Techniques du Lasik

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Jean-Jacques Saragoussi
Paris
DIU Chirurgie Réfractive 2010

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Techniques du Lasik

  1. 1. Techniques du Lasik Jean-Jacques Saragoussi Paris DIU Chirurgie Réfractive 2010
  2. 2. Définition du Lasik Laser in situ keratomileusis Photoablation du stroma Sous la couche de Bowman Volet cornéen Modalités de cicatrisation cornéenne Chirurgie bilatérale
  3. 3. La technique du Lasik Indications et contre-indications Préparer le protocole Contrôles du plateau technique Technique : temps opératoires La retouche: qui, quand, comment ? Complications chirurgicales Conclusions
  4. 4. Indications du Lasik Objectif de correction compatible avec les contraintes techniques de protocole Amétropies sphérocylindriques Limites imposées par la pachymétrie et la kératométrie Absence de contre-indication Information, consentement, devis
  5. 5. Principales contre-indications du Lasik Limites anatomiques Pour la correction réfractive Pachymétrie, kératométrie, pupille, stroma postérieur Pour la réalisation du volet Anatomie palpébrale et orbitaire Kératocône Formes frustes et suspectes (difficultés du diagnostic) Défauts de l’adhérence épithéliale Sécheresse symptomatique compliquée Pathologie du segment postérieur Relative : glaucome Temporaire: grossesse
  6. 6. La technique du Lasik Indications et contre-indications Préparer le protocole Contrôles du plateau technique Technique : temps opératoires La retouche: qui, quand, comment ? Complications chirurgicales Conclusions
  7. 7. Préparer le protocole Définir l’objectif réfractif binoculaire Moyens Contrôle de la géométrie du volet cornéen Diamètre, charnière Choix des paramètres de la photoablation Objectifs Assurer sécurité et efficacité opératoires Précision réfractive Stabilité réfractive et prévention de l’ectasie Qualité de vision
  8. 8. Préparer le protocole objectifs réfractifs Définir un objectif de correction pour chaque œil : Correction préopératoire (sur ou sous-correction, œil dominant; œil dominé; monovision) Réfraction objective et subjective Age (stabilité de la réfraction, accommodation) Vision binoculaire (anisométropie, phories, tropies) Paramétrer la formule de correction pour le laser utilisé (correctif)
  9. 9. Préparer le protocole : sécurité et efficacité opératoires Contrôler la géométrie du volet Diamètre Épaisseur Charnière Centrage Optimiser les paramètres de photoablation
  10. 10. Paramètres de la photoablation Préserver la qualité de vision Zone de traitement large supérieure au diamètre pupillaire scotopique Limiter les modifications d’asphéricité Induire moins aberrations (HORMS) Contrôler les effets biomécaniques Économie tissulaire : profondeur de photoablation limitée en fonction de l’épaisseur du volet et de la pachymétrie (prévention de l ’ectasie) Compromis entre deux contraintes contradictoires
  11. 11. Contrôler les effets biomécaniques Prévenir l’ectasie cornéenne Économie tissulaire et volets fins 90-120 µm Technique « Sub-Bowman Keratomileusis » Respect des contre-indications Kératocône suspect pachymétrie<500µm, lit stromal postérieur <250 µm Pas de retouche sans avoir éliminé une ectasie
  12. 12. La technique du Lasik Indications et contre-indications Préparer le protocole Contrôles du plateau technique Technique : temps opératoires La retouche: qui, quand, comment ? Complications chirurgicales Conclusions
  13. 13. Environnement et plateau technique Avant Salle du laser (température, hygrométrie) Personnel formé et qualifié Maintenance et contrôles systématiques Pendant Asepsie et antisepsie des paupières Après Nettoyage et stérilisation du matériel (Privilégier l’usage unique) Traçabilité Départ des patients, Continuité des soins
  14. 14. La technique du Lasik Indications et contre-indications Préparer le protocole Contrôles du plateau technique Technique : temps opératoires La retouche: qui, quand, comment ? Complications chirurgicales Conclusions
  15. 15. Soins péri opératoires Préopératoires Antisepsie des paupières :Povidone iodée (Bétadine 5%) Anesthésie topique : Oxybuprocaïne unidose (peu toxique pour l’épithélium) Per opératoire Solution d’irrigation BSS pour lavage et l’humidification épithéliale Postopératoire Antalgique (information sur la douleur) Collyre antibiotique Gel sans conservateur Protection oculaire (lunettes ou coques)
  16. 16. Anneau de succion et exposition cornéenne Ouverture palpébrale étroite Conformation orbitaire Arcade saillante enophtalmie
  17. 17. Préparation du volet avec microkératome contrôle du tonus (succion)
  18. 18. Soulèvement et manipulations du volet : respect de l’épithélium
  19. 19. Laser Femtoseconde, préparation du volet
  20. 20. Vidéo découpe Laser
  21. 21. Vidéo soulèvement volet
  22. 22. Photoablation du stroma : centrage et focalisation
  23. 23. Photoablation du stroma
  24. 24. Repose du volet adhérence
  25. 25. Repose du volet adhérence
  26. 26. Fin d’opération Contrôle du volet Lunettes de protection Repos Retour accompagné Consignes Soins postopératoires Précautions Numéro d’urgence Premier RV
  27. 27. La technique du Lasik Indications et contre-indications Préparer le protocole Contrôles du plateau technique Technique : temps opératoires La retouche: qui, quand, comment ? Complications chirurgicales Conclusions
  28. 28. La retouche de Lasik Qui ? Erreur réfractive gênante Régression réfractive gênante Pachymétrie suffisante Absence de baisse d’acuité corrigée Absence de signe d’ectasie cornéenne Quand ? Après stabilisation réfractive (3è-4è mois) Avant cicatrisation épithéliale du volet (12è mois) Comment ? Soulever le volet
  29. 29. Retouche de Lasik : comment ? VIDEO
  30. 30. La technique du Lasik Indications et contre-indications Préparer le protocole Contrôles du plateau technique Technique : temps opératoires La retouche: qui, quand, comment ? Complications chirurgicales Conclusions
  31. 31. Complications chirurgicales Découpe du volet Microkératome Laser Femtoseconde Photoablation Difficultés de fixation Asservissement du faisceau Rassurer, encourager Fixation et focalisation
  32. 32. Complications chirurgicales Découpe du volet Incomplet Scalp (microkératome) Libre sans charnière (microkératome) Boutonnière ou Buttonhole (microkératome) Décentrement Déchirure
  33. 33. Complications chirurgicales La photoablation est-elle possible ? Dans le même temps ou lors d’une reprise Analyser la qualité du volet Exposition du stroma Faut-il des soins spécifiques ? Lentille de contact à visée thérapeutique Suture du volet La chirurgie du 2è œil est-elle raisonnable ? Délai immédiat ou retardé (gravité) Technique identique ou différente (causes)
  34. 34. Complications chirurgicales Décentrement de l’anneau et découpe impossible Succion trop lente et glissement du globe Pseudo succion Arrêt de l’opération si besoin Choisir autre technique Recentrage du volet avec le laser Femtoseconde
  35. 35. Complications chirurgicales Décentrement du volet Visible avant la découpe avec le laser Femtoseconde Succion progressive et glissement du globe (MK) Découpe possible si faible décentrement de l’anneau Photo-ablation possible si zone d’exposition du stroma > 5mm au centre
  36. 36. Complications chirurgicales Blocage du microkératome Contrôle de fonctionnement Contrôle du rail de l’anneau Contrôle position de l’anneau et du blépharostat Lever l’obstacle si possible
  37. 37. Complications chirurgicales Découpe incomplète au microkératome Lâchage de succion Panne ou blocage Reprise après délai Paramètres du volet à modifier (épaisseur)
  38. 38. Complications chirurgicales Découpe incomplète avec le laser Femtoseconde Panne Reprise rapide Paramètres inchangés Obstacle optique Cicatrice Lentille d’aplanation défectueuse Section mécanique
  39. 39. Complications chirurgicales Lâchage de succion pendant la découpe Risques sévères avec un microkératome à lame Aucune conséquence avec un laser Femtoseconde
  40. 40. Complications chirurgicales Saignement sur le lit stromal cornéen (MK) Découpe trop large ou décentrée Gêne à la photoablation Sous-corrections et astigmatisme induit Attendre hémostase spontanée Prévention: choix de l’anneau de succion du MK
  41. 41. Complications chirurgicales Volet libre sans charnière (MK) Photoablation possible Bien positionner le volet Lentille ou suture si besoin Prévention: choix de l’anneau
  42. 42. Complications chirurgicales Boutonnière ou buttonhole (MK) Ne pas soulever le volet Bien le replacer s’il a été soulevé Pas de photoablation Lentille de contact Prévention: choix de l’anneau de succion
  43. 43. La technique du Lasik Indications et contre-indications Préparer le protocole Contrôles du plateau technique Technique : temps opératoires La retouche: qui, quand, comment ? Complications chirurgicales Conclusions
  44. 44. Conclusions Lasik : 90 % des indications de la chirurgie réfractive Information des patients délai de réflexion et consentement Assurer efficacité et sécurité de résultat Formation (théorique, pratique, accompagnement) Se préparer à faire face aux difficultés anatomie, matériel, patients (stressés et exigeants) Connaissance du mécanisme des complications prévention (indications, protocole et technique) gestion adaptée à chaque cas

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