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Atelier 3 : ECG en situations critiques
Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski
Modérateur : Dr Maxime Guenoun
Dr Maxime Guenoun : AstraZeneca, BMS, Boehringer-Ingelheim Pfizer, Bayer, Amgen
Pr Frédéric Adnet : Merci de compléter vos liens d’intérêts
Dr Nicolas Peschanski :
• Honoraires symposia : Sanofi, Eli Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, Roche Diagnostics,
Bayer, Boehringer Ingelheim, Heartscape
• Financements recherche pré-clinique : Servier, Boehringer Ingelheim
Liens d’intérêt
ECG 1 : les jeunes ne parlent pas assez…
Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski
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Homme de 23 ans… Syncope + Malaise + Sueurs ATCD : aucun
Homme de 23 ans… Biologie : 2 dosages de troponine négatifs
Homme de 23 ans… mis à l’UHCD
Syndrome de Brugada
Anamnèse
3 morts subites dans la famille
1 oncle et 2 cousins
A.1-1
A.1-1
ECG 2 : …les personnes âgées non plus
Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski
Modérateur : Dr Maxime Guenoun
Femme de 79 ans… Dyspnée + Malaise + Maintient au sol prolongé
ATCD = SEP traitée, stable
Femme de 79 ans… Douleur thoracique atypique > 24 h. Ex : Crépitants.
ATCD = SEP traitée, stable
QT longTroubles de repolarisation diffus
A.1-1
QT long
Syndrome de takotsubo
A.1-1
A.1-1
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QT long
ECG 3 : les voyages forment l’urgentiste…
Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski
Modérateur : Dr Maxime Guenoun
Homme de 22 ans… Dyspnée + Agitation + Sueurs + Douleurs abdominales
ATCD = 0 - Retour de Thaïlande - Sous-crépitants déclives – Défense abdominale +++
Homme de 22 ans… Agitation + Sueurs + Douleurs abdominales
ATCD = 0 - Retour de Thaïlande - Sous-crépitants déclives – Défense abdominale +++
Homme de 22 ans… Agitation + Sueurs + Douleurs abdominales
ATCD = 0 - Retour de Thaïlande - Sous-crépitants déclives – Défense abdominale +++
A.1-1
Na+-Bloqueurs ECG
R’ > 3 mm
S = 4 mm
QRS > 200 ms
R’/S = 0,75
aVR = Aspect Brugada-like
R’/S = 0,75
Na+-Bloqueurs
A.1-1
ATC
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Anesthésiques « -ine »
Anti-épileptiques
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ECG 4 : Sortie de route recommandée…
Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski
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Homme de 73 ans… Douleur constrictive rétrosternale + Sueurs + Dyspnée
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ATCD : HTA non traitée, obésité, tabagisme actif.
Douleur thoracique typique > 6 h
Examen clinique = sub-OAP, TA = 10/6
Homme de 73 ans… Douleur constrictive rétrosternale + Sueurs + Dyspnée
A.1-1
ATCD : HTA non traitée, obésité, tabagisme actif.
Douleur thoracique typique > 6 h
Examen clinique = sub-OAP, TA = 10/6 Signes directsSignes indirects
Homme de 73 ans…
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Traitement pharmaco-invasif
Recrudescence de la douleur thoracique
Homme de 73 ans…
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Traitement pharmaco-invasif
A l’arrivée en USIC
ECG 5 : Action…Réaction
Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski
Modérateur : Dr Maxime Guenoun
Homme de 22 ans… Palpitations + Dyspnée + Malaise
A.1-1
ATCD = 0
TA = 81/34 mmHg
Fc = ???
Homme de 22 ans… Palpitations + Dyspnée + Malaise
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faites-vous ?
Homme de 22 ans… Palpitations + Dyspnée + Malaise
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ECGs HyperK
8,3 > K+ > 9,2 Durfey N, et al. West J Emerg Med 2017;5:963-71.
Syphilis
de
l’ECG
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ECG 7 : Ça urge…
Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski
Modérateur : Dr Maxime Guenoun
43
Homme 57 ans, ATCD cardiopathie ischémique, malaise, sueurs, PA= 75/40
44
45
Indice de Verekei
Vereckei A. Heart Rhythm 2008; 5: 89–
Calcul de vi/vt
Critères en aVR
TSV, polarité du QRS en VR est plutôt négative et l’inscription de l’onde R ou Q est
rapide ≤ 40 ms.
TV, la dépolarisation ventriculaire active les ventricules de haut en bas: QRS
positif avec une onde R initiale ou un retard important à l’inscription de l’onde R ou
avec uen onde Q > 40 ms soulignant la vitesse de dépolarisation lente
TV avec Q en aVR!
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51
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ECG 8 : Il faut prendre des mesures…
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54Patient de 18 ans, malaise dans une piscine pendant l’entrainement, début de
noyade. Examen clinique normal. Le patient est envoyé aux urgences par le
SMUR pour vérifier si la RX de poumons est normale (on a peur d’une
inhalation (J).
55
• Maladie génétique
– Plusieurs syndromes LQT1, LQT2, LQT3
– Hétérogène
• Groupe des canalopathies
– Potassique dépolarisant (LQT1, LQT2)
– Sodique repolarisant (LQT3)
• 1/2000
– Nombreuses anomalies asymptomatiques
Syndrome du QT long
56
• QT mesuré =
QTm= 482 msec.
• QT corrigé =
QTc = QTthéor
= 426 msec.
• 426 < 450: pas de
QT long
Mesure du QT
Clinique
• Malaise
– Palpitation
– Syncope
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• Syncope au stress
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Baruteau AE. Arch Pediatr 2009;1:373-380
ECG 9 : Well, well, well…
Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski
Modérateur : Dr Maxime Guenoun
59
Homme 31 ans, douleur thoracique a l’effort depuis 4 jours, pas de douleur.
Syndrome de Wellens
• Associé à un angor instable
• En rapport avec une sténose incomplète de l’IVA.
• Ondes T diphasiques avec inversion terminale en V2 et V3 (type 1)
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• Ces signes s’observent typiquement pendant des intervalles sans
douleur.
• Ils peuvent témoigner d’une reperfusion spontanée.
• Suivi clinique à 30 jours montre une incidence de décès et ré-
infarctus de 5%
61
Wellens HJJ. Am Heart J 1982;103:730-6.
20 minutes après une douleur typique
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« Rules of 5 » ECGs en situations critiques
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Sus-décalage de ST ≠ SCA
Un seul ECG… est moins performant qu’un 2nd ECG
Hollander JE, et al. Circulation 2016;134:547

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Escale Coeur & Diabète 2019 Atelier 3 - ECGs en situations critiques v3

  • 1. Atelier 3 : ECG en situations critiques Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski Modérateur : Dr Maxime Guenoun
  • 2. Dr Maxime Guenoun : AstraZeneca, BMS, Boehringer-Ingelheim Pfizer, Bayer, Amgen Pr Frédéric Adnet : Merci de compléter vos liens d’intérêts Dr Nicolas Peschanski : • Honoraires symposia : Sanofi, Eli Lilly, Daiichi-Sankyo, AstraZeneca, Roche Diagnostics, Bayer, Boehringer Ingelheim, Heartscape • Financements recherche pré-clinique : Servier, Boehringer Ingelheim Liens d’intérêt
  • 3. ECG 1 : les jeunes ne parlent pas assez… Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski Modérateur : Dr Maxime Guenoun
  • 4. Homme de 23 ans… Syncope + Malaise + Sueurs ATCD : aucun
  • 5. Homme de 23 ans… Biologie : 2 dosages de troponine négatifs
  • 6. Homme de 23 ans… mis à l’UHCD Syndrome de Brugada Anamnèse 3 morts subites dans la famille 1 oncle et 2 cousins
  • 9. ECG 2 : …les personnes âgées non plus Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski Modérateur : Dr Maxime Guenoun
  • 10. Femme de 79 ans… Dyspnée + Malaise + Maintient au sol prolongé ATCD = SEP traitée, stable
  • 11. Femme de 79 ans… Douleur thoracique atypique > 24 h. Ex : Crépitants. ATCD = SEP traitée, stable QT longTroubles de repolarisation diffus
  • 13. A.1-1
  • 14. A.1-1
  • 16. ECG 3 : les voyages forment l’urgentiste… Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski Modérateur : Dr Maxime Guenoun
  • 17. Homme de 22 ans… Dyspnée + Agitation + Sueurs + Douleurs abdominales ATCD = 0 - Retour de Thaïlande - Sous-crépitants déclives – Défense abdominale +++
  • 18. Homme de 22 ans… Agitation + Sueurs + Douleurs abdominales ATCD = 0 - Retour de Thaïlande - Sous-crépitants déclives – Défense abdominale +++
  • 19. Homme de 22 ans… Agitation + Sueurs + Douleurs abdominales ATCD = 0 - Retour de Thaïlande - Sous-crépitants déclives – Défense abdominale +++
  • 20. A.1-1
  • 21. Na+-Bloqueurs ECG R’ > 3 mm S = 4 mm QRS > 200 ms R’/S = 0,75
  • 22. aVR = Aspect Brugada-like R’/S = 0,75
  • 23. Na+-Bloqueurs A.1-1 ATC AA Classe I Anesthésiques « -ine » Anti-épileptiques Quinine Cocaïne Amphétamine Tramadol...
  • 24. ECG 4 : Sortie de route recommandée… Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski Modérateur : Dr Maxime Guenoun
  • 25. Homme de 73 ans… Douleur constrictive rétrosternale + Sueurs + Dyspnée A.1-1 ATCD : HTA non traitée, obésité, tabagisme actif. Douleur thoracique typique > 6 h Examen clinique = sub-OAP, TA = 10/6
  • 26. Homme de 73 ans… Douleur constrictive rétrosternale + Sueurs + Dyspnée A.1-1 ATCD : HTA non traitée, obésité, tabagisme actif. Douleur thoracique typique > 6 h Examen clinique = sub-OAP, TA = 10/6 Signes directsSignes indirects
  • 27. Homme de 73 ans… A.1-1 Traitement pharmaco-invasif Recrudescence de la douleur thoracique
  • 28. Homme de 73 ans… A.1-1 Traitement pharmaco-invasif A l’arrivée en USIC
  • 29. ECG 5 : Action…Réaction Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski Modérateur : Dr Maxime Guenoun
  • 30. Homme de 22 ans… Palpitations + Dyspnée + Malaise A.1-1 ATCD = 0 TA = 81/34 mmHg Fc = ???
  • 31. Homme de 22 ans… Palpitations + Dyspnée + Malaise A.1-1 ATCD = 0 TA = 81/34 mmHg Fc = ??? Que faites-vous ?
  • 32. Homme de 22 ans… Palpitations + Dyspnée + Malaise A.1-1 Onde DeltaPR court
  • 33. ECG 6 : Cas d’école… Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski Modérateur : Dr Maxime Guenoun
  • 34. Femme de 71 ans… Dyspnée + Malaise + Chute A.1-1 ATCD : Insuffisance rénale chronique Dyspnée croissante Anasarque
  • 35.
  • 36. Femme de 71 ans… HCO3- avant dialyse K = 8.2 -> 7.1 mEq/L A.1-1
  • 37. Femme de 59 ans… Coma hypotonique, râles, FR < 5/min A.1-1 ATCD ?
  • 38.
  • 40. ECGs HyperK 8,3 > K+ > 9,2 Durfey N, et al. West J Emerg Med 2017;5:963-71.
  • 42. ECG 7 : Ça urge… Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski Modérateur : Dr Maxime Guenoun
  • 43. 43 Homme 57 ans, ATCD cardiopathie ischémique, malaise, sueurs, PA= 75/40
  • 44. 44
  • 45. 45
  • 46. Indice de Verekei Vereckei A. Heart Rhythm 2008; 5: 89–
  • 48. Critères en aVR TSV, polarité du QRS en VR est plutôt négative et l’inscription de l’onde R ou Q est rapide ≤ 40 ms. TV, la dépolarisation ventriculaire active les ventricules de haut en bas: QRS positif avec une onde R initiale ou un retard important à l’inscription de l’onde R ou avec uen onde Q > 40 ms soulignant la vitesse de dépolarisation lente
  • 49. TV avec Q en aVR!
  • 50. Début onde R au minimum de l’onde S > 100 msec.: en faveur TV Intervalle R-S en précordiales
  • 51. 51
  • 52. Du premier coup d’œil!
  • 53. ECG 8 : Il faut prendre des mesures… Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski Modérateur : Dr Maxime Guenoun
  • 54. 54Patient de 18 ans, malaise dans une piscine pendant l’entrainement, début de noyade. Examen clinique normal. Le patient est envoyé aux urgences par le SMUR pour vérifier si la RX de poumons est normale (on a peur d’une inhalation (J).
  • 55. 55 • Maladie génétique – Plusieurs syndromes LQT1, LQT2, LQT3 – Hétérogène • Groupe des canalopathies – Potassique dépolarisant (LQT1, LQT2) – Sodique repolarisant (LQT3) • 1/2000 – Nombreuses anomalies asymptomatiques Syndrome du QT long
  • 56. 56 • QT mesuré = QTm= 482 msec. • QT corrigé = QTc = QTthéor = 426 msec. • 426 < 450: pas de QT long Mesure du QT
  • 57. Clinique • Malaise – Palpitation – Syncope – Mort subite révélatrice (9-14%) • Syncope au stress – Relation avec le bruit soudain – Emotion intense, sport – Peut-être au repos (LQT3) • NRS - Enfant - Adulte < 40 ans • ATCD familiaux Baruteau AE. Arch Pediatr 2009;1:373-380
  • 58. ECG 9 : Well, well, well… Orateur : Pr Frédéric Adnet / Dr Nicolas Peschanski Modérateur : Dr Maxime Guenoun
  • 59. 59 Homme 31 ans, douleur thoracique a l’effort depuis 4 jours, pas de douleur.
  • 60. Syndrome de Wellens • Associé à un angor instable • En rapport avec une sténose incomplète de l’IVA. • Ondes T diphasiques avec inversion terminale en V2 et V3 (type 1) ou des ondes T profondément inversées en V2 et V3, plutôt fines et symétriques (type 2). • Ces signes s’observent typiquement pendant des intervalles sans douleur. • Ils peuvent témoigner d’une reperfusion spontanée. • Suivi clinique à 30 jours montre une incidence de décès et ré- infarctus de 5%
  • 61. 61
  • 62. Wellens HJJ. Am Heart J 1982;103:730-6.
  • 63. 20 minutes après une douleur typique Plus de douleur Examen clinique normal
  • 64. Récidive de la douleur Examen clinique normal
  • 65. « Rules of 5 » ECGs en situations critiques ECG = indispensable, rapide mais pas toujours sensible Un ECG « normal » n’exclut pas une pathologie aiguë grave Ne jamais interpréter un ECG sans le contexte clinique Sus-décalage de ST ≠ SCA Un seul ECG… est moins performant qu’un 2nd ECG Hollander JE, et al. Circulation 2016;134:547