SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  81
Télécharger pour lire hors ligne
ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
Кандидат медицинских
наук Аносов А.Н.
ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ КАК ОБЪЕКТА
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ
 Колоссальные компенсаторные возможности
(25% достаточно для жизни)
 Несколько сосудистых систем – артериальная,
две венозные (с Rete mirabilis), желчная система
 Очень обильное кровоснабжение- 2/3 из воротной
вены, 1/3 — через a. hepatica propria. Наличие
венозных сфинктеров - более полный обмен
веществами между кровью и гепатоцитами.
 Печень – огромное депо крови, 1,5 л/мин.
 Наличие плотной глиссоновой капсулы
(удерживается патологический процесс,
двухэтапный разрыв печени при травме)
ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ КАК ОБЪЕКТА
ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ (продолжение)
 Кровотечение при повреждении печени
паренхиматозное со всей поверхности раны
 Прошить ткань печени при кровотечении при
помощи обычного шва не представляется
возможным
 Тяжелые поражения печени могут быть
причиной гепаторенального синдрома
 Верхней поверхностью печень прилежит к
диафрагме, поэтому может вовлекаться в
патологический процесс исходящий из грудной
клетки и наоборот и снизу из органов верхнего
этажа брюшной полости
ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ
ПЕЧЕНИ
1. Наличие двух венозных систем – портальной (портальные
ворота печени) и кавальной (кавальные ворота печени)
2. Несовпадение хода сосудов двух систем (артериальной и
венозной). Ветви печеночных вен (v.v.hepaticae) не следуют
ретроградно по пути печеночных артерий - проходят между
ними и веерообразно сходятся в точке, ориентированной к v.
cava inferior (кавальные ворота)
3. Наличие двух приносящих кровеносных сосудов - a. hepatica
propria и v. portae (портальные ворота)
4. Слабое развитие внутрипеченочных анастомозов -
возможность некроза участка печени при перевязке ветви
внепеченочной артерии
СОСУДЫ ПЕЧЕНИ
• Портальная (глиссонова) система: печеночная артерия,
воротная вена, желчные протоки. Их ход совпадает.
• Кавальная система: печеночные вены
СКЕЛЕТОТОПИЯ, СИНТОПИЯ
ПЕЧЕНИ
СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ (по схеме Куино)
Суть: воротная вена, желчные пути и печеночная артерия (глиссонова ножка)
разделяются на отдельные сегментарные ветви (сегмент, сектор и доля)
автономные по кровообращению, лимфооттоку, оттоку желчи и иннервации.
Выделяют: 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. Сегменты следуют по часовой
стрелки начиная с хвостатой доли. Сегменты разделены «фиссурами» –
отсутствуют сосуды и протоки портальной системы.
СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ (по схеме Куино)
СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ (по схеме Куино)
Суть: в межсосудистых фиссурах глиссоновы ножки (ветви печеночной артерии,
воротной вены, печеночных протоков) доступны для хирургической обработки:
временное пережатие ветви печеночной артерии (или введение контраста в
нее) уточняет границы резекции печени, уменьшая при этом количество
послеоперационных осложнений.
Оперативные доступы к печени и
внепеченочным желчным путям.
Основных 5 групп доступов.
1 группа - трансабдоминальная
2 группа – торакофреноабдоминальная
3 группа -абдоминофреноторакальная
4 группа - стерномедиастинолапаратомная
5 группа – экстраплеврально-
экстраперитонеальная
ОПЕРАТИВНЫЕ
ДОСТУПЫ К
ПЕЧЕНИ
1) Трансабдоминальные
доступы (к правой доли
печени, желчному пузырю,
внепеченочным протокам):
 доступ Кохера (1)
 доступ С.П. Федорова (2)
 доступ Рио-Бранко (3)
 доступ типа «Мерседес»
ДОСТУП ТИПА «МЕРСЕДЕС»
ОПЕРАТИВНЫЕ
ДОСТУПЫ К
ПЕЧЕНИ
2) Торакофреноаб-
доминальные
доступы (верхне-
задние поверхности
печени):
 доступ Куино (угол
лопатки-восьмое
межреберье-пупок)
доступ С.А.
Боровкова ( задняя
подмышечная линия-
6,7,8 межреберье- на
2-4 см выше пупка)
ОПЕРАТИВНЫЕ
ДОСТУПЫ К
ПЕЧЕНИ
3) Абдоминофрено-
торакальные доступы
(резекция печени,
манипуляции на
воротах печени):
 доступ Углова
(поперечная
лапаротомия-ревизия
брюшной полости - 9
межреберье – задняя
подмышечная линия)
ОПЕРАТИВНЫЕ
ДОСТУПЫ К
ПЕЧЕНИ
4) Стерномедиастино-
лапаротомия (к левой
доле печени) Верхняя
срединная
лапаротомия-ревизия
органов брюшной
полости- продольная
стернотомия.
ОПЕРАТИВНЫЕ
ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ
5) Экстраплеврально-
экстраперитонеальные
доступы (при абсцессах
для доступа к задней,
внебрюшинной и
диафрагмальной
поверхности печени)
Экстраплевральный
доступ (Созон-
Ярошевича)
Чресплевральный доступ
(Розер, Фолькмана-
Израэля (Folcman, Israel)).
ОПЕРАТИВНЫЕ
ДОСТУПЫ К
ПЕЧЕНИ
Внебрюшинный доступ Внебрюшинный
доступ
к абсцессу задней к абсцессу
передней
поверхности печени поверхности
печени
Внебрюшинные
доступы
Гемостаз в хирургии печени.
Методы остановки кровотечения
Временные
-пальцевое или
инструментальное
сдавление печеночной
ткани (до 15 минут)
- пальцевое или
инструментальное
пережатие
магистральных сосудов
печени (до 20 минут)
Постоянные
-механические (швы, тампонада,
перевязка сосудов в ране и на
протяжении(ворота),клипирование)
-физические (горячий физ.раствор,
воздух, пар, лазер,
электрокоагуляция)
-химические (циакриновый клей,
гемостатическая губка, сухой
тромбин, фибриновые пленки)
-биологические (аутоткани:
диафрагма, сальник, серповидная
связка, мышцы и т.п.)
ГЕМОСТАЗ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПЕЧЕНИ
Временные способы гемостаза:
 сдавление ткани печени (на 15-20 минут)
руками инструментом
ГЕМОСТАЗ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ
НА ПЕЧЕНИ
Временные способы гемостаза:
 пережатие печеночно-двенадцатиперстной
связки (руками
или инструментом)
Швы печени.
Швы печени легко прорезываются!!!
Используются 4 группы приемов
Компрессионные П-образные
швы (!!!) равномерно
сдавливающие ткань
(Кузнецова-Пенского,
Джиордано, Оппеля, Брегадзе,
Замощина, Бабура и др.)
Эти п-образные швы могут
комбинироваться с узловыми в
«захлест», для уменьшения
прорезывания под ними.
Материалы (!) (диафрагма,
сальник, серповидная связка,
мышцы, металлические
пластины, пластмасса и др.)
которые прошиваются вместе с
печенью для увеличения
площади сдавления паренхимы
и прочности самого шва.
Используют при больших ранах
печени.
Узловые швы. Накладывают на
неглубокие, боковые
повреждения печени.
Используются редко.
Матрацные швы. Легко
накладываются на поверхностные
неглубокие раны, не
прорезываются, но и не
вызывают должной компрессии
печеночной ткани.
Шов узловой боковой раны печени
Недостаток: обладает малой компрессией ткани, прорезывается.
Плюс: легко накладывается.
Применяется редко: только на поверхностные, неглубокие и боковые
раны.
Матрасный шов печени
Недостаток: обладает малой компрессией ткани.
Плюс: не прорезывается, легко накладывается.
Применение ограничено: только на поверхностные, неглубокие раны.
Принципы наложения п-образных компрессионных
швов печени.
1. Швы накладываются параллельно ране
печени на 1,5-2 см от края раны, с обеих
сторон.
2. Перед затягиванием швов обязательно
сближение концов раны и сдавления краев
раны печени.
3. Завязывание швов осуществляется
только после их окончательного
наложения (и в некоторых случаях при
наложении нескольких соседних швов).
Окончательная остановка
кровотечения п-образными швами
ПРИНЦИПЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВА КУЗНЕЦОВА-
ПЕНСКОГО
Игла для шва
Кузнецова-Пенского
1 2
ПРИНЦИПЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВА
КУЗНЕЦОВА-ПЕНСКОГО
3 4
Недостаток: сложен, неудобен, швы при завязывании
путаются. Применяются только его модификации – это
различного рода матрацные непрерывные или узловые швы.
ШОВ ДЖИОРДАНО
(GIARDANO)
Ткань печени
прошивают
отдельными
двойными
лигатурами;
соседние нити
сверху и снизу
связывают
(один узел
сверху, второй
снизу) –
получается П-
образный шов с
двумя узлами.
ШОВ ОППЕЛЯ
1. Ткань печени прошивают П-образными швами, но
шов не завязывают до наложения следующего
стежка
2. Следующий П-образный шов накладывают так,
чтобы захватить часть предыдущего стежка
3. Первый шов затягивают, второй оставляют не
затянутым, накладывают третий шов и т.д.
СТРОЧЕЧНЫЙ ШОВ Н. А. РУБАНОВОЙ
Паренхиму печени прошивают длинной кетгутовой
нитью по типу матрацного шва вначале в одном
направлении, а затем, возвращаясь обратно, — в
противоположном направлении.
ШОВ БРЕГАДЗЕ
Длинную кетгутовую нить
проводят через толщу печени
специальными тупыми
пластмассовыми иглами,
которые располагают на
расстоянии 2,5—6 см одна от
другой. В ушках иглы нить
фиксируют с помощью
тонкой лигатуры. После
проведения нити иглы
отсекают. Нити связывают на
передней поверхности
печени.
ШОВ ЗАМОЩИНА
Отдельной кетгутовой
нитью накладывают
блоковидный шов.
Оба его стежка
располагают в одной
плоскости. При этом
шов равномерно
сдавливает ткань
печени и не
прорезается.
ШОВ БАБУРА
Толстую кетгутовую нить
проводят через паренхиму
печени с помощью полой
иглы. При прохождении
иглой ткани печени конец
нити удерживают пинцетом.
Иглу извлекают по тому же
каналу и на расстоянии 2,5
—3 см от него вновь
проводят через ткань
печени. На передней
поверхности печени нити
рассекают и связывают
между собой.
Внутренняя игла с крючком
Наружная игла
Игла Чанга
Модификация печеночных игл
8 операции на печени и  желчевыводящих путях аносов 2014
8 операции на печени и  желчевыводящих путях аносов 2014
8 операции на печени и  желчевыводящих путях аносов 2014
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ШВА
НА ПАРЕНХИМУ ПЕЧЕНИ
1. Глубокие повреждения ткани печени
2. Интенсивное кровотечение из раны
3. Наличие нежизнеспособных участков
паренхимы на расстоянии 5-6 см от
раны
При наличие противопоказаний осуществляют
резекцию соответствующей части печени.
Использование материалов для
прошивания ран печени
Наложение швов на рану печени. Вокруг раны
наложены обкалывающие швы. К ране печени
подводится сальник на ножке.
Наложение швов на рану печени. Связывание
противоположных нитей обкалывающих швов над
сальником.
АБСЦЕССЫ
ПЕЧЕНИ
Множественные абсцессы
печени
Абсцесс печени
8 операции на печени и  желчевыводящих путях аносов 2014
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
РАСПОЛОЖЕНИЯ
АБСЦЕССА, ИСПОЛЬЗУЮТ
РАЗЛИЧНЫЕ СПОСОБЫ
ВСКРЫТИЯ ПОЛОСТИ
АБСЦЕССА:
чресплевральный
8 операции на печени и  желчевыводящих путях аносов 2014
Чрезплевральный способ
вскрытия абсцесса печени
Шов между париетальной и
диафрагмальной плеврой
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
РАСПОЛОЖЕНИЯ
АБСЦЕССА, ИСПОЛЬЗУЮТ
РАЗЛИЧНЫЕ СПОСОБЫ
ВСКРЫТИЯ ПОЛОСТИ
АБСЦЕССА:
чрезплевральный,
внеплевральный
8 операции на печени и  желчевыводящих путях аносов 2014
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
РАСПОЛОЖЕНИЯ
АБСЦЕССА, ИСПОЛЬЗУЮТ
РАЗЛИЧНЫЕ СПОСОБЫ
ВСКРЫТИЯ ПОЛОСТИ
АБСЦЕССА:
чрезплевральный,
внеплевральный,
чрезбрюшинный
8 операции на печени и  желчевыводящих путях аносов 2014
Этапы вскрытия абсцесса печени
1. Доступ согласно локализации абсцесса
2. Изоляция полости салфетками
3. Осмотр, пальпация зоны абсцесса
4. Предварительная пункция толстой иглой
места абсцесса, получение гноя
5. Рассечение под иглой капсулы абсцесса
6. Опорожнение абсцесса, работа
инструментом тупым способом
7. Введение марлевых тампонов, дренажных
трубок
8. Ушивание раны, послойный выход из
операции с оставление дренажа
Доступ скальпелем по
проводнику (игле)
Доступ скальпелем по проводнику
(игле), расширение канала зажимом
Тампонирование полости
абсцесса
Резекция печени
Резекции печени по принципу выполнения
Типичные
Разделение печени по анатомическим щелям с предварительной
перевязкой сосудисто-секреторной ножки в воротах печени с
учетом топ/анатомич. особенностей интра- и экстраорганных
структур печени
-Гемигепатэктомия (12 печени)
-Лобэктомия (удаление доли)
-Сегментэктомия (удаление сегмента)
-Расширенная резекция (удаление 2-3-х рядом
расположенных анатомических частей печени)
Основные этапы типичной резекции:
1. Выделение и перевязка глиссоновых элементов
2. Перевязка печеночных вен
3. Рассечение печени по междольковым щелям
4. Окончательное выделение и удаление резецируемой части
5. Прикрытие раневой поверхности печени
Виды типичных резекций печени
Резекции печени по принципу выполнения
Атипичные
Резекции с учетом внутриорганной архетиктоники
сосудов и желчных протоков. Удаляется часть
печени с конечными ветвями внутриорганных
структур, без повреждения секреторно-сосудистой
ножки долей, сегментов.
-Клиновидные резекции
-Плоскостные (п-образные швы печени не
накладываются)
-Краевые резекции
-Поперечные (в латеральном отделе левой доли
печени)
Основной этап этих резекций – шов. Накладывается
параллельно междольковой щели в 1,5 см от
удаляемой части. Главное не вовлечь в шов сосуды
долей и сегментов.
Виды атипичных резекций
ОПУХОЛЬ ЛЕВОЙ ДОЛИ
ПЕЧЕНИ (II-III СЕГМЕНТЫ)
Лобэктомия
Атипичная
резекция
Принципы
хирургии
желчевыводящи
х путей
Желчевыводящие
пути
СИНТОПИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ,
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
ТОПОГРАФО-
АНАТОМИЧЕСКОЕ
ДЕЛЕНИЕ
ОБЩЕГО
ЖЕЛЧНОГО
ПРОТОКА
↑P
ВАРИАНТЫ СОЕДИНЕНИЯ ПРОТОКА
ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОБЩЕГО
ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
СПОСОБЫ УДАЛЕНИЯ ПУЗЫРЯ:
 от дна (антеградная)
 от шейки (ретроградная)
Показания:
1.Хронический рецидивирующий
холецистит (калькулезный или
бескаменный)
2.Неотложная хирургия: гангрена,
некроз, прободение желчного пузыря.
Наркоз: общий
Доступ:
по Федорову, по Кохеру, по Рио-Бранко
ОПЕРАТИВНЫЕ
ДОСТУПЫ К
ПЕЧЕНИ
1) Трансабдоминальные
доступы (к правой доли
печени, желчному пузырю,
внепеченочным протокам):
 доступ Кохера (1)
 доступ С.П. Федорова (2)
 доступ Рио-Бранко (3)
 доступ типа «Мерседес»
Этапы холецистэктомии (от шейки)
1. Доступ чрезбрюшинный
2. Надсечение переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связки.
3. Находим общий желчный проток и место впадения пузырного протока в него
4. Подводим лигатуру под пузырный проток, на шейку ж.п. накладываем зажим
Бильрота
5. Лигатуру затягиваем, пузырный проток под зажимом Бильрота пересекаем,
культю протока, длинной не более 1,5 см, обрабатываем йодом
6. Находим пузырную артерию в треугольнике Кало (отходит от правой печеночной
артерии), перевязываем, срезам.
7. Выделяем ж.п. двумя из способов: а)нанесение параллельных полуовалов с двух
сторон от пузыря или б)одного разреза вдоль пузыря с введением 0,25%
новокаина, последующей тупой препаровкой пузыря и нанесения разреза вдоль
брюшины другого края пузыря.
8. Ж.П. удаляется, брюшина над пузырем сшивается непрерывным швом с
переходом на печеночно-двенадцатиперстную связку
9. Салфетки удаляют, к ложу пузыря подводят марлевые полоски и выводят их в
операционную рану.
10. Послойное зашивание: брюшина непрерывный шов, на мышцы узловые швы, на
кожу узловые швы.
11. Марлевые полоски удаляют постепенным вытягиванием в течение 10-12 дней.
PS! От шейки (ретроградная): пункты 5,6,7 - проток, артерия, пузырь.
От дна (антеградная): пункты 7,6,5 - пузырь, артерия, проток.
РЕТРОГРАДНАЯ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ
ОШИБКИ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ:
A. ПЕРЕЖАТИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА,
B. ПЕРЕЖАТИЕ ПРАВОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Ретроградная холецистэктомия I
Ретроградная холецистэктомия II
Ретроградная холецистэктомия
III
Антеградная холецистэктомия I
Антеградная холецистэктомия II
Антеградная холецистэктомия III
Антеградная холецистэктомия
IV
ОШИБКИ ПРИ УДАЛЕНИИ ПУЗЫРЯ:
1. Ошибка, связанная с перевязкой пузырной
артерии:
-кровотечение в результате соскальзывания
лигатуры
-ошибочная перевязка правой ветки печеночной
артерии
2. Повреждение воротной вены – сильное
кровотечение
3. Повреждение или ошибочная перевязка общего
желчного протока:
-образование стойких свищей
-рубцовых стенозов и спаек в послеоперационном
периоде
4. Оставление длинной культи пузырного протока
8 операции на печени и  желчевыводящих путях аносов 2014

Contenu connexe

Tendances

печінкова енцефалопатія
печінкова енцефалопатіяпечінкова енцефалопатія
печінкова енцефалопатіяVoyevidka_OS
 
захворювання позапечінковх шляхів
захворювання позапечінковх шляхівзахворювання позапечінковх шляхів
захворювання позапечінковх шляхівborovkovasveta
 
Виразкова хвороба
Виразкова хворобаВиразкова хвороба
Виразкова хворобаVoyevidka_OS
 
Кишечный шов
Кишечный шовКишечный шов
Кишечный шовdelmi11
 
Острая кишечная непроходимость
Острая кишечная непроходимостьОстрая кишечная непроходимость
Острая кишечная непроходимостьmedumed
 
"Говоримо про академічну доброчесність"
"Говоримо про академічну доброчесність""Говоримо про академічну доброчесність"
"Говоримо про академічну доброчесність"Savua
 
лекція Вірусні гепатити СНІД Поліомієліт.pptx
лекція  Вірусні гепатити СНІД Поліомієліт.pptxлекція  Вірусні гепатити СНІД Поліомієліт.pptx
лекція Вірусні гепатити СНІД Поліомієліт.pptxTetianaitova
 
Клінічна фармакологія в гастроентерології ІІ
Клінічна фармакологія  в гастроентерології ІІКлінічна фармакологія  в гастроентерології ІІ
Клінічна фармакологія в гастроентерології ІІEugene Shorikov
 
Острый аппендицит
Острый аппендицитОстрый аппендицит
Острый аппендицитmedumed
 
Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )
Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )
Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )Anton Kiselev
 
Орган слуху та рівноваги
Орган слуху та рівновагиОрган слуху та рівноваги
Орган слуху та рівновагиAlla Khodorovska
 
5 грыжи 2014
5 грыжи 20145 грыжи 2014
5 грыжи 2014nizhgma.ru
 
Государство и экономика
Государство и экономикаГосударство и экономика
Государство и экономикаПётр Ситник
 
Революція на граніті
Революція на гранітіРеволюція на граніті
Революція на гранітіgulaypool
 
Ущемленные грыжи
Ущемленные грыжиУщемленные грыжи
Ущемленные грыжиmedumed
 
пухлини головного та спинного мозку
пухлини головного та спинного мозкупухлини головного та спинного мозку
пухлини головного та спинного мозкуIgor68
 

Tendances (20)

печінкова енцефалопатія
печінкова енцефалопатіяпечінкова енцефалопатія
печінкова енцефалопатія
 
захворювання позапечінковх шляхів
захворювання позапечінковх шляхівзахворювання позапечінковх шляхів
захворювання позапечінковх шляхів
 
Виразкова хвороба
Виразкова хворобаВиразкова хвороба
Виразкова хвороба
 
Тиждень трудового навчання
Тиждень трудового навчанняТиждень трудового навчання
Тиждень трудового навчання
 
84014
8401484014
84014
 
Кишечный шов
Кишечный шовКишечный шов
Кишечный шов
 
Острая кишечная непроходимость
Острая кишечная непроходимостьОстрая кишечная непроходимость
Острая кишечная непроходимость
 
"Говоримо про академічну доброчесність"
"Говоримо про академічну доброчесність""Говоримо про академічну доброчесність"
"Говоримо про академічну доброчесність"
 
лекція Вірусні гепатити СНІД Поліомієліт.pptx
лекція  Вірусні гепатити СНІД Поліомієліт.pptxлекція  Вірусні гепатити СНІД Поліомієліт.pptx
лекція Вірусні гепатити СНІД Поліомієліт.pptx
 
Клінічна фармакологія в гастроентерології ІІ
Клінічна фармакологія  в гастроентерології ІІКлінічна фармакологія  в гастроентерології ІІ
Клінічна фармакологія в гастроентерології ІІ
 
Острый аппендицит
Острый аппендицитОстрый аппендицит
Острый аппендицит
 
Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )
Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )
Желудочно-кишечные кровотечения как проблема хирургии! ( терапии?! )
 
Орган слуху та рівноваги
Орган слуху та рівновагиОрган слуху та рівноваги
Орган слуху та рівноваги
 
5 грыжи 2014
5 грыжи 20145 грыжи 2014
5 грыжи 2014
 
Helicobacter pylori – асоційовані захворювання у дітей: сучасні підходи до ...
Helicobacter pylori – асоційовані захворювання у дітей: сучасні підходи до ...Helicobacter pylori – асоційовані захворювання у дітей: сучасні підходи до ...
Helicobacter pylori – асоційовані захворювання у дітей: сучасні підходи до ...
 
Печінка людини
Печінка людиниПечінка людини
Печінка людини
 
Государство и экономика
Государство и экономикаГосударство и экономика
Государство и экономика
 
Революція на граніті
Революція на гранітіРеволюція на граніті
Революція на граніті
 
Ущемленные грыжи
Ущемленные грыжиУщемленные грыжи
Ущемленные грыжи
 
пухлини головного та спинного мозку
пухлини головного та спинного мозкупухлини головного та спинного мозку
пухлини головного та спинного мозку
 

En vedette

7 операции на кишечнике 2014
7 операции на кишечнике 20147 операции на кишечнике 2014
7 операции на кишечнике 2014nizhgma.ru
 
4 основы абдоминальной хирургии 2014
4 основы абдоминальной хирургии 20144 основы абдоминальной хирургии 2014
4 основы абдоминальной хирургии 2014nizhgma.ru
 
5 операции при грыжах 2014
5 операции при грыжах 20145 операции при грыжах 2014
5 операции при грыжах 2014nizhgma.ru
 
4 основы абдоминальной хирургии 2014
4 основы абдоминальной хирургии 20144 основы абдоминальной хирургии 2014
4 основы абдоминальной хирургии 2014nizhgma.ru
 
7 основы абдоминальной хирургии 2014
7 основы абдоминальной хирургии 20147 основы абдоминальной хирургии 2014
7 основы абдоминальной хирургии 2014nizhgma.ru
 
1 операции на голове 2014
1 операции на голове 20141 операции на голове 2014
1 операции на голове 2014nizhgma.ru
 
Ким С.Ю. «Лучевая анатомия печени: варианты сосудистой и билиарной анатомии»
Ким С.Ю. «Лучевая анатомия печени: варианты сосудистой и билиарной анатомии»Ким С.Ю. «Лучевая анатомия печени: варианты сосудистой и билиарной анатомии»
Ким С.Ю. «Лучевая анатомия печени: варианты сосудистой и билиарной анатомии»mosgorzdrav
 
4 операции на костях и суставах 2014
4 операции на костях и суставах 20144 операции на костях и суставах 2014
4 операции на костях и суставах 2014nizhgma.ru
 
3 основы торакальной хирургии 2014
3 основы торакальной хирургии 20143 основы торакальной хирургии 2014
3 основы торакальной хирургии 2014nizhgma.ru
 
5 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 20145 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 2014nizhgma.ru
 
Лотов А.Н. — Интервенционные методы лечения больных с механической желтухой о...
Лотов А.Н. — Интервенционные методы лечения больных с механической желтухой о...Лотов А.Н. — Интервенционные методы лечения больных с механической желтухой о...
Лотов А.Н. — Интервенционные методы лечения больных с механической желтухой о...Pavel Fedotov
 
Хирургия поджелудочной железы
Хирургия поджелудочной железыХирургия поджелудочной железы
Хирургия поджелудочной железыtomograph_dp_ua
 
1 вводная 2014
1 вводная 20141 вводная 2014
1 вводная 2014nizhgma.ru
 
4 операц на костях и суставах 2014
4 операц на костях и суставах 20144 операц на костях и суставах 2014
4 операц на костях и суставах 2014nizhgma.ru
 
3 операции нервных стволах и сухожилиях 2014
3 операции нервных стволах и сухожилиях 20143 операции нервных стволах и сухожилиях 2014
3 операции нервных стволах и сухожилиях 2014nizhgma.ru
 
Диагностика заболеваний поджелудочной железы. материалы укрнииг (2)
Диагностика заболеваний поджелудочной железы. материалы укрнииг (2)Диагностика заболеваний поджелудочной железы. материалы укрнииг (2)
Диагностика заболеваний поджелудочной железы. материалы укрнииг (2)tomograph_dp_ua
 
5 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 20145 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 2014nizhgma.ru
 
2 операции на сосудах 2014
2 операции на сосудах 20142 операции на сосудах 2014
2 операции на сосудах 2014nizhgma.ru
 
рациональная антибиотикотерапия в хирургии
рациональная антибиотикотерапия в хирургиирациональная антибиотикотерапия в хирургии
рациональная антибиотикотерапия в хирургииScan Biotech
 
How to Make Awesome SlideShares: Tips & Tricks
How to Make Awesome SlideShares: Tips & TricksHow to Make Awesome SlideShares: Tips & Tricks
How to Make Awesome SlideShares: Tips & TricksSlideShare
 

En vedette (20)

7 операции на кишечнике 2014
7 операции на кишечнике 20147 операции на кишечнике 2014
7 операции на кишечнике 2014
 
4 основы абдоминальной хирургии 2014
4 основы абдоминальной хирургии 20144 основы абдоминальной хирургии 2014
4 основы абдоминальной хирургии 2014
 
5 операции при грыжах 2014
5 операции при грыжах 20145 операции при грыжах 2014
5 операции при грыжах 2014
 
4 основы абдоминальной хирургии 2014
4 основы абдоминальной хирургии 20144 основы абдоминальной хирургии 2014
4 основы абдоминальной хирургии 2014
 
7 основы абдоминальной хирургии 2014
7 основы абдоминальной хирургии 20147 основы абдоминальной хирургии 2014
7 основы абдоминальной хирургии 2014
 
1 операции на голове 2014
1 операции на голове 20141 операции на голове 2014
1 операции на голове 2014
 
Ким С.Ю. «Лучевая анатомия печени: варианты сосудистой и билиарной анатомии»
Ким С.Ю. «Лучевая анатомия печени: варианты сосудистой и билиарной анатомии»Ким С.Ю. «Лучевая анатомия печени: варианты сосудистой и билиарной анатомии»
Ким С.Ю. «Лучевая анатомия печени: варианты сосудистой и билиарной анатомии»
 
4 операции на костях и суставах 2014
4 операции на костях и суставах 20144 операции на костях и суставах 2014
4 операции на костях и суставах 2014
 
3 основы торакальной хирургии 2014
3 основы торакальной хирургии 20143 основы торакальной хирургии 2014
3 основы торакальной хирургии 2014
 
5 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 20145 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 2014
 
Лотов А.Н. — Интервенционные методы лечения больных с механической желтухой о...
Лотов А.Н. — Интервенционные методы лечения больных с механической желтухой о...Лотов А.Н. — Интервенционные методы лечения больных с механической желтухой о...
Лотов А.Н. — Интервенционные методы лечения больных с механической желтухой о...
 
Хирургия поджелудочной железы
Хирургия поджелудочной железыХирургия поджелудочной железы
Хирургия поджелудочной железы
 
1 вводная 2014
1 вводная 20141 вводная 2014
1 вводная 2014
 
4 операц на костях и суставах 2014
4 операц на костях и суставах 20144 операц на костях и суставах 2014
4 операц на костях и суставах 2014
 
3 операции нервных стволах и сухожилиях 2014
3 операции нервных стволах и сухожилиях 20143 операции нервных стволах и сухожилиях 2014
3 операции нервных стволах и сухожилиях 2014
 
Диагностика заболеваний поджелудочной железы. материалы укрнииг (2)
Диагностика заболеваний поджелудочной железы. материалы укрнииг (2)Диагностика заболеваний поджелудочной железы. материалы укрнииг (2)
Диагностика заболеваний поджелудочной железы. материалы укрнииг (2)
 
5 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 20145 ампутации и экзартикуляции 2014
5 ампутации и экзартикуляции 2014
 
2 операции на сосудах 2014
2 операции на сосудах 20142 операции на сосудах 2014
2 операции на сосудах 2014
 
рациональная антибиотикотерапия в хирургии
рациональная антибиотикотерапия в хирургиирациональная антибиотикотерапия в хирургии
рациональная антибиотикотерапия в хирургии
 
How to Make Awesome SlideShares: Tips & Tricks
How to Make Awesome SlideShares: Tips & TricksHow to Make Awesome SlideShares: Tips & Tricks
How to Make Awesome SlideShares: Tips & Tricks
 

Similaire à 8 операции на печени и желчевыводящих путях аносов 2014

Адаптивные особенности строения фиброзных оболочек некоторых паренхиматозных ...
Адаптивные особенности строения фиброзных оболочек некоторых паренхиматозных ...Адаптивные особенности строения фиброзных оболочек некоторых паренхиматозных ...
Адаптивные особенности строения фиброзных оболочек некоторых паренхиматозных ...Роман Соболь
 
Operativnoe akywerstvo
Operativnoe akywerstvoOperativnoe akywerstvo
Operativnoe akywerstvoIgor Nitsovych
 
Aritmii patologiya avtomatizma
Aritmii patologiya avtomatizmaAritmii patologiya avtomatizma
Aritmii patologiya avtomatizmaRost SMU
 
лекция свободная пересадка тканей 5 курс
лекция свободная пересадка тканей 5 курслекция свободная пересадка тканей 5 курс
лекция свободная пересадка тканей 5 курсAlexandr Ivashchenko
 
Реконструктивная хирургия уретры: с чем мы сталкиваемся сегодня, и о чём надо...
Реконструктивная хирургия уретры: с чем мы сталкиваемся сегодня, и о чём надо...Реконструктивная хирургия уретры: с чем мы сталкиваемся сегодня, и о чём надо...
Реконструктивная хирургия уретры: с чем мы сталкиваемся сегодня, и о чём надо...Московская Урологическая Школа
 
острая кишечная непроходимость
острая кишечная непроходимостьострая кишечная непроходимость
острая кишечная непроходимостьЕрасыл Арапов
 
презентация на защите
презентация на защитепрезентация на защите
презентация на защитеYervand Harutyunyan
 
2-1. CAKUT. Svetlana Paunova (rus)
2-1. CAKUT. Svetlana Paunova (rus)2-1. CAKUT. Svetlana Paunova (rus)
2-1. CAKUT. Svetlana Paunova (rus)KidneyOrgRu
 
пищ сист гист.pptx
пищ сист гист.pptxпищ сист гист.pptx
пищ сист гист.pptxssuser59bb22
 
портальная гипертензия (Ливенциале)
портальная гипертензия  (Ливенциале)портальная гипертензия  (Ливенциале)
портальная гипертензия (Ливенциале)Scan Biotech
 
заболевания прямой кишки
заболевания прямой кишкизаболевания прямой кишки
заболевания прямой кишкиSlava Kolomak
 
1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)
1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)
1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)nizhgma.ru
 

Similaire à 8 операции на печени и желчевыводящих путях аносов 2014 (20)

Топография заднего средостения
Топография заднего средостенияТопография заднего средостения
Топография заднего средостения
 
Адаптивные особенности строения фиброзных оболочек некоторых паренхиматозных ...
Адаптивные особенности строения фиброзных оболочек некоторых паренхиматозных ...Адаптивные особенности строения фиброзных оболочек некоторых паренхиматозных ...
Адаптивные особенности строения фиброзных оболочек некоторых паренхиматозных ...
 
Operativnoe akywerstvo
Operativnoe akywerstvoOperativnoe akywerstvo
Operativnoe akywerstvo
 
28996ip
28996ip28996ip
28996ip
 
Aritmii patologiya avtomatizma
Aritmii patologiya avtomatizmaAritmii patologiya avtomatizma
Aritmii patologiya avtomatizma
 
лекция свободная пересадка тканей 5 курс
лекция свободная пересадка тканей 5 курслекция свободная пересадка тканей 5 курс
лекция свободная пересадка тканей 5 курс
 
patient_02
patient_02patient_02
patient_02
 
patient_01
patient_01patient_01
patient_01
 
Реконструктивная хирургия уретры: с чем мы сталкиваемся сегодня, и о чём надо...
Реконструктивная хирургия уретры: с чем мы сталкиваемся сегодня, и о чём надо...Реконструктивная хирургия уретры: с чем мы сталкиваемся сегодня, и о чём надо...
Реконструктивная хирургия уретры: с чем мы сталкиваемся сегодня, и о чём надо...
 
острая кишечная непроходимость
острая кишечная непроходимостьострая кишечная непроходимость
острая кишечная непроходимость
 
презентация на защите
презентация на защитепрезентация на защите
презентация на защите
 
9 lesson
9 lesson9 lesson
9 lesson
 
2-1. CAKUT. Svetlana Paunova (rus)
2-1. CAKUT. Svetlana Paunova (rus)2-1. CAKUT. Svetlana Paunova (rus)
2-1. CAKUT. Svetlana Paunova (rus)
 
пищ сист гист.pptx
пищ сист гист.pptxпищ сист гист.pptx
пищ сист гист.pptx
 
29362ip
29362ip29362ip
29362ip
 
портальная гипертензия (Ливенциале)
портальная гипертензия  (Ливенциале)портальная гипертензия  (Ливенциале)
портальная гипертензия (Ливенциале)
 
29703ip
29703ip29703ip
29703ip
 
заболевания прямой кишки
заболевания прямой кишкизаболевания прямой кишки
заболевания прямой кишки
 
28422ip
28422ip28422ip
28422ip
 
1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)
1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)
1 5 цыбусов ампутации и экзартикуляции 2014(fil eminimizer)
 

Plus de nizhgma.ru

просвещения истинный смысл
просвещения истинный смыслпросвещения истинный смысл
просвещения истинный смыслnizhgma.ru
 
консультация перед экзаменом
консультация перед экзаменомконсультация перед экзаменом
консультация перед экзаменомnizhgma.ru
 
Наши заблуждения относительно вреда курения
Наши заблуждения относительно вреда куренияНаши заблуждения относительно вреда курения
Наши заблуждения относительно вреда куренияnizhgma.ru
 
путеводитель
путеводительпутеводитель
путеводительnizhgma.ru
 
Внутренний аудит-2017
Внутренний аудит-2017Внутренний аудит-2017
Внутренний аудит-2017nizhgma.ru
 
Художественный альбом Изостудии НижГМА
Художественный альбом Изостудии НижГМАХудожественный альбом Изостудии НижГМА
Художественный альбом Изостудии НижГМАnizhgma.ru
 
логинова, курячьев. анатомия в живописи 17 века (през.) ред.
логинова, курячьев. анатомия в живописи 17 века (през.) ред.логинова, курячьев. анатомия в живописи 17 века (през.) ред.
логинова, курячьев. анатомия в живописи 17 века (през.) ред.nizhgma.ru
 
инструкция по подключению
инструкция по подключениюинструкция по подключению
инструкция по подключениюnizhgma.ru
 
воспитательная работа кафедры
воспитательная работа кафедрывоспитательная работа кафедры
воспитательная работа кафедрыnizhgma.ru
 
Февральская революция 1917 года
Февральская революция 1917 годаФевральская революция 1917 года
Февральская революция 1917 годаnizhgma.ru
 
О кружке
О кружкеО кружке
О кружкеnizhgma.ru
 
История СНО кафедры
История СНО кафедрыИстория СНО кафедры
История СНО кафедрыnizhgma.ru
 
СНО кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ
СНО кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХСНО кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ
СНО кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХnizhgma.ru
 
3-я всероссийская научная сессия молодых ученых и студентов
3-я всероссийская научная сессия молодых ученых и студентов3-я всероссийская научная сессия молодых ученых и студентов
3-я всероссийская научная сессия молодых ученых и студентовnizhgma.ru
 
Лечебная работа
Лечебная работаЛечебная работа
Лечебная работаnizhgma.ru
 
Доклад ректора итоги 2016
Доклад ректора итоги 2016 Доклад ректора итоги 2016
Доклад ректора итоги 2016 nizhgma.ru
 
Приборы радиациоонного контроля
Приборы радиациоонного контроляПриборы радиациоонного контроля
Приборы радиациоонного контроляnizhgma.ru
 
Оборудование
ОборудованиеОборудование
Оборудованиеnizhgma.ru
 
Из истории создания отеч. школы хирургии
Из истории создания  отеч. школы хирургииИз истории создания  отеч. школы хирургии
Из истории создания отеч. школы хирургииnizhgma.ru
 
женщина и книга в живописи сж
женщина и книга в живописи сжженщина и книга в живописи сж
женщина и книга в живописи сжnizhgma.ru
 

Plus de nizhgma.ru (20)

просвещения истинный смысл
просвещения истинный смыслпросвещения истинный смысл
просвещения истинный смысл
 
консультация перед экзаменом
консультация перед экзаменомконсультация перед экзаменом
консультация перед экзаменом
 
Наши заблуждения относительно вреда курения
Наши заблуждения относительно вреда куренияНаши заблуждения относительно вреда курения
Наши заблуждения относительно вреда курения
 
путеводитель
путеводительпутеводитель
путеводитель
 
Внутренний аудит-2017
Внутренний аудит-2017Внутренний аудит-2017
Внутренний аудит-2017
 
Художественный альбом Изостудии НижГМА
Художественный альбом Изостудии НижГМАХудожественный альбом Изостудии НижГМА
Художественный альбом Изостудии НижГМА
 
логинова, курячьев. анатомия в живописи 17 века (през.) ред.
логинова, курячьев. анатомия в живописи 17 века (през.) ред.логинова, курячьев. анатомия в живописи 17 века (през.) ред.
логинова, курячьев. анатомия в живописи 17 века (през.) ред.
 
инструкция по подключению
инструкция по подключениюинструкция по подключению
инструкция по подключению
 
воспитательная работа кафедры
воспитательная работа кафедрывоспитательная работа кафедры
воспитательная работа кафедры
 
Февральская революция 1917 года
Февральская революция 1917 годаФевральская революция 1917 года
Февральская революция 1917 года
 
О кружке
О кружкеО кружке
О кружке
 
История СНО кафедры
История СНО кафедрыИстория СНО кафедры
История СНО кафедры
 
СНО кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ
СНО кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХСНО кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ
СНО кафедры хирургической стоматологии и ЧЛХ
 
3-я всероссийская научная сессия молодых ученых и студентов
3-я всероссийская научная сессия молодых ученых и студентов3-я всероссийская научная сессия молодых ученых и студентов
3-я всероссийская научная сессия молодых ученых и студентов
 
Лечебная работа
Лечебная работаЛечебная работа
Лечебная работа
 
Доклад ректора итоги 2016
Доклад ректора итоги 2016 Доклад ректора итоги 2016
Доклад ректора итоги 2016
 
Приборы радиациоонного контроля
Приборы радиациоонного контроляПриборы радиациоонного контроля
Приборы радиациоонного контроля
 
Оборудование
ОборудованиеОборудование
Оборудование
 
Из истории создания отеч. школы хирургии
Из истории создания  отеч. школы хирургииИз истории создания  отеч. школы хирургии
Из истории создания отеч. школы хирургии
 
женщина и книга в живописи сж
женщина и книга в живописи сжженщина и книга в живописи сж
женщина и книга в живописи сж
 

8 операции на печени и желчевыводящих путях аносов 2014

  • 1. ОПЕРАЦИИ НА ПЕЧЕНИ И ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ Кандидат медицинских наук Аносов А.Н.
  • 2. ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ КАК ОБЪЕКТА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ  Колоссальные компенсаторные возможности (25% достаточно для жизни)  Несколько сосудистых систем – артериальная, две венозные (с Rete mirabilis), желчная система  Очень обильное кровоснабжение- 2/3 из воротной вены, 1/3 — через a. hepatica propria. Наличие венозных сфинктеров - более полный обмен веществами между кровью и гепатоцитами.  Печень – огромное депо крови, 1,5 л/мин.  Наличие плотной глиссоновой капсулы (удерживается патологический процесс, двухэтапный разрыв печени при травме)
  • 3. ОСОБЕННОСТИ ПЕЧЕНИ КАК ОБЪЕКТА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОПЕРАЦИИ (продолжение)  Кровотечение при повреждении печени паренхиматозное со всей поверхности раны  Прошить ткань печени при кровотечении при помощи обычного шва не представляется возможным  Тяжелые поражения печени могут быть причиной гепаторенального синдрома  Верхней поверхностью печень прилежит к диафрагме, поэтому может вовлекаться в патологический процесс исходящий из грудной клетки и наоборот и снизу из органов верхнего этажа брюшной полости
  • 4. ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ 1. Наличие двух венозных систем – портальной (портальные ворота печени) и кавальной (кавальные ворота печени) 2. Несовпадение хода сосудов двух систем (артериальной и венозной). Ветви печеночных вен (v.v.hepaticae) не следуют ретроградно по пути печеночных артерий - проходят между ними и веерообразно сходятся в точке, ориентированной к v. cava inferior (кавальные ворота) 3. Наличие двух приносящих кровеносных сосудов - a. hepatica propria и v. portae (портальные ворота) 4. Слабое развитие внутрипеченочных анастомозов - возможность некроза участка печени при перевязке ветви внепеченочной артерии
  • 5. СОСУДЫ ПЕЧЕНИ • Портальная (глиссонова) система: печеночная артерия, воротная вена, желчные протоки. Их ход совпадает. • Кавальная система: печеночные вены
  • 7. СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ (по схеме Куино) Суть: воротная вена, желчные пути и печеночная артерия (глиссонова ножка) разделяются на отдельные сегментарные ветви (сегмент, сектор и доля) автономные по кровообращению, лимфооттоку, оттоку желчи и иннервации. Выделяют: 2 доли, 5 секторов и 8 сегментов. Сегменты следуют по часовой стрелки начиная с хвостатой доли. Сегменты разделены «фиссурами» – отсутствуют сосуды и протоки портальной системы. СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ (по схеме Куино)
  • 8. СЕГМЕНТЫ ПЕЧЕНИ (по схеме Куино) Суть: в межсосудистых фиссурах глиссоновы ножки (ветви печеночной артерии, воротной вены, печеночных протоков) доступны для хирургической обработки: временное пережатие ветви печеночной артерии (или введение контраста в нее) уточняет границы резекции печени, уменьшая при этом количество послеоперационных осложнений.
  • 9. Оперативные доступы к печени и внепеченочным желчным путям. Основных 5 групп доступов. 1 группа - трансабдоминальная 2 группа – торакофреноабдоминальная 3 группа -абдоминофреноторакальная 4 группа - стерномедиастинолапаратомная 5 группа – экстраплеврально- экстраперитонеальная
  • 10. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ 1) Трансабдоминальные доступы (к правой доли печени, желчному пузырю, внепеченочным протокам):  доступ Кохера (1)  доступ С.П. Федорова (2)  доступ Рио-Бранко (3)  доступ типа «Мерседес»
  • 12. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ 2) Торакофреноаб- доминальные доступы (верхне- задние поверхности печени):  доступ Куино (угол лопатки-восьмое межреберье-пупок) доступ С.А. Боровкова ( задняя подмышечная линия- 6,7,8 межреберье- на 2-4 см выше пупка)
  • 13. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ 3) Абдоминофрено- торакальные доступы (резекция печени, манипуляции на воротах печени):  доступ Углова (поперечная лапаротомия-ревизия брюшной полости - 9 межреберье – задняя подмышечная линия)
  • 14. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ 4) Стерномедиастино- лапаротомия (к левой доле печени) Верхняя срединная лапаротомия-ревизия органов брюшной полости- продольная стернотомия.
  • 15. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ 5) Экстраплеврально- экстраперитонеальные доступы (при абсцессах для доступа к задней, внебрюшинной и диафрагмальной поверхности печени) Экстраплевральный доступ (Созон- Ярошевича) Чресплевральный доступ (Розер, Фолькмана- Израэля (Folcman, Israel)).
  • 16. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ Внебрюшинный доступ Внебрюшинный доступ к абсцессу задней к абсцессу передней поверхности печени поверхности печени Внебрюшинные доступы
  • 17. Гемостаз в хирургии печени. Методы остановки кровотечения Временные -пальцевое или инструментальное сдавление печеночной ткани (до 15 минут) - пальцевое или инструментальное пережатие магистральных сосудов печени (до 20 минут) Постоянные -механические (швы, тампонада, перевязка сосудов в ране и на протяжении(ворота),клипирование) -физические (горячий физ.раствор, воздух, пар, лазер, электрокоагуляция) -химические (циакриновый клей, гемостатическая губка, сухой тромбин, фибриновые пленки) -биологические (аутоткани: диафрагма, сальник, серповидная связка, мышцы и т.п.)
  • 18. ГЕМОСТАЗ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕЧЕНИ Временные способы гемостаза:  сдавление ткани печени (на 15-20 минут) руками инструментом
  • 19. ГЕМОСТАЗ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ПЕЧЕНИ Временные способы гемостаза:  пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (руками или инструментом)
  • 20. Швы печени. Швы печени легко прорезываются!!! Используются 4 группы приемов Компрессионные П-образные швы (!!!) равномерно сдавливающие ткань (Кузнецова-Пенского, Джиордано, Оппеля, Брегадзе, Замощина, Бабура и др.) Эти п-образные швы могут комбинироваться с узловыми в «захлест», для уменьшения прорезывания под ними. Материалы (!) (диафрагма, сальник, серповидная связка, мышцы, металлические пластины, пластмасса и др.) которые прошиваются вместе с печенью для увеличения площади сдавления паренхимы и прочности самого шва. Используют при больших ранах печени. Узловые швы. Накладывают на неглубокие, боковые повреждения печени. Используются редко. Матрацные швы. Легко накладываются на поверхностные неглубокие раны, не прорезываются, но и не вызывают должной компрессии печеночной ткани.
  • 21. Шов узловой боковой раны печени Недостаток: обладает малой компрессией ткани, прорезывается. Плюс: легко накладывается. Применяется редко: только на поверхностные, неглубокие и боковые раны.
  • 22. Матрасный шов печени Недостаток: обладает малой компрессией ткани. Плюс: не прорезывается, легко накладывается. Применение ограничено: только на поверхностные, неглубокие раны.
  • 23. Принципы наложения п-образных компрессионных швов печени. 1. Швы накладываются параллельно ране печени на 1,5-2 см от края раны, с обеих сторон. 2. Перед затягиванием швов обязательно сближение концов раны и сдавления краев раны печени. 3. Завязывание швов осуществляется только после их окончательного наложения (и в некоторых случаях при наложении нескольких соседних швов).
  • 24. Окончательная остановка кровотечения п-образными швами ПРИНЦИПЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВА КУЗНЕЦОВА- ПЕНСКОГО Игла для шва Кузнецова-Пенского 1 2
  • 25. ПРИНЦИПЫ НАЛОЖЕНИЯ ШВА КУЗНЕЦОВА-ПЕНСКОГО 3 4 Недостаток: сложен, неудобен, швы при завязывании путаются. Применяются только его модификации – это различного рода матрацные непрерывные или узловые швы.
  • 26. ШОВ ДЖИОРДАНО (GIARDANO) Ткань печени прошивают отдельными двойными лигатурами; соседние нити сверху и снизу связывают (один узел сверху, второй снизу) – получается П- образный шов с двумя узлами.
  • 27. ШОВ ОППЕЛЯ 1. Ткань печени прошивают П-образными швами, но шов не завязывают до наложения следующего стежка 2. Следующий П-образный шов накладывают так, чтобы захватить часть предыдущего стежка 3. Первый шов затягивают, второй оставляют не затянутым, накладывают третий шов и т.д.
  • 28. СТРОЧЕЧНЫЙ ШОВ Н. А. РУБАНОВОЙ Паренхиму печени прошивают длинной кетгутовой нитью по типу матрацного шва вначале в одном направлении, а затем, возвращаясь обратно, — в противоположном направлении.
  • 29. ШОВ БРЕГАДЗЕ Длинную кетгутовую нить проводят через толщу печени специальными тупыми пластмассовыми иглами, которые располагают на расстоянии 2,5—6 см одна от другой. В ушках иглы нить фиксируют с помощью тонкой лигатуры. После проведения нити иглы отсекают. Нити связывают на передней поверхности печени.
  • 30. ШОВ ЗАМОЩИНА Отдельной кетгутовой нитью накладывают блоковидный шов. Оба его стежка располагают в одной плоскости. При этом шов равномерно сдавливает ткань печени и не прорезается.
  • 31. ШОВ БАБУРА Толстую кетгутовую нить проводят через паренхиму печени с помощью полой иглы. При прохождении иглой ткани печени конец нити удерживают пинцетом. Иглу извлекают по тому же каналу и на расстоянии 2,5 —3 см от него вновь проводят через ткань печени. На передней поверхности печени нити рассекают и связывают между собой.
  • 32. Внутренняя игла с крючком Наружная игла Игла Чанга Модификация печеночных игл
  • 36. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ШВА НА ПАРЕНХИМУ ПЕЧЕНИ 1. Глубокие повреждения ткани печени 2. Интенсивное кровотечение из раны 3. Наличие нежизнеспособных участков паренхимы на расстоянии 5-6 см от раны При наличие противопоказаний осуществляют резекцию соответствующей части печени.
  • 37. Использование материалов для прошивания ран печени Наложение швов на рану печени. Вокруг раны наложены обкалывающие швы. К ране печени подводится сальник на ножке.
  • 38. Наложение швов на рану печени. Связывание противоположных нитей обкалывающих швов над сальником.
  • 43. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ АБСЦЕССА, ИСПОЛЬЗУЮТ РАЗЛИЧНЫЕ СПОСОБЫ ВСКРЫТИЯ ПОЛОСТИ АБСЦЕССА: чресплевральный
  • 46. Шов между париетальной и диафрагмальной плеврой
  • 47. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ АБСЦЕССА, ИСПОЛЬЗУЮТ РАЗЛИЧНЫЕ СПОСОБЫ ВСКРЫТИЯ ПОЛОСТИ АБСЦЕССА: чрезплевральный, внеплевральный
  • 49. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ АБСЦЕССА, ИСПОЛЬЗУЮТ РАЗЛИЧНЫЕ СПОСОБЫ ВСКРЫТИЯ ПОЛОСТИ АБСЦЕССА: чрезплевральный, внеплевральный, чрезбрюшинный
  • 51. Этапы вскрытия абсцесса печени 1. Доступ согласно локализации абсцесса 2. Изоляция полости салфетками 3. Осмотр, пальпация зоны абсцесса 4. Предварительная пункция толстой иглой места абсцесса, получение гноя 5. Рассечение под иглой капсулы абсцесса 6. Опорожнение абсцесса, работа инструментом тупым способом 7. Введение марлевых тампонов, дренажных трубок 8. Ушивание раны, послойный выход из операции с оставление дренажа
  • 53. Доступ скальпелем по проводнику (игле), расширение канала зажимом
  • 56. Резекции печени по принципу выполнения Типичные Разделение печени по анатомическим щелям с предварительной перевязкой сосудисто-секреторной ножки в воротах печени с учетом топ/анатомич. особенностей интра- и экстраорганных структур печени -Гемигепатэктомия (12 печени) -Лобэктомия (удаление доли) -Сегментэктомия (удаление сегмента) -Расширенная резекция (удаление 2-3-х рядом расположенных анатомических частей печени) Основные этапы типичной резекции: 1. Выделение и перевязка глиссоновых элементов 2. Перевязка печеночных вен 3. Рассечение печени по междольковым щелям 4. Окончательное выделение и удаление резецируемой части 5. Прикрытие раневой поверхности печени
  • 58. Резекции печени по принципу выполнения Атипичные Резекции с учетом внутриорганной архетиктоники сосудов и желчных протоков. Удаляется часть печени с конечными ветвями внутриорганных структур, без повреждения секреторно-сосудистой ножки долей, сегментов. -Клиновидные резекции -Плоскостные (п-образные швы печени не накладываются) -Краевые резекции -Поперечные (в латеральном отделе левой доли печени) Основной этап этих резекций – шов. Накладывается параллельно междольковой щели в 1,5 см от удаляемой части. Главное не вовлечь в шов сосуды долей и сегментов.
  • 60. ОПУХОЛЬ ЛЕВОЙ ДОЛИ ПЕЧЕНИ (II-III СЕГМЕНТЫ) Лобэктомия Атипичная резекция
  • 63. СИНТОПИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ, ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
  • 65. ↑P
  • 66. ВАРИАНТЫ СОЕДИНЕНИЯ ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА
  • 68. СПОСОБЫ УДАЛЕНИЯ ПУЗЫРЯ:  от дна (антеградная)  от шейки (ретроградная) Показания: 1.Хронический рецидивирующий холецистит (калькулезный или бескаменный) 2.Неотложная хирургия: гангрена, некроз, прободение желчного пузыря. Наркоз: общий Доступ: по Федорову, по Кохеру, по Рио-Бранко
  • 69. ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПЕЧЕНИ 1) Трансабдоминальные доступы (к правой доли печени, желчному пузырю, внепеченочным протокам):  доступ Кохера (1)  доступ С.П. Федорова (2)  доступ Рио-Бранко (3)  доступ типа «Мерседес»
  • 70. Этапы холецистэктомии (от шейки) 1. Доступ чрезбрюшинный 2. Надсечение переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связки. 3. Находим общий желчный проток и место впадения пузырного протока в него 4. Подводим лигатуру под пузырный проток, на шейку ж.п. накладываем зажим Бильрота 5. Лигатуру затягиваем, пузырный проток под зажимом Бильрота пересекаем, культю протока, длинной не более 1,5 см, обрабатываем йодом 6. Находим пузырную артерию в треугольнике Кало (отходит от правой печеночной артерии), перевязываем, срезам. 7. Выделяем ж.п. двумя из способов: а)нанесение параллельных полуовалов с двух сторон от пузыря или б)одного разреза вдоль пузыря с введением 0,25% новокаина, последующей тупой препаровкой пузыря и нанесения разреза вдоль брюшины другого края пузыря. 8. Ж.П. удаляется, брюшина над пузырем сшивается непрерывным швом с переходом на печеночно-двенадцатиперстную связку 9. Салфетки удаляют, к ложу пузыря подводят марлевые полоски и выводят их в операционную рану. 10. Послойное зашивание: брюшина непрерывный шов, на мышцы узловые швы, на кожу узловые швы. 11. Марлевые полоски удаляют постепенным вытягиванием в течение 10-12 дней. PS! От шейки (ретроградная): пункты 5,6,7 - проток, артерия, пузырь. От дна (антеградная): пункты 7,6,5 - пузырь, артерия, проток.
  • 72. ОШИБКИ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ: A. ПЕРЕЖАТИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА, B. ПЕРЕЖАТИЕ ПРАВОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ
  • 80. ОШИБКИ ПРИ УДАЛЕНИИ ПУЗЫРЯ: 1. Ошибка, связанная с перевязкой пузырной артерии: -кровотечение в результате соскальзывания лигатуры -ошибочная перевязка правой ветки печеночной артерии 2. Повреждение воротной вены – сильное кровотечение 3. Повреждение или ошибочная перевязка общего желчного протока: -образование стойких свищей -рубцовых стенозов и спаек в послеоперационном периоде 4. Оставление длинной культи пузырного протока