Cataracte et DMLA

8 267 vues

Publié le

Pr Michel Montard
CHU de Besançon
DIU de Chirurgie Réfractive 2010

Publié dans : Santé & Médecine
0 commentaire
1 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
8 267
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
22
Actions
Partages
0
Téléchargements
94
Commentaires
0
J’aime
1
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Cataracte et DMLA

  1. 1. <ul><li>Cataracte </li></ul><ul><li>et </li></ul><ul><li>DMLA </li></ul><ul><li>Pr Michel Montard </li></ul><ul><li>CHU de Besançon </li></ul>
  2. 2. <ul><li>L’association de ces deux pathologies: </li></ul><ul><li>- relève d’un constat </li></ul><ul><li>- et soulève plusieurs questions </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Le constat : cataracte et DMLA </li></ul><ul><li>pathologies liées à l’âge : </li></ul><ul><li>- prévalence de la DMLA : </li></ul><ul><li>Prévalence globale : 8% après 50 ans </li></ul><ul><ul><ul><li>1 à 2% entre 50 et 60 ans </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>10% entre 65 et 75 ans </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>25% entre 75 et 85 ans </li></ul></ul></ul><ul><li>- prévalence de la cataracte : </li></ul><ul><li>hommes: de 5,3% ( 65-69ans ) à 25,8% (+80ans) </li></ul><ul><li>femmes : de 5,3% à 30,9% </li></ul><ul><li>EDPRG Arch Ophthalmol, 2004 </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Le constat : cataracte et DMLA </li></ul><ul><li>l’association de ces deux pathologies n’est donc pas une surprise et constitue une situation clinique fréquente qui le sera de plus en plus : </li></ul><ul><li>doublement de la population des plus de 65 ans d’ici 2030 </li></ul>
  5. 5. <ul><li>Le constat : cataracte et DMLA, interactions </li></ul><ul><li>le cristallin « âgé » prend une teinte jaune qui absorbe les rayonnements violet ( 400-440 nm ) et bleu ( 440-500 nm ) </li></ul><ul><li>La lumière bleue semble constituer la partie délétère du spectre lumineux ( photorécepteurs et épithélium pigmentaire ) </li></ul>
  6. 6. Mécanisme de Toxicité de la Lumière Bleue J Sparrow - Vitreoretinal Surg & Techn. - 2002 Lipofuscine en fluorescence EP EP PR PR
  7. 7. <ul><li>le rôle protecteur du cristallin est ainsi soulevé </li></ul><ul><li>vis à vis de l’apparition d’une DMLA </li></ul><ul><li>de sa progression </li></ul><ul><li>des complications néovasculaires </li></ul>
  8. 8. <ul><li>les questions: cataracte et DMLA </li></ul><ul><li>- existe-il un bénéfice de la chirurgie ? </li></ul><ul><li>- quelle évolution de la DMLA après chirurgie ? </li></ul><ul><li>- quelle modalités de prise en charge ? </li></ul>
  9. 9. <ul><li>les questions: - existe-il un bénéfice de la chirurgie ? </li></ul><ul><li>études cliniques nombreuses mais disparates </li></ul><ul><li>caractère prospectif ou rétrospectif </li></ul><ul><li>critères d’inclusion: DMLA, cataracte </li></ul><ul><li>durée de suivi </li></ul><ul><li>modalités de suivi (angio, OCT… ) </li></ul><ul><li>critères d’évaluation (AV, QDV, satisfaction… ) </li></ul><ul><li>( Armbrecht BJO 2000, Lundstrom BJO 2002, Abitbol JFO 2004, Pham Eye 2007… ) </li></ul>
  10. 10. <ul><li>les questions: existe-il un bénéfice de la chirurgie ? </li></ul><ul><li>étude de Pham ( Eye,2007 ): </li></ul><ul><li>454 patients de plus de 60 ans opérés de cataracte de 2001-2003 </li></ul><ul><li>atteints ou non de DMLA </li></ul><ul><li>-f. précoces (n=91) </li></ul><ul><li>-f. sévères (n=4) </li></ul><ul><li>ré-évalués 1 à 3 ans plus tard: AV, QDV ( VF-14, SF-12 ) </li></ul><ul><li>suivi moyen 2,8 ans ( 0,9-3,4 ans ) </li></ul><ul><li>âge moyen 76 +/- 7 ans </li></ul>
  11. 11. <ul><li>les questions: existe-il un bénéfice de la chirurgie ? </li></ul><ul><li>étude de Pham: les résultats : </li></ul><ul><li>Analyse des facteurs: AV, VF-14, SF-12, gain AV </li></ul><ul><li>après ajustement des variables âge, sexe, co-morbidités systémiques et oculaires: </li></ul><ul><li>- patients atteints de formes sévère de DLMA ont des scores </li></ul><ul><li>post-op significativement plus bas que les patients sans </li></ul><ul><li>forme sévère </li></ul><ul><li>- patients atteints de formes précoce de DMLA ne présentent </li></ul><ul><li>pas de scores post-op significativement plus bas que les </li></ul><ul><li>patients sans DMLA </li></ul>
  12. 12. <ul><li>les questions: existe-il un bénéfice de la chirurgie ? </li></ul><ul><li>Selon les données de la littérature la réponses est: OUI (avec les réserves méthodologiques) </li></ul><ul><li>- en terme d’AV, de gain d’AV, de QDV </li></ul><ul><li>- d’autant plus que : forme précoce de DMLA </li></ul><ul><li>âge inférieur à 80 ans </li></ul><ul><li>absence de comorbidités oculaires </li></ul><ul><li>absence de comorbidités systémiques </li></ul><ul><li>cataracte dense </li></ul><ul><li>Mais les évaluations post-op sont à court terme </li></ul>
  13. 13. <ul><li>les questions: quelle évolution de la DMLA après chirurgie ? </li></ul><ul><li>La pseudophaquie est-elle un facteur de risque de progression ou de complication néovasculaire de la DMLA ? </li></ul><ul><li>La problématique étant de ne pas aggraver l’évolution naturelle d’une DMLA mais de ne pas priver le patient d’un bénéfice visuel </li></ul>
  14. 14. <ul><li>les questions: la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ? </li></ul><ul><li>Facteurs pathogéniques incriminés </li></ul><ul><li>- le traumatisme chirurgical (rupture de la barrière hématorétinienne interne et externe, photo traumatisme per-op, facteurs inflammatoires, variation de la PIO ) </li></ul><ul><li>- en post-opératoire (exposition lumineuse, facteurs inflammatoires, variation de la PIO ) </li></ul>
  15. 15. <ul><li>les questions: -la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ? </li></ul><ul><li>les résultats des études cliniques sont discordants </li></ul><ul><li>1- risque accru de complications néovasculaires ? </li></ul><ul><li>Beaver Dam Eye Study ( R.Klein,Arch.Ophthalmol 1994, Arch.Ophthalmol 1998, Arch ophthalmol 2002 ) </li></ul><ul><li>«  la chirurgie de la cataracte est associée à un risque à 10 ans plus élevé de f. sévères de DMLA ( RR=3.8 CI,1,9-7,7 ) et à une progression plus importante des f.précoces » (OR=2 CI,1,3-3,0 ) </li></ul>
  16. 16. <ul><li>les questions: -la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ? </li></ul><ul><li>2- pas de risque supplémentaire +++ </li></ul><ul><li>Blue Mountain Eye Study ( JJ.Wang, ophthalmic Epidemiol (1999 ): </li></ul><ul><li>«  pas de différence significative phaque VS pseudophaque à 5 ans », après ajustement pour l’âge, le sexe et le tabagisme </li></ul><ul><li>Rotterdam Eye Study : </li></ul><ul><li>«  absence de relation entre la chirurgie de la cataracte et la prévalence de la DMLA » </li></ul><ul><li>Visual Impairment Project : ( McCarty,Arch.Ophthalmol (2001 ) </li></ul><ul><li>«  pas de relation entre chirurgie de la cataracte et forme sévère de DMLA » après ajustement de différentes variables </li></ul>
  17. 17. <ul><li>les questions: la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ? </li></ul><ul><li>Étude de Sutter ( IOVS, 2007 ) </li></ul><ul><li>de 1998-2004, sont inclus 499 patients atteints de DMLA </li></ul><ul><li>Pour ces auteurs la pseudophaquie ne représente pas un facteur de risque significatif de complications néovasculaires </li></ul>
  18. 18. <ul><li>cataracte et DMLA : quelle attitude pratique ? </li></ul><ul><li>- le bilan pré-opératoire </li></ul><ul><li>- le type d’implant (puissance, filtrant, coloré, spécifique) </li></ul><ul><li>- la surveillance post-opératoire </li></ul><ul><li>- l’information du patient et de…son entourage! </li></ul>
  19. 19. <ul><li>Quelle attitude pratique : la décision chirurgicale </li></ul><ul><li>au terme du bilan clinique et paraclinique </li></ul><ul><li>1- FO non accessible, vérifier l’autre œil +++ </li></ul><ul><li>- chirurgie de la cataracte </li></ul><ul><li>- bilan post op </li></ul><ul><li>- traitement de la DMLA </li></ul>
  20. 20. <ul><li>Quelle attitude pratique : la décision chirurgicale </li></ul><ul><li>2 - FO accessible </li></ul><ul><li>-formes précoces de DMLA: chirurgie de la cataracte </li></ul><ul><li>mais surveillance post-op </li></ul>
  21. 21. <ul><li>Quelle attitude pratique : la décision chirurgicale </li></ul><ul><li>2- FO accessible </li></ul><ul><li>B- indication de traitement de la DMLA </li></ul><ul><li>formes exsudatives de DMLA </li></ul><ul><li>l’atteinte fovéale conditionne la décision </li></ul>
  22. 22. <ul><li>Quelle attitude pratique : le type d’implant </li></ul><ul><li>1- Les implants classiques, filtres anti-UV teintés jaune ( lumière bleue ) </li></ul><ul><li>améliore la sensibilité aux contrastes photopique et mésopique, baisse de la sensibilité en vision nocturne </li></ul><ul><li>rôle dans la prévention des complications néovasculaires </li></ul><ul><li>étude prospective* dans le cas de drusens séreux, 3 fois moins de complications néovasculaires dans le groupe implant teinté que dans le groupe implant classique </li></ul><ul><li>( recul de 5 ans, n=40 pour chaque groupe ) </li></ul>*Malbrel ( JFO, 2005 ):
  23. 23. <ul><li>- le bilan pré-opératoire </li></ul><ul><li>- le type d’implant (puissance, filtrant, coloré, spécifique) </li></ul><ul><li>- la surveillance post-opératoire </li></ul><ul><li>- l’information du patient et de…son entourage! </li></ul>

×