1. Anemia Megaloblástica
Grupo 9CM55
Equipo 2
Instituto Politécnico Nacional
Hospital General de México
Dr. Eduardo Liceaga
Escuela Superior de Medicina
Hematología

2. Definición
• Las anemias megaloblásticas son consecuencia de un
mal aporte de vitamina B12 y/o ácido fólico,
produciendo trastornos en la maduración celular con
gigantismo de los precursores eritroides, mieloides y
megacariociticos.

4. Definición
• Este trastorno es producto de la síntesis defectuosa del
DNA con síntesis de RNA y proteínas normales.
• Lleva a la producción de células con una apariencia
morfológica particular “megaloblastos” debido a un
mayor aumento de la masa y de la maduración
citoplasmática con respecto a la nuclear.

5. Etiología
 Las causas más importantes se pueden agrupar
en cuatro grandes grupos:
 - Ingesta inadecuada
 - Defectos de su absorción
 - Incremento de los requerimientos
 - Uso de fármacos

6. Clasificación
• Deficiencia de vitamina B12
• Deficiencia de ácido fólico
• Alteraciones del metabolismo de la cobalamina y folato
• Otros defectos en la síntesis de DNA

7. • Constituyen del 2-5% del total de las anemias
• Mujeres
• Infección por H. pylori
• Adultos de mediana edad

9. ÁCIDO FÓLICO
 Está formada por tres importantes grupos:
 2-amino-4-hidroxilo-6-metilpterina
 Ácido p-aminobenzoico
 Ácido glutámico
 El anillo pteridina se presenta en dos formas:
- Dihidrofolato.
- Tetrahidrofolato (forma activa y coenzimática).

10. Absorción, transporte y
almacenamiento
Ingestión en la dieta en
forma de poliglutamato
En el yeyuno es
fragmentado por la
folato hidrolasa (Zn
dependiente)
En forma de
monofolato es
absorbido por los
enterocitos
Por el receptor
monoglutamato. En el
íleon se absorbe por
otra vía
En el enterocito se
convierte en
poliglutamato (Folil
poliglutamato
sintetasa)
En el plasma viaja en
forma libre y en
pequeña proporción
con albúmina
Pasa a la circulación
portal y en el higado de
metila formando metil-
FH4
Del hígado pasa a la
bilis y se secreta al
yeyuno donde se
reabsorbe
El hígado es el principal
reservorio

12. Lactancia 280 mg/día
Embarazada 400 mg/día
Mujeres 180 mg/día
Hombres 200 mg/día
Requerimiento
diario

13. Función Metabólica
 Formación de nucleotidos en la formación de purinas.
 Metilación de ácido desoxiuridilico en ácido timidilico
en la biosíntesis de nucleotidos de pirimidina.
 Generación de aminoácidos
- Serina-Glutamato.
- Homocisteina-Metionina.
- Ácidofermimino-glutámico-Ácido glutámico.

15. Fisiopatogenia
En ausencia de folatos y
cianocobalamina
La enzima timidato
sintetasa convierte
Desoxiuridin
monofosfato (dUMP)
en desoxiuridin
trifosfato (dUTP)
Acumulación de dUTP
El dUTP se incorpora
erroneamente a la
cadena de ADN en
formación
Ssutituyendo a
desoxitimidin trifosfato
(dTTP)
Causando escisiones,
resíntesis y
reparaciones
Provoca
enlentecimiento de
síntesis , ADN alterado
Provoca Células
Megaloblásticas por un
núcleo inmaduro en
relación con el
citoplasma

17. COBALAMINA (Vit B12)
 Es el resultado dela unión de 4 anillos pirrólicos a un
átomo de Cobalto con un 5,6 dimetilbencimidazol.
 Existen 4 formas de esta vitamina
- Ciano
- Hidroxi
- Metil
- 5´desoxiadenosil

19. En el cuerpo se convierte en metilcobalamina y
5´desoxiadenosilcobalamina.
Son las formas activas.
En las mitocondrías se encientra la
5´desoxiadenosilcobalamina, la metilcobalamina se
encuentra en el plasma

20. Lactantes 0.3-0.7 μg/día
Niños 1-2 μg/día
Adulto
- Hombres y mujeres 2 μg/día
- Embarazadas 2.5μg/día
- Lactancia 2.5μg/día

21. Absorción y metabolismo
Liberación de cobalamina de
los alimentos
Unión a sus análogos
(cobalofilinas o Prot R)
Digestión por la proteasa
pancreática con transferencia
de cobalamina a FI
Adhesión del complejo
cobalamina-FI a su receptor
Endocitosis y unión
intracelular a la
transcobalamina II
Reducción de
cianocobalamina en
5´desoxiadenosilcobalamina
Reducción de
hidroxicobalamina en
metilcobalamina
reductasa dependiente
de NADPH y NADH
N5
metiltetrahidrofolato-
homocisteina
metiltransferasa
cotosólica.

23. Biosíntesis de metionina a partir de homosisteina
Isomerización de β-metilmalonato en succinato

26. NEMOTECNIA
 GLOSO-GASTRO-ENTERO-ANEMICO:

27. LENGUA
 Macroglosia
 Lengua de color rojo magenta
 Glositis dolorosa ,ardorosa e hipersensible a los
sabores acres (acido, picantes)

28. SINTOMAS GASTRICOS
Epigastralgia
Sensación de
plenitud
Agruras
Pirosis
Nauseas y vomito

29. Síntomas Intestinales
Dolor difuso
Flatulencia
• Esteatorrea
Diarreas

30. Síndrome anémico
 Piel color pálido amarillo terroso, amarillo limón.

31. Síntomas Neurológicos (B12)
Parestesias en pies y dedos
• Neuropatía periférica
• Perversión del gusto y de los olores
Trastornos de la sensibilidad profunda a
las vibraciones
• Ataxia espástica

33. Biometría Hematica
 Anemia macrocitica (VCM > 120 fL)
 Leucopenia
 Trombocitopenia (pancitopenia)

34. FROTIS
 Macrovalocitosis
 Acentuada poiquilocitosis
 Neutrófilos : polisegmentacion del nucleo células con
mas de 5 lóbulos.
 Pleocariocitos ( núcleos lobulados en forma de
chorizo).
 Plaquetas grandes

35. MEDULA OSEA
 Megaloblastosis con gigantismo celular
 Asincronismo en la maduracion nucleo citoplasma en:
 Serie roja y megacariocitica
 Serie blanca bandas gigantes
 DHL > 1000 UI/L

36. Vitamina B12 y Folatos
Vitamina
B12
NORMAL
200-1000 pg/ml
<100 pg/ml
Anemia
Megaloblastica
Acido
Folico
NORMAL
5-13 ng/ml
< 3 ng/ml Anemia
Megaloblastica

37. Anemia perniciosa
 Es un tipo de anemia megaloblástica causada por una
gastritis atrófica y la subsiguiente pérdida de las
células parietales del estómago responsables de
segregar el factor intrínseco.
 Endoscopia gástrica con toma de biopsia fundus
 Inmunohistoquimica buscando Ab antimucosa
gástrica

38. •Al paciente se le aplican 1000
μg de hidroxicobalamina IM
para evitar la absorcion a
higado de la B12 radiactiva y se
recolecta orina de 24 horas se
compara la radiactividad de la
orina con la de la solucion
estandar :
Si se recupera de 12-30% en
orina la absorcion es NORMAL.
< a 4% es deficiente la
absorción
 Prueba de Schilling

39. Diagnóstico Diferencial
Vital importancia aclarar los siguientes conceptos
Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.
Anemia
Macrocítica
Anemia
Megaloblástica
1. Cualquier etiología
2. Glóbulos rojos en sangre periférica hasta de 110 fL
3. Sin cambios en serie blanca y plaquetaria*
4. Aspirado de MO, sin cambios megaloblásticos
1. Macrocitosis en sangre periférica
2. Glóbulos rojos > 120 fL de VCM
3. Neutrofilos segmentados, bandas y plaquetas
gigantes.
4. Aspirado de MO = Megaloblastosis

40. Diagnóstico Diferencial
Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

41. Causas de Anemia Macrocíticas no Megaloblásticas
Alcoholimos Crónico
Enfermedad Hepática Crónica
Mixedema
Respuesta Reticulocitaria Importante: Anemia Hemolítica
Anemia por Hemorragia Aguda
Fármacos citotóxicos
Aplasia Medular
Embarazo
Mieloma Múltiple
Infuficiencia Respiratoria con Hipoxia
Recien Nacidos
Tabaquismo
Ictericia Obstructiva
Postesplenectomía
Insuficiencia Renal Crónica
Deficiencia Hereditaria de Lecitina-Colesterol-Acil-Transferasa
Diagnóstico Diferencial
Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

42. Diagnóstico Diferencial
Anemia
Macrocítica
Megaloblastos en
sangre y/o médula
B12 disminuida
Folatos
disminuidos
Deficit de B12
Anemia Perniciosa
Gastectomía, etc.
B12 Deficiencia de
folatos:
Malabsorción
Alcoholismo, etc.
No megaloblastos
en
sangre y medula
Reticulocitos
aumentados
Reticulocitos
normales
Hemorragia Aguda
Hemólisis
Hipotiroidismo
Alcoholismo
Hepatopatías
H. Argente, M. Álvarez, “Semiología Médica Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica Enseñanza basada en el paciente” 6ta
Reimpresión de la 1ra Impresión, Edt. Médica Panamericana, Argentina, 2011

43. Diagnóstico Diferencial
BH
Anemia
VCM > 105 fL
Macrocitosis y
otras citopenias
Normal
Anemia por Enfermedad Crónica
Alcoholismo
Hepatopatía
Anemia Aplásica
Anemia Hemolítica
Megaloblastosis
Normales Bajos
Anemia Megaloblástica en Tratamiento
Sx. Mielodisplásico
Eritroleucemia
Anemia Megaloblástica por Deficiencia de Vit. B12 y/o Acido Fólico
Mediciones en
suero
Gastrectomía
Gastritis Atrófica
Sx Malabsorción Intestinal
Nutricional
Medicamentos
Cirugía Intestinal
Deficiencia de Factor Intrínseco
Schilling
Anemia Perniciosa
Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

44. Las metas son:
1. Reponer los depósitos
2. Individualizar el Tratamiento
Empleo inapropiado, peligroso:
1. Mejora Hematológica Transitoria
2. Manifestaciones Neurológicas
progresan
Tratamiento
Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

45. Tratamiento
Anemia Megaloblástica por
Deficiencia de Vit. B12
1000 µg diarios de Vit. B12 IM
diarios / 2 semanas
1000 µg semanal de Vit. B12 IM / 1
mes
1000 µg mensual de Vit. B12 IM x 6
meses o de por vida
Hasta
corregir
niveles
de Hb
Preparado Comercial Tipo de Vitamina de B12 Dosis por presentación
Axofor Fco. Ampo. 10 mg con
10 ml de disolvente
Hidroxicobalamina 10 mg
Duradoce
Ampolleta 1000 µg
Hidroxicobalamina 1000 µg
Neuroblon
Ampolletas o jeringas
1000 µg
Cianocobalamina 1000 µg
Pangavit Cianocobalamina 1000 µg
Tiaminal B12 50,000µg
Fco. Amp. 10 mL.
Cianocobalamina 1mL = 5000µg
Tribedoxyl Fco 10 mg
Amp. Disolvente 10 mL
Hidroxicobalamina 10,000 µg
Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

46. Tratamiento Oral.
1. Excepcional
2. Tubo digestivo Funcional
3. IM Peligrosa
4. 1,000 µg día.
Resultados.
1. Mejoría alteraciones hematológicas
en 24-28 hrs.
2. Reticulocitos aumentan en 3 días.
3. Neuropatía periferica mejora en 3-4
semanas.
Daño a cordones espinales es
irreversible.
Suspensión del tratamiento
1. Recurrencia a los 6 meses.
2. Macrocitosis
Tratamiento: Vitamina B12
Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

47. Tratamiento Oral
1. 15 mg diarios (5 mg c/comida)
2. 4 meses
3. 1 tableta diaria durante 6 meses.
Tratamiento Parenteral.
1. Ácido Folínico.
2. 10mg 2 veces/ semana
3. 6 meses.
Tratamiento Folatos
Gutiérrez Romero, “Síndromes Hematológicos”, 1ª Edición, Edt. Prado, México, 2006.

48.  http://sedici.unlp.edu.ar/bitstream/handle/10915/2215
/3_-
_Bioqu%C3%ADmica_del_%C3%A1cido_f%C3%B3lico
_y_las_pterinas.pdf?sequence=6
 http://bvs.sld.cu/revistas/ali/vol12_2_98/ali07298.pdf
 http://www.geocities.ws/fisiocarrilc/archivos/acfol.pdf
 http://bvs.sld.cu/revistas/hih/vol15_3_99/hih01399.pd
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