique
Grades
d'ischémie
1, 2, 3
G3-Distorsion
terminale -
fQRS
G2-Anomalies
ST
G1-Anomalies
ondes T
QRS-ST-T
ECG atypiques & Diagnostic SCA…
À votre avis…
SCA ? Territoire ?
10 mm/mV 25 mm/sec
À votre avis…
SCA ? Territoire ?
1. Dépolarisation rapide du nœud SA au nœud AV
3. Dépolarisation lente du VG (bloc sur la voie gauche)
2. Dépolarisation rapide du VD (voie intacte)
QRS élargis (> 0,12 s)
Blocage
A gauche (en V6) :
• Aspect RSR'
• R (positive : dépolarisation
du VD)
• R' : seconde déflexion
positive (retard de
dépolarisation du VG)
A droite (en V1) :
• Aspect RS
• R (positive) fine suivie
(dépolarisation du VD)
• S (négative) creuse,
prolongée, (retard de
dépolarisation du VG)
BBG…
rS en V1, V2 parfois V3
Sus-décalage discordant (< 5
mm)
RSR' en (V5) V6,
parfois
« masqué »
Sous-décalage
ST
discordant D1,
VL
QRS > 0,12
sec
BBG…
Dérivations discordantes
Segment ST et/ou onde T dans la direction opposée au
QRS par rapport à la ligne isoélectrique.
Dérivations concordantes
Segment ST et/ou onde T dans la même direction que le
QRS par rapport à la ligne isoélectrique.
BBG… Notion de discordance/concordance
Discordance des dérivations en présence d’un BBG
Dérivations discordantes
BBG… Notion de discordance/concordance
Un BBG sans ischémie ne comporte que
des dérivations discordantes !!!
• ST > 0 et/ou T > 0 avec QRS > 0
• ST < 0 et/ou T < 0 avec QRS < 0
Perte de la discordance
=
Apparition d'une concordance
BBG… Notion de discordance/concordance
• Classiquement "non interprétable"
• Seulement 4 % des BBG avec SCA reçoivent
un traitement fibrinolytique
• Apparition d'un BBG = critère diagnostique
• 13 % de patients avec BBG et douleur
thoracique ont un SCA
Rosner MH Am J Emerg Med 1998;16:697-700
Brady WJ Acad Emerg Med 1997;56-62
BBG…et SCA
10 mm/mV
25 mm/sec
Sus-décalage de ST ≥ 1 mm dans les dérivations concordantes
BBG et SCA… Critères
10 mm/mV
25 mm/sec
Sous-décalage de ST ≥ 1 mm dans les dérivations V1, V2 et/ou V3
BBG et SCA… Critères
10 mm/mV
25 mm/sec
Sus-décalage de ST ≥ 5 mm dans les dérivations discordantes
BBG et SCA… Critères
• BBG et SCA
(Critères de Sgarbossa)
• ST surélevé ≥ 1 mm avec QRS positif dans au moins une dérivation
(concordant)
• ST ≤ 1 mm en V1, V2 ou V3 (concordant)
• ST ≥ 5 mm avec QRS négatif (discordant)
• BBG et nécrose constituée (séquelles)
• Signe de Cabrera : crochetage de la branche ascendante de l'onde S en V2, V3
et/ou V4 en faveur d’un infarctus antérieur
• Signe de Chapman : ondes Q larges en D2, D3 et VF en faveur d‘un infarctus
inférieur
• Onde Q en D1, V5, V6 ou V7 en faveur d‘un infarctus antéro-septal.
Sgarbossa EB N Engl J Med 1996;334:481-7
BBG et SCA… Critères
• 40.000 stimulateurs/an en France
• Majorité = stimulation du ventricule droit
• Aspect BBG complet
• rS V1-V6. Rabotage de l'onde r
• R exclusive en D1 VL parfois V5-V6
• QS en D2, D3, VF
• Onde T discordante
• ST Discordant :
• Sus-décalage avec T > 0 si QRS < 0
• Sous-décalage discordant D1 VL
• Problème actuel :
• Implantation de la sonde près du septum
PM et SCA… Critères
ST+ > 5 mm et T
discordants
10 mm/mV
25 mm/sec
ST < 0 V1V2V3
concordants
ST > 0 et T
concordants
PM et SCA… Critères
•Manque de sensibilité = on ne peut exclure le SCA si le
critère est absent
•Bonne spécificité = si le critère est présent, il existe un SCA
•Seul ST ≥ 1 mV concordant semble être associé à une
valeur décisionnelle importante (RV+ = 16)
BBG/PM et SCA… Conclusions
rr
SS
R'R'
rr
SS
A gauche (en V6) :
aspect RS
R (positive) fine
(dépolarisation du
ventricule gauche)
S (négative)
creuse, prolongée,
(retard de
dépolarisation du
ventricule droit)
A droite (en V1) :
aspect rSR’
r (positive) dépolarisation
du ventricule gauche
R’ : seconde déflexion
positive (retard de
dépolarisation du ventricule
droit)
1. Dépolarisation rapide du nœud SA au nœud AV
3. Dépolarisation lente du VD (bloc sur la voie droite)
2. Dépolarisation rapide du VG (voie intacte)
QRS élargis (>12/100 s)
Blocage
BBD…
Interruption de la branche droite du faisceau de His
L'activation du VD ne se fait que par voie rétrograde
après activation du VG par la branche gauche
La première partie des QRS
est donc normale !!!
BBD…
RSR' en (V1) V2 V3 S large en D1, aVL, V6
10 mm/mV
25 mm/sec
BBD…
• Ischémie
• En cas d'ischémie antérieure étendue, une onde T négative en D1, VL et V5-
V6, est pathologique
• Lésion
• ST > 0 est pathologique en V1, V2, V3 et D1, VL
• Nécrose
• Le BBD ne modifie pas les ondes Q de nécrose car la dépolarisation initiale
est normale.
• En l'absence d'un hémi-bloc associé, les ondes Q sont pathologiques.
BBD et SCA…
ST > 0 pathologique
10 mm/mV
25 mm/sec
T < 0 pathologique
BBD et SCA…
À votre avis…
SCA ? Territoire ?
QRS larges
BBG
Critères de
Sgarbossa
PM
Critères de
Sgarbossa
BBD
Concordances
Distorsion
terminale QRS
ECG atypiques & Diagnostic SCA…
Postérieur & réciprocité
T-ST-QRS (grades d’ischémie)
Sgarbossa
Diffusion ST-
NSTEMI = Algorithme décisionnel
Roffi M, et al. Eur Heart J 2016
Biomarqueurs
Troponine HS/US
Troponine 4ème g.
Brush JE, et al. JACC 2016
Algorithme décisionnel
Roffi M, et al. Eur Heart J 2016
ed for the
m to have
d decline
ide added
n of early
nal part of
ous stress
vel of en-
of MI, the
e) cardiac
ne use of
out of MI
y cardiac
me added
early rule-
n acute coronary syndromes using high-sensitivity cardiac troponin assays.
Suspected NSTEMI
0h <A ng/l Other
0h ≥D ng/l
or
0-1h ≥E ng/l
ObserveRule-out Rule-in
or
0h <B ng/l
and
0-1h <C ng/l
A B C D E
hs-cTnT (Elecsys) 5 12 3 52 5
hs-cTnl (Architect) 2 5 2 52 6
hs-cTnl (DimensionVista) 0.5 5 2 107 19
byguestonSeptember4,2015Downloadedfrom
Limites détection TnHS/US
NICE Guidelines. 2014
Limites détection TnHS/US
Evidence clinique
Body R, et al. JACC 2011
Des patients suspects de douleur
thoracique d’origine coronarienne
Et
Qui ont une TnTHS > 0,14 ng/L
Ont un SCA
Hammarsten O, et al. Clin Chem 2012
Effets de l’âge
Amélioration diagnostique
Giannitis E, et al. Clin Chem 2010
ROCHE DIAGNOSTICS - 10 000 BIO N°81 - NOVEMBRE 2009
MÉDICALISATION
également nous mettre en conformité
avec les recommandations internatio-
nales, qui préconisent une imprécision
maximale tolérable de 10% à la valeur du
99e percentile d’une population de réfé-
rence. Une troponine conventionnelle ne
permet pas de remplir ces exigences.
Que manque-t-il pour
introduire la troponine THs
dès aujourd’hui?
Camille Gobeaux: De multiples publi-
cations et communications orales nous
ont beaucoup appris ces derniers mois,
et nous sommes techniquement prêts.
Mais il nous reste à explorer certains
champs d’application cliniques et biolo-
giques pour mieux interpréter les résul-
tats et être en mesure d’informer nos
prescripteurs de façon exhaustive.
Christophe Meune: La troponine THs
introduite trop tôt serait utilisée par les
cliniciens comme une troponine conven-
tionnelle, donc de manière réductrice.
Nous savons qu’elle est plus sensible
pour le diagnostic de l’infarctus et de
l’angor instable et qu’un seul dosage
à l’admission suffit(2)
. Mais nous avons
encore du travail pour parvenir à un algo-
rithme d’interprétation clair et approfon-
dir le diagnostic de l’angor instable, qui
est aussi l’objet de notre étude.
mode de prise en charge des patients:
nombre de dosages, interprétation, délai
dans lequel les patients seront mis sous
traitement ou renvoyés chez eux, etc.
Nous attendons des biologistes beaucoup
d’informations: qu’est-ce qui différencie
ce paramètre des autres troponines? Le
dosage est-il robuste en toutes circons-
tances? Le prélèvement est-il simple à réa-
liser et à acheminer? La qualité du rendu
de résultats est-elle inchangée?, etc.
sation de ce nouveau paramètre: cela fait
partie de mon rôle de conseil.
(1) Laboratoire de biochimie interhospitalier
Cochin-Hôtel-Dieu, service du Pr L. Cynober.
(2) Ce point a fait l’objet d’une publication
dans le New England Journal of Medicine.
Contact Roche Diagnostics:
nicolas.zeitoun@roche.com
Retard diagnostique
Seuil de détection TnT
RULE-IN
!
Evidence scientifique
10mg/mL (0,01g/mL)
Troponin T
HS-troponin T
35ng/L14ng/L
Sandoval Y, et al. Clin Chem 2017
Valeur absolue TnTHS
Twerenbold R, et al. Eur Heart J 2012
Twerenbold R, et al. Eur Heart J 2012
Perte de spécificité
Mettre les patients dehors !
RULE-OUT!
Algorithme décisionnel
Roffi M, et al. Eur Heart J 2016
Algorithme décisionnel
Roffi M, et al. Eur Heart J 2016
Cinétique TnTHS/
IUS
Evaluation dynamique
-> Plus de Rule-In
-> Plus de Rule-Out
∆
Quel patient SCA+ ?
∆
Quel patient SCA+ ?
Mueller M, Clin Chem 2012
TnTHS H0-H2
Than M, JACC 2012
TnTHS H0-H1
Mueller C, Ann Emerg Med 2016
TRAPID-AMI
TnTHS H0-H1
Mueller C, Ann Emerg Med 2016
TnTHS H0-H1
Charpentier S, Ann Emerg Med 2016
TRop rAPID-AMI
VERSION 2.0 Body R, Acad Emerg Med 2016
TnTHS LoD Rule-Out
VERSION 2.0
One Test TnTHS H0
LoD
_
<5 ng/L
Zhelev Z, BMJ 2015
1 Guestalt/Scores/TnTHS H0
Troponine THS
LoD < 3 ng/L
Rule-out ≈ 25-40%2 Cinétique H2
∆ < 5 ng/L
Rule-out ≈ 45-60%
3 Décision partagée
Body R, Emerg Med J 2016
RULE-IN
!
SCORES
Score GRACEScore TIMI
Backus B, et al. Curr Cardiol Rev 2011;7(1):2-8
GRACE
Granger. Arch Intern Med 2003;163:2345-53
KO!
TIMI N-STEMI
Protocole de diagnostic accéléré
ASPECT (2011) = 9,8%
ADAPT (2012) = 20%
New Improved ADP (2012) = 12,3%
TIMI=0
TIMI KO
Patient
bas risque
TIMI et GRACE
n’ont pas leur
place aux
urgences
Than. Emerg Med Australas 2014;26:34-44
HEART
Score
HEART Score
Six. Neth Heart J 2008;16:191-6
HEART Score 0-3
13 études > 17000 pts
Pts ≃ 40% à bas risque
1,6% ECV à 30–45 j
HEART
atherosclerotic disease:
uspicious 2
ely suspicious 1
suspicious 0
ant ST-deviation 2
ecific repolarisation
nce / LBTB / PM
0
ars 2
d < 65 years 1
ars 0
factors or history of
clerotic disease*
2
sk factors 1
actors known 0
mal limit 2
< 3x normal limit 1
mal limit 0
Total
for chest pain patients
1
emia Cigarette smoking
Positive family history Fanaroff. JAMA. 2015;314(18):1955-65
S’en sortir encore mieux ?
HEART
Score
TnTHS/IUS H0-H3
Hess. Circulation Cardiovasc Qual Outcom 2012;5:251-9
0,3% ECV à 30–45 j
Mahler S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:195-203
HEART Pathway
SCA ECG / Troponines
Cinétique ECG
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Cinétique Troponine
Eskola. J Electrocardiology 2011;44:e1–e64
DU SAMU Diagnostic du Syndrome Coronarien Aigu 2019

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DU SAMU Diagnostic du Syndrome Coronarien Aigu 2019

  • 3. Douleur thoracique SCA ST+ 10% SCA Non ST+ 10% Angor Instable 14% Autres/Non -IDM 66% Thygesen. Eur Heart J 2007;28:2525-38 Reichlin/Keller. NEJM 2009 2-7% des passages 11-20% = cardiaque 15-35% = coronaire
  • 4. Jugement clinique Body R, et al. Resuscitation 2010;81:281-6 Douleur identique LR+ 0,7 Douleur > 1h LR+ 1,4 Douleur typique LR+ 1,7 Irradiation MSD LR+ 2,3 Sueurs LR+ 6,3 Douleur punctiforme LR- 1,0
  • 5. Carlton E, et al. Am J Med 2015;128:1109-16 Gleensdale, et al. Ann Emerg Med 2012;60(6):777-85 Se = 51%
  • 7. Se Sp Se Sp
  • 8. Se Sp Se Sp
  • 9. Kosowsky JM. Emerg Med Clin N Am 2011;29:721-27 Panju AA, et al. JAMA 1998;280(14):1256-63 Normal LR- 0,8 BBG LR+ 1,4 Modif. LR+ 3,4 ST- LR+ 3,6 ST+ LR+ 6,4 ECG = Outil indispensable
  • 10. … mais imparfait Goldman L, et al. Ann Int Med 2003;139:987 ECG indispensable
  • 11. Kligfield et al. JACC Vol. 49, No. 10, 2007. Standardization and Interpretation of the ECG, Part I Mason et al. JACC Vol. 49, No. 10, 2007. Standardization and Interpretation of the ECG, Part II Critères d'amplitude du segment ST… Sus-décalage ST
  • 12. Définitions actuelles (≠ HVG ≠ BB) - Sus-décalage du segment ST au point J - dans au moins 2 dérivations contiguës - d’un même territoire coronaire Sus-décalage ST Frontales (D1, D2, D3, aVL et aVF) ≥ 0,1 mV (1 mm) Précordiales gauches (V4 à V6) ≥ 0,1 mV (1 mm) Précordiales droites (V1, V2, V3) ≥ 0,15 mV (1,5 mm) ♀ ≥ 0,2 mV (2 mm) ♂ ≥ 40 ans ≥ 0,25 mv (2,5 mm) ♂ < 40 ans Postérieures (V7, V8, V9) # ≥ 0,05 mV (0,5 mm) $ ≥ 0,1 mV (0,1 mm) I IIa IIb III Ibanez B, et al. Eur Heart J 2017;39:119-77. O’Gara PT, et al. JACC 2013;61(4):e78-140
  • 13. $ # BBG = Critères de Sgarbossa - Concordance positive dérivations ⨁ - Concordance négative ≥ 0,1 mV (1 mm) en V1-V3 - Discordance > 0,5 mv (5 mm) dérivations ⊖ Blocs de Branche et autres I IIa IIb III $ # Nouveau (ou présumé nouveau) BBG I IIa IIb III × $ # Présentations atypiques - Rythme électro-entrainé - HVG - ST+ en aVR - $ # SCA postérieur isolé [ST- en (V1)-V2-V3] - $ # BBD +++ × Ibanez B, et al. Eur Heart J 2017;39:119-77. O’Gara PT, et al. JACC 2013;61(4):e78-140
  • 14. Thygesen K, et al. Circulation 2012 Sans élévation du Segment ST… Nouveau sous-décalage du segment ST horizontal ou descendant au niveau du point J dans au moins 2 dérivations contiguës ou adjacentes et ≥ 0,5 mm
  • 15. Onde T inversée ≥ 1 mm dans au moins deux dérivations contiguës où l’onde R est proéminente ou R/S > 1 Autres anomalies ECG… Sus-décalage de ST non persistant (transitoire), peu ample (< 1 mm) ou dans une seule dérivation Pseudo-normalisation d’un sus-décalage de ST ou d’une onde T inversée Apparition progressive d’une onde Q de nécrose Wang T, et al. Am Heart J 2009;157:716-23 Thygesen K, et al. Circulation 2012 Sans élévation du Segment ST…
  • 16. ECG atypiques de SCA Pourquoi savoir traquer les anomalies ECG du SCA est important ?
  • 19. Aller plus loin que le ST+
  • 20. Aller plus loin que le ST+
  • 21. …existent dans la vraie vie sans ST+ Atteintes transmurales… Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-Maloine, 2011 Martin TN, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(11):1021-8
  • 22. Comment s’en sortir ? 1. Principe de réciprocité 2. Diffusion ischémique 3. Grades d’ischémie
  • 23. 1. Principe de réciprocité 2. Diffusion ischémique 3. Grades d’ischémie
  • 24. Sus-ST isolé ou non significatif Aucun sus-décalage > 1 mm… Et pourtant…
  • 25. Sus-ST isolé ou non significatif Signes directs Aucun sus-décalage > 1 mm… Et pourtant…
  • 26. Signes directs Signes indirects Sous-décalage > 1 mm… Cherchez le(s) ST-…
  • 27. Cherchez le(s) ST+ Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14 Smith SW. ECG in Acute Myocardial Infarction: An Evidence Based Manual of Reperfusion Therapy. Stephen W. Smith (Editor), et coll. Lippincott Williams and Wilkins, 2002 Signes directs … anomalies accentuées par ➚ QRS
  • 29. Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-Maloine, 2011 Pollak P, Brady W. Cardiol Clin. 2012;30:601-615 ST+ ST- Cherchez le(s) ST-…
  • 30. Signes directs Signes indirects Sous-décalage en (V1)-V2-V3… SCA ST+ postérieurs ! Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14 Matetsky S, et al. Am J Cardiol. 1999 Feb 1;83(3):323-6. •10 mm/mV •25 mm/sec ? Inversement…cherchez le(s) ST+ !
  • 31. Nickson C, et al. LITFL 2012 Miroirs…
  • 32. Nickson C, et al. LITFL 2012 Miroirs…
  • 33. Nickson C, et al. LITFL 2012 Miroirs…
  • 34. Nickson C, et al. LITFL 2012 Miroirs… 90°
  • 35. Martin TN, et al. JACC 2007;50(11):1021-8 Réciprocité électrique ST+ (quelle que soit son amplitude) ST- en miroir > 0,1 mV (1 mm)
  • 36. 1. Principe de réciprocité 2. Diffusion ischémique 3. Grades d’ischémie
  • 37. ST- diffus Sous-décalage de ST > 1 mm de (V1)-V2 à V6…
  • 39. de Winter RJ et al. N Engl J Med 2008; 359:2071-3 Complexes de de Winter ST- raide 1-3 mm (V1) V2➜V6 Onde T ample et symétrique Atteinte coronaire sévère IVA proximale et/ou Tc Collatéralité développée ≈ 2 % des IDM par occlusion IVA
  • 40. Si on associe… 1. Principe de réciprocité 2. Diffusion ischémique 3. Grades d’ischémie
  • 41. Nikus KC, et al. J Electrocardiol 2010;43:91-103 ST- ≥ 6 dérivations, maximal en V4-V6… …associé à un ST+ en aVR +/- en V1 ST+ isolé & ST- diffus
  • 42. Kosuge M, et al. Am J Cardiol 2011;107:495-500 ST+ aVR (> ST+ V1) associé à un ST- ≥ 6 dérivations aVR « the Forgotten Lead »
  • 43. Smith SW. Curr Emerg Hosp Med Rep 2013;1:43-52 aVR « the Forgotten Lead »
  • 44. Kosuge M, et al. Am J Cardiol 2011;107:495-500 ST+ aVR (≠ ST+ V1) associé à un ST- ≥ 6 dérivations aVR « the Forgotten Lead »
  • 45. 1. Principe de réciprocité 2. Diffusion ischémique 3. Grades d’ischémie
  • 46. Lecture de l’ECG de droite à gauche… ‫ا‬‫ﻟ‬‫ﻛ‬‫ﮭ‬‫ر‬‫ﺑ‬‫ﺎ‬‫ﺋ‬‫ﻲ‬ Grades ischémiques QRS-ST-T QRS-ST-T
  • 47. Petites anomalies… grande valeur ! Anomalies de l’onde T (Grade 1)
  • 48. Petites anomalies… grande valeur ! Anomalies de l’onde T (Grade 1)
  • 49. Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14 Smith SW. Lippincott Williams and Wilkins, 2002 Anomalies de l’onde T (Grade 1) Ample (Hyperacute T-Wave) Symétrique Biphasique Disproportionnée / amplitude QRS
  • 50. Petites anomalies… grande valeur ! Anomalies du segment ST (Grade 2)
  • 51. Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14 Smith SW. Lippincott Williams and Wilkins, 2002 Anomalies du segment S-T (Grade 2) ST raide ou descendant initialement Perte de la concavité Sus-décalage ≠ profondeur de l’onde S Sous-décalage V1-V2-V3
  • 52. Petites anomalies… grande valeur ! Anomalies du QRS (Grade 3)
  • 53. Taboulet P. Ann. Fr. Med. Urgence, 2011;1:408-14 Smith SW. Lippincott Williams and Wilkins, 2002 Anomalies du QRS (Grade 3) Défaut de croissance de l’onde R Distorsion terminale du QRS Apparition d’une onde Q QRS fragmentés Amplitude QRS <<< onde T
  • 54. Si on associe… 1. Principe de réciprocité 2. Diffusion ischémique 3. Grades d’ischémie
  • 57. Grades d’ischémie 1 2 3 Anomalies
  • 58. Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-Maloine, 2011 Smith SW. ECG in Acute Myocardial Infarction: An Evidence Based Manual of Reperfusion Therapy. Stephen W. Smith (Editor), et coll. Lippincott Williams and Wilkins, 2002 ECGs atypiques ≠ difficiles
  • 59. Taboulet P. “L'ECG de A à Z” Vigot-Maloine, 2011 Smith SW. ECG in Acute Myocardial Infarction: An Evidence Based Manual of Reperfusion Therapy. Stephen W. Smith (Editor), et coll. Lippincott Williams and Wilkins, 2002 ECGs atypiques ≠ difficiles
  • 60. QRS fins ST+ isolé et/ou ST- isolé ou diffus Réciprocité ST+/ST- Diffusion ischémique Grades d'ischémie 1, 2, 3 G3-Distorsion terminale - fQRS G2-Anomalies ST G1-Anomalies ondes T QRS-ST-T ECG atypiques & Diagnostic SCA…
  • 61. À votre avis… SCA ? Territoire ?
  • 62. 10 mm/mV 25 mm/sec À votre avis… SCA ? Territoire ?
  • 63. 1. Dépolarisation rapide du nœud SA au nœud AV 3. Dépolarisation lente du VG (bloc sur la voie gauche) 2. Dépolarisation rapide du VD (voie intacte) QRS élargis (> 0,12 s) Blocage A gauche (en V6) : • Aspect RSR' • R (positive : dépolarisation du VD) • R' : seconde déflexion positive (retard de dépolarisation du VG) A droite (en V1) : • Aspect RS • R (positive) fine suivie (dépolarisation du VD) • S (négative) creuse, prolongée, (retard de dépolarisation du VG) BBG…
  • 64. rS en V1, V2 parfois V3 Sus-décalage discordant (< 5 mm) RSR' en (V5) V6, parfois « masqué » Sous-décalage ST discordant D1, VL QRS > 0,12 sec BBG…
  • 65. Dérivations discordantes Segment ST et/ou onde T dans la direction opposée au QRS par rapport à la ligne isoélectrique. Dérivations concordantes Segment ST et/ou onde T dans la même direction que le QRS par rapport à la ligne isoélectrique. BBG… Notion de discordance/concordance
  • 66. Discordance des dérivations en présence d’un BBG Dérivations discordantes BBG… Notion de discordance/concordance
  • 67. Un BBG sans ischémie ne comporte que des dérivations discordantes !!! • ST > 0 et/ou T > 0 avec QRS > 0 • ST < 0 et/ou T < 0 avec QRS < 0 Perte de la discordance = Apparition d'une concordance BBG… Notion de discordance/concordance
  • 68. • Classiquement "non interprétable" • Seulement 4 % des BBG avec SCA reçoivent un traitement fibrinolytique • Apparition d'un BBG = critère diagnostique • 13 % de patients avec BBG et douleur thoracique ont un SCA Rosner MH Am J Emerg Med 1998;16:697-700 Brady WJ Acad Emerg Med 1997;56-62 BBG…et SCA
  • 69. 10 mm/mV 25 mm/sec Sus-décalage de ST ≥ 1 mm dans les dérivations concordantes BBG et SCA… Critères
  • 70. 10 mm/mV 25 mm/sec Sous-décalage de ST ≥ 1 mm dans les dérivations V1, V2 et/ou V3 BBG et SCA… Critères
  • 71. 10 mm/mV 25 mm/sec Sus-décalage de ST ≥ 5 mm dans les dérivations discordantes BBG et SCA… Critères
  • 72. • BBG et SCA (Critères de Sgarbossa) • ST surélevé ≥ 1 mm avec QRS positif dans au moins une dérivation (concordant) • ST ≤ 1 mm en V1, V2 ou V3 (concordant) • ST ≥ 5 mm avec QRS négatif (discordant) • BBG et nécrose constituée (séquelles) • Signe de Cabrera : crochetage de la branche ascendante de l'onde S en V2, V3 et/ou V4 en faveur d’un infarctus antérieur • Signe de Chapman : ondes Q larges en D2, D3 et VF en faveur d‘un infarctus inférieur • Onde Q en D1, V5, V6 ou V7 en faveur d‘un infarctus antéro-septal. Sgarbossa EB N Engl J Med 1996;334:481-7 BBG et SCA… Critères
  • 73. • 40.000 stimulateurs/an en France • Majorité = stimulation du ventricule droit • Aspect BBG complet • rS V1-V6. Rabotage de l'onde r • R exclusive en D1 VL parfois V5-V6 • QS en D2, D3, VF • Onde T discordante • ST Discordant : • Sus-décalage avec T > 0 si QRS < 0 • Sous-décalage discordant D1 VL • Problème actuel : • Implantation de la sonde près du septum PM et SCA… Critères
  • 74. ST+ > 5 mm et T discordants 10 mm/mV 25 mm/sec ST < 0 V1V2V3 concordants ST > 0 et T concordants PM et SCA… Critères
  • 75. •Manque de sensibilité = on ne peut exclure le SCA si le critère est absent •Bonne spécificité = si le critère est présent, il existe un SCA •Seul ST ≥ 1 mV concordant semble être associé à une valeur décisionnelle importante (RV+ = 16) BBG/PM et SCA… Conclusions
  • 76. rr SS R'R' rr SS A gauche (en V6) : aspect RS R (positive) fine (dépolarisation du ventricule gauche) S (négative) creuse, prolongée, (retard de dépolarisation du ventricule droit) A droite (en V1) : aspect rSR’ r (positive) dépolarisation du ventricule gauche R’ : seconde déflexion positive (retard de dépolarisation du ventricule droit) 1. Dépolarisation rapide du nœud SA au nœud AV 3. Dépolarisation lente du VD (bloc sur la voie droite) 2. Dépolarisation rapide du VG (voie intacte) QRS élargis (>12/100 s) Blocage BBD…
  • 77. Interruption de la branche droite du faisceau de His L'activation du VD ne se fait que par voie rétrograde après activation du VG par la branche gauche La première partie des QRS est donc normale !!! BBD…
  • 78. RSR' en (V1) V2 V3 S large en D1, aVL, V6 10 mm/mV 25 mm/sec BBD…
  • 79. • Ischémie • En cas d'ischémie antérieure étendue, une onde T négative en D1, VL et V5- V6, est pathologique • Lésion • ST > 0 est pathologique en V1, V2, V3 et D1, VL • Nécrose • Le BBD ne modifie pas les ondes Q de nécrose car la dépolarisation initiale est normale. • En l'absence d'un hémi-bloc associé, les ondes Q sont pathologiques. BBD et SCA…
  • 80. ST > 0 pathologique 10 mm/mV 25 mm/sec T < 0 pathologique BBD et SCA…
  • 81. À votre avis… SCA ? Territoire ?
  • 82. QRS larges BBG Critères de Sgarbossa PM Critères de Sgarbossa BBD Concordances Distorsion terminale QRS ECG atypiques & Diagnostic SCA…
  • 83. Postérieur & réciprocité T-ST-QRS (grades d’ischémie) Sgarbossa Diffusion ST-
  • 84. NSTEMI = Algorithme décisionnel Roffi M, et al. Eur Heart J 2016
  • 85. Biomarqueurs Troponine HS/US Troponine 4ème g. Brush JE, et al. JACC 2016
  • 86. Algorithme décisionnel Roffi M, et al. Eur Heart J 2016 ed for the m to have d decline ide added n of early nal part of ous stress vel of en- of MI, the e) cardiac ne use of out of MI y cardiac me added early rule- n acute coronary syndromes using high-sensitivity cardiac troponin assays. Suspected NSTEMI 0h <A ng/l Other 0h ≥D ng/l or 0-1h ≥E ng/l ObserveRule-out Rule-in or 0h <B ng/l and 0-1h <C ng/l A B C D E hs-cTnT (Elecsys) 5 12 3 52 5 hs-cTnl (Architect) 2 5 2 52 6 hs-cTnl (DimensionVista) 0.5 5 2 107 19 byguestonSeptember4,2015Downloadedfrom
  • 89. Evidence clinique Body R, et al. JACC 2011 Des patients suspects de douleur thoracique d’origine coronarienne Et Qui ont une TnTHS > 0,14 ng/L Ont un SCA
  • 90. Hammarsten O, et al. Clin Chem 2012 Effets de l’âge
  • 91. Amélioration diagnostique Giannitis E, et al. Clin Chem 2010 ROCHE DIAGNOSTICS - 10 000 BIO N°81 - NOVEMBRE 2009 MÉDICALISATION également nous mettre en conformité avec les recommandations internatio- nales, qui préconisent une imprécision maximale tolérable de 10% à la valeur du 99e percentile d’une population de réfé- rence. Une troponine conventionnelle ne permet pas de remplir ces exigences. Que manque-t-il pour introduire la troponine THs dès aujourd’hui? Camille Gobeaux: De multiples publi- cations et communications orales nous ont beaucoup appris ces derniers mois, et nous sommes techniquement prêts. Mais il nous reste à explorer certains champs d’application cliniques et biolo- giques pour mieux interpréter les résul- tats et être en mesure d’informer nos prescripteurs de façon exhaustive. Christophe Meune: La troponine THs introduite trop tôt serait utilisée par les cliniciens comme une troponine conven- tionnelle, donc de manière réductrice. Nous savons qu’elle est plus sensible pour le diagnostic de l’infarctus et de l’angor instable et qu’un seul dosage à l’admission suffit(2) . Mais nous avons encore du travail pour parvenir à un algo- rithme d’interprétation clair et approfon- dir le diagnostic de l’angor instable, qui est aussi l’objet de notre étude. mode de prise en charge des patients: nombre de dosages, interprétation, délai dans lequel les patients seront mis sous traitement ou renvoyés chez eux, etc. Nous attendons des biologistes beaucoup d’informations: qu’est-ce qui différencie ce paramètre des autres troponines? Le dosage est-il robuste en toutes circons- tances? Le prélèvement est-il simple à réa- liser et à acheminer? La qualité du rendu de résultats est-elle inchangée?, etc. sation de ce nouveau paramètre: cela fait partie de mon rôle de conseil. (1) Laboratoire de biochimie interhospitalier Cochin-Hôtel-Dieu, service du Pr L. Cynober. (2) Ce point a fait l’objet d’une publication dans le New England Journal of Medicine. Contact Roche Diagnostics: nicolas.zeitoun@roche.com Retard diagnostique Seuil de détection TnT RULE-IN !
  • 92. Evidence scientifique 10mg/mL (0,01g/mL) Troponin T HS-troponin T 35ng/L14ng/L Sandoval Y, et al. Clin Chem 2017
  • 93. Valeur absolue TnTHS Twerenbold R, et al. Eur Heart J 2012
  • 94.
  • 95. Twerenbold R, et al. Eur Heart J 2012 Perte de spécificité
  • 96. Mettre les patients dehors ! RULE-OUT!
  • 97. Algorithme décisionnel Roffi M, et al. Eur Heart J 2016
  • 98. Algorithme décisionnel Roffi M, et al. Eur Heart J 2016
  • 99. Cinétique TnTHS/ IUS Evaluation dynamique -> Plus de Rule-In -> Plus de Rule-Out
  • 101. ∆ Quel patient SCA+ ? Mueller M, Clin Chem 2012
  • 102. TnTHS H0-H2 Than M, JACC 2012
  • 103. TnTHS H0-H1 Mueller C, Ann Emerg Med 2016 TRAPID-AMI
  • 104. TnTHS H0-H1 Mueller C, Ann Emerg Med 2016
  • 105. TnTHS H0-H1 Charpentier S, Ann Emerg Med 2016 TRop rAPID-AMI
  • 106. VERSION 2.0 Body R, Acad Emerg Med 2016 TnTHS LoD Rule-Out
  • 107. VERSION 2.0 One Test TnTHS H0 LoD _ <5 ng/L Zhelev Z, BMJ 2015
  • 108. 1 Guestalt/Scores/TnTHS H0 Troponine THS LoD < 3 ng/L Rule-out ≈ 25-40%2 Cinétique H2 ∆ < 5 ng/L Rule-out ≈ 45-60% 3 Décision partagée Body R, Emerg Med J 2016 RULE-IN !
  • 109. SCORES Score GRACEScore TIMI Backus B, et al. Curr Cardiol Rev 2011;7(1):2-8
  • 110. GRACE Granger. Arch Intern Med 2003;163:2345-53 KO!
  • 111. TIMI N-STEMI Protocole de diagnostic accéléré ASPECT (2011) = 9,8% ADAPT (2012) = 20% New Improved ADP (2012) = 12,3% TIMI=0
  • 113. TIMI et GRACE n’ont pas leur place aux urgences Than. Emerg Med Australas 2014;26:34-44
  • 115. HEART Score Six. Neth Heart J 2008;16:191-6
  • 116. HEART Score 0-3 13 études > 17000 pts Pts ≃ 40% à bas risque 1,6% ECV à 30–45 j HEART atherosclerotic disease: uspicious 2 ely suspicious 1 suspicious 0 ant ST-deviation 2 ecific repolarisation nce / LBTB / PM 0 ars 2 d < 65 years 1 ars 0 factors or history of clerotic disease* 2 sk factors 1 actors known 0 mal limit 2 < 3x normal limit 1 mal limit 0 Total for chest pain patients 1 emia Cigarette smoking Positive family history Fanaroff. JAMA. 2015;314(18):1955-65
  • 117. S’en sortir encore mieux ? HEART Score TnTHS/IUS H0-H3 Hess. Circulation Cardiovasc Qual Outcom 2012;5:251-9 0,3% ECV à 30–45 j
  • 118. Mahler S, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:195-203 HEART Pathway
  • 119. SCA ECG / Troponines Cinétique ECG >>> Cinétique Troponine Eskola. J Electrocardiology 2011;44:e1–e64