SCA non-ST+ de la personne âgée MUPA 2017
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Comment diagnostiquer et prendre en charge le SCA sans sus-décalage du segment ST chez la personne âgée. Cours du Diplôme Universitaire de Médecine d'Urgence de la Personne âgée (MUPA).
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- 1. Nicolas PESCHANSKI MD, PhD – CHI Eure-Seine Evreux @DocNikko
- 4. Rapport de la DRESS 2003, 215:1-12 O. Lacroix. Thèse de Médecine, Strasbourg 2008DRESS 2003, 215:1-12 O. Lacroix. Thèse de Médecine, Strasbourg 2008 >70 ans = 12-21% passages >75 ans = 65% hospitalisation >80 ans = 38% recours/an Population à risque !!! Mêmes pathologies graves Diminution réserves organiques Comorbidités importantes Urgences = Fragilité
- 6. SCA Prévalence ⇗⇗ France -> 120000 IDM/an N-STEMI > STEMI Mortalité hospitalière = (3 vs 3%) Mortalité 6 mois ≈ (5,3 vs 6,8%) Mortalité long terme > N-STEMI Puymirat E, et al. Circulation 2017
- 7. 1ère cause mortalité CV 85% décès IDM >65 ans SCA Gopta R. Emerg Med Clin N Am 2016;34:523-42 >75 ans + SCA omis = 50% décès < 72 h DRESS 2003, 215:1-12
- 9. Body R, Resuscitation 2010 Anamnèse Douleur identique LR+ 0,7 Douleur > 1h LR+ 1,4 Irradiation MSD LR+ 2,3 Sueurs LR+ 6,3 Douleur punctiforme LR- 1,0 Douleur thoracique
- 11. Kelly BS. Clin Geriatr Med 2007;23:327-49 Douleur Absente/Atypique Imprécise ≠ Irradiations 2nd plan
- 12. 3ème interrogatoire = sémiologie sup. 20-75% Kelly BS. Clin Geriatr Med 2007;23:327-49 65% = DT<7j IDM « indolore » = 33% DT
- 19. Définition Nouveau sous-décalage du segment ST horizontal ou descendant au niveau du point J dans au moins deux dérivations contiguës ou adjacentes et ≥ 0,5 mm Thygesen K, et al. Circulation 2012
- 22. Kosowsky. Emerg Med Clin N Am 2011;29:721-27 Normal LR- 0,8 ST- LR+ 3,6 BBG LR+ 1,4 Modif. LR+ 3,4 Diagnostic ECG
- 25. Personne Âgée
- 26. Personne Âgée
- 27. Modifications ECG Cinétique ECG >>> Cinétique Troponine Eskola. J Electrocardiology 2011;44:e1–e64
- 28. Biomarqueurs Troponine HS/US Troponine 4ème g. Brush JE, et al. JACC 2016
- 34. Amélioration ∆ique Giannitis E, et al. Clin Chem 2010 ROCHE DIAGNOSTICS - 10 000 BIO N°81 - NOVEMBRE 2009 MÉDICALISATION ment nous mettre en conformité les recommandations internatio- qui préconisent une imprécision male tolérable de 10% à la valeur du ercentile d’une population de réfé- Une troponine conventionnelle ne et pas de remplir ces exigences. manque-t-il pour duire la troponine THs aujourd’hui? lle Gobeaux:De multiples publi- s et communications orales nous eaucoup appris ces derniers mois, us sommes techniquement prêts. il nous reste à explorer certains ps d’application cliniques et biolo- s pour mieux interpréter les résul- t être en mesure d’informer nos ripteurs de façon exhaustive. tophe Meune:L a troponine THs uite trop tôt serait utilisée par les ens comme une troponine conven- elle, donc de manière réductrice. savons qu’elle est plus sensible le diagnostic de l’infarctus et de r instable et qu’un seul dosage mission suffit(2) . Mais nous avons e du travail pour parvenir à un algo- e d’interprétation clair et approfon- diagnostic de l’angor instable, qui ssi l’objet de notre étude. mode de prise en charge des patients: nombre de dosages, interprétation, délai dans lequel les patients seront mis sous traitement ou renvoyés chez eux, etc. Nous attendons des biologistes beaucoup d’informations: qu’est-ce qui différencie ce paramètre des autres troponines? L e dosage est-il robuste en toutes circons- tances? L e prélèvement est-il simple à réa- liser et à acheminer? L a qualité du rendu de résultats est-elle inchangée?, etc. sation de ce nouveau paramètre: cela fait partie de mon rôle de conseil. (1) L aboratoire de biochimie interhospitalier Cochin-Hôtel-Dieu, service du P r L . Cynober. (2) Ce point a fait l’objet d’une publication dans le New England Journal of Medicine. Contact Roche Diagnostics: nicolas.zeitoun@roche.com Retard diagnostique Seuil de détection TnT
- 35. Evidence scientifique 10ng/L Troponin T HS-troponin T 35ng/L14ng/L Sandoval Y, et al. Clin Chem 2017
- 39. Evidence clinique Body R, et al. JACC 2011 Des patients suspects de douleur thoracique d’origine coronarienne Et Qui ont une TnTHS > 0,14 ng/L Ont un SCA
- 40. Mettre les patients dehors !
- 43. Evaluation dynamique -> Plus de Rule-In -> Plus de Rule-Out
- 44. SCORES Score GRACEScore TIMI Backus B, et al. Curr Cardiol Rev 2011;7(1):2-8
- 46. TIMI N-STEMI Protocole de diagnostic accéléré TIMI = 0 ASPECT (2011) = 9,8% ADAPT (2012) = 20% New Improved ADP (2012) = 12,3%
- 47. Chez le patient à bas risque
- 48. TIMI et GRACE n’ont pas leur place aux urgences Than. Emerg Med Australas 2014;26:34-44
- 49. HEART Score
- 51. HEART Score 0-3 13 études > 17000 pts Pts♒40% à bas risque 1,6% ECV à 30–45 j HEART s for atherosclerotic disease: hly suspicious 2 erately suspicious 1 htly suspicious 0 nificant ST-deviation 2 specific repolarisation urbance / LBTB / PM mal 0 5 years 2 5 and < 65 years 1 5 years 0 risk factors or history of erosclerotic disease* 2 2 risk factors 1 isk factors known 0 x normal limit 2 and < 3x normal limit 1 x normal limit 0 Total ore for chest pain patients 1 terolemia n Cigarette smoking Positive family history Fanaroff. JAMA. 2015;314(18):1955-65
- 52. Comment s’en sortir HEART Score TnTHS/IUS H0-H3 Hess. Circulation Cardiovasc Qual Outcom 2012;5:251-9
- 64. Symptomatologie …mais ne demande qu’à s’enrichir Fruste…
- 66. S’appuyer sur l’ … …même si cela peut être compliqué
- 67. Troponine HS
- 69. Ecoutez le patient, il est en train de vous donner le diagnostic. Sir William Osler Ne jamais laisser notre savoir prendre le dessus sur ce qui demeure le plus important, notre ignorance. Henry David Thoreau