1. EL RETO DE LA CRONICIDAD:
¿CÓMO AVANZAR EN LOS
CUIDADOS A LAS PERSONAS CON
ENFERMEDAD CRÓNICA?
Estrategia de Cuidados de Andalucía
Sevilla, 17 septiembre

2. “Impulsar el cuidado excelente a las necesidades cotidianas
de la ciudadanía andaluza de una forma más cálida, humana y
personal, potenciando las actividades preventivas que fomenten
el autocuidado de las personas para la mejora de su calidad de
vida, colaborando en el manejo de su enfermedad
y fomentando el acompañamiento en el final de la vida”
Misión Estrategia de Cuidados SSPA
“Garantizar que la mirada enfermera esté presente en la
Organización Sanitaria a través de los valores que
ello conlleva en el cuidado integral, la promoción de la salud
y la relación de ayuda”

3. La Cronicidad en el S.XXI

4. (…)
(…)

5. Procesos Asistenciales Integrados
Nuevas Competencias
Nuevas
Dimensiones
Nuevas
Dimensiones
Nuevos Escenarios ClínicosNuevos Escenarios Clínicos Nuevas
Herramientas
Nuevas
Herramientas
Nuevos Escenarios

6. PERFIL DEL PACIENTE - USUARIO
“CAPACITADO”
Reorientación de los modelos de práctica:
 Promoción de la Salud y Prevención Avanzada
 Autocuidado
 Atención domiciliaria
 Participación comunitaria
 Uso de TICs
 Trabajo multidisciplinar e incorporación de nuevas
competencias y roles profesionales
Reorientación de los modelos de práctica:
 Promoción de la Salud y Prevención Avanzada
 Autocuidado
 Atención domiciliaria
 Participación comunitaria
 Uso de TICs
 Trabajo multidisciplinar e incorporación de nuevas
competencias y roles profesionales

7. Base para el
impulso y
desarrollo de
nuevas
competencias
y prácticas
avanzadas de
atención a la
cronicidad
Base para el
impulso y
desarrollo de
nuevas
competencias
y prácticas
avanzadas de
atención a la
cronicidad
Reorientación de los
cuidados hacia modelos
de demanda compartida
* Atención integral con la
mayor eficiencia y
mejores resultados en
salud a la ciudadanía
andaluza
ATENCIÓN COMPARTIDA DE
LA DEMANDA

8. Gestión compartida de la demanda en AD:
Atención compartida procesos crónicos
Atención compartida procesos agudos
Promoción de la Salud/ Prevención avanzada
Educación Terapéutica: (Entrevista motivacional,
Modificación de la conducta hacia estilos de vida saludables,
Educación para el Autocuidado)
Gestión compartida de la demanda en AD:
Atención compartida procesos crónicos
Atención compartida procesos agudos
Promoción de la Salud/ Prevención avanzada
Educación Terapéutica: (Entrevista motivacional,
Modificación de la conducta hacia estilos de vida saludables,
Educación para el Autocuidado)
PRACTICA AVANZADA ENFERMERA EN LA GESTIÓN
COMPARTIDA DE LA DEMANDA EN A. PRIMARIA

9. Articulación de circuitos de atención en los que
se incluye la respuesta finalista por enfermeras
DEMANDA COMPARTIDA EN AP

10. NUEVOS ROLES Y
COMPETENCIAS DE
PRÁCTICA AVANZADA
ENFEMEROS

11. Actuaciones de las
enfermeras en la prestación
farmacéutica
• Necesidad de mejorar el servicio a los ciudadanos
accesibilidad, seguimiento de procesos de salud…
• Cooperación multiprofesional
• Mejorar la costo-efectividad y uso eficiente de los
recursos disponibles
• Realizar mejoras profesionales en base a la evidencia
científica.

12. Actuación de la Enfermera/o en la prestación
farmacéutica en el S.S.P.A.
• El uso e indicación de los medicamentos no sujetos a
prescripción médica
• La indicación o prescripción de productos sanitarios con
cargo a la prestación farmacéutica del SSPA
• La colaboración con médicos y odontólogos para el
seguimiento protocolizado de pacientes crónicos
con determinados tratamientos farmacológicos que sí
requieren la prescripción médica

13. ACTUACIÓN DE LAS ENFERMERAS EN LA
PRESTACIÓN FARMACÉUTICA SSPA
1º Semestre 2013
• Nº de ordenes enfermeras totales emitidas de enero a
junio 2013: 1.183.243 (99.63% de productos sanitarios y
0.37% medicamentos), que ha supuesto un valor de
31.143.217 €
• Indicaciones realizadas por 5653 enfermeras, 5450 de
AP y 203 de AH
P. Sanitarios
Medicamentos

14. POBLACIÓN DIANA CON RESPUESTA FINALISTA
EN PRESCRIPCIÓN ENFERMERA
Personas Diabéticas
Personas con Cáncer de Colon
Personas con Cáncer de Vejiga
Procesos digestivos que requieren
accesorios.
Personas con Incontinencia urinaria
o fecal.
Personas atendidas en Atención
Domiciliaria
Personas con Ulceras o Heridas
crónicas.
Pacientes con Altas complejas.

15. Mejora de la Eficiencia:
Prescripción
• Durante el primer semestre del año 2013, se ha
disminuido en Atención Primaria el importe en
productos y accesorios en 1.799.321 euros con
respecto al mismo periodo del año anterior,
aumentándose en este mismo periodo la
prescripción enfermera en este ámbito ya
que se ha pasado de un 36,8% a un 46 %.

16. ..
ACTUACIÓN DE LAS ENFERMERAS EN LA PRESTACIÓN
FARMACÉUTICA:PRESCRIPCIÓN COLABORATIVA
•SPTFI Pacientes con Diabetes
•SPTFI Pacientes con Anticoagulación Oral
•SPTFI Pacientes con Sedación Paliativa.
•SPTFI Pacientes RCV: Hipolipemiantes y
antihipertensivo
En Proceso:
• SPTFI Tabaquismo
• SPTFI Pacientes con Dolor Crónico

17. ENFERMERA
REFERENTE PARA
PERSONAS CON
ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
AVANZADA

18. 1. Promover la implicación en la toma
de decisiones y la difusión de la
práctica de DP a través de los
pacientes, mediante la implantación
de una consulta ERCA (Enfermedad
Renal Crónica Ambulatoria)
liderada por enfermeras/os.
2. Potenciar la implantación
de catéteres
peritoneales.
Objetivos del SSPA:

19. La Diálisis Peritoneal domiciliaria en relación a la Hemodiálisis ha
crecido “moderadamente” en nuestra Comunidad estos últimos
años
Resultados:
El desarrollo de las consultas ERCA, no solo ha permitido el aumento de la
DP domiciliaria, también el trasplante de donante vivo anticipado a la diálisis y
el tratamiento conservador de pacientes con Enfermedad Renal crónica sin
necesidad de diálisis.

20. GESTIÓN DE
CASOS

21. ATRIBUTOS DE LA GESTIÓN DE CASOS
El nº de EGC en el SSPA es de 374

22. RESULTADOS DE LA GESTIÓN DE CASOS
1. Mejora la autonomía en los pacientes “Inmovilizados”
tanto en AP y en “Altas hospitalarias.
2. Mejora la activación de proveedores de servicios.
3. Disminuye SOBRECARGA de la persona cuidadora
4. Mejora el Índice de la institucionalización en pacientes
geriátricos
5. Mejora el manejo del régimen terapéutico del pacientes y
cuidadoras
6. Disminuye el numero de reingresos y Hospitalizaciones.
7. Permite detectar desviaciones en los procesos
asistenciales
8. Mejora la continuidad de cuidados

23. Educación
Terapéutica

24. ENTRENAMIENTO EN COMPETENCIAS
PROFESIONALES EDUCACIÓN TERAPÉUTICA
Objetivo: Mejorar el abordaje de aspectos educativos
en el seguimiento de la persona con enfermedad
crónica
Autocuidados
Empoderamiento
Autogestión
Adaptación - Recuperación

25. Apoyos terapéuticos para mejorar resultados en salud
en el paciente crónico con intervenciones
basadas en el Health Coaching.
Intervenciones psicoeducativas para el abordaje de
la enfermedad crónica
Intervenciones dirigidas al fomento del
autocuidado y la autogestión efectiva de la
propia salud
•Intervenciones Individuales Basadas en Metodología
MAPPING
•Intervenciones Grupales Basadas en Metodología
Escuela de Pacientes
ENTRENAMIENTO EN COMPETENCIAS
PROFESIONALES EDUCACIÓN TERAPÉUTICA

26. PLANIFICACIÓN DE LÍNEAS
DE TRABAJO EN LA
ATENCIÓN PRIMARIA DE
SALUD DEL SSPA 2013-
2016
LÍNEA 8: DESARROLLO DEL ESPACIO
SOCIOSANITARIO EN ATENCIÓN PRIMARIA
Espacio
sociosanitario

27. Definición del espacio socio-sanitario
• El espacio socio-sanitario se define como aquel en el que es
posible la intervención simultánea en el tiempo e integrada
de los servicios sociales y de salud, para obtener sinergias
que mejoren el estado de bienestar de las personas. Es un
espacio centrado en la persona y su unidad de convivencia,
bajo el enfoque de la diversidad y los derechos humanos
• Es un espacio para la promoción, la prevención, la atención,
la recuperación y el empoderamiento del ciudadano

28. • Línea 1. Definición de la población diana en relación al perfil de
necesidades socio-sanitarias
• Línea 2. Establecer instrumentos de estratificación,
identificación y valoración de la población diana
• Línea 3. Definición del equipo socio-sanitario: Componentes,
criterios para el trabajo en equipo, definición y articulación de
instrumentos para el desarrollo de una atención socio-sanitaria
integrada
• Línea 4. Atención integrada en el espacio socio-sanitario y su
incorporación al modelo de gestión por competencias
profesionales del SSPA. El modelo de actuación estará basado en
el modelo de gestión de casos
• Línea 5. Estándares de cumplimiento del modelo de acreditación
para la integración de la atención socio-sanitaria en las UGCs
Líneas estratégicas:

29. “No es porque las cosas
son difíciles que no nos
atrevemos;
es porque no nos
atrevemos que son
difíciles”
SÉNECASÉNECA
CONTINUAR AVANZANDO…
Muchísimas gracias……